Planejamento assistencial - Crianças expostas ao vírus Zika na gestação e assintomáticas ao nascimento
Aspectos gerais
A Atenção Primária à Saúde tem papel fundamental no acompanhamento das crianças expostas ao vírus Zika durante o período gestacional, mas sem manifestações clínicas no momento do nascimento, para a intervenção precoce das crianças, contribuindo para um melhor prognóstico.
O acompanhamento das crianças com diagnóstico suspeito ou confirmado deve ser compartilhado com a Atenção Especializada. Em casos de alterações leves, coordenado pela Atenção Primária e quando apresentação da síndrome típica, coordenado pela Atenção Especializada.
A primeira consulta de puericultura na APS deve ser realizada, se possível, até o 5º dia de vida do recém-nascido, cabendo ao profissional de saúde verificar se todas as avaliações diagnósticas e encaminhamentos para especialistas foram realizados antes da alta da maternidade.
Check-list de avaliações do Recém-nascido (RN)
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Para todos RN expostos ao vírus Zika durante a gestação |
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| Exames laboratoriais |
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| Exames de imagem |
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| Triagem biológica |
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| Exames oculares |
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| Triagem auditiva |
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| Triagem do coração |
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| Avaliação da cavidade bucal |
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| Imunizações |
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Avaliação clínica
Aspectos gerais
Todos os RN expostos ao vírus Zika devem receber avaliação e acompanhamento regular durante a infância, incluindo: Crescimento da cabeça, avaliação de neurodesenvolvimento, exame físico geral, incluindo avaliação da audição e ocular, avaliação do padrão alimentar.
Verificar informações no relatório de alta do recém-nascido, além das disponíveis nas Cadernetas da Gestante e da Criança.
O acompanhamento inclui o exame físico completo, com a avaliação neurológica não-especializada da criança, em todas as consultas.
Para mais informações sobre a anamnese e exame clínico da criança, consulte a Linha de Cuidado da Puericultura.
Avaliação clínica
Circunferência da cabeça
Os recém-nascidos devem ter a circunferência da cabeça medida, utilizando as tabelas a seguir, conforme orientação da Caderneta da Criança (Meninos e Meninas):
- Crianças pré-termo (idade gestacional menor que 37 semanas de gestação ao nascer): A medida deve ser interpretada utilizando a tabela InterGrowth (específica para o RN pré-termo), até completar as 64 semanas pós concepcionais. Após esse período, o acompanhamento da criança pode ser continuado nas curvas da OMS, sem a necessidade de corrigir a idade. Para utilização das curvas da OMS, antes de completar as 64 semanas pós concepcionais, é necessário corrigir a idade, conforme orientação de cálculo presente na Caderneta da Criança
- Criança a termo: A medida deve ser interpretada por meio das curvas de crescimento da OMS
Critérios da OMS segundo os seguintes pontos de corte:
Microcefalia: Recém-nascidos com perímetro cefálico (PC) com mais de 2 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional e sexo, correspondendo a um PC menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos, nascidos à termo.
Microcefalia grave: Recém-nascidos com PC com mais de 3 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional e sexo.
Microcefalia com anormalidade cerebral: RN com microcefalia que apresenta anomalias congênitas do cérebro, diagnosticadas por exames de imagem ou anormalidades neurológicas ou de desenvolvimento.
- Utilize uma fita métrica que não estique
- Com cuidado, passa a fita ao redor maior circunferência possível da cabeça
- Na testa, usualmente um a dois dedos acima da sobrancelha
- Acima das orelhas
- Na parte mais proeminente da parte de trás da cabeça
- Meça três vezes e selecione a maior medida com precisão de até 0,1 cm
- O melhor momento para medir é entre 24 e 36 horas após o nascimento, quando a modelagem da cabeça já diminuiu
Fonte: Adaptado de Anomalias congênitas do sistema nervoso: microcefalia. USA: Centros para Controle e Prevenção de Doenças, 2021.
