Planejamento assistencial - Crianças com Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika
Avaliação clínica
Avaliação neurológica
Achados eletrofisiológicos do eletroencefalograma: Mais de 90% apresentam alteração da atividade de base, com atividade lenta ou ausência de elementos fisiológicos do sono. O padrão de atividade epileptiforme mais encontrado é focal e multifocal, sendo o padrão clássico o da Síndrome de West, com hipsarritmia pouco frequente.
Tratamento das crises convulsivas
Determinar a medicação a ser utilizada e titular a concentração capaz de controlar as crises epilépticas com o menor número possível de efeitos colaterais.
Hidrocefalia com hipertensão intracraniana alguns lactentes podem apresentar piora do quadro neurológico no final do primeiro ano de vida, devido à dilatação ventricular. Os sintomas são vômitos, irritabilidade, rebaixamento do nível de consciência e aumento da frequência de crises epilépticas. Em casos avançados, a implantação de derivação ventriculoperitoneal pode resultar em melhora clínica e eventual aumento da espessura do parênquima cerebral.
Drogas Antiepilépticas | Tipos de Crises | Apresentação | Dose Usual | Efeitos Adversos |
---|---|---|---|---|
Fenobarbital |
Crises focais e generalizadas |
Solução oral 4% 1 mg/gota |
3 a 7 mg/kg/dia |
Sonolência, letargia, irritabilidade (particularmente em crianças com déficit cognitivo) e rash cutâneo |
Clobazan |
Crises de ausência, atonias, miocloniais, focais e tônico-clônicas generalizadas |
Comprimidos de 10 mg e 20 mg |
0,5 a 1 mg/kg/dia |
Efeitos neurocognitivos |
Topiramato |
Crises de ausência, atonias, miocloniais, focais e tônico-clônicas generalizadas |
Comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg |
3 a 9 mg/kg/dia |
Efeitos neurocognitivos, problemas de linguagem e alentecimento psicomotor |
Valproato de sódio |
Crises do tipo espasmos infantis, tônicos-clônicas generalizadas, crises focais e mioclonias |
Solução de 250 mg/5 mL Comprimidos de 250 e 500 mg |
15 a 30 mg/kg/dia |
Efeitos neurocognitivos, náuseas, vômitos, queda de cabelos, trombocitopenia |
Vigobatrina |
Crises do tipo espasmos infantis, tônicos-clônicas generalizadas, crises focais e indicado para Síndrome de West |
Comprimidos de 500 mg |
150 a 200 mg/kg/dia |
Sonolência, fadiga, vertigem e psicose |
Levitiracetan |
Crises do tipo espasmos infantis, tônicos-clônicas generalizadas, crises focais e mioclonias |
Solução de 100 mg/mL Comprimidos de 250 e 750 mg |
40 mg/kg/dia |
Sonolência, alteração de comportamento e anorexia |
Fonte: Adaptado de Guia de apoio para profissionais da Atenção Primária à Saúde, no contexto da Síndrome da Zika Congênita. Recife: Fundação Altino Ventura, 2020.
Para mais informações sobre epilepsia, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia.
Avaliação clínica
Manejo da espasticidade
Objetivos:
- Melhorar a qualidade de vida da criança, colaborando com a função motora
- Prevenir contraturas e deformidades que podem trazer prejuízos funcionais
- Reduzir a dor durante a movimentação ativa e passiva, as transferências e a higienização
- Postergar procedimentos cirúrgicos
A atuação conjunta da equipe multidisciplinar é essencial para um melhor resultado, além de garantir o acesso para monitorar o crescimento, o desenvolvimento e as intervenções preventivas e terapêuticas. O tratamento deve ser compartilhado com a Atenção especializada.
Alternativas medicamentosas: Baclofeno (vias oral e intratecal), benzodiazepínicos e tratamento com toxina botulínica.
Avaliação clínica
Intervenção nutricional
Cada criança deve ser avaliada individualmente para a identificação de necessidades nutricionais e planejamento alimentar individualizado.
Objetivos:
- IMC para idade ou peso para idade nos gráficos padrões da OMS maior que -2,00 desvios-padrão de Z-score. Curvas disponíveis na Caderneta da Criança (Menino e Menina)
- Velocidade de ganho de peso de 4-7 g por dia em crianças com mais de 1 ano de idade
- Ingestão de macro e micronutrientes semelhante ao recomendado para crianças saudáveis da mesma idade
Para mais informações sobre crescimento, consulte a Linha de Cuidado da Puericultura.
A base da alimentação deve seguir as recomendações dos guias alimentares do Ministério da Saúde para crianças brasileiras menores de 2 anos e para a população brasileira.
A equipe de saúde deve orientar os cuidadores quanto ao favorecimento de uma alimentação segura, com o controle do tônus e da postura corporal, inibição dos reflexos patológicos orais e posturais.
❌ Evitar | ✅ Correto |
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❌Hiperextensão da cabeça e do pescoço: Dificulta a elevação da laringe e diminui a proteção da via aérea, podendo causar aspiração do alimento, da saliva ou de líquidos, além de ocasionar padrões anormais na movimentação da língua, movimentos exagerados na mandíbula, que podem repercutir em uma sucção ineficiente ❌ Posicionamento de maneira inclinada (quase deitada): Favorece a penetração laríngea e aspirações, além de reforçar a manutenção de padrões posturais patológicos |
✅ Alimentar a criança sentada, com a cabeça e ambos os braços centralizados para frente ✅ O cuidador pode controlar os ombros da criança para estabilizar a cintura escapular, o que ajuda a criança a manter a cabeça na linha média ✅ Fazer pressão com a mão sobre a parte inferior do tórax do bebê e apresentar o alimento de frente pode auxiliar no controle da cabeça e da deglutição ✅ Para beber, a criança pode ser posicionada sentada com os pés apoiados, com o tronco e a cabeça para frente e o copo apresentado de frente. Utilizar copo adaptado (cortado na frente) para evitar a inclinação da cabeça para trás ✅ A criança deve permanecer na posição sentada por trinta minutos, no mínimo, após o término da refeição |
Crianças que evoluem para desnutrição ou obesidade devem ser avaliadas por um nutricionista, com o objetivo de realizar modificações e adaptações na dieta. Muitas crianças recuperam o crescimento com suporte nutricional via oral.
Uma equipe que tenha fonoaudiólogo deve, idealmente, acompanhar crianças que apresentem uma via oral insegura, pois algumas alterações de motilidade oral podem ser rapidamente modificadas com implementação de medidas de manejo da disfagia, adequação de textura e consistência dos alimentos, uso adequado de utensílios, controle de ritmo e volume de oferta e mudança da postura corporal adotada para a dieta. A substituição do sólido por purês e o uso de espessantes nos líquidos são exemplos de adaptações alimentares que podem facilitar a deglutição segura.
A decisão por uma via alternativa de alimentação (sondas de curta/longa duração ou gastrostomia) envolve uma avaliação cuidadosa. Indicações:
- Via oral ineficaz em manter o aporte nutricional adequado para o crescimento. Cabe ressaltar que a gastrostomia pode ser uma alternativa para alimentação mista, complementar a via oral
- Via oral insegura, ou seja, risco de aspiração de alimentos para vias respiratórias que podem causar sequelas graves ou morte
Atenção: A gastrostomia pode ser uma alternativa para alimentação mista, complementar a via oral.
A indicação de gastrostomia pode ser um processo extremamente doloroso para as famílias, pois representa o luto da função de alimentar. A condução desse processo deve ser realizada por profissionais que estabeleçam um bom vínculo com a família, devendo ser respeitado o tempo de aceitação de cada família.
A gastrostomia deve ser realizada, preferencialmente, por procedimento minimamente invasivo - endoscopia ou laparoscopia.
Antes do procedimento, realizar o protocolo de preparação com fisioterapia respiratória, suporte nutricional à criança e emocional às famílias, e o uso prévio de sonda (nasogástrica, orogástrica, nasoentérica ou oroentérica) no período máximo de três meses.
