Linhas de Cuidado

Planejamento terapêutico

Pacientes com diagnóstico ou suspeita de doença pulmonar obstrutiva (DPOC) grave (VEF1 < 30% do previsto, suspeita de cor pulmonale, avaliação de oxigenoterapia domiciliar prolongada ou avaliação cirúrgica/transplante), devem ser avaliados pelo pneumologista.

Os pacientes em acompanhamento na Atenção Especializada (AE) devem manter o vínculo na Atenção Primária à Saúde (APS).

Avaliação clínica

A avaliação clínica na Atenção especializada deverá ser complementar a avaliação realizada na Atenção primária.

Diagnóstico

O diagnóstico correto, possibilita o manejo terapêutico adequado do paciente, reduzindo sintomas, frequência e gravidade das exacerbações, além de produzir impacto positivo na qualidade de vida e aumento da sobrevida.

Aspectos relevantes para avaliação diagnóstica da Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Diagnóstico precoce

VEF1/CVF: relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada.
Fonte: Adaptado de Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. USA: Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD), 2021; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.

A suspeita clínica da doença (sintomas e fatores de risco presentes) é indicação para realização de espirometria.

Indicações de espirometria para diagnóstico de DPOC:

  • Suspeita clínica da doença: sintomas sugestivos ou exposição a fatores de risco
  • Alterações radiológicas sugestivas (hipertransparência, sinais de aumento da capacidade pulmonar total e infiltração ao longo dos feixes broncovasculares)
  • Policitemia
  • Saturação de Oxigênio (SpO2) abaixo de 93% em ar ambiente

Importante: A Unidade de Atenção Primária deve estar organizada para ter acesso rápido à realização de espirometria.

A presença de VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7 (70%), confirma o diagnóstico de DPOC (limitação ao fluxo aéreo persistente).

Atenção: Em pessoas idosas ou mais jovens, a confirmação diagnóstica por pneumologista pode ser necessária, uma vez que a relação fixa de < 0,7 pode não ter acurácia para a detecção de obstrução em determinados grupos etários.

Classificação diagnóstica (Cid-10):

  • J44.0 Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior
  • J44.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada
  • J44.8 Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica

Avaliação clínica

A avaliação clínica na Atenção especializada deverá ser complementar a avaliação realizada na Atenção primária.

Avaliação

A classificação da gravidade do paciente é de grande importância, pois tem implicações no manejo terapêutico e auxilia no reconhecimento de pacientes que devem ser encaminhados para atenção especializada.

Realizar a avaliação em 4 passos:

  1. Classificar o nível de limitação do fluxo aéreo
  2. Definir o impacto dos sintomas sobre a saúde do paciente
  3. Estimar a frequência das exacerbações e risco de eventos futuros (exacerbações, hospitalização ou morte)
  4. Realizar a classificação combinada (ABCD) - classifica o grupo de risco e perfil sintomático
1º Passo - Classificação espirométrica da gravidade da DPOC
ESTÁGIO ESPIROMETRIA
VEF1/CVF inferior a 70%
GOLD I (obstrução leve) 

VEF1 ≥ 80% do previsto

GOLD II (obstrução moderada) 

50% ≤ VEF1 < 80% do previsto

GOLD III (obstrução grave) 

30% ≤ VEF1 < 50% do previsto

GOLD IV (obstrução muito grave) 

VEF1 < 30% do previsto

Legenda: CVF, capacidade vital forçada; VEF1: Volume expiratório forçado em 1 segundo.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.
2º Passo - Classificação dos sintomas

A intensidade dos sintomas pode ser avaliada por qualquer uma das duas escalas abaixo (de acordo com a familiaridade):

Classificação

Características

Grau I

Falta de ar surge quando realiza atividade física intensa (correr, nadar, praticar esporte)

Grau II

Falta de ar surge quando caminha de maneira apressada no plano ou quando caminha em subidas

Grau III

Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido à falta de ar; ou quando caminha no plano, no próprio passo, precisa parar para respirar

Grau IV

Após andar menos de 100 metros ou alguns minutos no plano, precisa parar para respirar

Grau V

Falta de ar impede que saia de sua casa; tem falta de ar quando troca de roupa

Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.
Como está a sua Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica?
Para download desta imagem em PDF, clique aqui. Diagnóstico precoce
Fonte: Adaptado de Validação do teste de avaliação da DPOC em português para uso no Brasil. Brasília: Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2013; Development and first validation of the COPD Assessment Test. Reino Unido: Eur Respir J, 2009.
3º Passo - Classificação de risco de exacerbações

A exacerbação é definida como uma piora abrupta dos sintomas respiratórios que necessitam de tratamento adicional.

