Pacientes COM lesão aguda de órgão alvo
Pacientes apresentam risco de vida imediato com necessidade de intervenção médica intensiva.
Os pacientes devem ser avaliados e investigados para confirmação diagnóstica de patologia de base ou lesão aguda em órgão alvo, de acordo com os sintomas apresentados.
Planejamento Terapêutico
Manejo Inicial
- Acomodar o paciente em local calmo e tranquilo para afastar casos de pseudocrise (tratados somente com repouso ou uso de analgésicos/tranquilizantes - Diazepam 5 mg/via oral);
- Medir a PA nos dois braços (no mínimo, 2 medidas); frequência cardíaca e saturação de oxigênio, realizar eletrocardiograma;
- Questionar sobre a PA usual do paciente e situações que possam desencadear seu aumento (ansiedade, dor, ingesta excessiva de sal ou bebidas alcoólicas, uso de anti-inflamatórios, corticoides, simpaticomiméticos, comorbidades, uso de fármacos anti-hipertensivos (dosagem e adesão) ou que possam aumentar a PA.
- Manter o paciente em repouso com decúbito elevado;
- Instalar acesso venoso periférico em membro superior;
- Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada;
- Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara, se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica);
- Medir a glicemia capilar, Se a glicemia for < 70 mg/dl, administrar glicose hipertônica 50% / 20 ml via endovenosa / 1 vez, repetir hemoglicoteste em 1 hora;
- Avaliar nível de consciência; Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com claro sinal clínico de insuficiência respiratória), ou se for evidente o risco de aspiração;
- Realizar ECG, quando disponível;
Para mais informações consulte Técnica de aferição da PA.
Apresentação Clínica
Condições clínicas que podem se apresentar com elevação de PA.
| Cerebrovasculares | Cardiocirculatórias | Renais |
|---|---|---|
| AVC Isquêmico | Infarto agudo do miocárdio | Insuficiência renal rapidamente progressiva |
| Encefalopatia Hipertensiva | Angina instável | |
| Hemorragia intracerebral | Dissecção aguda de aorta | |
| Hemorragia subaracnóide | Edema agudo de pulmão com Insuficiência ventricular esquerda |
ATENÇÃO: Após estabilização inicial do quadro, se condição associada (AVC, IAM, Edema Agudo de Pulmão) acionar o Serviço de Atendimento Móvel/SAMU para transferência a Unidade Hospitalar, conforme regulação local.
Tratamento
- Priorizar agentes hipotensores intravenosos passíveis de titulação.
- Redução rápida da PA para evitar progressão das Lesões agudas de órgão alvo
- ↓ PA ≤ 25% na 1ª hora;
- ↓ PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h
- PA 135/85 mmHg 24-48 h
Terapia anti-hipertensiva
Considerar o sistema ou órgão alvo acometido para iniciar a terapia anti-hipertensiva.
| Indicação Cliníca | Droga de escolha | Drogas que devem ser evitadas |
|---|---|---|
| Redução de hipertensão aguda grave | Nitroprussiato de sódio | |
| Isquemia miocárdica e infarto | Nitroglicerina, beta-bloqueadores* | Hidralazina, Nitroprussiato |
| Dissecção aórtica | Nitroprussiato de sódio, esmolol/metoprolol | Hidralazina |
| Edema agudo de pulmão/Insuficiência cardíaca | Nitroglicerina e diurético de alça, Nitroprussiato de sódio | Hidralazina, beta-bloqueador |
| Hipertensão maligna | Nitroprussiato de sódio |
*Não devem ser usados se houver disfunção ventricular esquerda
Agentes de uso parenteral na Crise hipertensiva
| Classes | Medicamentos | Doses | Início da ação | Duração efeito |
|---|---|---|---|---|
| Vasodilatador direto | Nitroprussiato de sódio* | 0,25-10 mcg/kg/min | Imediato | 3-5 min |
| Nitroglicerina* | 5-100 mcg/min | 3-5 min | 3-5 min | |
| Betabloqueadores | Cloridrato de Esmolol* | 0,3-0,5 mg/kg em 1-3 min | 1-2 min | 0,5-1 h |
| 50-300 mcg/kg/min manutenção | ||||
| Tartarato de Metoprolol* | 5-15 mg | 5-10 min | 3-4 h | |
| Diuréticos de alça | Furosemida | 20-40 mg | 5-15 min | 2-6 h |
* Este medicamento não faz parte da RENAME, que é a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais para o SUS. A disponibilidade pode variar conforme realidade local.
- Monitorização contínua durante o manejo terapêutico
- Em pacientes em que não foi estabelecido um diagnóstico clínico associado ao aumento da pressão, após controle inicial da crise hipertensiva, substituir por anti-hipertensivo via oral (se possível).
Metas terapêuticas
- Essencial:
- Objetivo de redução da PA de pelo menos 20 mmHg na PA sistólica e 10 mmHg na PA diastólica, idealmente reduzir a PA para menos de 140/90 mmHg
- Ótimo:
- < 65 anos: Objetivo de PA < 130/80 mmHg se tolerado (manter PA > 120/70 mmHg)
- ≥ 65 anos: Objetivo de PA < 140/90 mmHg se tolerado, considerar individualmente o contexto de fragilidade individual, grau de independência e tolerabilidade (manter PA > 120/70 mmHg)
Plano de alta
A nota de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
- Diagnóstico e informação médica relevante.
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados.
- Receita médica completa.
- Conforme condição clínica associada, considerar encaminhamento para médico especialista.
- Indicação de quais tratamentos de equipe multidisciplinar o paciente irá necessitar.
- Encaminhamento à Unidade de Atenção Primária de referência para prevenção secundária em até 7 dias da alta para consulta de revisão.
- Ênfase nas medidas de autocuidado - adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso.