Assistência Neonatal
O diagnóstico precoce e as avaliações de crianças expostas ao vírus Zika durante a gestação ou com alterações fenotípicas suspeitas de SCZ deve ser realizado na maternidade.
Diante de um recém-nascido (RN) exposto a esta doença durante a gestação, a conduta do profissional de saúde na sala de parto deve ser preconizada pelo Programa de Reanimação Neonatal (PRN).
O contato pele a pele e o aleitamento materno estão indicados, devendo, sempre que possível, ser iniciado na sala de parto, na primeira hora de vida. É fundamental desenvolver ações de educação em saúde envolvendo os pais e familiares para promover orientações acerca da condução do aleitamento materno. As mamadas devem ser monitoradas de perto e observados os sinais de disfunção da deglutição, como a dificuldade para respirar durante a alimentação, tosse ou asfixia durante o aleitamento. Para mais informações sobre manejo de situações recorrentes em aleitamento materno, acesse o Guia Alimentar para Crianças brasileiras menores de 2 anos.
Por ser um RN exposto a uma arbovirose, é importante a avaliação da placenta, que deve ser pesada e submetida à descrição macroscópica na Caderneta da Criança (Menino e Menina) e no plano de alta hospitalar. Sempre que possível, realizar também a anatomia patológica da placenta.
Avaliação Clínica
Anamnese
Os dados devem ser coletados avaliando antecedentes e histórico da gestação. Verificar informações na Caderneta da Gestante.
A anamnese deve dar ênfase aos antecedentes obstétricos:
- Início do pré-natal
- Intercorrências no pré-natal
- Doenças pré-existentes
- Sorologias (sífilis, hepatite B,Toxoplasmose e HIV)
- Exposição a substâncias tóxicas (drogas ilícitas, álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras)
- Exposição à radiação ionizante
- Relato de exantema ou outros sinais e sintomas sugestivos de infecção
- Ultrassonografia obstétrica com achados anormais
- Antecedentes familiares: Transtornos genéticos, microcefalia
Avaliação Clínica
Exame clínico
A avaliação inicial é realizada na sala de parto e o exame físico completo pode ser feito a partir de 12 horas de vida.
Os achados do exame clínico devem ser descritos e compartilhados com os pais/cuidadores, como forma de facilitar a percepção das necessidades do recém-nascido.
Circunferência da cabeça
Os recém-nascidos devem ter a circunferência da cabeça medida a partir das 24h de vida em até 48h, utilizando as tabelas disponíveis na Caderneta da Criança (Menino e Menina):
- Crianças pré-termo (idade gestacional menor que 37 semanas de gestação ao nascer):A medida deve ser interpretada utilizando a tabela InterGrowth, até completar as 64 semanas de idade corrigida (idade gestacional no nascimento somada às semanas de vida da criança)
- Criança a termo: A medida deve ser interpretada por meio das curvas de crescimento da OMS
Microcefalia: Recém-nascidos com um perímetro cefálico (PC) mais de 2 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional e sexo, correspondendo a um PC menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos nascidos à termo.
Microcefalia grave: Recém-nascidos com um PC mais de 3 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional e sexo.
Microcefalia com anormalidade cerebral: RN com microcefalia que apresentam anormalidades estruturais do cérebro, diagnosticadas por exames de imagem ou anormalidades neurológicas ou de desenvolvimento.
Descrição do fenótipo
O quadro dismórfico mais característico são anomalias secundárias à destruição cerebral, em que se observa microcefalia grave, suturas cranianas proeminentes, osso occipital proeminente, pele redundante no escalpo e comprometimento neurológico importante.
O espectro de manifestações varia de microcefalia ausente/presente, leve/moderada, sem/com características dismórficas.
Verificação das anomalias mais frequentes na Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika
| Anomalia Congênita | Resultado / Presença |
|---|---|
|
PC em centímetros ao nascimento (escore Z) |
_____ cm |
|
Desproporção craniofacial |
( ) sim ( ) não |
|
Fronte estreita com depressão frontal bilateral |
( ) sim ( ) não |
|
Inclinação do osso frontal para trás |
( ) sim ( ) não |
|
Proeminência occipital |
( ) sim ( ) não |
|
Suturas palpáveis ou cavalgadas (metópica, sagital) |
( ) sim ( ) não |
|
Excesso de pele em couro cabeludo |
( ) sim ( ) não |
|
Excesso de pele na fronte |
( ) sim ( ) não |
|
Excesso de pele na nuca |
( ) sim ( ) não |
|
Excesso de pele em dorso |
( ) sim ( ) não |
|
Padrão anormal de desenvolvimento do cabelo Cabelo frontal para cima (“eriçado”) |
Redemoinho: número _____ / posição _____ Outro: |
|
Implantação de cabelo na fronte |
( ) normal ( ) baixa ( ) alta |
|
Implantação de cabelo na nuca |
( ) normal ( ) baixa ( ) alta |
|
Pálpebras superiores com aspecto edemaciado / inchado |
( ) sim ( ) não |
|
Epicanto |
( ) sim ( ) não |
|
Estrabismo |
( ) sim ( ) não |
|
Nistagmo |
( ) sim ( ) não |
|
Microftalmia |
( ) sim ( ) não |
|
Frênulo lingual oculto |
( ) sim ( ) não |
|
Covinhas (Fóveas) |
( ) punho ( ) cotovelo ( ) ombro ( ) quadril ( ) joelho |
|
Mãos com contratura / Polegar cortical |
( ) sim ( ) não |
|
Pregas palmares profundas |
( ) sim ( ) não |
|
Luxação congênita do quadril |
( ) sim ( ) não |
| Pés tortos |
( ) sim ( ) não |
| Artrogripose |
( ) distal ( ) generalizada ( ) não possui |
|
Pterígeo |
( ) sim ( ) não |
Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.
Avaliação Clínica
Manifestações visuais ou oculares e ortopédicas
Manifestações visuais ou oculares
Atenção: A deficiência visual está presente em quase todas as crianças com SZV. O diagnóstico e intervenção visual precoces favorecem um melhor prognóstico e melhora na qualidade de vida da criança.
As estruturas oculares mais afetadas na SCZ, devido ao neurotropismo do vírus Zika, são a retina e o nervo óptico, estando associados a um prognóstico visual reservado. O dano causado ocorre no período intra útero e pode ser detectado ao nascimento pelo exame de fundo do olho.
Outras alterações incluem: Defeitos do campo visual, baixa sensibilidade ao contraste, hipoacomodação e erros de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo), coloboma de íris, sub luxação da lente, catarata, glaucoma, calcificações intra-oculares, microftalmia e outras deficiências neuro-oftálmicas, como paresia dos músculos oculomotores e abducentes com estrabismo convergente, perda de respostas pupilares e nistagmo.
Manifestações ortopédicas
As alterações ortopédicas relacionadas com a Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika podem ser primárias (presentes no nascimento da criança).
Artrogripose: Alteração primária, definida como a presença de duas ou mais contraturas articulares rígidas em pelo menos dois segmentos corporais diferentes. Outras deformidades também encontradas em pacientes com artrogripose, como luxação congênita dos quadris, deformidade dos pés em equino cavo varo (pé torto), camptodactilia dos quirodáctilos e subluxação ou luxação dos joelhos.
Principais alterações ortopédicas em crianças com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika
| Corpo | Alterações ortopédicas |
|---|---|
|
Membros superiores |
|
|
Membros Inferiores |
|
Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.
Avaliação Clínica
Avaliação neurológica
Avaliar: Estado de alerta, postura adotada, tônus, lateralização da cabeça no primeiro mês de vida, movimentos e, de acordo com a idade, os reflexos primitivos.
Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
Avaliação Clínica
Exames laboratoriais e de imagem
Exames laboratoriais
Sorologias (coletar 3 mL do sangue do cordão umbilical e 10 mL do sangue da mãe: Sorologia IgM e IgG para dengue, Chikungunya, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes, Elisa para vírus Zika e VDRL.
Exames laboratoriais do recém-nascido: Hemograma completo, dosagens séricas de aminotransferases hepáticas, uréia e creatinina e outros conforme especificidade do caso.
Exames de imagem
Recomenda-se a realização de ultrassonografia transfontanela, como método diagnóstico auxiliar, para identificação de alterações do sistema nervoso central. Caso a fontanela de crânio não permita a visualização das estruturas ou persista a dúvida diagnóstica, realizar a tomografia computadorizada de crânio.
Tomografia Computadorizada do Cérebro sem Contraste (TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (o que estiver disponível): Para detecção de anormalidades estruturais do cérebro nos RN em avaliação.
Principais alterações encontradas: Calcificações cerebrais, distúrbio do desenvolvimento cortical cerebral e predomínio frontoparietal do espessamento cortical.
Avaliação Clínica
Triagem auditiva, ocular e do coração
Triagem Auditiva
Consiste na utilização de procedimentos simples e rápidos ("teste da orelhinha"), para que se possa detectar, ainda no primeiro mês de vida, uma possível perda auditiva.
O exame deve ser realizado entre 24 e 48 horas de vida do bebê, antes da alta da maternidade.
A presença de exposição ao vírus Zika é um indicador de risco para perda auditiva. Portanto, deve-se realizar o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) como primeira escolha devido a maior prevalência de perdas auditivas retrococleares não identificáveis por meio do exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE). No caso de falha neste teste, o reteste deverá ser feito no período de até 30 dias após, preferencialmente no mesmo local de realização do teste anterior.
PEATE: Exame eletrofisiológico, sem a participação ativa do sujeito, através da captação de potenciais auditivos evocados (atividade elétrica causada por um estímulo sonoro na via auditiva).
Havendo ausência de resposta nos exames ou resultados abaixo do padrão de normalidade estabelecido, o recém-nascido deverá ser encaminhado para avaliação clínica com um otorrinolaringologista, com o objetivo de confirmar ou afastar a perda auditiva e caracterizá-la quanto ao tipo e à gravidade.
Atenção: A triagem auditiva não deve ser realizada em recém-nascido que apresente malformação na orelha (mesmo que unilateral). Estas deverão ser encaminhadas diretamente para um serviço de referência para a realização de diagnóstico otorrinolaringológico e audiológico.
Se diagnosticada a perda auditiva, a criança deverá ser encaminhada para a reabilitação em serviço de referência em reabilitação auditiva: Centro Especializado em Reabilitação - CER (com modalidade auditiva) ou Centro de Reabilitação Auditiva.
Triagem Ocular
Consiste na utilização de procedimentos simples e rápidos, possibilitando a identificação precoce de alterações visuais, o diagnóstico e, caso haja alguma alteração, iniciar o tratamento e o processo de reabilitação da criança.
Após o nascimento e antes da alta da maternidade, deve-se realizar o rastreamento visual ativo por meio da inspeção externa e do teste do reflexo vermelho (teste do olhinho).
Pode ser realizada nas maternidades, nos Centros Especializados em Reabilitação - CER (com modalidade visual) e nos serviços especializados em oftalmologia.
Uma vez detectada qualquer alteração no teste do olhinho, o neonato deverá ser encaminhado para a realização do diagnóstico em serviço especializado em reabilitação (Centro Especializado em Reabilitação com modalidade visual ou Unidade de Reabilitação Visual) ou em serviços especializados em oftalmologia, conforme as Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância: detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais.
Utilizar o oftalmoscópio para a realização do teste. A sala escurecida facilita a observação dos reflexos, não havendo a necessidade de dilatação das pupilas. O oftalmoscópio, com a lente do aparelho ajustada no “0”, deve ser posicionado a uma distância de 30 cm a um metro dos olhos do recém-nascido (cerca de um braço esticado). Em seguida, localizam-se os olhos da criança através do orifício do equipamento e iluminam-se suas pupilas. Observa-se então, o reflexo vermelho em cada uma delas, avaliando-se sua presença ou ausência e na presença, comparar a intensidade e simetria entre os olhos. No resultado do TRV consideram-se três respostas possíveis: reflexo presente, ausente, ou duvidoso, este último quando há assimetria evidente ou suspeita do reflexo alterado. Se o reflexo for ausente em um ou ambos os olhos ou duvidoso a criança deverá ser encaminhada ao oftalmologista.
