Planejamento assistencial - Crianças com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika

Anamnese

Os dados devem ser coletados com a família, avaliando antecedentes e histórico individual e familiar de saúde. Verificar informações no relatório de alta do recém-nascido, além das disponíveis nas Cadernetas da Gestante e da Criança.

Para mais informações sobre a anamnese da criança, consulte a Linha de Cuidado da Puericultura.

Manifestações neurológicas

Irritabilidade: Sintoma contínuo que algumas crianças apresentam ao nascimento e durante as primeiras semanas de vida, em sua maioria com repercussões no ciclo sono-vigília.

Epilepsia/espasmos: Presentes em 60% a 70% dos casos dos pacientes com microcefalia, como crises sutis, motoras focais ou, mais comumente, espasmos epilépticos (contrações bruscas e súbitas do corpo em flexão ou extensão, em salvas, várias vezes ao dia), podendo apresentar choro e irritabilidade entre os espasmos. Em casos leves, a família pode perceber apenas a piora da irritabilidade e do choro, principalmente à noite. Podem ocorrer também crises clônicas, localizadas em apenas um membro ou hemicorpo, assim como crises generalizadas.

Hidrocefalia com hipertensão intracraniana: Alguns lactentes podem apresentar piora do quadro neurológico no final do primeiro ano de vida, devido à dilatação ventricular. Os sintomas são vômitos, irritabilidade, rebaixamento do nível de consciência e aumento da frequência de crises epilépticas. Nestes casos, referenciar para avaliação em Unidade de Emergência.

Exame clínico

Circunferência da cabeça

Os recém-nascidos devem ter a circunferência da cabeça medida a partir das 24 horas de vida até 48 horas, utilizando as seguintes tabelas, conforme orientações da Caderneta da Criança (Meninos e Meninas).

Quando a circunferência da cabeça for medida apenas após 48 horas de vida:

Critérios da OMS segundo os seguintes pontos de corte:

Microcefalia: Recém-nascidos com um perímetro cefálico (PC) mais de 2 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional e sexo, correspondendo a um PC menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos nascidos à termo.

Microcefalia grave: Recém-nascidos com um PC mais de 3 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional e sexo.

Microcefalia com anormalidade cerebral: RN com microcefalia que apresentam anormalidades estruturais do cérebro, diagnosticadas por exames de imagem ou anormalidades neurológicas ou de desenvolvimento.

Descrição do fenótipo

O quadro dismórfico mais característico são anomalias secundárias à destruição cerebral, em que se observa microcefalia grave, suturas cranianas proeminentes, osso occipital proeminente, pele redundante no escalpo e comprometimento neurológico importante. 

Para descrição dos achados consulte Alterações mais comuns identificadas ao nascer e dentro do 1° mês de vida e Alterações mais comuns identificadas após o 1° mês de vida.

O espectro de manifestações varia de microcefalia ausente/presente, leve/moderada, sem/com características dismórficas.

Verificação das anomalias mais frequentes na Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika

Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.

Avaliação neurológica

Avaliar: Estado de alerta, postura adotada, tônus, lateralização da cabeça no primeiro mês de vida, movimentos e, de acordo com a idade, os reflexos primitivos.

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

Manifestações visuais e oculares, auditivas e musculoesqueléticas

Exames de imagem

Recém-nascidos com diagnóstico de SCZ deverão fazer exame de imagem neurológico, se não foram realizados na maternidade.

Tomografia Computadorizada do Crânio sem Contraste (TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (o que estiver disponível): Para detecção de anormalidades estruturais do cérebro nos RN em avaliação.

Recomenda-se a realização de ultrassonografia transfontanela, como método diagnóstico auxiliar, para identificação de alterações do sistema nervoso central. 

Principais alterações encontradas: Calcificações cerebrais, distúrbio do desenvolvimento cortical cerebral e predomínio frontoparietal do espessamento cortical. 

Investigação laboratorial

Realizar RT-PCR e sorologia (IgM) para Zika e rastreamento de STORCH em recém-nascidos sem história de exposição à infecção pelo vírus Zika durante a gestação, mas com manifestações clínicas ou de imagens sugestivas de SCZ.

Aspectos gerais

A avaliação do desenvolvimento integral da criança com SCZ deve ser contínua, envolvendo a equipe multidisciplinar, o que possibilitará uma atuação abrangente e efetiva junto às crianças, famílias e comunidades, com ações direcionadas ao controle da síndrome, com objetivo de reduzir o impacto da doença. 

