Planejamento terapêutico
Avaliação clínica
Aspectos gerais
Recomenda-se avaliar/reavaliar o consumo de álcool em todas as consultas na Unidade de Saúde, desde a adolescência, e registrar em prontuário clínico para acompanhamento.
Considerar o transtorno por uso de álcool como possível causa de sintomas de ansiedade ou depressão.
Além das ações de vigilância em saúde são atribuições da Atenção Primária frente aos transtornos por uso de álcool:
- Diagnóstico precoce
- Tratamento de casos não complicados
- Referenciamento para a rede de assistência dos casos moderados e graves, quando disponível
Fatores de risco
Socioambientais: Atitudes culturais em relação ao consumo e à intoxicação, acesso e disponibilidade de álcool (incluindo o preço), padrões de consumo da família e amigos, pressão social para beber e fatores relacionados ao local de trabalho (como trabalhar na indústria do álcool, hotelaria, serviços de turismo, gastronomia, etc). Eventos estressores como negligência ou abuso na infância, violência em todas as suas formas, perda do emprego e situações de luto podem desencadear o uso excessivo de álcool e predispor o indivíduo à dependência.
Individuais e genéticos: O transtorno por uso de álcool apresenta um padrão familiar, em torno de 40 a 60% da variação no risco é explicada por influências genéticas. Como ocorre em outras doenças, a interação da genética com fatores ambientais aumenta o risco para o desenvolvimento do transtorno. Determinadas características de personalidade (como traços antissociais, busca por sensações e novidades, alto nível de impulsividade), presença de comorbidade psiquiátrica e início do consumo antes dos 15 anos são fatores de risco para o desenvolvimento de dependência de álcool e para maior gravidade do quadro.
Avaliação clínica
Avaliação do consumo de álcool
O consumo de álcool deve ser avaliado em todos os pacientes. Essa avaliação pode ser realizada através de anamnese ou questionários padronizados.
Existem vários instrumentos, mas os mais utilizados são o CAGE e o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). O AUDIT foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde e é preferível para o rastreamento, pois detecta também consumo de risco, permitindo intervenções mais precoces.
Pode ser auto-aplicado pelo paciente ou por qualquer profissional na avaliação inicial ou no acolhimento. Recomenda-se a aplicação da versão reduzida (questões 1-3) na avaliação inicial e se o resultado for acima de 3 pontos para mulheres e acima de 4 pontos para homens, o paciente deve realizar uma avaliação médica completa.
- Questione a quantidade e frequência de consumo de álcool para ver se ele está na faixa de consumo moderado ou no consumo de risco, conforme ingestão abaixo:
- > 14 doses/semana ou ≥ 5 doses/dia (se homem) ou
- > 7 doses/semana ou ≥ 4 doses/dia (se mulher ou idoso). Consulte doses máximas de consumo e equivalência de doses
- Detectado o consumo de risco, amplie a avaliação para identificar se há transtorno por uso de álcool
- Aplique o questionário AUDIT: Composto por dez questões que investigam o padrão de uso de álcool nos últimos 12 meses. O valor da soma dos pontos das dez questões, indica a presença e a intensidade dos problemas relacionados ao álcool
1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? |
6. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você precisou beber pela manhã para se sentir bem ao longo do dia após ter bebido bastante no dia anterior? |
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(0) Nunca [vá para a questão 9] (1) Mensalmente ou menos (2) de 2 a 4 vezes por mês (3) de 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana |
(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias |
2. Quando você bebe, quantas doses você consome normalmente? |
7. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? |
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(0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 a 9 (4) 10 ou mais |
(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias |
3. Com que frequência você toma 5 ou mais doses de uma vez? |
8. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida? |
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(0) Nunca (1) Menos de uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias Se a soma das questões 2 e 3 for 0, avance para as questões 9 e 10 |
(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias |
4. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo começado? |
9. Alguma vez na vida você já causou ferimentos ou prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido? |
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(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias |
(0) Não (2) Sim, mas não nos últimos 12 meses (4) Sim, nos últimos 12 meses |
5. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você, por causa do álcool, não conseguiu fazer o que era esperado de você? |
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da Saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você parasse? |
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(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias |
(0) Não (2) Sim, mas não nos últimos 12 meses (4) Sim, nos últimos 12 meses |
O escore do AUDIT auxilia na escolha da conduta terapêutica para cada nível de gravidade.
