Linhas de Cuidado

Planejamento Terapêutico

Avaliação Clínica

Atenção: a data do diagnóstico, e as circunstâncias (hiperglicemia sintomática ou rastreamento) devem ser definidas e registradas para entendimento da evolução do diabetes.

A avaliação inicial inclui a confirmação diagnóstica, avaliação do risco cardiovascular e de possíveis complicações crônicas do diabetes (retinopatia, nefropatia e neuropatia).

Os pacientes devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar: médico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, educador físico, cirurgião dentista, psicólogo, terapeuta ocupacional, de acordo com a disponibilidade do serviço de saúde.

A apresentação clínica costuma ser assintomática, manifestando sinais e sintomas tardiamente por complicações da doença ou por hiperglicemia.

Sinais e sintomas de hiperglicemia: (4Ps)

4Ps
Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Perda ponderal (emagrecimento inexplicado)

Sintomas decorrentes de acometimento do sistema nervoso periférico, como parestesias de extremidades, úlceras nos pés, visão turva, cansaço, disfunção erétil, candidíase genital de repetição, também podem sugerir o diagnóstico.

  • Pré-diabetes
  • História familiar de diabetes (familiares de primeiro grau)
  • Raça/etnia de alto risco para diabetes (negros, hispânicos)
  • Mulheres com diagnóstico prévio de diabetes gestacional
  • História de doença cardiovascular
  • Hipertensão arterial sistêmica
  • HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL
  • Síndrome de ovários policísticos
  • Comportamento sedentário
  • Acantose nigricans (manchas escuras na pele, com textura grossa e aveludada)
  • Alterações de visão
  • Exame da cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, doença periodontal e candidíase
  • Altura, peso, circunferência abdominal e IMC (índice de massa corporal)
  • Pressão arterial (Para mais informações consulte Técnica de aferição da PA)
  • Frequência cardíaca e respiratória
  • Palpação da tireóide
  • Ausculta cardiopulmonar, com atenção para a presença de B3 e/ou B4 e sinais de congestão pulmonar
  • Ausculta de grandes vasos: atenção para sopros de carótidas, aorta abdominal, artérias renais e artérias femorais
  • Palpação de pulsos periféricos: avaliar amplitude e simetria
  • Avaliação da pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas
  • Durante a avaliação ginecológica, quando pertinente, deve-se estar atento à presença de candida albicans
  • Membros inferiores: articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade, edemas), avaliação de dor, pulsos pediosos, temperatura, pés (presença de bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e inspeção das unhas)
Avaliações e Exames Frequência
Glicemia em jejum e hemoglobina glicada (HbA1c) 2 vezes ao ano ou a critério clínico para ajuste terapêutico*
Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, creatinina sérica, albuminúria ou relação albumina / creatinina (RAC) em amostra de urina No diagnóstico, e uma vez ao ano ou a critério clínico para ajuste terapêutico
Fundoscopia / retinografia colorida avaliada por teleoftalmologia No diagnóstico e anualmente ou conforme grau de alteração, orientado pelo oftalmologista
Avaliação completa dos pés No diagnóstico e uma vez ao ano. Se exame alterado, conforme critérios clínicos para ajuste terapêutico. Para detalhamento do exame acesse "Cuidados com os Pés"
Avaliação comprometimento cognitivo / demência em pacientes com 65 anos ou mais No diagnóstico e uma vez ao ano (Mini exame do estado mental). Se exame alterado, conforme critérios clínicos para ajuste terapêutico
Avaliação e estratificação de risco cardiovascular Sintomas cardiovasculares a cada consulta, se sintomas solicitar eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma (se não realizado no último ano)
Avaliação psicológica Sinais e sintomas de alterações psicológicas que estejam interferindo na vida diária do paciente. Se presentes, encaminhar para avaliação e suporte psicológico com especialista

*HbA1c: não deve ser solicitado com intervalo menor do que 8 semanas, uma vez que, embora a vida de um eritrócito seja de 120 dias, os valores de HbA1c se correlacionam melhor com a média glicêmica das últimas 8 a 12 semanas.

Todo paciente deve ser avaliado, na primeira consulta, quanto ao risco de desenvolver eventos cardiovasculares.

Para classificação do risco cardiovascular, considerar fatores de estratificação e presença de doença aterosclerótica clínica.

Fatores de estratificação para pacientes com DM:

  • Idade ≥ 50 anos para homens e ≥ 55 anos para mulheres
  • Diabeles mellitus com duração superior a 10 anos
  • História familiar prematura de doença cardiovascular
  • Presença de síndrome metabólica
  • Hipertensão arterial sistêmica tratada ou não tratada
  • Tabagismo
  • Taxa de filtração glomrular estimada < 60 mL/min
  • Albuminúria > 30 mg/g de creatinina
  • Neuropatia autonômica cardiovascular
  • Retinopatia diabética
  • Presença de aterosclerose subclínica detectada por métodos diagnósticos

Presença de doença aterosclerótica clínica

  • Síndrome coronariana aguda
  • Angina estável ou infarto agudo do miocárdio prévio
  • Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico ou Acidente isquêmico transitório(AIT)
  • Insuficiência vascular periférica (úlcera isquêmica)
  • Revascularização de qualquer artéria por aterosclerose: carótidas, coronárias, renais e de membros inferiores
  • Amputação não traumática de membros inferiores
  • Doenças aterosclerótica grave com obstrução > 50% em qualquer artéria

Definição das categorias de risco cardiovascular em pacientes com DM2

Categoria de risco Taxa de eventos CV* ao ano Idade Condição
Baixo < 1% Homens < 38 anos Mulheres < 46 anos Sem fatores de estratificação, sem doença aterosclerótica clínica estabelecida ou eventos cardiovasculares
Intermediário 1 - 2% Homens 38 - 49 anos Mulheres 46 - 56 anos Sem fatores de estratificação, sem doença aterosclerótica clínica ou eventos cardiovasculares**
Alto 2 - 3% Qualquer idade Presença de fatores de estratificação ou doença aterosclerótica clínica
Muito Alto > 3% Qualquer idade Presença de eventos cardiovasculares** ou estenose maior do que 50% (mesmo assintomática) em qualquer território vascular

* Eventos cardiovasculares (CV): infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), revascularização e morte por todas as causas;

** Eventos cardiovasculares: IAM, AVC, revascularização e morte cardiovascular

Fonte: adaptado de Diretrizes Brasileiras de Diabetes Mellitus, 2019-2020

O rastreamento deve ser realizado no momento do diagnóstico de DM2, com objetivo de identificar precocemente a retinopatia grave, proliferativa ou o edema de mácula. A avaliação é feita pelo oftalmologista / teleoftalmo, com intervalo anual. Revisões mais frequentes são necessárias conforme o grau de alteração encontrado, a critério do especialista.

O rastreamento deve ser realizado no momento do diagnóstico de DM2, e repetido anualmente, através de albuminúria em amostra isolada de urina.