O teste deve ser realizado por profissionais devidamente capacitados, podendo ser realizado nas maternidades, nas Unidades de Atenção Primária à Saúde, nos Centros Especializados em Reabilitação (com modalidade visual) e nos serviços especializados em Oftalmologia, de acordo com a capacidade operacional do SUS. Uma vez detectada qualquer alteração no teste do olhinho, o neonato deverá ser encaminhado para a realização do diagnóstico em serviço especializado em reabilitação (Centro Especializado em Reabilitação com modalidade visual ou Unidade de Reabilitação Visual) ou ainda em serviço especializados em Oftalmologia, conforme as Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância.
A avaliação funcional varia de acordo com a faixa etária, baseia-se na habilidade de fixar luz e objetos, segui-los e manter a fixação do olhar (avaliação em ambos os olhos e em cada olho separadamente), na reação a oclusão de um dos olhos, localiza e explora objetos.
A avaliação de uma criança com baixa visão deve ser realizada por médico oftalmologista.
Triagem do Coração
Teste do coraçãozinho: Capaz de diagnosticar precocemente cardiopatias congênitas graves. É indicado que o exame seja realizado com mais de 34 semanas de idade gestacional, e é importante que seja feito antes da alta hospitalar, entre 24 a 48 horas de vida.
Para mais informações, acesse a Nota Técnica nº 18/2021 COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS.
Avaliação Clínica
Teste da Linguinha
Anquiloglossia (língua presa) é uma anomalia congênita apontada como um dos fatores que podem interferir negativamente na amamentação, diminuindo a habilidade do recém-nascido para fazer uma pega e sucção adequadas, dificultando o adequado estímulo à produção de leite e o esvaziamento da mama e causando dor nas mães durante a amamentação.
A avaliação do frênulo lingual faz parte do exame físico do recém-nascido. O MS recomenda a utilização do Protocolo Bristol (Bristol Tongue Assessment Tool) por profissional capacitado da equipe de saúde que atenda o binômio mãe e recém-nascido na maternidade.
Para mais informações, acesse Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS.
Confirmação diagnóstica
Casos suspeitos de SCZ
Critérios para definição de casos suspeitos (recém-nascidos ou crianças) de Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika:
| Critérios | Características |
|---|---|
| Critério antropométrico |
|
| Critério clínico |
|
| Exames de imagem |
|
Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome Congênita da Zika. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.
Alterações mais comuns identificadas ao nascer e dentro do 1° mês de vida
| Alterações em exame de imagem |
Alterações na visão ou audição |
Alterações neurossensoriais |
Achados clínicos dismorfológicos |
|---|---|---|---|
|
|
|
|
dp=desvio padrão; EOA=emissões otoacústicas evocadas; PEATE= Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico
Fonte: Adaptado de Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos para o monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento a partir da gestação até a primeira infância, relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infecciosas dentro da capacidade operacional do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
Alterações mais comuns identificadas após o 1° mês de vida
| Alterações físicas | Alterações funcionais | Alterações neurossensoriais |
|---|---|---|
|
Mais frequente
Frequente
Raramente
|
Mais frequente
Frequente
|
Mais frequente
Raramente
|
EOA=emissões otoacústicas evocadas; PEATE= Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; RGE=refluxo gastro-esofágico; SNC=sistema nervoso central
Fonte: Adaptado de Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos para o monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento a partir da gestação até a primeira infância, relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infecciosas dentro da capacidade operacional do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
Confirmação diagnóstica
Casos confirmados de SCZ
O caso suspeito com critérios clínicos e achados em exames de imagens que atender às seguintes condições:
- Resultado positivo ou reagente para o vírus Zika em amostra do recém-nascido
- Resultado negativo ou inconclusivo em pelo menos uma STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex) em amostra do RN ou da mãe (durante a gestação)
Quando não for possível identificar o agente infeccioso, o caso pode ser classificado como provável ou confirmado de infecção congênita sem identificação etiológica.
Confirmação diagnóstica
Notificação de casos
O surto de SCZ de 2015/2016 foi considerado uma Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional, dado o seu impacto na saúde. Assim, considerando que o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) apresenta um tempo de atualização dos nascimentos de até 30 dias, os casos suspeitos e confirmados devem ser prontamente notificados às Secretarias Municipais de Saúde e Ministério da Saúde, utilizando o formulário eletrônico de Registro de Eventos de Saúde Pública - RESP.
Atenção: O RESP possibilita que qualquer profissional de saúde ou cidadão notifique um caso suspeito ou confirmado de SCZ sem a necessidade de cadastro ou inscrição prévia.
