Pacientes COM lesão aguda de órgão alvo
Pacientes apresentam risco de vida imediato com necessidade de intervenção médica intensiva.
Os pacientes devem ser avaliados e investigados para confirmação diagnóstica de patologia de base ou lesão aguda em órgão alvo, de acordo com os sintomas apresentados.
Planejamento Terapêutico
Manejo Inicial
- Acomodar o paciente em local calmo e tranquilo para afastar casos de pseudocrise (tratados somente com repouso ou uso de analgésicos/tranquilizantes - Diazepam 5 mg/via oral);
- Coletar história SAMPLA (Sinais vitais, alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos, ambiente);
- Medir a PA nos dois braços (no mínimo, 2 medidas); frequência cardíaca e saturação de oxigênio, manter paciente monitorizado, se disponível. Medir PA de 15/15 minutos
- Questionar sobre a PA usual do paciente e situações que possam desencadear seu aumento (ansiedade, dor, ingesta excessiva de sal ou bebidas alcoólicas, uso de anti-inflamatórios, corticoides, simpaticomiméticos, comorbidades, uso de fármacos anti-hipertensivos (dosagem e adesão) ou que possam aumentar a PA;
- Orientar para que não seja realizada nenhuma ingesta oral;
- Considerar os 3 “s”(Aspectos gerais de avaliação da segurança de cena, regras gerais de biossegurança, práticas para a segurança do paciente)
- Manter o paciente em repouso com decúbito elevado
- Instalar acesso venoso periférico em membro superior;
- Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada;
- Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara, se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica);
- Medir a glicemia capilar*, Se a glicemia for < 70 mg/dl, administrar 30 a 50 mL de Glicose 50%, intravenoso/intraósseo; repetir glicemia capilar em 10 minutos e administrar Glicose conforme recomendação acima, em caso de persistência dos sintomas
- *Atenção: no monitor o termo “LO”= baixo/não detectado e “HI”= alto/não detectado. Sempre repita o teste nestas situações para confirmação.
Para mais informações consulte Técnica de aferição da PA.
Apresentação Clínica
Condições clínicas que podem se apresentar com elevação de PA.
| Cerebrovasculares | Cardiocirculatórias | Renais |
|---|---|---|
| AVC Isquêmico | Infarto agudo do miocárdio | Insuficiência renal rapidamente progressiva |
| Encefalopatia Hipertensiva | Angina instável | |
| Hemorragia intracerebral | Dissecção aguda de aorta | |
| Hemorragia subaracnóide | Edema agudo de pulmão com Insuficiência ventricular esquerda |
Tratamento
ATENÇÃO: Após estabilização inicial do quadro, se condição associada (AVC, IAM, Edema Agudo de Pulmão) transferência a Unidade Hospitalar, conforme regulação local.
- Priorizar agentes hipotensores intravenosos passíveis de titulação;
- Redução rápida da PA para evitar progressão das lesões agudas de órgão alvo;
- ↓ PA ≤ 25% na 1ª hora;
- ↓ PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h;
- PA 135/85 mmHg 24-48 h;
Terapia anti-hipertensiva
Considerar o sistema ou órgão alvo acometido para iniciar a terapia anti-hipertensiva.
| Indicação Cliníca | Droga de escolha | Drogas que devem ser evitadas |
|---|---|---|
| Redução de hipertensão aguda grave | Nitroprussiato de sódio | |
| Isquemia miocárdica e infarto | Nitroglicerina, beta-bloqueadores* | Hidralazina, Nitroprussiato |
| Dissecção aórtica | Nitroprussiato de sódio, esmolol/metoprolol | Hidralazina |
| Edema agudo de pulmão/Insuficiência cardíaca | Nitroglicerina e diurético de alça, Nitroprussiato de sódio | Hidralazina, beta-bloqueador |
| Hipertensão maligna | Nitroprussiato de sódio |
*Não devem ser usados se houver disfunção ventricular esquerda
Em casos de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia:
- Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo
- Instalar soro glicosado a 5% em veia periférica
- Administrar nifedipino 10 mg, via oral, e repetir 10 mg a cada 30 min, se necessário
- Se não houver resposta adequada, administrar cloridrato de .
- Se a PA não for controlada, repetir 5-10 mg a cada 20 min
- Verificar a PA materna de 5 em 5 min por 20 min após a medicação
- Avaliar a frequência cardíaca fetal (cardiotocografia) por pelo menos 20 min após a medicação
- Repetir a medicação, se necessário (PA > 155/105 mmHg), até dose máxima de 30 mg para cada fármaco
- Manter a PA < 160/110 mmHg e> 135/85 mmHg
- Outras opções:
- Labetalol 20 mg IV em bólus e, se necessário, repetir 40 mg em 10 min e mais duas doses de 80 mg a cada 10 min até uma dose máxima de 220 mg. Não utilizar em asmáticas ou com insuficiência cardíaca
- Nitroprussiato de sódio 0,25 g (kg/min) IV até o máximo de 4 g (kg/min) e não usar por mais de 4 horas
- Contra-indicações: síndromes isquêmicas miocárdicas agudas, dissecção aguda de aorta, taquicardia grave (como na tireotoxicose); nesses casos, usar betabloqueador
- Tartarato de Metoprolol: na insuficiência coronariana e no aneurisma dissecante de aorta. Dose: 5 mg, IV, em 5 minutos (1 ampola = 5 mL = 5 mg). Início de ação: 5 a 10 minutos. Pode ser repetido a cada 10 minutos, até dose máxima de 15 a 20 mg
- Lembrar: por ser um betabloqueador, está contraindicado nos casos de asma, insuficiência ventricular descompensada, na presença de bradicardia ou distúrbio cardíaco de condução grave (BAV 2º e 3º graus).
- Furosemida: 20 a 60 mg IV (1 ampola = 20 mg). Indicações: insuficiência ventricular esquerda e nas situações de hipervolemia
Agentes de uso parenteral na Crise hipertensiva
| Classes | Medicamentos | Doses | Início da ação | Duração efeito |
|---|---|---|---|---|
| Vasodilatador direto | Nitroprussiato de sódio* | 0,25-10 mcg/kg/min | Imediato | 3-5 min |
| Nitroglicerina* | 5-100 mcg/min | 3-5 min | 3-5 min | |
| Betabloqueadores | Cloridrato de Esmolol* | 0,3-0,5 mg/kg em 1-3 min | 1-2 min | 0,5-1 h |
| 50-300 mcg/kg/min manutenção | ||||
| Tartarato de Metoprolol* | 5-15 mg | 5-10 min | 3-4 h | |
| Diuréticos de alça | Furosemida | 20-40 mg | 5-15 min | 2-6 h |
* Este medicamento não faz parte da RENAME, que é a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais para o SUS. A disponibilidade pode variar conforme realidade local.