Cuidados - orientações aos cuidadores
- Limpeza local com água e sabão neutro e, após a fase inicial de cicatrização, deixar sem oclusão
- A gastrostomia não impede a realização de terapias, brincadeiras, ida à escola e banhos de piscina ou mar (após a cicatrização e maturação, em geral, depois de três meses)
- Observar se há presença de secreção peri estomia ou extravasamento de dieta pelo orifício da estomia. Caso ocorra, suspender imediatamente a infusão da dieta enteral e contatar profissionais da equipe de saúde. Na vigência de secreção digestiva, há suspeita de complicações, como exteriorização por tracionamento acidental ou rompimento do balonete
- Avaliar a inserção da sonda de estomia diariamente, acompanhando o número demarcado na extensão, e observar a posição do anteparo externo, assegurando que este não faça pressão na pele ou que a sonda não tenha rotação livre
- Utilizar uma fixação na extensão da sonda de estomia a fim de evitar tracionamento acidental e perda do dispositivo
- Manter a sonda sempre fechada enquanto não estiver em uso
- Administrar a dieta enteral sempre com a cabeceira da cama elevada (acima de 45 graus) ou com a pessoa sentada e lentamente. Após o término, manter a cabeceira elevada. Utilizar equipo específico para terapia nutricional enteral, controlando o gotejamento rigorosamente
- Lavar a sonda de estomia com 20 mL a 40 mL de água filtrada, fervida previamente e em temperatura ambiente ou água mineral antes e após a administração de dietas e/ou entre as medicações
- Diluir bem as medicações antes de administrar. Quando possível, utilizar medicamentos na apresentação líquida ou fórmula magistral
- Considerar volumes a partir de 100 mL para diluição de medicamentos com apresentação em pó
- Em caso de náuseas ou vômitos durante a alimentação, pausar a infusão da dieta enteral e observar as possíveis causas. Na melhora do quadro, reiniciar a infusão com velocidade reduzida. Não administrar a dieta rapidamente, pois pode causar náusea e vômito
- Em caso de obstrução das sondas de gastrostomia, injetar lentamente 20 mL de água filtrada, fervida e em temperatura ambiente ou água mineral. Caso não tenha êxito, contatar profissionais de saúde
Para mais informações sobre os cuidados, acesse Guia de atenção à saúde da pessoa com estomia.
Manuseio dietético: Prescrição de fórmulas com baixa osmolaridade e orientação de evitar o uso em excesso de gordura nos preparos. Crianças em uso de via alternativa de alimentação, observar o tempo adequado de infusão da dieta para evitar os vômitos.
Cuidados na infusão da Nutrição Enteral:
- Devem ser infundidas durante trinta a sessenta minutos, gota a gota, com ou sem bomba de infusão e intervalos de três a quatro horas entre uma dieta e outra
- Recomenda-se que a cabeceira esteja elevada e posicionada em ângulo de 45°, a fim de evitar refluxo gastroesofágico e broncoaspiração
Prescrever laxantes catárticos (com ação apenas na consistência das fezes): O óleo mineral é contraindicado em crianças com disfagia.
Deve-se corrigir o teor de fibras na dieta para o recomendado à idade. O uso de fibras solúveis é indicado para regular o fluxo intestinal. Recomenda-se não utilizar complementos que contenham fibra insolúvel, pois promovem aumento do volume do bolo fecal e geram mais dificuldade para evacuar pela incoordenação da musculatura.
A ingestão de líquidos diários deve ser adequada para evitar constipação, observando a necessidade de espessamento de líquidos para as crianças com disfagia grave.
Também é importante estabelecer uma estratégia para proporcionar o hábito de evacuações regulares.
Avaliação clínica
Tratamento ortopédico
O tratamento instituído deve ser individualizado a cada paciente, de acordo com os riscos, benefícios e objetivos a serem alcançados. Deve haver acompanhamento de equipe multidisciplinar, com a participação do terapeuta ocupacional e do fisioterapeuta, compartilhado com a atenção especializada.
O manejo ortopédico pode ser dividido em:
Conservador: Uso de órtese, reabilitação, gesso seriado e bloqueio neurolítico com toxina botulínica (TBA) ou fenol a 5%.
Cirúrgico: Alongamento musculares, liberação de partes moles, osteotomias, tenotomias - as técnicas empregadas são adaptações de cirurgias já existentes.
Avaliação clínica
Tratamento otorrinolaringológico
Crianças com perdas auditivas sensorioneurais necessitam de reabilitação auditiva com uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI). Pacientes com perda auditiva sensorioneural severa e que não tiverem uma resposta adequada com o uso de AASI, devem ser avaliados para implante coclear. Encaminhamentos preferencialmente através dos Centros Especializados de Reabilitação - CER.
Todo manejo deve ser associado com o tratamento fonoaudiológico voltado para o desenvolvimento da linguagem/comunicação, sendo imprescindível para o sucesso da habilitação auditiva.
Mesmo as crianças expostas que passaram na triagem devem ser submetidas à primeira avaliação audiológica (realizada pelo especialista otorrinolaringologista/audiologista) entre 7 meses e 12 meses e a segunda entre 18 meses e 24 meses.
Avaliação clínica
Tratamento oftalmológico
A criança com deficiência visual deverá ser acompanhada por equipe multidisciplinar, envolvendo a equipe de saúde da Atenção Primária à Saúde, o oftalmologista e terapeutas especializados em baixa visão, em programa de habilitação visual com intervenção precoce, no escopo da Atenção Especializada. A participação da família e cuidadores é fundamental no processo da habilitação visual.