Baixo Risco: Paciente que apresentou no máximo uma exacerbação nos últimos 12 meses, sem internação hospitalar.

Alto Risco: Paciente que apresentou dois ou mais episódios de exacerbação tratados com antibiótico e/ou corticoide sistêmico no ambulatório (exacerbações moderadas) ou qualquer internação hospitalar por exacerbação (exacerbação grave) nos últimos 12 meses.

4º Passo – Classificação combinada dos sintomas (A, B, C e D)
D Alto Risco:
≥ 2 exacerbações ou ≥ 1 hospitalização (nos últimos 12 meses)
A B Baixo Risco:
0 ou 1 exacerbação, sem internação hospitalar (nos últimos 12 meses)
Pouco sintomático
mMRC 0-1 ou CAT < 10
Muito sintomático
mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10
Fonte: Adaptado de Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. USA: Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD), 2021; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.

Avaliação clínica

A avaliação clínica na Atenção especializada deverá ser complementar a avaliação realizada na Atenção primária.

Avaliação diagnóstica complementar

A avaliação por exames complementares tem como objetivo identificar comorbidades, avaliar sintomas psiquiátricos (especialmente depressão), avaliar o estado nutricional, estimar o risco cardiovascular e investigar a presença de doença periodontal (associada ao tabagismo).

Radiografia de tórax (PA e perfil): Solicitar na primeira consulta, caso não tenha sido realizado nos últimos 12 meses (avaliar comprometimento pulmonar por bronquite crônica e enfisema, presença de nódulos pulmonares, sequela de tuberculose, sinais de insuficiência cardíaca, entre outros).

Hemograma completo: Solicitar na primeira consulta, caso não tenha sido realizado nos últimos 4 a 6 meses. É útil para excluir a anemia como causa ou fator agravante de dispneia e baixa tolerância ao exercício, identificar policitemia, indicativa de hipoxemia crônica.

Oximetria em repouso: Avaliar na primeira consulta a oxigenação arterial por oxímetro de pulso (SpO2). Se SpO2 ≤ 92%, é indicada a gasometria arterial para avaliar a gravidade e a indicação de oxigenoterapia.

Eletrocardiograma (ECG) em repouso e ecocardiograma: Solicitar de acordo com a suspeita clínica. Indicados em caso de suspeita de hipertensão pulmonar e cor pulmonale, na presença de hipoxemia (SpO2 < 93%) também para avaliar a presença de hipertensão pulmonar e para avaliar cardiopatias primárias.

Dosagem de alfa-1-antitripsina: Deve ser considerada para casos de enfisema pulmonar panlobular com predomínio basal de início precoce (antes da 4ª década), especialmente em não fumantes. A genotipagem é indicada na presença de nível sérico compatível com deficiência (nível sérico inferior a 11 micromol/l (< 80 mg/dL).

Para mais informações acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

A detecção precoce de situações de sofrimento psíquico, permite o desenvolvimento de ações de prevenção, promoção e tratamento em saúde mental.

Avalie e investigue sintomas como ansiedade, medo e humor deprimido, história prévia de depressão, bem como história familiar de doenças psiquiátricas.

MANIFESTAÇÕES COMUNS DE DEPRESSÃO

  • Múltiplos sintomas físicos persistentes sem causa evidente
  • Baixa energia, fadiga, problemas do sono (insônia ou hipersonia)
  • Tristeza ou depressão do humor persistente, ansiedade
  • Perda de interesse ou prazer em atividades normalmente prazerosas

Caso o paciente apresente algum dos sintomas acima, realize a aplicação do questionário PHQ-9, composto por nove questões. Pontuação ≥ 9 indicam rastreio positivo para episódio depressivo.