Se albuminúria alterada: confirmar em 2 a 3 amostras coletadas em intervalos de 3 a 6 meses, visto que algumas situações, como exercício físico ou doença aguda febril podem cursar com discreta albuminúria.

A nefropatia diabética é identificada pela presença de microalbuminúria ou macroalbuminúria segundo os valores.

Exame Normal Microalbuminúria Macroalbuminúria
Albumina em amostra de urina < 17 mg/L ≥ 17 mg/L ≥ 174 mg/L
RAC* < 20 mg/g 20 a 199 mg/g ≥ 200 mg/g
Albumina em urina de 24h < 30mg 30 a 299 mg ≥ 300 mg

*RAC: relação albumina/creatinina em amostra de urina

Para prevenção/tratamento está indicado uso de:

  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs): previne ou retarda a progressão da nefropatia em pacientes com DM2, devendo ser usados mesmo em pacientes não hipertensos, que apresentam micro ou macroalbuminúria confirmada.
  • Os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) são uma alternativa aos pacientes com intolerância aos iECAs.

Inicialmente apresenta-se assintomática, acometendo fibras sensoriais, motoras e autonômicas. A neuropatia autonômica pode comprometer o sistema cardiovascular (apresentada como hipotensão postural, taquicardia em repouso), trato gastrintestinal (gastroparesia com sintomas como dispepsia, náusea e vômito decorrente da estase e enteropatia com diarréia noturna, incontinência fecal ou constipação) e trato urogenital (bexiga neurogênica, impotência), devendo ser avaliada através de história clínica a cada consulta.

A dor neuropática periférica geralmente é nos pés (caracterizada como em área de bota), descrita como queimação, profunda e com exacerbação no repouso e piora à noite.

A neuropatia periférica mais comum é a polineuropatia sensitivo-motora simétrica distal, que apresenta três estágios:

  • Inicial: assintomático ou com perda de sensibilidade
  • Sintomático: perda de sensibilidade, dormência, parestesia ou dor
  • Grave: envolvimento motor com limitação funcional e potencial risco para ulceração

A avaliação do pé do paciente diabético deve ser feita em TODAS as consultas em busca de lesões. A avaliação completa com teste do monofilamento deve ser realizada anualmente.

Em caso de alteração de algum desses testes, orientações intensivas devem ser dadas para evitar lesões.

Para avaliação completa consulte Cuidados com os pés.

O paciente e/ou responsável pelo cuidado deve ser orientado a seguir inspecionando semanalmente seus pés.

Tratamento: analgésicos simples (paracetamol, dipirona) associados com antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina). A escolha da medicação é baseada no perfil de efeitos adversos, custo e doenças associadas.

Pacientes com DM2 têm risco aumentado de desenvolver doença coronariana, comparado a indivíduos sem diabetes, assim como é fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, insuficiência cardíaca (IC), doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e doença microvascular, impactando sua expectativa e a qualidade de vida.

Para prevenção está indicado uso de:

  • Antiplaquetário: o uso de AAS 100mg é recomendado em pacientes com diabetes e doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária). Naqueles sem doença cardiovascular diagnosticada (prevenção primária), avaliar risco cardiovascular, estando indicado o uso em pacientes alto e muito alto risco de eventos cardiovasculares.
  • Estatinas: pacientes com doença cardiovascular definida devem receber estatina independente do LDL. Na prevenção primária (ausência de doença cardiovascular), deve-se considerar o uso de estatina naqueles com risco de eventos coronarianos alto ou muito alto. Para mais informações consulte condições especiais.
  • Manter controle adequado da pressão arterial. Para mais informações acesse a Linha de cuidado da HAS no adulto.
  • Mulheres em idade fértil devem ser orientadas a evitar gravidez não planejada, devido ao risco de agravamento do diabetes e complicações
  • Pacientes com HbA1c > 10% devem ser desencorajadas a engravidar até que alcancem melhor controle glicêmico
  • Avaliar a presença de retinopatia e doença renal diabética antes da gravidez

A abordagem deverá ser centrada no paciente, considerando sua autonomia e engajando os responsáveis pelo processo de cuidado (paciente/familiares/cuidadores).

  • Planejamento da assistência:
    • Realize o processo de enfermagem: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem
    • Abordar/orientar sobre o processo saúde/doença
    • Revise exames solicitados ou solicite novos exames, conforme protocolo assistencial
    • Identifique e auxilie no controle dos fatores de risco e estratificação do risco cardiovascular
    • Auxilie na manutenção das conforme plano terapêutico pactuado em equipe multidisciplinar da atenção primária
    • Revise os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais). Para mais informações consulte Cuidados com a insulinoterapia
    • Auxilie nas mudanças no estilo de vida, motivando a modificação de hábitos de vida saudáveis: não fumar, consumo de bebida alcoólica reduzido e comportamento ativo e prática de exercícios)
    • Incentive à redução do peso corporal quando acima do IMC recomendado
    • Identifique a presença de complicações, promovendo medidas de prevenção secundária, especial atenção a avaliação dos membros inferiores. Para mais informações consulte Cuidados com os pés
    • Identifique a necessidade de reabilitação e limitação por incapacidades produzidas pelas complicações do DM2
    • Avalie e solicite o apoio de outros profissionais de saúde, de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponíveis (como psicólogo, nutricionista, assistente social, educador físico, farmacêutico) ou apoio do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) - a maior parte dos casos pode ser manejada de forma ótima pelos profissionais da Atenção Primária à Saúde, sem a necessidade de suporte do NASF.
    • Encaminhe/acompanhe a avaliação com cirurgião dentista anualmente
    • Estabeleça junto com a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão ao tratamento e medidas de autocuidado
  • Avaliação do processo de cuidado
    • Implemente metas de cuidado com o paciente e família
    • Observe e acompanhe a cada retorno
    • Avalie o grau de satisfação e engajamento do paciente ao tratamento

Para mais informações sobre a assistência de enfermagem acesse o aplicativo "Diabetes em foco".

Diabetes em Foco

(Google Play)

É indicada a avaliação com cirurgião-dentista anualmente.

Não requer encaminhamento para avaliação em nível secundário.

Se a unidade de APS não contar com cirurgião-dentista, o paciente pode ser referenciado para uma outra unidade de APS do município que tenha o profissional na equipe.

A consulta odontológica deve conter além do exame e tratamento específicos, controle do biofilme e orientações para o autocuidado - escovação e auto observação para identificação de lesões.

Aspectos Gerais

Manter as metas glicêmicas e iniciar o tratamento precoce melhoram o prognóstico.

Os pilares do tratamento do diabetes são a orientação nutricional, a prática de atividade física e uso correto de medicações.

A base do sucesso do tratamento é a educação do indivíduo e a sua capacitação para o autocuidado.