Atenção: A notificação do caso suspeito ou confirmado de SCZ no RESP não exclui a necessidade de notificação das anomalias congênitas presentes no recém-nascido também na Declaração de Nascido Vivo, que alimenta o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).
Local de registro das notificações
| Local de registro | Momento da identificação do caso | ||
| Pré-natal | Ao nascer | Na puericultura | |
| RESP |
|
|
|
| Declaração de Nascido Vivo (Sinasc) |
- |
|
– |
| Declaração de Óbito (SIM) |
– |
|
|
| Ficha de Notificação no Sinan |
|
|
|
Fonte: Adaptado de Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos para o monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento a partir da gestação até a primeira infância, relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infecciosas dentro da capacidade operacional do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
Avaliação Clínica
Fluxograma de atenção
US T: ultrassonografia transfontanela
Fonte: Protocolo de Atenção à Gestante com Suspeita de Zika e à Criança com Microcefalia. Bahia: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, 2016.
Avaliação Clínica
Plano de Alta
O recém-nascido com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika deverá aguardar a estabilização clínica para alta hospitalar, tendo o seu plano terapêutico singular estabelecido.
Critérios de alta para recém-nascido com SCZ:
- Demonstrar estabilidade clínica e curva ascendente de peso
- Apresentar capacidade para alimentar-se por via oral ou enteral para garantir o crescimento adequado
- Apresentar capacidade de manter a temperatura corporal normal
- Apresentar função cardiorrespiratória estável e fisiologicamente madura
- Apresentar eliminações fisiológicas
Se possível realizar a alta hospitalar simultânea mãe-filho.
Retorno à unidade de saúde de referência entre o 3º e 5º dia pós-parto (até 3 dias em caso de RN de risco), de preferência já agendado, para vincular a família e reavaliação do caso. Reforçar para a família de levar a caderneta da criança nas consultas de puericultura nas unidade de saúde tanto primária como na especializada.
Oriente aos responsáveis o retorno à unidade de emergência, caso o recém-nascido apresente algum sinal de perigo:
- Está muito "molinha"- movimentando-se menos do que o normal
- Está muito sonolenta, com dificuldade de acordar
- Dificuldade ou cansaço para respirar ou respiração rápida
- Convulsão ou perda de consciência
- Não consegue mamar / Vomita tudo que ingere
- Umbigo com vermelhidão ao redor ou com secreção malcheirosa
- Cianose
- Temperatura do corpo menor ou igual a 35,5ºC ou maior ou igual a 37,8ºC
- Pus saindo da orelha
- Icterícia atingindo os braços e as pernas do RN
- Urina escura
- Fezes claras
Alta hospitalar segura
- A alta da mulher e do recém-nascido deverá ser realizada mediante elaboração de projeto terapêutico singular, considerando as necessidades individuais e registrada na Caderneta da Criança (Menino e Menina)
- História materna e gestacional
- Condições de nascimento
- Incluir um resumo detalhado do quadro clínico, da estratégia terapêutica e complicações durante a internação
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Avaliar a mamada, realizar o manejo adequado da amamentação e orientar sobre os benefícios do leite materno
- Orientar de forma individualizada em caso que a amamentação não for possível
- Orientar à amamentação e seus benefícios, indicando fórmula láctea quando necessário
- Orientar sobre métodos contraceptivos
- Orientar aos cuidadores sobre estimulação precoce e medidas preventivas
- Encaminhamento / agendamento para avaliação e acompanhamento com neuropediatra
- Solicitação de estimulação precoce com fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional
- Avaliação com pediatra de acordo com a necessidade do caso
- Encaminhamento para o Centro Especializado de Reabilitação de referência, se disponível
- Encaminhamento para a Unidade de Atenção Primária (APS) de referência para acompanhamento compartilhado com a Atenção Especializada
Atenção: O recém-nascido que nasceu assintomático mas que foi exposto ao vírus Zika durante a gestação (quadro clínico materno ou sorologia materna positiva para vírus Zika) deverá ter alta hospitalar para acompanhamento de puericultura na APS, com orientação de referenciamento para realização de Ultrassom Transfontanelar e fundoscopia se não realizados na maternidade.