Consulte avaliação e tratamento na Linha de cuidado da depressão.

Avalie a necessidade de encaminhamento para Atenção especializada em saúde mental/Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). Em caso de dúvidas, discuta com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

Todo paciente com DPOC deve ser submetido à avaliação nutricional.

Acompanhamento do estado nutricional e dos marcadores de consumo alimentar por qualquer profissional de saúde da APS:
  • Avalie a situação de insegurança alimentar e nutricional no domicílio a partir da escala de dois itens TRIA. Para este passo, consulte o documento Insegurança Alimentar na Atenção Primária à Saúde: Manual de Identificação dos Domicílios e Organização da Rede. Na identificação de domicílios em insegurança alimentar, será necessária articulação intersetorial
  • Avalie a disponibilidade e variedade de alimentos na família, o recebimento de benefício proveniente de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, gás, etc.)
  • Avalie resultados de exames clínicos e bioquímicos e a prescrição de suplementos. Avalie outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de micronutrientes, prática de atividade física, funcionamento intestinal, etc.). Avalie também a presença de disfagia, uma vez que pacientes com DPOC podem ser suscetíveis a alterações na coordenação da deglutição devido a comprometimentos funcionais ventilatórios
  • Pacientes com DPOC com Índice de Massa Corporal (IMC < 25 kg/m²) têm sobrevida menor, recomendando-se o suporte nutricional nesta população, com a indicação de atendimento por nutricionista. O suporte nutricional pode proporcionar melhorias significativas na força muscular respiratória e na qualidade de vida geral relacionada à saúde. Na presença de disfagia também é recomendada a indicação de atendimento por fonoaudiólogo
  • Casos graves de desnutrição devem ser encaminhados para a atenção especializada secundária ou terciária a depender da gravidade da desnutrição e da presença de intercorrências. Os pacientes que se enquadram neste item devem continuar sendo acompanhados pela APS, conforme preconizado pelo SUS, através da referência e contrarreferência

Sisab: Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica; BFA: Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde; CNS: Cartão Nacional de Saúde; CPF: Cadastro de Pessoa Física; Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional; VAN: Vigilância Alimentar e Nutricional; PEC: Prontuário Eletrônico do Cidadão; TRIA: Triagem para Risco de Insegurança Alimentar

Para calcular o risco cardiovascular acesse a Calculadora da Iniciativa HEARTS nas Américas.

Risco baixo/intermediário: Reavaliar em 1 ano

Risco alto/muito alto: Reavaliar em 6 meses

Avalie os fatores de risco para doenças cardiovasculares. Aborde um fator de risco de cada vez, estimulando o planejamento para as mudanças. Estabeleça metas possíveis relacionadas à prática de atividade física, alimentação adequada e saudável, controle do peso, redução dos fatores estressores, controle do uso abusivo de álcool e outras drogas.

Para informações complementares consulte:

A avaliação complementar deve excluir outras doenças como causa dos sintomas (ex. asma, bronquiectasias, insuficiência cardíaca).

Para mais informações acesse a seção diagnóstico diferencial no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DPOC e consulte a Linha de cuidado da Asma e a Linha de cuidado da Insuficiência Cardíaca.

Tratamento

O tratamento da DPOC é baseado em três abordagens: redução de fatores de risco, tratamento farmacológico e não farmacológico.

Os principais objetivos do tratamento da DPOC são:

  • Reduzir os sintomas e a progressão da doença
  • Reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações
  • Melhorar a tolerância à prática de atividade física
  • Melhorar a qualidade de vida e bem-estar

O tratamento farmacológico e a conduta terapêutica complementar da DPOC são realizados conforme o grupo (ABCD) que o paciente se classifica de acordo com a intensidade dos sintomas e o perfil de risco de exacerbações.