Avaliação clínica
Avaliação neurológica
Avaliar: Estado de alerta, postura adotada, tônus, lateralização da cabeça no primeiro mês de vida, movimentos e, de acordo com a idade, os reflexos primitivos.
Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
Avaliação clínica
Manifestações oftalmológicas
A deficiência visual está presente na maior parte das crianças com SCZ. O diagnóstico e intervenção visual precoces favorecem um melhor prognóstico e melhora na qualidade de vida da criança.
As estruturas oculares mais afetadas na SCZ, devido ao neurotropismo do vírus Zika, são a retina e o nervo óptico, estando associados a um prognóstico visual reservado. O dano causado ocorre no período intra-útero e pode ser detectado ao nascimento pelo exame de fundo do olho.
Outras alterações incluem: Defeitos do campo visual, baixa sensibilidade ao contraste, hipoacomodação e erros de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo), coloboma de íris, subluxação da lente, catarata, glaucoma, calcificações intra-oculares, microftalmia e outras deficiências neuro-oftálmicas, como paresia dos músculos oculomotores e abducentes com estrabismo convergente, perda de respostas pupilares e nistagmo.
A avaliação oftalmológica realizada por especialista é essencial para o planejamento e execução do programa de intervenção precoce e estimulação visual da criança.
Atenção: O recém-nascido que nasceu assintomático, mas que foi exposto ao vírus Zika durante a gestação (quadro clínico materno, teste molecular (RT-PCR) e/ou sorologia materna positiva para o vírus Zika), deverá realizar exame de fundo do olho se não tiver sido realizado na maternidade.
Avaliação clínica
Manifestações auditivas
Crianças expostas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação, necessitam de triagem auditiva, conforme rotina da puericultura. Algumas crianças, apesar de apresentarem a audição periférica normal ao nascimento podem ter um desenvolvimento auditivo e de linguagem atípicos, devendo ser encaminhadas para estimulação auditiva/linguagem o mais precocemente possível.
Crianças com perda auditiva devem ser encaminhadas para a reabilitação em serviço de referência em reabilitação auditiva: Centro Especializado em Reabilitação - CER (com modalidade auditiva) ou Centro de Reabilitação Auditiva.
Avaliação clínica
Exames de imagem
Recém-nascidos que nasceram assintomáticos, mas que foram expostos ao vírus Zika durante a gestação (quadro clínico materno ou sorologia materna positiva para o vírus Zika, deverão fazer exame de imagem neurológico, se não foram realizados na maternidade.
Tomografia Computadorizada de Crânio sem Contraste (TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (o que estiver disponível): Para detecção de anormalidades estruturais do cérebro nos RN em avaliação.
Recomenda-se a realização de ultrassonografia transfontanela, como método diagnóstico auxiliar, para identificação de alterações do sistema nervoso central.
Principais alterações encontradas: Calcificações cerebrais, distúrbio do desenvolvimento cortical cerebral e predomínio frontoparietal do espessamento cortical.
Avaliação clínica
Investigação Laboratorial
Realizar teste RT-PCR e sorologia (IgM) para o vírus Zika e rastreamento de STORCH.
Acompanhamento
Aspectos gerais
Independente da complexidade do serviço em que o paciente esteja sendo atendido, o vínculo com a Atenção Primária à Saúde deve ser mantido.
A avaliação do desenvolvimento integral da criança exposta ao vírus Zika deve ser contínua, envolvendo a equipe multidisciplinar, o que possibilitará uma atuação abrangente e efetiva junto às crianças, famílias e comunidades, com ações direcionadas ao controle das complicações associadas à síndrome, com objetivo de promover o desenvolvimento neuropsicomotor e reduzir complicações e sequelas.
As crianças que foram expostas à infecção pelo vírus Zika na gestação devem realizar consultas de puericultura mensais no primeiro ano de vida e seguir com atenção a sinais de comprometimento no neurodesenvolvimento nas consultas seguintes, a fim de identificar alterações que possam se manifestar tardiamente.
