Planejamento Terapêutico

Após a confirmação do diagnóstico, seguir o planejamento terapêutico.

Avaliação Clínica

Avaliação inicial: confirmação do diagnóstico, identificação de fatores de risco, suspeita e identificação de causa secundária, avaliação do risco cardiovascular, lesões de órgão-alvo (LOA) e doenças associadas.

Medir a PA no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados, história clínica (pessoal e familiar), exame físico, investigação clínica e laboratorial.

Sempre que possível, incluir a medição da PA fora do consultório tanto para diagnóstico, quanto para pacientes com PA elevada no consultório mesmo com tratamento otimizado.

Atenção: a avaliação e acompanhamento clínico da HAS deve ser realizado por equipe multidisciplinar, tendo importante papel da equipe de enfermagem no acolhimento e rastreamento da condição clínica.

Os objetivos da avaliação clínica e laboratorial são:

Sempre que possível, o diagnóstico de HAS deve ser estabelecido em mais de uma visita médica. Geralmente de 2 a 3 visitas com intervalos de 1 a 4 semanas (dependendo do nível de pressão). O diagnóstico é feito em uma única visita se a PA do paciente estiver maior ou igual a 180/110 mmHg e houver evidência de doença cardiovascular.
Sempre que possível, incluir a medição da PA fora do consultório tanto para diagnóstico, quanto para pacientes com PA elevada no consultório mesmo com tratamento otimizado.
Para mais informações consulte a Técnica recomendada para aferição da PA.

Idade:

Homem > 55 anos
Mulheres > 65 anos

Tabagismo
Dislipidemias (qualquer um dos abaixo):

Colesterol total > 190 mg/dl
Triglicérides > 150 mg/dl e/ou
HDL-C < 40 mg/dl e/ou
LDL-C > 100 mg/dl

Diabetes mellitus
História familiar prematura de DCV (familiares de 1º grau):

Homem < 55 anos
Mulheres < 65 anos

Fatores de risco adicionais

Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²)
Consumo de álcool
Sedentarismo
Sindrome da apneia obstrutiva do sono
Síndrome metabólica
Estilo de vida sedentário: combinação dos dois comportamentos abaixo:

Longo tempo em comportamento sedentário: a maior parte do dia sentado
Não praticar nenhuma atividade física regular na semana

Na anamnese do paciente, além dos fatores de risco cardiovasculares, deve-se avaliar:

Hábitos alimentares como o consumo excessivo de sódio e cafeína
Sinais de ansiedade, depressão ou problemas sociais relevantes
Medicações em uso
Uso de substâncias ilícitas

Para mais informações consulte substâncias relacionadas com aumento da PA.

Doença cerebrovascular
Doença arterial coronariana
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada
Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores
Doença renal crônica estágios 4 e 5 (taxa de filtração glomerular estimado < 30 ml/min/1,73m²), albuminúria ≥ 300 mg/24 horas ou albuminúria/creatininúria em 24h ≥ 300 mg/g
Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema

Aferição da PA nos dois braços na primeira consulta. Após, aferir no braço onde a PA estava mais elevada
Medida de frequência cardíaca
Medida de cintura abdominal, peso, altura e cálculo do Índice de Massa Corporal
Sinais de Lesão de Órgão Alvo

Sinais neurológicos focais e cognição
Palpação e ausculta cardíaca: desvio de ictus, presença de B3 ou B4, sopros, arritmias
Ausculta pulmonar: crepitações pulmonares
Palpação e ausculta das artérias carótidas, aorta abdominal, artérias renais e femorais, atentar a presença de sopros
Avaliação das artérias periféricas: ausência de pulsos, assimetrias ou reduções

Características cushingóides: obesidade central, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas
Palpação abdominal: rins aumentados (rim policístico)

É definida como presença de alterações estruturais e/ou funcionais em artérias ou órgãos, causado pela elevação da PA.

Hipertrofia ventricular esquerda
Doença renal crônica a partir do estágio 3 TFGe < 60 mL / min / 1,73 m²
Microalbuminúria: albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina-creatinina urinária 30 a 300 mg/g
Retinopatia hipertensiva classificada como:

Moderada: hemorragias e manchas algodonosas
Severa: edema de disco óptico

Exames para rastreio

Exame de EQU (Exame qualitativo de urina) / urina tipo 1 / EAS (Elementos Anormais do Sedimento)
Potássio plasmático
Glicemia de jejum
Creatinina plasmática (taxa de filtração glomerular)
Colesterol total, HDL-C e triglicérides plasmáticos
Ácido úrico plasmático
Eletrocardiograma convencional

Exame	Indicação
Ecocardiograma	Indícios de hipertrofia de ventrículo esquerdo ao ECG ou pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca
Albuminúria	Pacientes com diabetes, síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco
Ultrassom (US) renal ou com doppler	Pacientes com insuficiência renal crônica ou suspeita de doença renovascular
Hemoglobina glicada (HbA1c)	Confirmação de diabetes mellitus (DM)

Risco conforme fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão alvo e de doença cardiovascular ou renal.

Fatores de risco	PA normal alta PAS 130-139 ou PAD 85-89	HAS Estágio 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99	HAS Estágio 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109	HAS Estágio 3 PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110
Sem fator de risco	Risco Baixo	Risco Baixo	Risco Moderado	Risco Alto
1-2 fatores de risco	Risco Baixo	Risco Moderado	Risco Alto	Risco Alto
≥ 3 fatores de risco	Risco Moderado	Risco Alto	Risco Alto	Risco Alto
Presença de LOA, DCV, DRC ou DM	Risco Alto	Risco Alto	Risco Alto	Risco Alto

* PA - pressão arterial; PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; HAS - hipertensão arterial sistêmica; LOA - lesão de órgão-alvo; DCV - doença cardiovascular; DRC - doença renal crônica; DM - diabetes melito

** Fonte: Adaptado de 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2017

Fatores de risco

Idade

Homem > 55 anos, Mulheres > 65 anos

Tabagismo
Diabetes
Dislipidemias:

Triglicérides > 150 mg/dl, LDL-C > 100 mg/dl, Colesterol total > 190 mg, HDL-C < 40 mg/dl

História familiar prematura de doença cardiovascular (familiares de 1º grau):

Homem < 55 anos, Mulheres < 65 anos

A suspeita e identificação de causa secundária deve ser realizada na Avaliação inicial do paciente hipertenso. O tratamento da causa pode curar ou melhorar o controle da PA.

Aspectos Gerais

Estabelecer um plano de cuidados com foco em três dimensões:

Medicamentos da HAS Crônica - consulte a relação completa para mais informações.

ATENÇÃO: O tratamento de pacientes idosos segue a mesma recomendação da população em geral, devendo ser prescrito o fármaco de melhor tolerância. Em pacientes com doenças associadas como Doença arterial coronariana (DAC) e Insuficiência cardíaca (IC) o tratamento concomitante deve ser observado.

Tratamento medicamentoso

A abordagem terapêutica da PA elevada inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos cardiovasculares e renais
Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que sejam observadas as indicações e contraindicações específicas
Em estágios menos avançados de hipertensão, quase metade dos pacientes respondem à monoterapia
Se paciente não atingir as metas terapêuticas: aumentar a dose do fármaco ou associar outro anti-hipertensivo
Em pacientes que apresentam efeitos colaterais intoleráveis, trocar a medicação ou a combinação dos fármacos

Em caso de dúvidas, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543

Níveis pressóricos e risco cardiovascular	Tratamento não medicamentoso	Tratamento medicamentoso
PA menor ou igual 120/80 mmHg	Acompanhamento da PA a cada 2 anos	Não indicado
PA de 121-129/81-84 mmHg	No diagnósticoAcompanhamento anual da PA	Não indicado
PA de 130-139/85-89 mmHg com risco cardiovascular baixo e moderado	No diagnóstico	Estes pacientes devem ser acompanhados com avaliação periódica, constatada a piora dos valores pressóricos, iniciar precocemente a terapia farmacológica
PA de 130-139/85-89 mmHg com risco cardiovascular alto	No diagnóstico	No diagnósticoIniciar com monoterapia
Hipertensão estágio 1 de risco baixo e moderado	No diagnóstico Tratamento não medicamentoso exclusivo por 3 a 6 meses, se ao final do período não houver controle da PA, iniciar terapia farmacológica	Estes pacientes devem ser acompanhados com avaliação periódica da adesão às medidas não farmacológicas. Constatada a falta de adesão ou a piora dos valores pressóricos, iniciar precocemente a terapia farmacológica com monoterapia.
Hipertensão estágio 1 com alto risco CV	No diagnóstico	No diagnósticoIniciar com combinação de 2 fármacos diferentes em doses baixas
Hipertensão estágios 2 e 3	No diagnóstico	No diagnósticoIniciar com combinação de 2 fármacos diferentes em doses baixas
Hipertensão em idosos	No diagnóstico	No diagnósticoIniciar com combinação de 2 fármacos diferentes em doses baixas

Tratamento não medicamentoso

É recomendado para todos os hipertensos com objetivo de controlar fatores de risco modificáveis e melhorar a adesão à longo prazo.

Controle de peso: recomenda-se manter o índice de massa corporal (IMC) de:

IMC < 25 kg/m² para pacientes até 65 anos
IMC < 27 kg/m² para pacientes com mais de 65 anos

Se excesso de peso, orientar a perda de peso saudável.

Manter a circunferência abdominal < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens.

Padrão alimentar:

Aumentar o consumo de frutas, verduras, legumes, produtos lácteos com baixo teor de gordura, cereais integrais, peixes, aves e nozes;
Restringir o consumo de carnes vermelhas e processadas, sódio, bebidas açucaradas e alimentos ultraprocessados.

O Guia Alimentar para a população brasileira reforça a mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação. Incentive o consumo de alimentos naturais ou minimamente processados e preparações culinárias em vez de .

Para mais informações, acesse o Guia Alimentar para a população Brasileira e o Manual da Alimentação Cardioprotetora, que apresenta o consumo dos grupos alimentares conforme a lógica das cores da bandeira.

Grupo Verde:

Consumir em maior quantidade

Grupo Azul:

Consumir em menor quantidade

Grupo Amarelo:

Consumir com moderação

Grupo Verde:

Consumir em maior quantidade

Grupo Azul:

Consumir em menor quantidade

Grupo Amarelo:

Consumir com moderação

Redução do consumo de sal:

Reduzir a ingestão de sal.
A recomendação de ingestão de sódio diária para hipertensos é de 2000 mg, ou seja, 5 gramas de sal.
No máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3g + 2g de sal dos próprios alimentos.

Para mais informações acesse o aplicativo Armazém da Saúde.

Armazém da Saúde

(Google Play)

Moderação no consumo de álcool: Limitar o consumo de álcool a 1 dose/dia para as mulheres e pessoas de baixo peso e 2 doses/dia para homens.

Mulheres: 1 dose/dia
Pessoas de baixo peso: 1 dose/dia
Homens: 2 doses/dia

1 dose
(cerca de 14g de etanol)

350ml de cerveja 150ml de vinho 45ml de bebida destilada

A prática de atividade física e/ou exercícios físicos, reduz os níveis pressóricos.
Recomendações:

Para todos os hipertensos - Pratique atividade física
Andar na rua, subir escada, fazer trabalhos físicos domésticos no mínimo, 30 min/dia de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 min) ou acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min) em 5 a 7 dias da semana.
Para maiores benefícios, realizar recomendação individual de exercício físico
Treinamento aeróbico complementado pelo resistido

Treinamento Aeróbico
Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras.

Pelo menos 3 vezes/semana. Ideal 5 vezes/semana.
Pelo menos 30 min. Ideal entre 40 e 50 min.
Intensidade moderada definida por:

Consegue conversar, mas fica ofegante
Sentir-se cansado

Treinamento resistido

2 a 3 vezes/semana.
8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível.
1 a 3 séries
10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia)
Pausas longas passivas - 90 a 120 s

Em locais onde está disponível encaminhar para o Programa Academia da Saúde / Ministério da Saúde.

As práticas Integrativas e Complementares como Tai Chi Chuan, Qi Gong, Yoga e Meditação auxiliam no controle pressórico e podem ser consideradas no cuidado de hipertensos, quando disponíveis em unidades de saúde que possuam profissionais habilitados.

Atenção: Sugere-se que paciente hipertensos com níveis de PA mais elevados ou que possuam mais de 3 fatores de risco cardiovascular: Diabetes, Lesão de Órgão-Alvo ou Cardiopatias façam um teste ergométrico antes de realizar exercícios físicos em intensidade moderada.
Em algumas patologias cardiológicas, como estenose aórtica ou mitral graves e cardiomiopatia hipertrófica com obstrução de via de saída, está contra indicada a realização de atividade física. Avaliar histórico do paciente
Cessação do tabagismo: O tabagismo aumenta o risco para doenças cardiovasculares, e pode dificultar ações no manejo dos pacientes hipertensos. Para mais informações acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo.

Abordar/orientar sobre o processo saúde/doença
Para orientar o cuidado realize o processo de enfermagem (histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem)
Identifique e auxilie no controle dos fatores de risco que influenciam o controle da HAS
Auxilie na manutenção dos níveis pressóricos abaixo da meta
Revise os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais)
Auxilie nas mudanças no estilo de vida motivando para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, consumo de bebida alcoólica e comportamento sedentário)
Incentive a atividade física e redução do peso corporal quando acima do IMC recomendado
Identifique a presença de complicações promovendo medidas de prevenção secundária
Revise exames solicitados ou solicite novos exames conforme protocolo assistencial
Avalie e solicite o apoio de outros profissionais de saúde de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponíveis (como psicólogo, nutricionista, assistente social, educador físico, farmacêutico) ou apoio matricial do Núcleo Ampliado à Saúde da Família (NASF)
Encaminhe/acompanhe a avaliação com cirurgião dentista anualmente
Avaliação do processo de cuidado

Implemente metas de cuidado com o paciente e família
Observe e acompanhe a cada retorno
Avalie o grau de satisfação e engajamento do paciente ao tratamento

Considere uma avaliação multidimensional (clínica, psicossocial e funcional) que permite a compreensão ampliada e integral do estado de saúde.

Dimensão clínica: anamnese ampliada e centrada no idoso, buscando identificar a presença de agravos (quedas, hematomas, fraturas,etc.), doenças crônicas e agudas, medicamentos utilizados.
Dimensão psicossocial: avaliar aspectos relacionados à cognição, à memória, ao humor, aos comportamentos, bem como a dinâmica familiar.
Dimensão funcional: avaliar o grau de dificuldade e a necessidade de auxílio de outras pessoas para a realização das atividades da vida diária.

O Ministério da Saúde oferece a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. É uma ferramenta que facilita a reconstituição do histórico clínico do idoso, suas condições de saúde, identifica hábitos de vida, contextos familiares, sociais e econômicos que podem contribuir para melhores ou piores prognósticos. O idoso ou responsável pelo cuidado deve carregar consigo a caderneta e sempre apresentar nas consultas/atendimentos.

Para mais informações acesse a Caderneta de saúde da pessoa idosa e o Manual para utilização da caderneta

É indicada a avaliação com cirurgião-dentista anualmente
Não requer encaminhamento para avaliação em nível secundário
Se a unidade de APS não contar com cirurgião-dentista, o paciente pode ser referenciado para uma outra unidade de APS do município que tenha o profissional na equipe

Adesão e autocuidado

Oportunizar ações que qualifiquem o cuidado de acordo com o perfil do paciente e particularidades regionais;
Aferição de PA em todas as consultas e, se necessário, orientar o paciente a realizar a medida residencial da PA;
Acesse Medição da PA fora do consultório - MAPA e MRPA.
Monitorização da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico;
Promover ações individuais (Método clínico centrado na pessoa, projeto terapêutico singular, entrevista motivacional) e em grupo (compreensão, problematização, grupos operativos, grupos terapêuticos);
Utilizar recursos educativos no auxílio e adesão às medidas de controle farmacológico e não farmacológico para orientar, motivar e educar o paciente e família.
Envolver a família;
A atuação da equipe multiprofissional promove melhor controle da HAS, o que está diretamente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso;
A equipe multiprofissional pode ser constituída por diferentes profissionais que trabalham com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos, musicoterapeutas, farmacêuticos e agentes comunitários de saúde.
Para mais informações sobre a Educação para o autocuidado acesse Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica (Cadernos de Atenção Básica, n. 35)

Fonte: adaptado de Cadernos de Atenção Básica, n. 35, 2014

Frequência de consultas

Consulta de Enfermagem (CE): se início/alteração de tratamento medicamentoso ou níveis pressóricos elevados, reforçar as medidas não farmacológicas e medidas de adesão ao tratamento medicamentoso e realizar a verificação semanal da PA na sala de “enfermagem/triagem/ acolhimento”, com registro do resultado, da data e horário até a primeira consulta médica de reavaliação do tratamento. A consulta médica de reavaliação do caso deve ocorrer em até 30 dias.
Se possível intercalar as consultas médicas e de enfermagem para fortalecer a adesão.

Fonte: Adaptado de Linhas de cuidado: hipertensão arterial e diabetes, Organização Pan-Americana da Saúde, 2010

Os encaminhamentos para ambulatório de especialidades deverão ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulação e deverão ser realizados somente por profissionais médicos.

Encaminhamento para Atenção Especializada

Para qualificação do encaminhamento, consultar os Protocolos de Encaminhamento da APS para Atenção Especializada e discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543

A consulta compartilhada com especialista pode ser uma opção para as Unidades de Atenção Primária.

Oftalmologista:

É indicada ao menos uma avaliação com oftalmologista ou Retinografia colorida avaliada por teleoftalmologia em pacientes com hipertensão estágio 2 ou maior.

Cardiologista:

Suspeita de Hipertensão Secundária
Hipertensão severa ou resistente com no mínimo 3 medicações anti-hipertensivas em dose máxima tolerável (incluindo 1 diurético), após avaliar adesão ao tratamento
Suspeita de Lesão funcional de Órgão-Alvo - disfunção sistólica de ventrículo esquerdo, diastólica grave, doença cardiovascular estabelecida

Nefrologista:

Suspeita de Hipertensão Secundária
Suspeita de Lesão funcional de Órgão-Alvo - perda progressiva de função renal ou insuficiência renal a partir do estágio 3 (TFG < 60 mL/min./1,73m²)

Endocrinologista:

Suspeita de Hipertensão Secundária de causa endocrinológica:

Hiperaldosteronismo primário
Hipertireoidismo
Síndrome de Cushing
Acromegalia
Hiperparatireoidismo
Feocromocitoma

Pneumologia:

Diagnóstico de Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) moderada/grave (Índice de apneia-hipopneia (IAH) maior ou igual a 15 eventos/hora) em polissonografia
Suspeita clínica de síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) (presença de dois entre os três sintomas: roncos, sonolência diurna excessiva e pausas respiratórias durante o sono presenciadas por outra pessoa) e avaliação complementar indisponível na APS, na ausência de potencial fator obstrutivo de via aérea superior (como desvio de septo, pólipos nasais, hipertrofia de amígdalas, entre outros)

Otorrinolaringologia:

Suspeita clínica ou diagnóstico confirmado de síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) associado a fator obstrutivo de via aérea superior (como desvio de septo, pólipos nasais, hipertrofia de amigdalas)

Hipertensão Secundária

A suspeita e identificação de causa secundária deve ser realizada na Avaliação inicial do paciente hipertenso. O tratamento da causa pode curar ou melhorar o controle da PA.
Avaliar as seguintes condições antes de investigar causa secundária.

Medida inadequada da pressão arterial
Hipertensão do avental branco
Tratamento inadequado
Não adesão ao tratamento
Progressão das lesões nos órgãos-alvo da hipertensão
Presença de comorbidades
Interação com medicamentos
Abuso de álcool

Achados clínicos: A suspeita clínica deve ser considerada quando houver dois entre os três sintomas: roncos, sonolência diurna excessiva e pausas respiratórias durante o sono presenciadas por outra pessoa.
Investigação adicional: aplicação da escala de sonolência de EPWORTH(ESE) e do questionário STOP-BANG (Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, and Gender).

Achados clínicos: Hipertensão arterial resistente, hipopotassemia menor do que 3,5 mmol/L (não obrigatória)
Investigação adicional: medida de aldosterona sérica (> 15 ng/dL) e atividade de renina plasmática (ng/mL x h); cálculo da relação aldosterona: renina plasmática (ng/dl:ng/ml/h) > 30; se indisponível, encaminhar para Endocrinologia.

Achados clínicos: edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, alterações do sedimento urinário
Investigação adicional: Elementos Anormais do Sedimento(EAS)/exame qualitativo de urina(EQU)/Urina tipo I, exame de urina, cálculo da taxa de filtração glomerular de aparelho urinário, ultrassonografia renal, pesquisa de albuminúria ou proteinúria.

Achados clínicos: sopro abdominal, história de edema agudo de pulmão com elevação acentuada da PA, alteração da função renal por medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Investigação adicional: se média probabilidade (pacientes com HAS resistente), realizar ultrassonografia de aparelho urinário, ultrassonografia renal com doppler; se alta probabilidade (pacientes com HAS resistente com perda de função renal e/ou piora da função renal com medicações que bloqueiam o SRAA, realizar angiografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada ou arteriografia renal.

Achados clínicos: pulsos femorais ausentes ou de amplitude diminuída, PA diminuída em membros inferiores, alteração no RX de tórax
Investigação adicional: ecocardiograma

Achados clínicos: obesidade central, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, hipopotassemia.
Investigação adicional: teste de supressão: cortisol matinal (às 8 horas) e 8 horas após administração de dexametasona (1 mg) às 24 horas.

Achados clínicos: Hipertensão Arterial paroxística com cefaléia, sudorese e palpitações
Investigação adicional: metanefrinas urinárias

Achados clínicos: fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, fraqueza muscular
Investigação adicional: TSH e T4 livre

Achados clínicos: intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores, taquicardia
Investigação adicional: TSH, T3 e T4 total (ou T4 livre)

Achados clínicos: litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliúria
Investigação adicional: cálcio sérico e paratormônio (PTH).

Achados clínicos: cefaléia, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua
Investigação adicional: hormônio de crescimento (GH) basal e durante teste de tolerância oral à glicose.

Condições Especiais

Todo paciente com diabetes apresenta alto risco CV: o tratamento inicial inclui a associação de dois ou mais fármacos de classes diferentes, usualmente o inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) - principalmente se o paciente tiver albuminúria, ou bloqueador do canal de cálcio (BRA) + diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio;
Nos pacientes sem nefropatia, todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados;
Na presença de nefropatia diabética, o uso de inibidores do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) é preferencial. A utilização simultânea de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueador dos receptores de angiotensina II deve ser evitada devido ao risco de complicações.

Dados brasileiros demonstram uma maior prevalência de HAS entre indivíduos da raça negra. O uso de IECA/BRA em monoterapia para controle de HAS nesta população tem se mostrado menos eficaz, sendo os diuréticos tiazídicos a primeira escolha quando em monoterapia ou associados a bloqueadores do canal de cálcio quando terapia dupla.
A restrição de sal é particularmente importante em pacientes negros, apresentando maior impacto na redução da PA e favorecendo a eficácia do tratamento medicamentoso.

Recomenda-se o uso preferencialmente de betabloqueadores, IECA ou BRA em pacientes com história de infarto prévio.

É recomendado o uso de IECA ou BRA para o controle da PA em paciente com albuminúria > 30 mg/24 horas. Pacientes com albuminúria < 30 mg/24 horas e não diabéticos, não há fármaco preferencial.
Estágios 1, 2 e 3: Recomenda-se diuréticos tiazídicos como associação.
Estágios 4 e 5 (sem terapia de renal substitutiva): Recomenda-se diuréticos de alça como associação.
Estágio 5 (em terapia renal substitutiva): não há fármaco preferencial

Transplantados renais: Bloqueadores dos canais de cálcio, constituem uma boa opção terapêutica.

O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é contraindicado na gestação.

ATENÇÃO: Na suspeita de pré-eclâmpsia, ou crise hipertensiva na gestação (pressão arterial sistólica ≥ a 160 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ a 110 mmHg) a paciente deve ser encaminhada para Emergência Obstétrica / Centro Obstétrico imediatamente.

Hipertensão gestacional: HAS diagnosticada após a 20ª semana de gestação e ausência de proteinúria.
Pré Eclâmpsia: HAS diagnosticada após a 20ª semana associada a proteinúria significativa (> 0.3 g/24h ou > 30 mg/mmol relação albumina urinária/creatinina). Em alguns casos a proteinúria pode ser uma manifestação tardia. O diagnóstico pode ser suspeito na presença de cefaléia, distúrbio visual, dor abdominal, plaquetopenia (menos que 100.000/mm³), elevação de enzimas hepáticas (o dobro do basal).
HAS crônica na gestação: paciente com diagnóstico prévio ou em até 20 semanas de gestação. É possível que ocorra com sobreposição de Pré Eclâmpsia.

Tratamento medicamentoso

Durante a gestação é recomendado o uso de Metildopa, Betabloqueador (exceto Atenolol), Cloridrato de Hidralazina e Bloqueador do canal de cálcio.
Na fase de amamentação para segurança do lactente considerar:

Seguros:

Diuréticos: hidroclorotiazida e espironolactona
Inibidores adrenérgicos: metildopa e cloridrato de propranolol
Vasodilatadores: cloridrato de hidralazina
Bloqueador dos canais de cálcio: verapamil, nifedipino
Inibidor da enzima conversora de angiotensina: captopril e maleato de enalapril

Moderadamente seguros:

Diuréticos: furosemida
Inibidores adrenérgicos: atenolol, carvedilol, metoprolol
Bloqueador dos canais de cálcio: anlodipino

PA não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo-se preferencialmente um diurético ou quando em uso de quatro ou mais anti-hipertensivos mesmo com controle pressórico adequado.
A avaliação da PA com Monitorização ambulatorial da PA (MAPA) ou Monitorização residencial da PA (MRPA) é recomendada no diagnóstico inicial e acompanhamento clínico.
Afastar pseudo resistência

Adesão à terapêutica
Ajuste do esquema anti-hipertensivo

Investigação de causas secundárias

Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
Hiperaldosteronismo
Estenose de artéria renal

Tratamento medicamentoso

Otimizar o tratamento com 3 medicações: diurético, IECA ou BRA, e bloqueador do canal de cálcio;
Adicione espironolactona como 4ª medicação;
Adicione betabloqueador como 5ª medicação;
Adicione sequencialmente simpatolíticos de ação central ou vasodilatadores diretos.

Acesso Rápido

HAS - Definição

Medicamentos da HAS Crônica