A abordagem deve ser individualizada:

  • Considerar as preferências do paciente
  • Considerar a presença de comorbidades
  • Educação do paciente/família/responsáveis
  • Plano de ação por escrito
  • Treinamento para uso do dispositivo inalatório (a via inalatória para a administração de broncodilatadores e corticoides em longo prazo, deve ser a preferida pelo paciente e a escolhida pelo médico, levando em consideração facilidade de uso e deposição adequada da medicação nas vias respiratórias inferiores)
  • Revisão da técnica inalatória a cada consulta

Atenção: O aconselhamento para a CESSAÇÃO DO TABAGISMO deve ser realizado em todas as consultas. A suspensão do tabagismo é a única medida eficaz para reduzir a progressão da DPOC. Consulte a Linha de Cuidado do Tabagismo.

Atenção: A classificação dos sintomas do paciente é dinâmica, e deve ser refeita a cada consulta, levando em conta o grau de sintomatologia e a frequência das exacerbações.

Grupo do Paciente
(Classificação combinada dos sintomas (A, B, C e D)
Tratamento farmacológico Conduta terapêutica complementar

A

(Baixo Risco/Pouco sintomático)

Broncodilatador de ação curta por via inalatória (salbutamol, fenoterol ou brometo de ipratrópio) conforme a necessidade (alívio de sintomas)

Realizar aconselhamento antitabagismo

Avaliar indicação de terapia medicamentosa para cessação do tabagismo (sinais de dependência elevada à nicotina). Aplicar o teste de Fagerström

Consulte a Linha de cuidado do tabagismo

Avaliar e tratar comorbidades

Orientar medidas de autocuidado para exacerbações. Indicar a vacinação apropriada 

Consulte Imunização

A cada consulta, avaliar sintomas e comprometimento funcional (espirometria, escala mMRC), se não for atingido efeito desejado, considerar aumentar ou trocar de broncodilatador
Avaliar o estado nutricional, resposta e tolerância ao tratamento medicamentoso, bem como revisar técnica de uso de dispositivos inalatórios

Consulte a Técnica inalatória

Realizar o tratamento em unidades da Atenção Primária à Saúde

B

(Baixo Risco/Muito sintomático*)

Broncodilatador de ação prolongada - Formoterol ou salmeterol 2 vezes/dia em uso regular (manutenção) 

Todos os anteriores

Adicionalmente: Considerar avaliação por pneumologista

Consulte Encaminhamento para Atenção especializada

Considerar reabilitação pulmonar 

C

(Alto Risco/Pouco sintomático)

Broncodilatador de ação prolongada -Formoterol ou salmeterol 2 vezes/dia em uso regular (manutenção)

Broncodilatador de curta ação (preferencialmente brometo de ipratrópio) se necessário 

Associar CI se houver a presença de um ou mais fatores preditivos de resposta: 

  • Sobreposição com asma (história de asma na infância, hiperresponsividade brônquica e eosinofilia sanguínea). Consulte a Linha de cuidado da asma
  • VEF1 < 50% 

Considerar broncodilatação dupla de longa ação com antimuscarínico + agonista beta-2 adrenérgico (brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol ou brometo e tiotrópio monoidratado + cloridrato de olodaterol), com suspensão de corticoterapia inalatória, nos casos com VEF1 < 50%, nos quais não houve melhora clínica relevante após 12-16 semanas ou nos quais se observou a ocorrência de pneumonia 

No caso de ocorrer pneumonia em paciente com boa resposta clínica, especialmente naqueles com asma sobreposta/hiperresponsividade brônquica/eosinofilia sanguínea, considerar a redução do corticoide inalatório

Evitar a suspensão abrupta do corticoide inalatório1

Oxigenoterapia conforme avaliação

Todos os anteriores 

Adicionalmente: Avaliar trocas gasosas periodicamente (gasometria arterial)

Excluir tabagismo ativo como causa de má resposta à corticoterapia inalatória

Considerar avaliação da função pulmonar completa (volumes e capacidades pulmonares, difusão pulmonar, teste de caminhada), especialmente na presença/suspeita de comorbidade pulmonar ou cardiovascular significativa

Avaliar sinais de cor pulmonale, como turgência jugular, edema de membros inferiores, fígado aumentado e doloroso à palpação

Avaliar sinais de depressão. Consulte Avaliação de depressão

Considerar reabilitação pulmonar

Recomendar acompanhamento em serviço especializado em Pneumologia consulte Encaminhamento para Atenção especializada

D

(Alto risco/Muito sintomático*)