O acompanhamento periódico, sistemático e cauteloso do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros três anos de vida, tem como objetivo identificar precocemente sinais de desenvolvimento atípico.
As consultas de acompanhamento devem incluir: Exame físico completo e triagem para detecção de comprometimento motor, ocular e visual, auditivo e do desenvolvimento neurocognitivo.
Quando identificados sinais de alerta, a criança deve ser encaminhada para avaliação por especialistas.
Para informações sobre o exame físico completo, consulte a Linha de Cuidado da puericultura.
Acompanhamento
Avaliação do desenvolvimento
A Caderneta da Criança é um instrumento de vigilância em saúde que facilita o acompanhamento integral do desenvolvimento infantil.
Atenção: A importância da estimulação precoce independente da confirmação de diagnóstico, seja no provável atraso no desenvolvimento, seja em alerta para o desenvolvimento e de apresentação de sintomas, caso a mãe tenha sido exposta ao vírus.
Atenção: Às crianças expostas ao vírus Zika que passaram na triagem auditiva neonatal devem ser encaminhadas para a primeira avaliação audiológica (realizada pelo especialista otorrinolaringologista/audiologista e fonoaudiólogo) em até 30 dias de vida e a segunda entre 18 meses e 24 meses.
A identificação precoce de perdas auditivas possibilita intervenção imediata, oferecendo condições para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da sociabilidade, do psiquismo e do processo educacional da criança, permitindo prognósticos mais favoráveis.
A audição, nos primeiros anos de vida, auxilia na organização de processos neuropsicológicos, orgânicos, afetivos e simbólicos. O sistema auditivo está formado no nascimento e a estimulação sonora promoverá a maturação das vias auditivas, no tronco encefálico.
O período de maior plasticidade neuronal da via auditiva compreende a faixa etária que vai do nascimento aos 2 anos de idade. Durante esse período, o sistema auditivo central encontra-se maleável às modificações, por isso a importância de detecção precoce de alterações.
O profissional da APS no momento da primeira consulta de puericultura deve verificar se a criança realizou o Teste de triagem auditiva neonatal, uma vez que esse exame tem por finalidade a identificação precoce de deficiências auditivas e deve ser realizado, preferencialmente, nos primeiros dias de vida ainda na maternidade.
Respostas motoras ao estímulo sonoro de crianças de zero a 2 anos
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Faixa etária |
Respostas motoras |
Reflexo cócleo-palpebral |
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Zero a 3 meses |
No início, resposta de sobressalto ou de Moro em recém-nascidos com audição normal com estímulo de 65 dB NPS* ou mais alto, apresentado de forma súbita. Reação de sobressalto/resposta de atenção/virar a cabeça |
Presente |
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3 a 6 meses |
Entre 3 e 4 meses: O lactente pode começar a virar lentamente a cabeça. Resposta de atenção/virar a cabeça/localização lateral |
Presente |
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6 a 9 meses |
7 meses: Os músculos do pescoço do lactente estão suficientemente fortes para permitir que ele gire a cabeça diretamente para o lado de onde vem o som Resposta de atenção/localização lateral Localização INDIRETA para baixo Entre 7 e 9 meses: Começa a identificar a localização precisa da fonte sonora com uma virada direta da cabeça para o lado. A resposta é brusca e firme Ainda não olha diretamente para o som apresentado acima do nível dos olhos |
Presente |
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9 a 13 meses |
10 meses: Começa a localizar o som acima da cabeça Localização para o lado Localização DIRETA para baixo |
Presente |
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16 a 21 meses |
Localiza diretamente os sons para o lado, para baixo e para cima |
Presente |
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21 a 24 meses |
Localização direta do som para o lado, para baixo e para cima |
Presente |
*NPS: Nível de Pressão Sonora.
Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
Se houver suspeita de alteração no desenvolvimento típico para a idade (conforme instrumento de avaliação disponível na Caderneta da Criança (Menino e Menina), a criança deve ser encaminhada a um especialista.
As funções da visão são importantes para o desenvolvimento infantil, pois integram as informações recebidas pelos outros sentidos e influenciam outros aspectos do desenvolvimento, como o desenvolvimento motor, cognitivo e pessoal-social.
Ao nascimento, tanto o sistema nervoso central, quanto o sistema ocular são imaturos, sendo necessárias experiências visuais para que ambos se desenvolvam. Os primeiros anos de vida da criança são considerados períodos críticos para o desenvolvimento da visão e as experiências visuais são fundamentais para a formação das conexões cerebrais responsáveis pela visão.
Toda criança nasce com baixa visão, conforme os estímulos visuais aos quais é exposta, nas primeiras semanas de vida, tanto retina, vias ópticas e córtex visual têm um rápido desenvolvimento, sendo o primeiro ano de vida o período evolutivo de maior importância.
Até os 4 anos, há um refinamento do desenvolvimento das funções visuais que se completa entre 9 a 10 anos de idade.
O profissional da APS no momento da consulta de puericultura deve realizar, desde que capacitado, o teste do reflexo vermelho na primeira consulta do recém-nascido e repetir aos 4, 6 e 12 meses de idade e na consulta dos 2 anos de idade, a fim da detecção precoce de possíveis problemas visuais que podem interferir sobremaneira no desenvolvimento infantil.
Marcos do desenvolvimento visual da criança (zero a 3 anos de idade)
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Idade |
Comportamentos visuais presentes |
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30 a 34 semanas de idade gestacional |
Reação pupilar à luz, fechar as pálpebras diante de luz intensa e reflexo de fixação |
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Ao nascimento |
Busca da fonte luminosa, fixação visual presente, mas breve, tentativas de seguir objeto em trajetória horizontal |
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1 mês |
Contato visual e fixação visual por alguns segundos, seguimento visual em trajetória horizontal em arco de 60 graus, preferência por objetos de alto contraste e figuras geométricas simples |
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2 meses |
Fixação estável e muito bem desenvolvida, inicia coordenação binocular, seguimento visual em trajetória vertical, interesse por objetos novos e com padrões mais complexos, inicia sorriso social |
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3 meses |
Desenvolve acomodação e convergência, inicia observação das mãos e faz tentativas de alcance para o objeto visualizado. Até o 3 º mês, a esfera visual é de 20 a 30 centímetros |
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4 meses |
Pode levar a mão em direção ao objeto visualizado e agarrá-lo |
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5 a 6 meses |
Fixa além da linha média, aumento da esfera visual, capaz de dissociar os movimentos dos olhos dos movimentos de cabeça, acuidade visual bem desenvolvida, reconhece familiares, amplia o campo visual para 180 graus, movimentos de busca visual são rápidos e precisos. Pode apresentar desvio ocular, mas, se for persistente, é necessária avaliação oftalmológica |
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7 a 10 meses |
Interessa-se por objetos menores e detalhes, interessa-se por figuras, esfera visual bastante ampliada, busca e reconhece objetos parcialmente escondidos |
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11 a 12 meses |
Orienta-se visualmente no ambiente familiar, reconhece figuras, explora detalhes de figuras e objetos, comunicação visual é efetiva |
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12 a 24 meses |
Atenção visual, aponta para o objeto desejado, mesmo que esteja à distância, muda o foco de visão de objetos próximos para distantes com precisão, identifica em si, no outro ou em bonecos as partes do corpo, reconhece o próprio rosto no espelho, reconhece lugares, rabisca espontaneamente |
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24 a 36 meses |
Tenta copiar círculos e retas, constrói uma torre com três ou quatro cubos. Percepção de profundidade está quase completa |
Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
Se houver suspeita de desvio no desenvolvimento típico para idade, a criança deve ser encaminhada ao especialista.