As crianças com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika devem realizar consultas de puericultura mensais no primeiro ano de vida, para avaliação do crescimento e desenvolvimento, mantendo plano terapêutico desenvolvido pela equipe do centro de reabilitação (CER).

O acompanhamento periódico, sistemático e cauteloso do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros três anos de vida, é uma importante janela de oportunidade para estimulo ao desenvolvimento infantil, além de possibilitar a identificação precoce de sinais de desenvolvimento atípico. Adicionalmente, ações de proteção e preservação da infância saudável considerando o potencial pelas condições neurológicas associadas, prevenção de doenças comuns da infância, prevenção de acidentes e violência com atenção domiciliar nos casos de grande vulnerabilidade social, são fundamentais para essas crianças.

As consultas de acompanhamento devem incluir: Exame físico completo e triagem para detecção de comprometimento biológico, oftalmológico, auditivo e do desenvolvimento neurocognitivo. 

Quando identificados sinais de alerta, a criança deve ser encaminhada para avaliação por especialistas. Considerar que a criança deve estar em acompanhamento com atenção especializada de forma compartilhada com a APS, devendo ser referenciada para atendimentos extras ou urgência conforme a demanda identificada.

Para informações sobre o exame físico completo, consulte a Linha de Cuidado da puericultura.

Avaliação do desenvolvimento

A avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitiva deve ser realizada de acordo com os marcos propostos na Caderneta da Criança.

Avaliação do desenvolvimento: Orientação para a tomada de decisão

Avaliação musculoesquelética

A avaliação de sinais clínicos relacionados às alterações musculoesqueléticas deve ser feita a cada seis meses, com exame clínico e radiografia do quadril anteroposterior, pois pode haver surgimento de deformidades secundárias ao quadro neurológico. As deformidades secundárias costumam aparecer por volta do final do primeiro ano de vida. 

Sinais clínicos que sugerem luxação do quadril:

Atenção: Contraturas em adução < 30° e em flexão > 20° caracterizam “quadril de risco”.

Fluxograma do acompanhamento do quadril em criança com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika

USG = ultrassonografia
Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita, Recife, 2020

Avaliação alimentar / gastrointestinal

Crianças com alterações do sistema nervoso central, principalmente as de espectro mais grave, podem evoluir com dificuldades na alimentação e comprometimento nutricional, devido a problemas de sucção e de deglutição, regurgitações e refluxo gastroesofágico, que surgem após a perda dos reflexos primitivos de deglutição depois do quarto mês de vida. A perda desses reflexos é notada mais nitidamente nas tentativas de oferta de alimentos sólidos pelos cuidadores aos 6 meses, com a introdução da alimentação complementar.

O risco de engasgo deve ser especialmente observado durante a introdução da alimentação complementar saudável aos 6 meses. Sugere-se que os cuidadores sejam orientados quanto às manobras para desobstrução das vias aéreas da criança em caso de broncoaspiração. Para mais informações sobre a manobra de Heimlich, acesse O que fazer quando um bebê ou uma criança engasga.

As principais alterações gastrointestinais observadas são:

Alterações de motilidade e sensibilidade esofagiana agravam a disfagia e podem levar à irritabilidade e às crises de apneia, normalmente observadas nos primeiros meses de vida. Por isso, uma parcela das crianças pode melhorar dos sintomas de apneia e irritabilidade com o uso de antiácidos (omeprazol).

Diagnóstico diferencial dos comprometimentos nutricionais

Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.

Fatores que reforçam a suspeita de disfagia: Crianças internadas por alterações respiratórias nos últimos seis meses, curva e peso horizontal ou em queda, ausculta pulmonar com roncos.

Recomenda-se seguir as orientações de promoção, proteção e apoio ao Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. 

Técnica de amamentação: Acesse o Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos.

Para mais informações acesse Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar.

O acompanhamento de crianças com dificuldades alimentares deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, compartilhado com a atenção especializada, que contenha, sempre que possível, nutricionista, neurologista, gastroenterologista, fonoaudiólogo, cirurgião pediátrico e otorrinolaringologista. Recomenda-se a tomada de decisão conjunta, no caso de necessidade de indicação de via alternativa de alimentação (sonda ou gastrostomia).