Broncodilatador beta-2 adrenérgico de longa ação associado a CI em uso regular (manutenção)

Broncodilatador de curta ação (preferencialmente brometo de ipratrópio) se necessário

Considerar broncodilatação dupla de longa ação com antimuscarínico + agonista beta-2 adrenérgico (brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol ou brometo de tiotrópio monoidratado + cloridrato de olodaterol) nos casos com VEF1 < 50% em que não se observou melhora clínica após 6-10 semanas ou nos quais se observou a ocorrência de pneumonia após o início do corticoide inalatório

No caso de ocorrer pneumonia em paciente com boa resposta clínica, especialmente naqueles com asma sobreposta/hiperresponsividade brônquica/eosinofilia sanguínea, está recomendada a redução de dose de corticoide inalatório1

Evitar a suspensão abrupta do corticoide inalatório1

Oxigenoterapia conforme necessidade

Todos os anteriores 

Adicionalmente: Avaliar indicação de tratamento cirúrgico (cirurgia redutora se enfisema bolhoso ou heterogêneo; ver critérios para indicação de transplante pulmonar)

Consulte Tratamento cirúrgico

Recomendar acompanhamento em serviço especializado em Pneumologia Consulte Encaminhamento para Atenção especializada

1 A suspensão abrupta do CI em pacientes com asma associada a DPOC/eosinofilia sanguínea pode levar à deterioração clínica. CI: Corticoide inalatório.
* Considerar outros diagnósticos, caso haja acentuada desproporção entre distúrbio ventilatório (VEF1 % do previsto) e sinais e sintomas (especialmente dispneia e hipoxemia).
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.

O uso regular prolongado de azitromicina (esquemas de 250 mg/dia ou 500 mg três vezes por semana por um ano) como imunomodulador pode ser usado para reduzir as exacerbações, deve ser considerado em pacientes exacerbadores (1 hospitalização ou > 2 exacerbações/12 meses) sem tabagismo ativo, que persistam com exacerbações em uso de Broncodilatadores Antagonistas Muscarínicos de Longa Ação/Agonistas Beta2-Adrenérgicos de Longa Ação e não apresentam eosinofilia sanguínea (< 100 células/mm³).

Considerar o risco de eventos cardiovasculares associado a macrolídeos e o impacto no perfil de resistência bacteriana da microbiota pulmonar, tanto em nível individual como comunitário, entre outros fatores. Este paciente deve estar em acompanhamento compartilhado com a unidade especializada.

O programa de exercícios para reabilitar as pessoas com DPOC deve priorizar melhorias na capacidade cardiorrespiratória e no condicionamento físico em geral. Para isso, é necessário que o programa ofereça exercícios de fortalecimento dos músculos dos membros superiores, inferiores e do tronco, assim como exercícios respiratórios para melhorar a capacidade pulmonar. Além disso, os pacientes com dispneia associada à baixa tolerância ao exercício ou restrição para atividades diárias (pontuação na escala mMRC > 3) necessitam ter prioridade no atendimento.

Este paciente deve estar em acompanhamento compartilhado com a unidade especializada.

Pacientes com obstrução grave ou muito grave (GOLD III ou IV), com idade elegível conforme o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplante, tabagistas ou não, sem comorbidades graves, que permanecem muito sintomáticos após terapêutica medicamentosa otimizada por 4-6 meses, que tenham acesso e estejam participando de programa de reabilitação pulmonar, devem ser encaminhados para serviços especializados (Pneumologia e Cirurgia Torácica) para avaliar possibilidade de tratamento cirúrgico, como cirurgia redutora de volume e transplante pulmonar. Estes pacientes devem ser avaliados por meio de tomografia de tórax, e aqueles pacientes com enfisema extenso devem ser encaminhados para centros especializados (Pneumologia e Cirurgia Torácica) a fim de avaliar a indicação de bulectomia.

Este paciente deve estar em acompanhamento compartilhado com a unidade especializada.

Para mais informações, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DPOC.