Aspectos gerais

A abordagem terapêutica inclui medidas não medicamentosas (como educação para o autocuidado, estímulo para uma alimentação saudável, prática regular de atividade física, perda e/ou manutenção do peso), controle da pressão arterial e dos níveis glicêmicos, combinado ao uso de fármacos antidiabéticos orais ou injetáveis, a fim de reduzir a glicemia e prevenir complicações micro e macrovasculares.

Metas glicêmicas (Sociedade Brasileira de Diabetes)
  • Glicemia de jejum < 100 mg/dL
  • Glicemia pós-prandial < 160 mg/dL
  • Hemoglobina glicada (HbA1c) < 7.0%
Metas menos rigorosas (HbA1c < 8%) devem ser consideradas quando:
  • História de hipoglicemia grave
  • Expectativa de vida limitada
  • Complicações microvasculares ou macrovasculares avançadas
  • Insuficiência renal ou hepática (predispõem hipoglicemia)
  • Longa duração do diabetes com inadequado controle metabólico por longos períodos
  • No idoso HbA1c entre 7,5% e 8,5% dependendo do estado de saúde. Para mais informações consulte Condições especiais

Concentrações de hiperglicemia = risco de complicações no diabetes

(principalmente microvasculares - retinopatia, neuropatia, nefropatia)

hiperglicemia = risco de complicações

Tratamento medicamentoso

Atenção: O paciente e/ou responsável pelo cuidado devem ser orientados sobre os sintomas de hipoglicemia e seu manejo.

O DM2 é uma doença progressiva e, com o passar do tempo, a maior parte dos pacientes necessitará da associação de um, dois ou mais medicamentos para o controle da doença.

Muitos medicamentos são efetivos em diminuir a incidência de DM2 quando administrados a pacientes com pré-diabetes, e no controle da hiperglicemia em pacientes com DM2 (metas terapêuticas).

A escolha dos baseia-se nos seguintes aspectos:

  • Estado geral e idade do paciente
  • Presença de excesso de peso
  • Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como HbA1c
  • Risco de hipoglicemia
  • Múltiplos transtornos metabólicos (dislipidemia, alterações hepáticas, renais, inflamação vascular)
  • Presença de complicações micro e macrovasculares que acompanham o DM2

Medicamentos disponíveis no SUS

Classe Droga Via de administração Posologia Redução da glicemia de jejum (mg/dL) Redução da HbA1c %
Primeira escolha
Biguanidas Cloridrato de Metformina oral 500 – 850 mg
1 - 3 vezes / dia (nas refeições) 		60 a 70 1,5 a 2
Cloridrato de Metformina- XR - liberação prolongada* oral 500 - 2000 mg
à noite 		60 a 70 1,5 a 2
Indicadas como associação
Sulfonilureias Glibenclamida oral 5 mg
1 - 3 vezes / dia 		60 a 70 1,5 a 2
Gliclazida - liberação prolongada 30-120 mg
1x /dia 		60 a 70 1,5 a 2
Inibidores SGLT2 Dapagliflozina oral 10 mg
1x/dia 		30 0,5 a 1
Insulinas NPH subcutânea conforme avaliação clínica
Regular

*Disponível no Programa farmácia popular do Brasil

Metformina: Primeira opção terapêutica no tratamento de pacientes com DM2.

Iniciar com doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), dose única ou duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar), para prevenir sintomas gastrointestinais.

Após cinco a sete dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. A dose máxima é de 2.550 mg/dia.

Na presença de efeitos gastrointestinais (principalmente diarréia), a dose poderá ser diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la poderá ser feita.

A dose da metformina deve ser ajustada de acordo com a Função renal.

Ajuste da metformina de acordo com a função renal a partir da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe):

TFGe (mL/minuto/1.73 m²) Orientações
45 a 60 Monitorar função renal a cada 3 a 6 meses e dose total máxima de 2 g/dia
30 a 45
previamente ao início do tratamento 		Na ausência de doença renal ativa e/ou condições que predisponham a hipoperfusão ou hipoxemia (ex., insuficiência cardíaca aguda, desidratação), a terapia pode ser iniciada com metade da dose inicial usual (ex. 250 mg/dia) com acompanhamento frequente (a cada 30 dias) da função renal junto do ajuste de dose (máximo: 1 g/dia)
Durante o tratamento, queda para 30 a 45 Considere os riscos e benefícios da manutenção da terapia; no caso de manutenção, uma redução da dosagem em 50% (máximo: 1 g/dia) e acompanhamento da função renal a cada 3 meses é recomendado
Inferior a 30 O uso está contraindicado

Sulfoniluréias - glibenclamida e gliclazida: indicadas como associação a metformina, quando for necessária intensificação terapêutica para controle glicêmico.

Glibenclamida: Iniciar o tratamento na dose de 5 mg/dia, não ultrapassando a dose máxima diária de 20 mg.

Gliclazida: iniciar o tratamento na dose 30 mg/dia, sendo a dose máxima diária sugerida de 120 mg.

Administração: em jejum ou antes da refeição.

Efeitos adversos principais: hipoglicemia e ganho de peso.

Atenção: instruir o paciente sobre os sintomas e manejo da hipoglicemia.

Contraindicação: insuficiência renal (com exceção da gliclazida, que pode ser utilizada quando a perda da função renal é leve) e insuficiência hepática.

Inibidores da SGLT2 - Dapagliflozina: indicada em associação à metformina e a outros antidiabéticos. Iniciar o tratamento na dose de uma vez ao dia. Têm baixo risco de hipoglicemia, promovem perda de peso de 2 a 3 kg e reduzem a pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg. Em pacientes com doença cardiovascular reduz eventos cardiovasculares e mortalidade.

Insulina: A maioria dos pacientes com DM2 não utiliza insulina inicialmente após o diagnóstico, sendo prescrita como parte de esquema combinado ao longo do tratamento, após a falência dos antidiabéticos orais.

Em casos agudos, pode ser utilizada quando pacientes apresentam algum grau de descompensação metabólica; podendo ser usada transitoriamente, nesses mesmos casos ou em situações especiais, como período perioperatório, infecções, doenças intercorrentes.

Quando iniciar insulina:
  • Glicemia de jejum > 300 mg/dL: no diagnóstico
  • Insuficiência renal grave: TFG < 30 mL/min
  • Controle insatisfatório do diabetes (HbA1c > 7,5%) após doses máximas de antidiabéticos orais

Insulina humana NPH: iniciar o uso à noite com 0,2 U/kg, ajustando-se em 2U a 4U, até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum. Orienta-se realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose.

Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5 U/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do grau de obesidade.

Condição Ação
Se a glicemia em jejum estiver acima de 130 mg/dL Aumenta-se 2U até atingir a meta glicêmica.
Se a glicemia estiver menor que 70mg/dL Diminui-se 4U ou em 10% – o que for maior.

Insulina Regular: indicada para pacientes sem controle glicêmico adequado com insulina NPH, em associação ou não com antidiabéticos orais, e que necessitam de uma ou mais doses de insulina prandial por dia.

Iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida antes da principal refeição, ajustando posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais.