Manifestações orais no bebê

Crianças com SCZ apresentam uma maior predisposição para a manifestação de alterações bucais tais como cárie, doença periodontal, maloclusão, retrognatismo mandibular, disfagia, bruxismo, abertura reduzida da cavidade oral, trauma dentário e fissuras labiopalatais, lábio superior fino, hipertrofia alveolar, micrognatia, ptose lingual com sialorréia ocasionando respiração bucal e freio lingual encurtado ou inserido no assoalho bucal.

É necessário o acompanhamento ao longo do desenvolvimento da criança com o objetivo de identificar precocemente as manifestações, estimulando de forma multidisciplinar o desenvolvimento da criança com SCZ. Avaliar a criança que possui alterações na formação dentária, em relação à adaptação da amamentação, mastigação e deglutição. As orientações também devem girar em torno da orientação de boa higiene oral.

Os profissionais de saúde devem orientar as famílias quanto aos marcos do desenvolvimento dentário e a higiene bucal. Consulte a Linha de Cuidado da Puericultura.

As crianças com SCZ podem fazer uso de medicamentos anticonvulsivantes que têm como efeito adverso hiperplasias e sangramentos gengivais, como por exemplo a Fenitoína. O quadro pode ser agravado pela remoção inadequada de biofilme, destacando-se a importância de educação em saúde para as crianças com SCZ e cuidadores responsáveis. Além disso, podem ter efeitos de xerostomia, predispondo a criança, caso este tenha uma má higiene oral, a maior predisposição para surgimento de cáries e candidíase oral. 

Informações sobre a orientação dos cuidados bucais da mãe e do bebê devem fazer parte do pré-natal odontológico, acompanhando até a consulta do puerpério e se mantendo ao longo das consultas de puericultura.

As consultas odontológicas devem ser realizadas com regularidade, a cada três meses, seguindo o mesmo padrão de rotina de atendimento de bebês sem alterações aparentes, tendo como foco as ações de promoção em saúde baseada na higiene bucal e na dieta, ressaltando a importância da não introdução de alimentos cariogênicos e fermentáveis. Como também identificar atraso na cronologia da erupção dos dentes decíduos, observar o crescimento dos arcos mandibulares, coloração das mucosas, inserção ou ausência do freio lingual. 

Avaliação das funções metabólicas e hormonais

As crianças com alterações neurológicas possuem risco de disfunção do eixo hipotálamo- hipofisário, assim, as manifestações precoces de disfunção endócrina podem não ser detectadas pelo rastreamento de rotina de recém-nascidos.

Na suspeita de disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário, solicitar ressonância magnética de encéfalo e da sela túrcica. Os achados mais comuns são agenesia do corpo caloso, ausência do septo pelúcido, hipoplasia cerebelar, aplasia do fórnix e esquizencefalia.

O acompanhamento clínico deve incluir a realização de exames de rotina (TSH / GH / ACTH), uma vez ao ano. Crianças com deficiência de um dos hormônios, devem ter acompanhamento clínico e laboratorial com foco na possibilidade de haver evolução para outras disfunções do eixo hipotálamo-hipofisário. 

O tratamento do hipotireoidismo congênito deve ser iniciado o mais precocemente possível, com levotiroxina por via oral.

Dose de levotiroxina, de acordo com a idade do paciente

Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.

Na presença de qualquer alteração deve ser encaminhado para avaliação com especialista.

Manifestações do trato urinário

As manifestações do trato urinário ainda não são bem conhecidas e permanecem em investigação.

Crianças com quadro grave podem apresentar bexiga neurogênica. As alterações do fluxo hidrodinâmico do trato urinário causam diversos graus de disfunções urológicas, que podem afetar a função renal e causar insuficiência renal  se não diagnosticadas e tratadas adequadamente.

Entretanto, as crianças não devem ser submetidas a controle urodinâmico de rotina, a avaliação deve ser solicitada apenas se apresentarem fatores de risco, como pielonefrite e alterações renais e de vias urinárias em ultrassonografia.

Vacinação

A vacinação das crianças com SCZ deve seguir o calendário vacinal, conforme o calendário do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS) disponível na Caderneta da Criança (Menino e Menina).

Deve-se dar atenção especial para as vacinas “Pentavalente” (DPT, HepB e Hemophilus tipo b), Pneumocócica 10v e Influenza, pelo maior risco apresentado por essas crianças às infecções respiratórias.