Objetivos:
- Promover o desenvolvimento visual e global
- Ampliar a integração da criança com o meio
- Desenvolver as potencialidades da criança, favorecendo uma vida inclusiva
- Controle da iluminação: De grande importância e muitas vezes esquecido. A presença de fotofobia e a baixa sensibilidade ao contraste devem ser controlados por filtros, iluminação posicionada adequadamente, uso de boné ou viseiras e utilização de materiais em alto contraste
- Estimulação visual: Utilizam-se objetos de tamanhos e tipos variados, coloridos, especialmente amarelo e vermelho, por apresentarem maior brilho, iluminados, de acordo com a idade e interesse da criança. Inicialmente são usados objetos da própria família, de formas simples, aumentando a sua complexidade de acordo com a resposta visual apresentada
Avaliação clínica
Tratamento odontológico
Os Centros de Especialidades Odontológicas devem ofertar atendimento especializado através de ações de promoção, prevenção e reabilitação em saúde bucal, disponibilizando atenção em especialidades mínimas como diagnóstico bucal, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia.
O profissional de saúde deve analisar as possíveis alterações bucais tais como cárie, doença periodontal, maloclusão, retrognatismo mandibular, disfagia, bruxismo, abertura reduzida da cavidade oral, trauma dentário e fissuras labiopalatais, lábio superior fino, hipertrofia alveolar, micrognatia, ptose lingual com sialorréia realizando os procedimentos e encaminhamentos necessários.
Reabilitação
O cuidado às crianças com desenvolvimento neuropsicomotor atípico nos Centros Especializados em Reabilitação é tarefa essencial para a promoção à saúde e prevenção de agravos. Este acompanhamento propicia acesso o mais cedo possível à avaliação, diagnóstico diferencial, tratamento e reabilitação das crianças que necessitem de cuidados especializados. Um cuidado integral e articulado entre os serviços da Atenção Primária à Saúde e especializada da Rede de Atenção à Saúde possibilita a conquista de uma maior funcionalidade das crianças, permitindo assim um futuro com mais autonomia e inclusão social.
Uso de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção (OPM)
Possuem grande importância no processo de reabilitação, tendo como objetivo ampliar a funcionalidade, a participação e a independência, proporcionando maior autonomia, qualidade de vida e inclusão social, contribuindo fundamentalmente na superação de barreiras.
A indicação para uso de uma OPM deve compor um programa de reabilitação, voltado ao atendimento das necessidades individuais da criança. Nesse sentido, a prescrição de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção, deve ser feita pela equipe multiprofissional responsável, que compreenda desde a identificação da necessidade, avaliação e prescrição, treinamento e adaptação até manutenção, reparos e acompanhamento.
Para mais informações sobre o uso de OPM, acesse Guia para Prescrição, Concessão, Adaptação e Manutenção de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção.
Atenção psicossocial a famílias e cuidadores
A equipe de saúde deve realizar apoio psicossocial às famílias/cuidadores de crianças com a SCZ, por meio de abordagem em grupo e ou individual, fortalecendo o suporte socioafetivo e promovendo a autonomia e garantia dos direitos.
Deve-se identificar a mulher com risco elevado de depressão pós-parto, ou outros transtornos psíquicos..
Realizar a aplicação do questionário PHQ-9, composto por nove questões. Pontuação ≥ 9 indicam rastreio positivo para episódio depressivo.
Como avaliação complementar, a Escala de depressão perinatal de Edinburgh - EPDS pode ser aplicada. Ela auxilia na identificação de depressão (teste de screening-não é diagnóstica).
Pode ser aplicada no segundo ou terceiro trimestre da gestação e no primeiro ano após o parto.
- Escore igual ou maior que 11: Risco para o desenvolvimento da depressão perinatal
- Escore entre 9 e 10: Manter observação e repetir a EPDS em consultas subsequentes
Avalie se há necessidade de encaminhamento para Atenção especializada em saúde mental (Centros de Atenção Psicossocial - CAPS ou outros serviços de referência em Saúde Mental do município ou da região de saúde) a mulher com risco elevado de depressão pós-parto, ou outros transtornos psíquicos. Atentar que o cuidado em saúde mental deve primariamente ser oferecido pela equipe da Atenção Primária e/ou pela equipe que já esteja acompanhando a puérpera, favorecendo o cuidado integral materno-infantil.
Em caso de dúvidas, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Consulte a página de condições especiais-Gestante e puérperas na Linha de Cuidado da Depressão para mais informações.