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Escores |
Nível de risco |
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0 – 7 |
Baixo |
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8 – 15 |
Baixo/moderado |
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16 – 19 |
Moderado |
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20 – 40 |
Alto |
Fonte: Adaptado de AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary health care. Geneva: WHO, 2001; Cadernos de Atenção Básica: Saúde mental (n° 34). Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
Avaliação clínica
Anamnese / Exame clínico
Na anamnese e na utilização do AUDIT para identificação de Transtorno por uso de Álcool (TUA), é utilizado o relato do paciente. Entretanto, muitas vezes, este relato não é confiável por diferentes razões, como constrangimento de falar do consumo ao profissional, familiar presente, motivos para negar o consumo (situações onde possa identificar algum prejuízo caso relate o consumo). Nessas situações, alguns exames podem auxiliar gerando um alerta de um consumo maior do que o paciente está relatando.
Avalie outros marcadores se houver suspeita diagnóstica: Sugere-se na avaliação inicial a solicitação de hemograma completo, função hepática, função renal, perfil lipídico e dosagem de vitamina B12. Algumas alterações podem predizer problemas relacionados ao álcool:
- Gamaglutamiltransferase (GGT) (elevação moderada/alta > 35 unidades) está aumentada no uso agudo de álcool; volume corpuscular médio (VCM) elevado pode sugerir um transtorno mais crônico; alteração nos testes de função hepática devem ser monitorados (p. ex., alanina aminotransferase e fosfatase alcalina)
- Marcadores potenciais de consumo: elevações nos níveis de lipídios (p. ex., triglicerídeos e colesterol HDL) ou ácido úrico
Sinais físicos de consumo intenso: Tremor, instabilidade na marcha, insônia, disfunção erétil.
Sinais e sintomas que podem estar associados a abstinência de álcool: Náusea, vômitos, gastrite, hematêmese, boca seca e edema periférico discreto.
A abstinência de álcool caracteriza-se por sintomas de abstinência que se desenvolvem aproximadamente de 4 a 12 horas após a redução do consumo de uma ingestão prolongada e excessiva de álcool.
O agravamento dos sintomas pode ocorrer dentro de 72h em pacientes que não são tratados adequadamente.
Avaliação clínica
Categorias de consumo de álcool
Na avaliação, todos os pacientes devem ser caracterizados em uma das categorias de consumo de álcool.
Categorias de consumo de álcool de acordo com o DSM-5*, escore Audit e intervenção
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Categorias |
Homens |
Mulheres |
Escore AUDIT |
INTERVENÇÃO |
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Abstêmios |
Sem consumo de álcool nos últimos doze meses |
0 |
Avaliação em consultas de rotina Questionar sobre uso de álcool prévio |
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Consumo moderado |
14 doses de álcool ou menos por semana e não mais do que 4 doses em uma ocasião |
7 doses ou menos por semana e não mais do que 3 em uma ocasião |
1-7 |
Avaliação em consultas de rotina Orientar em relação aos limites de risco Avaliar se há indicação de consumo zero |
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Consumo de risco |
15 doses ou mais por semana ou 5 ou mais doses em uma ocasião |
8 doses ou mais por semana ou 4 ou mais doses em uma ocasião |
8-15 |
Avaliação dos riscos, intervenção breve e entrevista motivacional com agendamento de retorno idealmente em 1 mês. Consulte Estágios de Mudança |
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Transtorno por uso de álcool A gravidade do transtorno baseia-se na quantidade de sintomas apresentados: Leve: 2 a 3 sintomas Moderada: 4 a 5 sintomas Grave: 6 ou mais sintomas |
Um padrão problemático de uso de álcool, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos 2 dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
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16-19 20-40 |
Transtorno LEVE Intervenção breve ou entrevista motivacional com agendamento de retorno idealmente 1 mês. Consulte Estágios de Mudança Transtorno MODERADO OU GRAVE Estabelecimento de plano terapêutico |
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AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test
*Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5).
Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica: Saúde mental (n° 34). Brasília: Ministério da Saúde, 2013; Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Diagnóstico de transtorno por uso de álcool (TUA): Denominação utilizada pelo DSM-5 o qual contempla os diagnósticos de uso nocivo e dependência de álcool do CID-10. O TUA é classificado em leve, moderado ou grave, de acordo com o número de critérios apresentados. Dessa forma, o TUA leve do DSM-5 é equivalente ao uso nocivo do CID-10.