Atenção: Existe restrição à vacina DTP, devido aos distúrbios neurológicos não controlados. Doença neurológica progressiva, encefalopatia progressiva e epilepsia não controlada são contra indicações absolutas à vacinação DTP. A vacina DTPa (acelular) pode ser realizada nos Centros de Referência a Imunobiológicos Especiais (CRIE). Crianças com distúrbios neurológicos estáveis ou resolvidos podem realizar a vacinação DTP.

É recomendado fazer a vacinação da tríplice viral/tetra viral com um ano de idade, de acordo com o calendário vacinal básico, e a tetraviral fazer separadamente, em duas doses (tríplice viral e varicela em outro momento), devido quadro convulsivo/neurológico das crianças com SCZ.

Recomenda-se o uso de antitérmico antes e 24/48 horas após a vacinação.

Tratamento

O envolvimento da família no planejamento terapêutico é fundamental para a compreensão das metas a serem alcançadas, assim como uma maior corresponsabilidade.

A estimulação precoce abrange o acompanhamento e intervenção clínico-terapêutica multiprofissional para crianças em risco ou com alteração do desenvolvimento, com a participação do núcleo familiar e da comunidade. Tem como objetivo estimular o potencial para o desenvolvimento da criança, fortalecer o vínculo mãe/bebê e o acolhimento familiar. O acompanhamento deve ser compartilhado com a Atenção Especializada / Centros de Reabilitação.

Estimulação precoce

Abordagem de caráter sistemática e sequencial, que utiliza técnicas e recursos terapêuticos para estimular todos os domínios que interferem na maturação da criança, com o objetivo de favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos. 

Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais, pois neste período ocorre o processo de maturação do sistema nervoso central, sendo a fase ótima da plasticidade neuronal. 

A estimulação precoce em crianças de zero a 4 anos de idade que apresentem risco potencial de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor é justificada por ser o período mais suscetível a transformações provocadas pelo ambiente externo e as respostas positivas podem ser mais efetivas.

Possui como meta estimular a criança a ampliar suas competências, tendo como referência os marcos do desenvolvimento típico, através de orientações aos pais de estímulos aplicados a cada faixa etária, reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma história de riscos. 

A criança deve ser reavaliada em até 30 dias para avaliação da resposta e após, conforme planejamento terapêutico. 

Fundamental destacar que a estimulação precoce não tem contra-indicações. Ao mínimo sinal de alteração em qualquer um dos marcos do desenvolvimento ou simples queixa/suspeita do cuidador, deve ser implementada de forma imediata e concomitante à qualquer abordagem para confirmação diagnóstica. 

Para mais informações sobre como orientar a estimulação precoce, acesse as Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.  

Intervenção nutricional

Cada criança deve ser avaliada individualmente para a identificação de necessidades nutricionais e planejamento alimentar individualizado.

Objetivos:

Para mais informações sobre crescimento, consulte a Linha de Cuidado da Puericultura.

A base da alimentação deve seguir as recomendações dos guias alimentares do Ministério da Saúde para crianças brasileiras menores de 2 anos e para a população brasileira.

A equipe de saúde deve orientar os cuidadores quanto ao favorecimento de uma alimentação segura, com o controle do tônus e da postura corporal, inibição dos reflexos patológicos orais e posturais.

Crianças que evoluem para desnutrição ou obesidade devem ser avaliadas por um nutricionista, com o objetivo de realizar modificações e adaptações na dieta. Muitas crianças recuperam o crescimento com suporte nutricional via oral.

Uma equipe que tenha fonoaudiólogo deve, idealmente, acompanhar crianças que apresentem uma via oral insegura, pois algumas alterações de motilidade oral podem ser rapidamente modificadas com implementação de medidas de manejo da disfagia, adequação de textura e consistência dos alimentos, uso adequado de utensílios, controle de ritmo e volume de oferta e mudança da postura corporal adotada para a dieta. A substituição do sólido por purês e o uso de espessantes nos líquidos são exemplos de adaptações alimentares que podem facilitar a deglutição segura.

A decisão por uma via alternativa de alimentação (sondas de curta/longa duração ou gastrostomia) envolve uma avaliação cuidadosa. Indicações:

Atenção: A gastrostomia pode ser uma alternativa para alimentação mista, complementar a via oral.

Atenção psicossocial a famílias e cuidadores

A equipe de saúde deve realizar apoio psicossocial às famílias/cuidadores de crianças com a SCZ, por meio de abordagem em grupo e ou individual, fortalecendo o suporte socioafetivo e promovendo a autonomia e garantia dos direitos.