As doses prandiais devem ser feitas cerca de 30 min antes do início da refeição, para que o início da ação coincida com o início da absorção intestinal e aumento da glicemia.

Consulte Cuidados com insulinoterapia.

Importante para planejamento terapêutico e orientações em situações com risco de hipoglicemia

Insulinas Início da ação Pico de ação Duração terapêutica
NPH (ação intermediária) 2 a 4h 4 a 10h 10 a 18h
Regular (ação rápida) 0,5 a 1h 2 a 3h 5 a 8h

Fluxo para iniciar tratamento farmacológico conforme condição clínica na primeira consulta

Fluxo para iniciar tratamento farmacológico conforme condição clínica na primeira consulta

Fonte: Adaptado da Linha de cuidado diabetes mellitus: manual de orientação clínica/SES/SP, 2018.

Primeiro retorno para consulta

Após 1,5 mês para consulta de enfermagem e 3 meses para consulta médica, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do paciente: individualização do tratamento

  • Ajustar tratamento se metas terapêuticas não forem alcançadas

glicemia de jejum e pré-prandial < 100 mg/dL

glicemia pós-prandial de 2 horas < 160 mg/dL

redução parcial e proporcional do nível de HbA1c

Para mais informações consulte Frequência de consultas.

Tratamento não medicamentoso

Recomendado para todos os pacientes com pré-diabetes (alto risco de desenvolver o DM2) e com DM2, com objetivo de controlar fatores de risco modificáveis e melhorar a adesão à longo prazo.

  • Controle de peso: manter o índice de massa corporal (IMC) < 25 kg/m² para pacientes até 60 anos e IMC entre 22 e 27 kg/m2 para pacientes com 60 anos ou mais.
  • Manter a circunferência abdominal < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens.
  • A perda de peso sustentada, ≥ 7% em pacientes obesos, melhora o controle glicêmico, lipídico e da pressão arterial e pode reduzir a necessidade de medicamentos antidiabéticos orais.
  • Padrão alimentar: orientar uma dieta rica e diversificada em frutas, vegetais, grãos integrais, legumes, carnes magras, aves, peixes, ovos e produtos lácteos com baixo teor de gordura, evitando-se alimentos que contenham altas concentrações de açúcares, sódio e gorduras.

Para mais informações, acessar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Sobrepeso e Obesidade e Linha de Cuidado da obesidade

  • Incentivar o consumo de água ao invés de bebidas com adição de açúcares, tais como os refrigerantes, as bebidas alcoólicas adoçadas com açúcar, as de frutas, as vitaminas, as energéticas e as esportivas.
  • Sacarose e alimentos contendo sacarose (exemplos: açúcar, mel, açúcar mascavo, garapa, melado, rapadura e doces caseiros) não são proibidos para indivíduos com diabetes, podendo ser consumidos desde que não ultrapassando 5% a 10% do valor calórico total diário = 1 colher de sopa/dia.
  • Adoçantes não são essenciais, oriente o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados para valorizar o sabor natural dos alimentos. Se consumidos, que seja em pequenas quantidades

O Guia Alimentar para a população brasileira reforça a mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação. Incentive o consumo de alimentos naturais ou minimamente processados e preparações culinárias em vez de .

Para mais informações, acesse o Guia Alimentar para a população Brasileira e o Manual da Alimentação Cardioprotetora, que apresenta o consumo dos grupos alimentares conforme a lógica das cores da bandeira.

Grupo Verde:
Consumir em maior quantidade
Grupo Azul:
Consumir em menor quantidade
Grupo Amarelo:
Consumir com moderação
Grupo Verde:
Consumir em maior quantidade
Grupo Azul:
Consumir em menor quantidade
Grupo Amarelo:
Consumir com moderação
  • Consumo de fibras:
    • Recomenda-se a quantidade de 20 g de fibra / dia para cada 1.000 kcal ingeridas para homens e mulheres.
    • As fibras são encontradas nos vegetais, principalmente em folhas, talos, sementes e bagaços, em frutas, farelo de aveia e de cevada, semente de linhaça, além de leguminosas como feijão, ervilha, grão de bico e lentilha.
    • O consumo maior ou igual a 3 porções de cereais integrais diariamente é indicado para o alcance da recomendação.

    O aplicativo Armazém da Saúde te ajuda a entender o que são alimentos ultraprocessados e evitar seu consumo.

    Armazém da Saúde

    (Google Play)
  • Moderação no consumo de álcool: O álcool afeta a alimentação e a glicemia, prejudicando o controle do diabetes.

O profissional de saúde deve discutir o consumo de álcool com seus pacientes e informá-los do possível ganho de peso e dos riscos de hipoglicemia.

Limitar o consumo de álcool a 1 dose/dia para as mulheres e pessoas de baixo peso e 2 doses/dia para homens

    • Mulheres: 1 dose/dia
    • Pessoas de baixo peso: 1 dose/dia
    • Homens: 2 doses/dia

1 dose
(cerca de 14g de etanol)

=

350ml de cerveja 150ml de vinho 45ml de bebida destilada

Para mais informações acesse a Linha de Cuidado - Álcool

O exercício físico regular melhora o controle glicêmico, diminui os fatores de risco para doenças cardiovasculares e outras doenças, além de contribuir para a perda de peso.

A atividade física mínima recomendada para os pacientes com pré-diabetes e com diabetes consiste em pelo menos 150 minutos por semana de exercícios de moderada ou vigorosa intensidade (50-70% da frequência cardíaca máxima), distribuídos ao longo da semana sem permanecer mais do que dois dias sem atividade (ex. 3x de 50 min; 5x de 30 min).

Em locais onde está disponível, encaminhar para o Programa Academia da Saúde/ Ministério da Saúde.

Para mais informações, acesse o Guia Alimentar para a população Brasileira e o Manual da Alimentação Cardioprotetora, que apresenta o consumo dos grupos alimentares conforme a lógica das cores da bandeira.

Recomendações:

Retinopatia diabética (formas não proliferativa grave e proliferativa): exercícios de intensidade vigorosa são contraindicados

Neuropatia periférica: adaptar a modalidade e a intensidade dos treinos conforme a avaliação das sensibilidades cinestésica e proprioceptiva; utilizar meias e sapatos adequados; realizar exames periódicos dos pés

Neuropatia autonômica: avaliação cardiovascular prévia ao aumento da intensidade dos treinos; a Associação Americana de Diabetes recomenda rastreamento para Neuropatia Autonômica Diabética anualmente com exame clínico avaliando sinais e sintomas de disfunção autonômica (ex., intolerância ao exercício, hipotensão postural, taquicardia sinusal, taquicardia postural, bradicardia sem variação da frequência cardíaca, disfunção sistólica e diastólica, síndrome de denervação cardíaca e instabilidade cardiovascular intra e peri operatória). A indicação de exames complementares deve ser guiada pela apresentação clínica do paciente

Doença renal diabética: atenção ao risco aumentado de hipoglicemia naqueles com redução acentuada da taxa de filtração glomerular

Pacientes que utilizam sulfoniluréias e/ou insulina necessitam de cuidados especiais pelo risco de hipoglicemia durante e após o exercício.

  • Orientar o paciente a fazer um lanche 30 minutos antes do exercício
  • Não coincidir o pico de ação da insulina com o horário da atividade
  • Orientar sinais de alerta para sintomas de hipoglicemia durante e após o exercício
  • Orientar carregar consigo uma fonte de glicose rápida (frutas, balas, etc) para ser utilizada em eventual hipoglicemia
  • Se a glicemia no momento do exercício < 100 mg/dL, o paciente deve ser orientado a consumir carboidratos antes de iniciá-lo

Considerações em pacientes com complicações microvasculares:

  • Pacientes com retinopatia grave devem ser advertidos de risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina com a prática de exercícios vigorosos
  • Portadores de neuropatia periférica grave devem ser aconselhados à prática de exercícios sem carga, como natação, bicicleta ou exercícios de membros superiores

Atenção: realizar avaliação dos pés antes da prescrição e início do exercício.

Alguns indivíduos com DM2 necessitam ser submetidos a testes de capacidade funcional (teste ergométrico, cintilografia com esforço ou ecocardiografia de estresse) para diagnóstico de doenças cardiovasculares. Conforme fluxograma abaixo:

Durante a orientação das práticas de atividade física é importante considerar hábitos de vida, preferências pessoais, condições socioeconômicas e práticas culturais.

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde como yoga, acupuntura, Tai Chi Chuan e meditação podem auxiliar no manejo do Diabetes Mellitus e podem ser consideradas como uma oferta em unidades que contam com profissionais habilitados.

Para mais informações, acesse a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS.

O hábito de fumar é comprovadamente prejudicial à saúde, principalmente para pacientes com diabetes, por isso os pacientes devem ser questionados em todas as consultas sobre o consumo de cigarros.

Uma vez identificado um fumante, a disposição para o abandono deve ser avaliada e estimulada.

Para mais informações acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo e a Linha de cuidado do Tabagismo

  • Vacina influenza: indicada anualmente
  • Vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23): duas doses, com intervalo de cinco anos entre elas. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes de 60 anos de idade, uma terceira dose está recomendada após essa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.

    • Para mais informações acesse o calendário de vacinação de pessoas com Diabetes.

Adesão e autocuidado

Avaliar o contexto de vulnerabilidade socioeconômica familiar, que pode impactar na capacidade de autocuidado e no aumento de risco de agravamento - acionar equipe de visita domiciliar, para avaliação e diagnósticos amplos.

Principais habilidades para o autocuidado a serem desenvolvidas:

1º Medida

Fazer escolhas alimentares saudáveis

2º Medida

Praticar atividade física

3º Medida

Vigiar as taxas: (orientar o paciente ao uso adequado de equipamentos, freqûencia dos testes, valores - alvo, e ações a partir dos resultados)

4º Medida

Tomar os medicamentos conforme a prescrição (Monitorizar a adesão ao tratamento farmacológico)

5º Medida

Adaptar-se saudavelmente: (identificar a motivação do paciente para as mudanças comportamentais, estabelecendo metas clínicas e comportamentais alcançáveis)

6º Medida

Resolver problemas: orientar sobre o reconhecimento e ações frente aos episódios de hiper e hipoglicemia

7º Medida

Reduzir riscos: estimular comportamentos efetivos de redução de riscos, auxiliando na busca por serviços de prevenção

  • Oportunizar ações que qualifiquem o cuidado de acordo com o perfil do paciente e particularidades regionais
  • Promover ações individuais (Método clínico centrado na pessoa, projeto terapêutico singular, entrevista motivacional) e em grupo (compreensão, problematização, grupos operativos, grupos terapêuticos);
  • Envolver a família e responsáveis pelo processo de cuidado
  • A atuação da equipe multiprofissional promove melhor controle do DM2, o que está diretamente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso
  • A equipe multiprofissional pode ser constituída por diferentes profissionais que trabalham com pacientes com diabetes: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos, musicoterapeutas, farmacêuticos e agentes comunitários de saúde
  • Algumas ferramentas podem auxiliar o paciente/responsáveis pelo cuidado:

Fonte: adaptado de Cadernos de Atenção Básica, n. 35, 2014

Para avaliação do autocuidado no paciente com diabetes acesse o Inventário de Autocuidado – Diabetes (SCI-R)

Frequência de consultas

Se possível, intercalar as consultas médicas e de enfermagem para fortalecer a adesão.

A periodicidade das consultas deve ser individualizada.

Durante a introdução de medicamentos, ajustes glicêmicos ou maior risco de úlcera nos pés, os retornos devem ser mais frequentes até estabilização do quadro.

A inspeção dos pés deve ocorrer em todas as consultas e uma avaliação completa com testes de sensibilidade deve ocorrer no mínimo 1 vez ao ano.

Avalie a integração do paciente nas atividades educativas (individuais ou em grupo) oferecidas pela Unidade de Saúde.

Frequência de consultas médicas (CM) e consultas de enfermagem (CE) conforme as metas terapêuticas e risco de úlcera nos pés

Metas terapêuticas em alvo estabelecido Metas terapêuticas próximas do alvo estabelecido, mas com algum fator de risco cardiovascular sem controle adequado Metas terapêuticas fora do alvo
ou
Início de tratamento até atingir metas terapêuticas
Risco muito baixo de úlcera nos pés CM a cada 6 meses
CE a cada 3 meses 		CM a cada 4 meses
CE a cada 2 meses 		CM a cada 3 meses
CE a cada 1,5 meses
Risco de úlcera baixo nos pés (perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica) CM a cada 6 meses
CE a cada 3 meses 		CM a cada 4 meses
CE a cada 2 meses 		CM a cada 3 meses
CE a cada 1,5 meses
Risco de úlcera moderado nos pés (perda de sensibilidade e deformidade dos pés ou Doença arterial periférica e deformidade dos pés CM a cada 6 meses
CE a cada 3 meses 		CM a cada 4 meses
CE a cada 2 meses 		CM a cada 3 meses
CE a cada 1,5 meses
Risco de úlcera alto nos pés (perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica e uma das seguintes(história de úlcera, amputação de membro inferior, doença renal em estágio terminal CM a cada 6 meses
CE mensal 		CM a cada 6 meses
CE mensal 		CM a cada 6 meses
CE mensal

CM = Consultas médicas; CE = Consultas de enfermagem

Encaminhamento para Atenção especializada

O diagnóstico de acometimento de órgãos alvo não pressupõe o imediato encaminhamento do paciente para a atenção especializada.

Para qualificação do encaminhamento, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

A consulta compartilhada com especialista pode ser uma opção para as Unidades de Atenção Primária à Saúde (APS).