As etapas do desenvolvimento motor evoluem de forma gradativa e organizada, para avançar para a próxima etapa é necessário completar a etapa anterior.
O acompanhamento das aquisições é feito por meio da avaliação observacional da:
- Motricidade espontânea
- Motricidade provocada
- Motricidade liberada e dirigida
- Avaliação do tônus muscular
- Avaliação das reações e dos reflexos primitivos
A avaliação do desenvolvimento motor normal é realizada através da Escala de Denver II, contida na Caderneta da Criança: Menino e Caderneta da Criança: Menina.
Assim como outros instrumentos de triagem, o Denver II não tem um constructo de hipóteses pré-estabelecido, ele apenas define a idade com que uma criança cumpre uma determinada tarefa.
A complementação de fatores de risco provenientes do protocolo de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) agrega, além de categorias de risco para o atraso nos marcos do desenvolvimento, outros fatores de risco relevantes associados como alterações fenotípicas e perímetro cefálico -2Z escores ou +2Z escores.
A ausência ou presença de estímulos nos momentos adequados podem alterar o curso do desenvolvimento.
O desenvolvimento cognitivo integral está ligado a relações entre as funcionalidades sensorial, perceptiva, motora, linguística, intelectual e psicológica. O progresso depende das etapas críticas da maturação neurocerebral do indivíduo.
Deve-se garantir a promoção de relacionamentos estimulantes e ricos em experiências de aquisição. Os benefícios alcançados serão permanentes à saúde emocional e física da criança.
Se houver suspeita de desvio no desenvolvimento típico para idade, a criança deve ser encaminhada ao especialista.
A avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitiva deve ser realizada de acordo com os marcos propostos na Caderneta da Criança.
Avaliação do desenvolvimento: Orientação para a tomada de decisão
| Dados da avaliação | Classificação | Conduta | |
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Perímetro cefálico < -2Z escores ou > +2Z escores, ou presença de 3 ou mais alterações fenotípicas*, ou ausência de 1 ou mais marcos para a faixa etária anterior (se a criança estiver na faixa de 0 a 1 mês, considere a ausência de 1 ou mais reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária suficiente para esta classificação) |
PROVÁVEL |
Acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento |
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Ausência de 1 ou mais reflexos/ posturas/habilidades para a sua faixa etária (de 1 mês a 6 anos) ou Todos os reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária estão presentes, mas existem 1 ou mais fatores de risco |
ALERTA PARA O DESENVOLVIMENTO |
Orientar o cuidador da criança sobre a estimulação Marcar retorno em 30 dias Informar cuidador sobre os sinais de alerta para retornar antes de 30 dias |
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Todos os reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária estão presentes |
DESENVOLVIMENTO ADEQUADO |
Elogiar o cuidador Orientar o mãe/cuidador para que continue estimulando a criança Retornar para acompanhamento conforme a rotina do serviço de saúde Informar o mãe/cuidador sobre os sinais de alerta |
* Exemplos de alterações fenotípicas frequentes em recém-nascidos: fenda palpebral oblíqua, implantação baixa de orelhas, pescoço curto e/ou largo, prega palmar única e quinto dedo da mão curto e recurvado.
Fonte: Adaptado de Caderneta da Criança. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
Para saber sobre a vigilância do desenvolvimento infantil, acesse Apurando o Olhar para a Vigilância do Desenvolvimento Infantil – Playlist com todos os vídeos.
Acompanhamento
Aleitamento materno
As condutas assistenciais em aleitamento materno orientadas pelo Ministério da Saúde são baseadas nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), que preconiza o aleitamento materno contínuo até os 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses de vida.
Para mais informações sobre o aleitamento materno, consulte a Linha de Cuidado da Puericultura e o Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos.
Acompanhamento
Avaliação da saúde bucal
As orientações sobre cuidados bucais da mãe e do bebê devem fazer parte do pré-natal odontológico, acompanhando até a consulta do puerpério e se mantendo ao longo das consultas de puericultura.