Deve-se identificar a mulher com risco elevado de depressão pós-parto, ou outros transtornos psíquicos..

Realizar a aplicação do questionário PHQ-9, composto por nove questões. Pontuação ≥ 9 indicam rastreio positivo para episódio depressivo.

Como avaliação complementar, a Escala de depressão perinatal de Edinburgh - EPDS pode ser aplicada. Ela auxilia na identificação de depressão (teste de screening-não é diagnóstica).

Pode ser aplicada no segundo ou terceiro trimestre da gestação e no primeiro ano após o parto.

Avalie se há necessidade de encaminhamento para Atenção especializada em saúde mental (Centros de Atenção Psicossocial - CAPS ou outros serviços de referência em Saúde Mental do município ou da região de saúde) a mulher com risco elevado de depressão pós-parto, ou outros transtornos psíquicos. Atentar que o cuidado em saúde mental deve primariamente ser oferecido pela equipe da Atenção Primária e/ou pela equipe que já esteja acompanhando a puérpera, favorecendo o cuidado integral materno-infantil.

Em caso de dúvidas, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

Consulte a página de condições especiais-Gestante e puérperas na Linha de Cuidado da Depressão para mais informações.

Manejo da espasticidade

Objetivos:

A atuação conjunta da equipe multidisciplinar é essencial para um melhor resultado, além de garantir o acesso para monitorar o crescimento, o desenvolvimento e as intervenções preventivas e terapêuticas. O tratamento deve ser compartilhado com a Atenção especializada.

Alternativas medicamentosas: Baclofeno (vias oral e intratecal), benzodiazepínicos e tratamento com toxina botulínica.

Tratamento ortopédico

O tratamento instituído deve ser individualizado a cada paciente, de acordo com os riscos, benefícios e objetivos a serem alcançados. Deve haver acompanhamento de equipe multidisciplinar, com a participação do terapeuta ocupacional e do fisioterapeuta, compartilhado com a atenção especializada.

O manejo ortopédico pode ser dividido em: 

Conservador: Uso de órtese, reabilitação, gesso seriado e bloqueio neurolítico com toxina botulínica (TBA) ou fenol a 5%.

Cirúrgico: Alongamento musculares, liberação de partes moles, osteotomias, tenotomias - as técnicas empregadas são adaptações de cirurgias já existentes.

Manejo das crises convulsivas

A equipe de saúde deve conhecer a indicação e os possíveis efeitos colaterais do esquema terapêutico para crises convulsivas, no seguimento de crianças com alterações neurológicas ligadas à SCZ.

Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.

Tratamento oftalmológico

A criança com deficiência visual deverá ser acompanhada por equipe multidisciplinar, envolvendo a equipe de saúde da Atenção Primária à Saúde, o oftalmologista e terapeutas especializados em baixa visão, em programa de habilitação visual com intervenção precoce, no escopo da Atenção Especializada. A participação da família e cuidadores é fundamental no processo da habilitação visual.

Objetivos:

Tratamento otorrinolaringológico

Crianças com perdas auditivas sensorioneurais necessitam de reabilitação auditiva com uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI). Pacientes com perda auditiva sensorioneural severa e que não tiverem uma resposta adequada com o uso de AASI, devem ser avaliados para implante coclear. Encaminhamentos preferencialmente através dos Centros Especializados de Reabilitação - CER.

Todo manejo deve ser associado com o tratamento fonoaudiológico voltado para o desenvolvimento da linguagem/comunicação, sendo imprescindível para o sucesso da habilitação auditiva.

Mesmo as crianças expostas que passaram na triagem devem ser submetidas à primeira avaliação audiológica (realizada pelo especialista otorrinolaringologista/audiologista) entre 7 meses e 12 meses e a segunda entre 18 meses e 24 meses.

Tratamento odontológico

Fonte: Adaptado de Atendimento odontológico de crianças com Síndrome Congênita do Vírus Zika. Campinas: Rev Gaúch. Odontol, 2020.

Encaminhamento para atenção especializada

O referenciamento para a atenção especializada deve conter as seguintes informações:

Centros Especializados de Reabilitação (CER): Atenção ambulatorial especializada em reabilitação que realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, constituindo-se referência no território para a Rede de Atenção à Saúde da criança com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika. Possui quatro modalidades de atenção: Física, intelectual, auditiva e visual.