A Atenção Ambulatorial Especializada deve elaborar um plano de cuidado para ser compartilhado com a APS.

  • Difícil controle glicêmico utilizando mais de 1 UI/kg/d de insulina
  • Paciente com idade inferior a 40 anos que utiliza insulina como medicação principal
  • Paciente com insuficiência renal crônica com albuminúria ou TGF < 45 mL/min

Atenção: Quando TFG ≤ 30 mL/min deve-se suspender metformina e manter insulinoterapia exclusiva até a consulta com endocrinologista e nefrologista

Incluir no encaminhamento: resultado e data mais recente do exame de hemoglobina glicada, creatinina sérica, insulina em uso com dose e posologia, medicações em uso, com dose e posologia, peso do paciente em quilogramas (kg), número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde.

  • Insuficiência renal crônica com TFG ≤ 30 mL/min
  • Proteinúria (macroalbuminúria)
  • Perda rápida da função renal (> 5 /min/ 1,73 m² em um período de seis meses, com uma TFG < 60 mL/min confirmado em dois exames)
  • Suspeita de nefropatia por outras causas

Incluir no encaminhamento: resultado e data mais recente do exame de creatinina sérica (se suspeita de perda rápida de função renal, colocar dois resultados da creatinina sérica com no mínimo seis meses de diferença entre eles), microalbuminúria em amostra, albuminúria em 24 horas ou relação albuminúria/creatinúria, número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde.

É indicada a avaliação com oftalmologista no diagnóstico ou realização de Retinografia Colorida avaliada por teleoftalmologia, para identificar precocemente a retinopatia grave, proliferativa ou o edema de mácula.

Reavaliação com intervalo a cada 1 a 3 anos. Revisões mais frequentes são necessárias conforme o grau de alteração encontrado.

Pacientes com sintomas de polineuropatia com características típicas e etiologia definida devem inicialmente ser manejados na Atenção Primária.

Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Neurologia:

  • Polineuropatia com etiologia definida porém com sintomas progressivos ou refratários ao tratamento clínico otimizado (tratamento da causa base e uso de medicamentos como antidepressivos tricíclicos ou gabapentina)
  • Pacientes que apresentam sintomas atípicos, refratários ou sem etiologia definida

Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:

  1. Sinais e sintomas (evolução dos sintomas no tempo, características dos sintomas sensitivos, motores, reflexos miotáticos profundos, entre outros)
  2. Anexar laudo de eletroneuromiografia, preferencialmente, ou descrever na íntegra os seus resultados, com data (se realizado)
  3. Descrever resultado de exames realizados na investigação (hemograma, glicemia de jejum ou hemoglobina glicada, vitamina B12, TSH, teste rápido ou sorologia para HIV), com data
  4. Paciente tem outras comorbidades? (sim ou não) Se sim, quais?
  5. Tratamento em uso ou já realizado para polineuropatia (descreva medicamento e posologia)
  6. Outros medicamentos em uso
  7. História familiar de neuropatia hereditária (sim ou não)? Se sim, descreva a doença e grau de parentesco
  8. Número da teleconsultoria, se o caso foi discutido com o Telessaúde Brasil Redes (0800 644 6543)

Encaminhar quando presença de Doença Arterial Periférica nos seguintes quadros:

Aguda: Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para urgência/emergência :

  • Suspeita de isquemia crítica aguda do membro de início recente: dor constante em repouso, palidez, ausência de pulso, membro mais frio em relação ao contralateral, alteração de sensibilidade ou força, parestesia e paralisia do membro, sinais de gangrena

Crônica: Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cirurgia vascular ambulatorial:

  • Doença arterial crônica avançada, com sinais que indicam ameaça ao membro: dor crônica em repouso, úlcera arterial
  • Doença arterial crônica sintomática com claudicação que limita as atividades diárias, refratária ao tratamento conservador por 6 meses (uso de cilostazol, exercício físico apropriado, antiagregante plaquetário, controle de fatores de risco cardiovascular -cessar tabagismo, tratamento de diabetes, hipertensão e dislipidemia)

Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:

  1. Sinais e sintomas: ausência de pulsos, atrofia da musculatura, perda de pêlos, presença de lesão trófica, presença de necrose, tempo de evolução, amputações prévias
  2. Fatores de risco: HAS, dislipidemia, tabagismo, diabetes, doença cardiovascular, síndrome metabólica
  3. Tratamento realizado na Atenção Primária à Saúde (exercício, medicações em uso com posologia, mudanças no estilo de vida)
  4. Anexar laudo de ecodoppler arterial de membros inferiores, preferencialmente, ou descrever na íntegra os seus resultados, com data (se realizado)
  5. Número da teleconsultoria, se o caso foi discutido com o Telessaúde Brasil Redes (0800 644 6543)

Encaminhar para ambulatório especializado pacientes com:

  • Sintomas de angina com classe funcional CCS > 1, equivalente anginoso ou ECG com alteração sugestiva de isquemia: solicitar antes do encaminhamento ecocardiograma e exame de avaliação funcional de isquemia (teste ergométrico, cintilografia de esforço ou ecocardiograma de estresse): encaminhar somente pacientes com exames sugestivos de isquemia, ou piora de classe funcional mesmo com PA e FC controlados com tratamento clínico otimizado
  • Evento agudo de cardiopatia isquêmica (síndrome coronariana aguda) sem realização de estratificação de risco na emergência
  • Suspeita de insuficiência cardíaca: solicitar ecocardiograma. Encaminhar para cardiologista aqueles com classe funcional NYHA III e IV com tratamento otimizado ou com disfunção ventricular moderada a grave.
  • Bradicardia sinusal sintomática ou se assintomática com frequência cardíaca < 45 bpm
  • ECG com bloqueios atrioventriculares ou bifascicular (bloqueio completo de ramo esquerdo ou direito, associado a hemibloqueio anterior esquerdo ou posterior esquerdo)
  • Fibrilação atrial com possibilidade de cardioversão (pacientes com idade menor do que 65 anos e átrio menor do que 5 cm)
  • Pacientes com fibrilação atrial com difícil controle de resposta (FC < 100bpm) ou que possuam perda em qualidade de vida ou perda de Fração de Ejeção em ecocardiograma
  • Taquicardia supraventricular sintomática e recorrente
  • Pacientes com alteração na ausculta cardíaca - presença de sopros: solicitar ecocardiograma, encaminhar se valvulopatias moderadas a graves ou pacientes sintomáticos com qualquer valvulopatia

Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:

  1. Sinais e sintomas: presença de angina, dispnéia, classe funcional e , alterações na ausculta cardíaca
  2. Fatores de risco: HAS, dislipidemia, tabagismo, diabetes, história familiar de doença cardiovascular, síndrome metabólica
  3. Tratamento realizado na Atenção Primária (exercício, medicações em uso com posologia, mudanças no estilo de vida)
  4. Anexar laudo de exames realizados
  5. Número da teleconsultoria, se o caso foi discutido com o Telessaúde Brasil Redes (0800 644 6543)

Reabilitação

A reabilitação é parte importante no cuidado ao diabetes e envolve o conhecimento das limitações e das limitações funcionais produzidas por suas complicações (prevenção terciária).

Úlceras em pés, amputações de membros inferiores e a perda visual irreversível causada pela retinopatia diabética são as principais limitações funcionais apresentadas.

Ações em saúde que consideram estes aspectos, contribuem para a melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Entenda o contexto familiar para auxiliar na necessidade de adaptação do domicílio (como rampas, largura das portas, altura da cama, em casos de amputação e necessidade de cadeira de rodas), necessidades de locomoção (uso de muleta, andador), reorganização das roupas e utensílios, oriente-os a buscar os objetos sempre no mesmo lugar para auxílio em casos de dificuldade visual/cegueira).

Reforce:

  • o controle glicêmico adequado
  • a adesão ao tratamento medicamentoso e medidas não farmacológicas
  • o cuidado e inspeção regular dos pés pelo paciente e responsáveis pelo cuidado
  • a percepção de riscos à saúde
  • as habilidades para superar os problemas
  • a autonomia possível
  • a corresponsabilidade pelo seu cuidado

Condições Especiais

O objetivo principal deve ser o controle da pressão arterial (PA), tendo como alvo terapêutico a Pressão arterial (PA) abaixo de 130x80 mmHg, desde que esse alvo seja atingido com segurança. A escolha inicial de uma classe de medicação pode ser guiada pela presença de outras comorbidades:

  • Pacientes com albuminúria e/ou proteinúria: indicado o uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (i-ECA ou BRA)
  • Pacientes com cardiopatia isquêmica: indicado o uso de betabloqueadores e i-ECA se infarto do miocárdio prévio
  • Pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m²: indicado o uso de diuréticos de alça

Para detalhamento do manejo da hipertensão, acesse a Linha de Cuidado da HAS no adulto

Pacientes com DM2 têm, em média, risco duas a quatro vezes maior de desenvolver doença coronariana que indivíduos sem diabetes, assim como risco aumentado de desenvolver outras doenças cardiovasculares, como acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e doenças microvasculares.

Definição das categorias de risco cardiovascular em pacientes com DM2

Categoria de risco Taxa de eventos CV* ao ano Idade Condição
Baixo < 1% Homens < 38 anos Mulheres < 46 anos Sem fatores de estratificação, sem doença aterosclerótica clínica estabelecida ou eventos cardiovasculares
Intermediário 1 - 2% Homens 38 - 49 anos Mulheres 46 - 56 anos Sem fatores de estratificação, sem doença aterosclerótica clínica ou eventos cardiovasculares**
Alto 2 - 3% Qualquer idade Presença de fatores de estratificação ou doença aterosclerótica clínica
Muito Alto > 3% Qualquer idade Presença de eventos cardiovasculares** ou estenose maior do que 50% (mesmo assintomática) em qualquer território vascular

* Eventos cardiovasculares (CV): infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), revascularização e morte por todas as causas;

** Eventos cardiovasculares: IAM, AVC, revascularização e morte cardiovascular

Fonte: adaptado de Diretrizes Brasileiras de Diabetes Mellitus, 2019-2020

O manejo terapêutico destes pacientes vai depender da categoria de risco e se prevenção primária ou secundária:

Prevenção primária:

  • Prescrição de estatina: iniciar sinvastatina 40 mg à noite para pacientes a partir de risco intermediário. Se metas terapêuticas não forem atingidas, substituir por estatina de alta potência, como atorvastatina 40 - 80 mg.
  • Prescrição de AAS: Pacientes sem doença ateroesclerórica clínica estabelecida, não devem receber terapia antiplaquetária. Em pacientes de alto e muito alto risco, há benefício da terapia com AAS 100 mg/dia.

Prevenção secundária:

Presença de doença aterosclerótica clínica estabelecida

  • Síndrome coronariana aguda
  • Angina estável ou infarto agudo do miocárdio prévio
  • Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico ou Acidente isquêmico transitório (AIT). Acesse a Linha de Cuidado do AVC no adulto
  • Insuficiência vascular periférica (úlcera isquêmica)
  • Revascularização de qualquer artéria por aterosclerose: carótidas, coronárias, renais e de membros inferiores
  • Amputação não traumática de membros inferiores
  • Doenças aterosclerótica grave com obstrução > 50% em qualquer artéria

Nestes pacientes devem ser prescritos:

  • Antiplaquetário: o uso de AAS 100 mg
  • Estatinas: receber estatina independente do LDL
  • Manter controle adequado da pressão arterial. Para mais informações acesse a Linha de Cuidado da HAS no adulto

Pacientes com história de infarto do miocárdio prévio: recomenda-se, além de AAS e estatina, o uso de betabloqueadores e i-ECA

Avaliação de doença arterial coronariana silenciosa: não existe recomendação para a realização de avaliação de isquemia rotineiramente em qualquer paciente assintomático (exame não invasivo de avaliação funcional: teste ergométrico, cintilografia miocárdica com estresse ou ecocardiografia de estresse farmacológico).

Pode ser considerada a realização em pacientes com diabetes que apresentam sintomas atípicos de angina, ou alterações sugestivas de isquemia no eletrocardiograma (ECG) ou alterações segmentares em ecocardiografia realizados.

A DRD está associada ao aumento de mortalidade, principalmente relacionada à doença cardiovascular, devendo ser diagnosticada precocemente.

A DRD é definida como:

  • Doença renal não albuminúrica: redução isolada da taxa de filtração glomerular (TFG)

Estágios da doença renal crônica de acordo com a Taxa de filtração glomerular (TFG):

Estágios Descrição Taxa de filtração glomerular (mL/min)
1 TFG normal ou elevada ≥ 90
3A Moderada redução da TFG 45 a 59
3B Redução marcada da TFG 30 a 44
4 Redução grave da TFG 15 a 29
5 Insuficiência renal < 15

Fonte: adaptado da Linha de cuidado diabetes mellitus: manual de orientação clínica/SES/SP, 2018

  • Nefropatia diabética: pacientes com proteinúria detectável persistente

Se albuminúria alterada: confirmar em 2 a 3 amostras coletadas em intervalos de 3 a 6 meses, visto que algumas situações, como exercício físico ou doença aguda febril podem cursar com discreta albuminúria.

A nefropatia diabética é identificada pela presença de microalbuminúria ou macroalbuminúria segundo os valores:

Exame Normal Microalbuminúria Macroalbuminúria
Albumina em amostra de urina < 17 mg/L ≥ 17 mg/L ≥ 174 mg/L
RAC* < 20 mg/g 20 a 199 mg/g ≥ 200 mg/g
Albumina em urina de 24h < 30 mg 30 a 299 mg ≥ 300 mg

*RAC: relação albumina/creatinina em amostra de urina

Iniciar precocemente a adoção de intervenções múltiplas:

  • Prescrição de agentes com efeito nefroprotetor específico: iECA ou BRA para pacientes com albuminúria
  • Tratamento da Hipertensao Arterial Sistêmica (HAS) - controle pressórico
  • Controle glicêmico
  • Restrição proteica
  • Prescrição de estatinas

O manejo em idosos segue os mesmos princípios do tratamento em pacientes com diabetes em qualquer faixa etária.