Construir um plano de ação por escrito

Individualizado e elaborado em conjunto com o paciente com o objetivo de auxiliá-lo a reconhecer e ajustar o tratamento precocemente, se piorar. Quando procurar ajuda da equipe de saúde

O plano deve ser entregue ao paciente/cuidadores

Consulte Plano de ação por escrito

Explicar sinais de alerta

Aumento da frequência dos sintomas, aumento do uso de medicamentos de alívio

Informar doses máximas diárias

Atenção para efeitos adversos

Treinar a técnica inalatória

Prescrever aerocâmaras se adequado; considerar espaçadores artesanais

Consulte Técnica inalatória

Monitorar a adesão ao tratamento

Avaliação contínua da adesão e da resposta ao tratamento deve ser realizada por equipe multidisciplinar

Avaliação pela anamnese, contagem de medicamentos, verificação do registro da farmácia

Fonte: Adaptado de Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. USA: Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD), 2021; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.

Condições especiais

Gestantes e Lactantes

Não é comum gestantes/lactantes com DPOC devido a faixa etária de início da doença, entretanto quando diagnosticado,recomenda-se acompanhamento em centro de referência para gestações de alto risco.

Registrar todas as consultas/encaminhamentos na Caderneta da Gestante e em prontuário eletrônico, no sistema E-SUS AB para acompanhamento do pré-natal. A Ficha Perinatal – Ambulatório é complementar à caderneta da gestante.

Condições especiais

Pessoas idosas

Pessoas idosas apresentam maior risco de reações adversas a medicamentos. Assim, recomenda-se cautela especialmente em pacientes idosos cardiopatas (broncodilatadores), diabéticos (corticoides) e com prostatismo (antimuscarínicos).

Para realizar a avaliação multidimensional, o Ministério da Saúde oferece a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. É uma ferramenta que permite o registro e acompanhamento pelo período de 5 anos do histórico clínico do idoso, suas condições de saúde, identifica hábitos de vida, contextos familiares, sociais, econômicos e funcionais que podem contribuir para melhores ou piores prognósticos. A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa possibilita o rastreio de eventos e contextos importantes para a identificação das reais necessidades de saúde, bem como do potencial de risco e graus de comprometimento da autonomia e independência do indivíduo, permitindo a elaboração de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) ou plano de cuidados. A Caderneta conta ainda com uma ficha espelho (resumo da caderneta) contendo dados gerais a serem preenchidos e anexados ao prontuário da pessoa idosa na APS.

A pessoa idosa ou responsável pelo cuidado deve levar consigo a Caderneta e sempre apresentá-la nas consultas/atendimentos.

Para mais informações acesse a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, a Ficha Espelho e o Manual para utilização da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa.

Atenção: Caso seja necessária uma avaliação mais aprofundada em pacientes com 60 anos ou mais de idade com comprometimento cognitivo/memória, sugere-se o uso da Escala 10 point cognitive screener e para a avaliação do humor a aplicação do questionário PHQ-9.

Para mais informações sobre síndromes demenciais acesse o Resumo Clínico/Telessaúde Brasil Redes.

Tratamento

O manejo da DPOC em pessoas idosas segue os mesmos princípios do tratamento em pacientes adultos.

Consulte Tratamento.

Monitoramento

Alguns fatores podem interferir no tratamento e devem ser considerados:

  • Uso de múltiplas medicações (polifarmácia) devido a outras comorbidades
  • Baixa adesão ao tratamento
  • Limitação física

Encaminhamento para Atenção Especializada

Pacientes com diagnóstico ou suspeita de doença pulmonar obstrutiva (DPOC) grave (VEF1 < 30% do previsto, suspeita de cor pulmonale, avaliação de oxigenoterapia domiciliar prolongada ou avaliação cirúrgica/transplante), devem ter preferência no encaminhamento ao pneumologista, quando comparados com outras condições clínicas previstas nos protocolos.

Para qualificação do encaminhamento, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

Oriente o paciente/responsável para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando, os exames complementares realizados recentemente e a caderneta da criança/adolescente ou gestante se aplicável.