As consultas odontológicas das crianças devem ser realizadas a cada três meses, seguindo a rotina de atendimento de crianças sem alterações aparentes, tendo como foco as ações de promoção em saúde baseada na higiene bucal e na dieta, ressaltando a importância da não introdução de alimentos cariogênicos e fermentáveis. Devido ao alto risco de desenvolvimento de cárie, a odontologia preventiva se torna uma ferramenta fundamental para a garantia do tratamento, promoção e prevenção da saúde das crianças expostas ao vírus Zika na gestação e assintomáticas ao nascimento.
Durante avaliação clínica, o cirurgião-dentista deve identificar e observar o atraso na cronologia de erupção dos dentes, o crescimento dos arcos mandibulares, coloração das mucosas e inserção ou ausência do freio lingual (Teste da Linguinha) e sua possível contribuição para a dificuldade de amamentação, mastigação e deglutição da criança com a SCZ.
A amamentação tem papel importante no desenvolvimento do sistema estomatognático, estimulando o desenvolvimento de músculos faciais e correto posicionamento da língua, para que dessa forma exista o crescimento mandibular, a tonicidade da cápsula articular da articulação temporomandibular e os seus ligamentos. Além disso, a amamentação promove o desenvolvimento infantil, especialmente as funções de sucção, respiração e deglutição. Durante o pré natal é fundamental que a gestante seja encorajada e apoiada a amamentar o seu bebê, independente do resultado advindo do teste do vírus Zika.
Os profissionais de saúde devem orientar as famílias quanto aos marcos do desenvolvimento dentário e a higiene bucal. Consulte a Linha de Cuidado da Puericultura.
Acompanhamento
Vacinação
A vacinação das crianças expostas ao vírus Zika deve seguir o calendário vacinal, conforme o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS), e ser registrada na Caderneta da Criança (Menino e Menina).
Encaminhamento para atenção especializada
Para qualificação do encaminhamento, o caso clínico deve ser discutido com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
O referenciamento para a atenção especializada deve conter as seguintes informações:
- Condição que indique acompanhamento em serviço especializado
- Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
Centros Especializados de Reabilitação (CER): Atenção ambulatorial especializada em reabilitação que realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, constituindo-se referência para a Rede de Atenção à Saúde da criança exposta ao vírus Zika no território. Possui quatro modalidades de atenção: Física, intelectual, auditiva e visual.
Todas as crianças com alterações compatíveis com a SCZ, desenvolvimento de linguagem atípicos devem ser acompanhadas por equipe multiprofissional, compostas por neurologista, além dos profissionais que atuam com estimulação precoce e reabilitação, no primeiro mês de vida, em Centros Especializados de Reabilitação (CER) ou conforme o fluxo das redes locais. Assim como, as crianças devem ser encaminhadas para avaliação, classificação e estratégias para o manejo da disfagia.
Encaminhar toda criança com suspeita ou confirmação de infecção pelo vírus Zika na gestação para realizar um exame oftalmológico completo. O seguimento e frequência das consultas deve ser definido pelos especialistas de uma equipe multidisciplinar, de acordo com os achados encontrados.
Crianças com falha no teste da Triagem Auditiva Neonatal, devem ser encaminhadas para diagnóstico em Centros Especializados de Reabilitação (CER) com modalidade auditiva, ou aos Serviços de Saúde Auditiva, para caracterização do tipo e do grau da perda auditiva. O seguimento e frequência das consultas deve ser definido pelo especialista, de acordo com os achados encontrados.
As crianças que passaram na triagem auditiva neonatal devem ser encaminhadas para a primeira avaliação audiológica (realizada pelo especialista otorrinolaringologista/audiologista) entre 7 meses e 12 meses e a segunda entre 18 meses e 24 meses.
Encaminhar os meninos com criptorquidia para realização de cirurgia.