Considere uma avaliação multidimensional (clínica, psicossocial e funcional) que permite a compreensão ampliada e integral do estado de saúde.

Dimensão clínica: anamnese ampliada e centrada no idoso, buscando identificar a presença de agravos (quedas, hematomas, fraturas, etc.), doenças crônicas e agudas, medicamentos utilizados.

Dimensão psicossocial: avaliar aspectos relacionados à cognição, à memória, ao humor, aos comportamentos, bem como a dinâmica familiar.

Dimensão funcional: avaliar o grau de dificuldade e a necessidade de auxílio de outras pessoas para a realização das atividades da vida diária.

O Ministério da Saúde oferece a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. É uma ferramenta que facilita a reconstituição do histórico clínico do idoso, suas condições de saúde, identifica hábitos de vida, contextos familiares, sociais e econômicos que podem contribuir para melhores ou piores prognósticos.

O idoso ou responsável pelo cuidado deve carregar consigo a caderneta e sempre apresentar nas consultas/atendimentos.

Para mais informações acesse a Caderneta de saúde da pessoa idosa e o Manual para utilização da caderneta.

Considerar metas glicêmicas diferentes na população idosa em casos específicos (câncer; miocardiopatia grave; insuficiências renal, hepática ou pulmonar; sequelas importantes de acidente vascular cerebral; demência e idade muito avançada), pois o tempo de hiperglicemia não seria suficiente para desenvolver as complicações crônicas do diabetes, assim como apresentam com maior frequência hipoglicemia.

Metas glicêmicas

Caracaterísticas do Paciente Racional Meta HbA1c Glicemia jejum ou pré-prandial (mg/dL) Glicemia ao deitar (mg/dL)
Saudável (poucas comorbidades) Função cognitivas e funcionais preservadas Longa expectativa de vida < 7,5% 90 - 130 90 - 150
Complexo (múltiplas comorbidades, leve e moderada disfunção cognitiva, 2 ou + atividades de vida comprometidas) Expectativa de vida intermediária Vulnerabilidade a hipoglicemia e quedas < 8,0% 90 - 150 100 - 180
Muito complexo (estágio final de doença crônica ou alteração cognitiva moderada a grave ou 2 ou + dependências para atividades de vida dia´ria) Expectativa de vida curta < 8,5% 100 - 180 100 - 200

Fonte: adaptado das Diretrizes Brasileiras de Diabetes, 2019-2020

Não está contraindicado nenhum medicamento antidiabético no idoso, considerar simplificar esquema posológico.

Atentar na prescrição das seguintes medicações:

  • Metformina: considerar funções renal, hepática e cardiopulmonar, bem como a quaisquer situações que predisponham à acidose.
  • Insulinoterapia: considerar que esse tipo de tratamento requer mais cuidados e implica maior risco de hipoglicemia. Não utilizar insulina de curta ação à noite. Para mais informações acesse os tempos de ação das insulinas em Tratamento medicamentoso.

Atenção: Avaliação do comprometimento cognitivo/demência (Mini exame do estado mental) em pacientes com 65 anos ou mais.

Para mais informações sobre síndromes demenciais acesse o Resumo clínico/Telessaúde Brasil Redes.

Mulheres em idade fértil devem evitar gravidez não planejada devido risco de agravamento do diabetes e complicações.

Pacientes com HbA1c > 10% devem ser desencorajadas a engravidar até que alcancem melhor controle glicêmico.

Deve ser enfatizado às gestantes com DM2 o impacto do mau controle do diabetes sobre o curso da gravidez, risco materno e fetal.

Deve haver controle rigoroso do diabetes, com cuidado em evitar hipoglicemia.

Metas do tratamento:

  • Nível ideal de HbA1c é < 6% (tende a diminuir o risco de malformações fetais e abortamentos)
  • Controle ótimo: glicemia pré-prandial entre 63 e 95 mg/dL
  • Pacientes com risco aumentado de hipoglicemia: alvos de glicemia de jejum de até 99 mg/dL

Manejo específico:

  • Controle glicêmico rigoroso antes, durante e depois do parto
  • O controle glicêmico deve ser avaliado a cada 1 ou 2 semanas pelo médico assistente ou por um membro da equipe multiprofissional
  • Gestantes devem ser encaminhadas para acompanhamento conjunto da equipe de pré-natal de alto risco (manter o pré-natal na APS de forma concomitante e compartilhada)

Para mais informações acesse a Linha de cuidado de Pré-natal

  • Enfatizar a importância da dieta, do controle do peso corporal e da prática regular de atividade física (incluindo aconselhamento para perda de peso em pacientes com IMC > 25 kg/m²)
  • Orientação dietética individualizada: o ganho de peso esperado ao longo da gestação em mulheres com IMC pré-gestacional entre 18,5 e 24,9 kg/m² é de 11,5 a 16 kg e em mulheres com IMC pré-gestacional ≥ 30 kg/m² é de 5 e 9 kg
  • Orientar a importância da amamentação precoce do recém-nascido com o intuito de reduzir o risco de hipoglicemia neonatal
  • Avaliar a presença de retinopatia e doença renal diabética antes da gravidez

Considerações sobre o tratamento medicamentoso:

  • O tratamento do controle da glicemia deve ser realizado preferencialmente com insulina. O uso de metformina é seguro na gestação, sendo opção terapêutica. Os demais antidiabéticos orais devem ser suspensos.
  • Suspender o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs), antes da gravidez ou logo após sua confirmação, por não serem seguros durante a gestação.
  • Em pacientes hipertensas, os anti-hipertensivos recomendados como seguros são: metildopa, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos de duração prolongada e os β-bloqueadores com atividade β-agonista parcial, como carvedilol. O uso de atenolol deve ser evitado por estar associado a restrição de crescimento fetal.
  • Suspender estatina em pacientes que estão em uso, de preferência antes da gravidez ou logo após o seu diagnóstico.
  • Prescrever AAS 100 mg/dia a partir do final do primeiro trimestre até o nascimento do bebê, com objetivo de reduzir o risco de pré-eclâmpsia
  • Suplementação com ácido fólico nos 3 meses pré-concepcionais até a 12ª semana de gestação para reduzir o risco de malformação do tubo neural

Para mais informações acesse a Linha de cuidado de Pré-natal

Acesso Rápido

DM2 - Definição

DM2 - Cuidados com os pés

DM2 - Cuidados com insulinoterpia

DM2 - Adesão e autocuidado

DM2 - Tratamento medicamentoso

DM2 - Tratamento não medicamentoso

DM2 - Frequência de consultas

DM2 - Processo Completo