O encaminhamento deve conter:

  • Sinais e sintomas - descrever baseado nas últimas quatro semanas:
  • Tabagismo (sim ou não)
  • Medicações em uso para DPOC (profiláticas e de alívio)
  • Número de exacerbações ou internações hospitalares no último ano
  • Descrição/cópia da espirometria (colocar a data)
  • Descrição/cópia da radiografia de tórax (colocar a data)
  • Se avaliação para oxigenoterapia, descrever/anexar dois resultados de gasometria ou saturação de oxigênio (paciente respirando em ar ambiente e fora de exacerbação) (colocar as datas)
  • Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
  • Pacientes a partir do estágio GOLD III - Classificação espirométrica da gravidade da DPOC (VEF1 menor do que 50% do previsto após broncodilatador)
  • DPOC de difícil controle (duas ou mais internações ou idas à emergência por exacerbações de DPOC no último ano, desde que com tratamento otimizado para a categoria GOLD)
  • Paciente que persiste sintomático – pontuação maior ou igual a 2 na escala de dispneia mMRC ou pontuação maior ou igual a 10 no Questionário CAT (COPD Assessment Test) para avaliação da DPOC - desde que com tratamento otimizado para a categoria GOLD
  • Suspeita de cor pulmonale
  • Pacientes com deficiência de alfa-1-antitripsina
  • Avaliação para oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) (saturação de oxigênio menor que 92% em repouso no ar ambiente e fora de crise)
    • A decisão do uso de ODP deve ser avaliada com base em duas medidas de saturação num intervalo de três semanas no paciente estável (fora da exacerbação)
    • O encaminhamento para avaliação é indicado se saturação < 92% em ar ambiente. Contudo, a indicação de ODP ocorre quando o paciente apresenta:
      • PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso, fora de exacerbação, em ar ambiente, em vigília; ou
      • PaO2 entre 55 e 60 mmHg com evidência cor pulmonale ou policitemia (hematócrito acima de 55%)

Pacientes com obstrução grave ou muito grave (GOLD III ou IV), com idade elegível conforme o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplante, tabagistas ou não, sem comorbidades graves, que permanecem muito sintomáticos após terapêutica medicamentosa otimizada por 4-6 meses, e após participação em programa de reabilitação pulmonar.

Pacientes com enfisema bolhoso heterogêneo devem ser encaminhados para centros especializados (Pneumologia e Cirurgia Torácica) para avaliar a indicação de bulectomia.

Pacientes com o diagnóstico de DPOC e que possuem atividade laboral com exposição crônica a agentes inalados potencialmente associados à doença devem ser avaliados pela Medicina do Trabalho.

Para mais informações acesse CEREST-Centro de referência em saúde do trabalhador.

Acompanhamento

Acompanhamento

Uma vez indicado, o tratamento da DPOC deve ser feito por toda a vida e revisto a cada consulta, para ajustes.

Avalie  Quando avaliar Observações 

Sintomas de DPOC

Toda consulta

- Escala de Dispneia modificada - modified Medical Research Council (mMRC) ou Teste de avaliação da (COPD Assessment Test- CAT) 

- Classificação combinada dos sintomas (A, B, C e D)

- Se paciente tem pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: Sibilos/aperto no peito e está com falta de ar em repouso ou FR > 30, aumento do volume ou purulência do escarro, maneje como exacerbação aguda

Atenção: Sibilos, aperto no peito e falta de ar em repouso podem ser sintomas habituais do paciente, comum em pacientes graves. Nestes pacientes, a exacerbação se caracteriza por mudança e agravamento dos sintomas basais há pelo menos 48h

Outros sintomas 

Toda consulta

- Efeitos adversos do tratamento (ex.candidíase oral) 

- Investigue tuberculose somente se paciente tem outros sintomas como perda de peso, sudorese noturna, escarro sanguinolento

- Se edema em ambas as pernas, considere insuficiência cardíaca e cor pulmonale. Solicite ECG e RX de tórax, se necessário

Oximetria em repouso

No diagnóstico e conforme risco

Avaliar no diagnóstico e periodicamente, principalmente nos grupos de alto risco com VEF1 < 50% (a cada 6-12 meses

Em caso de SpO2 ≤ 92%, no paciente clinicamente estável, solicitar gasometria arterial para avaliar a indicação de oxigenoterapia