Espectro do uso do álcool
Fonte: Adaptado de Addiction medicine. USA: Oxford University Press, 2016.
Avaliação clínica
Transtorno por uso de álcool
Quanto mais precoce os problemas com álcool são diagnosticados e tratados, mais efetivos são os tratamentos, e menores são as consequências físicas, psiquiátricas e sociais.
A avaliação clínica em pacientes diagnosticados com transtorno por uso de álcool deve contemplar aspectos primordiais:
- História do uso de álcool e substâncias: Várias informações já estarão disponíveis se o paciente tiver o AUDIT realizado. Consulte avaliação clínica. É importante ter uma compreensão breve do padrão de uso de álcool ao longo da vida, mas o foco deve ser no consumo recente
- Informações relevantes: Tipo, quantidade e frequência de uso de bebida alcoólica, padrão de consumo (se episódico ou diário), duração de consumo excessivo, períodos prévios de abstinência, e tempo desde o último consumo
- Investigar tabagismo (Consulte a Linha de cuidado do tabagismo) e uso de outras substâncias psicoativas
- Sintomas de abstinência: Avalie se o paciente já apresentou sintomas de abstinência de álcool em dias em que ficou sem usar álcool. Se não há dias sem uso de álcool, questione sobre sintomas ao acordar (em que o paciente fica algumas horas sem consumir). Caso o paciente relate sintomas de abstinência, avalie se há história prévia de convulsões ou sintomas graves
- Avalie as comorbidades psiquiátricas, clínicas e sociais
- Avalie a disposição e crença na capacidade de mudar
- Avalie fatores de risco para síndrome de abstinência de álcool (SAA) grave
Perguntar:
- Houve algum episódio de sintomas graves de abstinência no passado, inclusive crises convulsivas ou delirium?
- Existem outros problemas clínicos ou psiquiátricos significativos?
- Apresentou características significativas de abstinência dentro de 6 horas após a última ingestão de bebida alcoólica?
- As tentativas de cessação/desintoxicação ambulatorial falharam no passado?
- O paciente é morador de rua ou não tem apoio social?
Fonte: Adaptado MI-mhGAP Manual de Intervenções para transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção básica à saúde. Versão 2.0. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2018.
- Se sintomas de SAA presentes, consulte o Tratamento da SAA aguda
- Pacientes que apresentam alto risco para SAA grave OU contra-indicação para desintoxicação ambulatorial, devem ser encaminhados para tratamento/desintoxicação na permanência do CAPS AD (modalidade III ou IV) ou Unidade hospitalar disponível na Rede local, e de acordo com a gravidade
Avaliação clínica
Comorbidades e consequências do uso de álcool
Exame clínico: Pode ser normal ou com sinais leves em pacientes com transtornos leves a moderados. Em pacientes graves pode ser observado telangiectasias, eritema facial, obesidade, diminuição de auto-cuidado.
O uso crônico de álcool está associado a diversas complicações clínicas que devem ser avaliadas no momento da consulta, como complicações hepáticas (esteatose hepática, cirrose, câncer), gastrointestinais (gastrite, úlcera, pancreatite, deficiências nutricionais, câncer orofaringe, câncer esôfago), cardiovasculares (hipertensão, cardiomiopatia, arritmias) e neurológicas (neuropatia periférica, encefalopatia hepática, quadros demenciais), entre outras.
Como muitas vezes estes pacientes apresentam prejuízo de autocuidado, é importante aproveitar as consultas para realizar uma avaliação clínica buscando possíveis complicações relacionadas ao quadro.
Consulte a Linha de cuidado da Obesidade no adulto; Linha de cuidado da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no adulto; Linha de cuidado do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto.
Exames laboratoriais: Hemograma completo, plaquetas, ALT, AST, GGT, Uréia, Creatinina, Bilirrubinas.
Rastreamento para hepatites e HIV se o paciente não realizou ainda. Outros exames podem ser necessários de acordo com a suspeita clínica, como outras doenças sexualmente transmissíveis.
Comorbidades psiquiátricas são comuns, especialmente transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno por uso de outras substâncias e transtornos de personalidade.
Na vigência do uso de álcool é difícil fazer esses diagnósticos, pois os sintomas podem ser induzidos pela substância.
