Cuidados com os pés
A avaliação dos pés deve ser feita em TODAS as consultas em busca de lesões.
Os pacientes devem ser orientados em todas as consultas sobre a inspeção regular dos pés e questionados sobre sintomas:
Neuropáticos:
- dor em queimação ou em agulhada
- sensação de choque
- dormência, sensação de pé morto
Vasculares: claudicação intermitente
O exame completo dos pés deve ser realizado anualmente, identificando fatores de risco para úlcera e amputação, incluindo teste do monofilamento.
Em caso de alteração, orientações intensivas devem ser dadas para evitar lesões.
Fatores de risco para ulceração dos pés
| Principais |
Polineuropatia diabética (sensitiva , motora e autonômica) Deformidades ósseas Limitação de mobilidade articular Lesões pré ulcerativas Traumas Doença arterial periférica História de úlcera ou amputação |
| Outros |
Doença renal do diabetes e retinopatia Condição socioeconômica Indivíduo que mora sozinho e inacessibilidade ao sistema de saúde |
Fonte: Adaptada de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020
Inicie pela inspeção dos calçados: recomenda-se que sejam fechados, de couro ou tecido, ajustados aos pés, sem áreas de pressão, com solados antiderrapantes, bico quadrado ou levemente arredondado, com fechamento em velcro ou cadarço, forrado, sem costuras ou rebarbas.
Avaliação dos pés em 4 etapas:
- Pele
- Musculoesquelética
- Vascular (palpação dos pulsos periféricos, artérias tibiais anteriores e tibiais posteriores)
- Neurológica
Atenção: pele seca, rachaduras, unhas hipotróficas, encravadas ou micóticas, maceração e lesões fúngicas interdigitais, calosidades, ausência de pelos e alteração de coloração e temperatura (indicando isquemia), são condições pré-ulcerativas decorrentes de polineuropatia diabética e doença arterial periférica.
Muitos pacientes poderão evitar úlceras em pés neuropáticos ou mesmo recidiva de ulceração, se usarem calçados adequados e palmilhas sob molde, evitando evolução para amputação.
- O paciente fica sentado de frente para o examinador com os olhos fechados,
- Teste o monofilamento em lugar de área de sensibilidade normal, mostrando o instrumento e explicando o procedimento
- Aplicar o filamento por 2 segundos sobre a pele de maneira perpendicular produzindo curvatura do fio. Evitar áreas de calosidade
- Solicite que o paciente diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste para confirmar a existência ou não de sensibilidade
- Faça uma aplicação simulada e uma concreta nas mesmas áreas, para confirmar a identificação
- O teste é alterado e o pé é considerado "em risco" quando 1 ou mais pontos de 4 pontos não são sentidos pelo paciente(perda de sensibilidade protetora)
Áreas do teste
Fonte: Adaptada de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020
Avalia a sensibilidade vibratória ao posicionar o diapasão sobre a falange distal do hálux.
- Primeiro aplique o diapasão em alguma proeminência óssea do paciente (cotovelo, clavícula, mento) para que ele saiba o que esperar como sensação
- Peça ao paciente para fechar os olhos e aplique perpendicularmente com pressão constante na face dorsal da falange distal do hálux ou em outro dedo se este for ausente
- Repita a aplicação duas vezes, alternando com uma aplicação “simulada” em que o diapasão não está vibrando
- O teste é anormal quando a pessoa não percebe a vibração em duas de três respostas
Fonte: Adaptada de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020
Utilizar objeto pontiagudo como palito na superfície dorsal da pele próxima a unha do hálux, para testar a percepção tátil dolorosa da picada.
Classificação do risco de úlcera
Perda da sensibilidade protetora = Monofilamento alterado (pelo menos 1 teste ausente) e mais um teste alterado.
| Risco de úlcera | Características | Frequência de avaliação completa | |
|---|---|---|---|
| Muito Baixo | Ausência de perda de sensibilidade protetora e doença arterial periférica | Anual | |
| Baixo | Perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica | 6 a 12 meses | |
| Moderado |
Perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica Perda de sensibilidade protetora e deformidade dos pés ou Doença arterial periférica e deformidade dos pés |
3 a 6 meses | |
| Alto |
Perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica e uma ou mais das seguintes - História de úlcera - História de amputação de membro inferior (menor ou maior) - Doença renal em estádio terminal |
De 1 a 3 meses |
Fonte: Adaptada de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020
| Condição | Ação |
|---|---|
| LESÕES Pré ulcerativas: Calos, calos com hematoma, bolhas e lesões fúngicas | Calos devem ser removidos e demais lesões tratadas para evitar ulceração |
| Úlceras neuropáticas com halo de hiperqueratose | Reduzir a carga sobre o pé ulcerado, remover borda hiperqueratótica, lavar a úlcera com SF 0,9% na forma de jato com agulha 40 mm x 12 mm, remover tecidos inviáveis e corpo estranho, manter o leito limpo, controle da umidade com coberturas absorventes ou trocas de curativos com maior frequência |
| Úlceras isquêmicas | Não remover tecido necrótico ou inviáveis em pés com comprometimento arterial. Manter demais cuidados com a úlcera |
| Úlceras profundas | Úlceras profundas podem causar comprometimento ósseo e na suspeita de osteomielite, solicitar RX, PCR, VHS |
| Úlceras infectadas, com vasculite maior que 2 cm ao redor da úlcera, profundas, atingindo articulações e ossos, com isquemia crítica, representam alto risco de amputação | Úlceras infectadas devem ser tratadas com antibioticoterapia empírica. Avaliar necessidade de internação. Contatar o canal de consultoria do Telessaúde Brasil redes do Ministério da saúde - 0800 644 6543 |
O paciente e/ou responsável pelo cuidado deve ser orientado a seguir inspecionando semanalmente seus pés.
Tratamento: analgésicos simples (paracetamol, dipirona) associados com antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina). A escolha da medicação é baseada no perfil de efeitos adversos, custo e doenças associadas.
Indicação de órteses e próteses: Pacientes com diabetes que apresentam pés neuropáticos, insensíveis, com deformidades ósseas ou algum nível de amputação e que precisam receber órteses, próteses, calçados ou palmilhas, deverão recorrer aos serviços de reabilitação estadual ou municipal, conforme fluxos estabelecidos entre os municípios e estado.