Em pacientes com DPOC a partir do estágio GOLD III (VEF1 < 50%), ou com outros fatores de suspeita clínica (policitemia, etc.), avaliar a SpO2 também no exercício (teste de caminhada). Se confirmada hipoxemia, avaliar o encaminhamento. Consulte Encaminhamento para Atenção especializada 

Tabagismo

Toda consulta

Aplicar o teste de Fagerström

O aconselhamento para a CESSAÇÃO DO TABAGISMO deve ser realizado em todas as consultas. A suspensão do tabagismo é a única medida eficaz para reduzir a progressão da DPOC. Consulte a Linha de Cuidado do Tabagismo

Depressão

Toda consulta

Consulte Avaliação de Depressão

Risco cardiovascular

No diagnóstico, conforme risco

Avalie o risco cardiovascular. Para calcular o risco cardiovascular acesse a Calculadora da Iniciativa HEARTS nas Américas

Risco baixo/intermediário: Reavaliar em 1 ano

Risco alto/muito alto: Reavaliar em 6 meses

Tratamento farmacológico 

Toda consulta

Revisão do tratamento prescrito de acordo com o grupo do paciente

Checar se metas de melhora da dispneia, manutenção da capacidade de exercício e prevenção de exacerbações

Avaliar a tolerância ao tratamento

 

Adesão ao tratamento

Toda consulta

Monitorar a adesão ao tratamento, uso do dispositivo inalatório

Consulte Técnica inalatória

Revisar o Plano de ação por escrito

Cuidados paliativos 

Toda consulta

DPOC a partir do estágio GOLD III, > 3 hospitalizações por DPOC no último ano ou insuficiência cardíaca, considere também cuidados paliativos, assim como, em pacientes que apresentem dispneia refratária, isto é, dispneia apesar de tratamento otimizado e oxigenoterapia

SpO2: Saturação periférica de oxigênio
Fonte: Adaptado de PACK Brasil Adulto: Kit de cuidados em Atenção primária - Ferramenta de manejo clínico em Atenção primária à Saúde. Florianópolis: Secretaria Municipal de Saúde, 2021.

Acompanhamento

Frequência de consultas

  • DPOC leve (GOLD I) e estável: Consultas a cada 6 meses
  • DPOC moderada/grave (GOLD II-IV) ou exacerbação recente/frequente: Reavaliar até mensalmente conforme a gravidade. O acompanhamento deve ser feito de forma compartilhada com a Atenção Especializada.
  • Se exacerbação aguda/hospitalização reavaliar em 2 semanas

Acompanhamento

Imunização

  • Vacina influenza: De aplicação anual, é indicada a todos os pacientes com DPOC
  • Vacinas pneumocócicas 13 - conjugada e polivalente (23-valente): Pacientes com DPOC sintomáticos e exacerbadores; pacientes de qualquer grupo de risco da doença com comorbidades associadas a maior risco de doença pneumocóccica grave (diabetes mellitus, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, etc.)
    • Aplicar as duas vacinas com intervalo de seis meses, iniciando pela 13 conjugada
    • Recomendado reforço em cinco anos ou, se iniciada após os 65 anos, em dose única

A vacinação para COVID deve ser orientada conforme protocolo vigente.

Para mais informações, acesse o Calendário Nacional de Vacinação e o Manual dos Centros de referência para imunobiológicos.

Acompanhamento

Exacerbação

Exacerbação de DPOC no momento da consulta:
Exacerbação da DPOC

FR: Frequência Respiratória; FC: Frequência Cardíaca.
¹ Hipoxemia: Avaliada por oximetria, especialmente em pacientes com DPOC grave.
² Avaliação.

Contrarreferência para Atenção Primária à Saúde

Os pacientes em acompanhamento na Atenção Especializada (AE) devem manter o vínculo na Atenção Primária à Saúde (APS) de forma compartilhada. Entretanto os pacientes que permanecerem com a DPOC controlada e estiverem nos estágios GOLD I - II (Classificação espirométrica da gravidade da DPOC) por pelo menos 3 meses podem receber alta da Atenção especializada seguindo acompanhamento na APS.

Em locais com maior variação climática deve-se considerar um tempo mais prolongado de estabilização da doença (4-6 meses) antes da alta da Atenção Especializada.