É muito comum que pacientes com transtornos por uso de álcool apresentem outras comorbidades psiquiátricas, devendo ser identificadas e tratadas, por influenciarem diretamente no prognóstico do paciente. Sempre avaliar risco de suicídio nestes pacientes.
Se apresenta ideação suicida ou comportamento agressivo/violento, encaminhar para avaliação psiquiátrica no mesmo dia.
Para qualificar o encaminhamento, discuta com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Se for um risco baixo de suicídio, um familiar deve ser comunicado das medidas de proteção e um retorno breve deve ser agendado para o paciente. Consulte a Linha de cuidado da Depressão e risco de suicídio.
Avaliar situação ocupacional, financeira, condições de moradia, relações familiares, envolvimento com criminalidade, entre outros fatores que forem considerados como relevantes. Questione sobre luto, e para idosos, pergunte sobre solidão.
Exposição a situações de risco sexual, no trânsito (dirigir intoxicado) ou interpessoal (agressões a familiares ou terceiros).
Suporte familiar é um ponto importante para o tratamento, principalmente se o paciente tem risco de desenvolver síndrome de abstinência ou se tem pouca percepção do problema.
Em geral, à medida que o transtorno por uso de álcool se agrava, há deterioração dessas diferentes áreas.
Auxilie o paciente a lidar com situações de perda/doenças incuráveis e procure identificar reações como negação, tristeza, raiva, culpa e aceitação. Permita que ele compartilhe sobre esses sentimentos.
Os quatro grupos de doenças crônicas (doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes mellitus e doenças respiratórias crônicas) com maior impacto no mundo, apresentam quatro fatores de risco em comum:
- Álcool
- Tabagismo
- Inatividade física
- Alimentação não saudável
Durante a avaliação clínica, investigue estes fatores e aborde um fator de risco de cada vez, estimulando o planejamento para as mudanças.
Estabeleça metas razoáveis em relação a atividade física, alimentação adequada e saudável, controle do peso, fatores estressores e tabagismo.
Consulte Promoção da Saúde e informações complementares nas demais linhas de cuidado:
Linha de cuidado para o Tabagismo
Linha de cuidado da Obesidade no adulto
Linha de cuidado da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no adulto
Linha de cuidado do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto
Muitas vezes os pacientes apresentam prejuízo de autocuidado, sendo assim importante reforçar a indicação de avaliação com cirurgião-dentista anualmente.
Não requer encaminhamento para avaliação em nível secundário. Se a unidade de APS não contar com cirurgião-dentista, o paciente pode ser referenciado para uma outra unidade de APS do município ou região, que apresente esse profissional na equipe.
Fluxo para avaliação dos Transtornos por uso de álcool
Encaminhamento para Atenção Psicossocial Especializada
Preferencialmente referenciar para o CAPS-AD. Se não disponível, referenciar para o CAPS ou CAPSi (de acordo com a idade).
Para esclarecimento de dúvidas e qualificação do encaminhamento, discutir o caso clínico com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
- Transtorno por uso de substância moderado a grave, com desejo de realizar tratamento e após esgotados os recursos disponíveis na APS, ou
- Transtorno grave em mulheres durante a gravidez e/ou lactação, ou
- Paciente com ideação suicida persistente
Oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando e os exames complementares realizados recentemente.
O encaminhamento para o especialista deve conter informações completas sobre:
- Descrição do quadro psiquiátrico atual (descrever substâncias, quantidade e tempo de uso, outras características que sugerem transtorno por uso de substâncias)
- Se mulher em idade fértil, está gestante ou lactante?
- Presença de sintomas psicóticos atuais ou no passado?
- Presença de ideação suicida/tentativas de suicídio atuais ou no passado ?
- Apresenta prejuízo funcional associado à condição?
- Histórico psiquiátrico:
- Histórico de uso de outras substâncias
- Outros transtornos psiquiátricos atuais e/ou passados (especialmente episódios prévios de transtorno de humor)
- Tratamentos psiquiátricos anteriores? (quando? por quanto tempo?)
- Internações psiquiátricas anteriores? (número de internações e ano da última internação)
- Tratamento em uso ou já realizado para a condição (tipo e duração - dose e posologia)
- Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
Atenção: Pacientes com risco de suicídio, risco de auto ou heteroagressão (quando não existir suporte sociofamiliar capaz de conter o risco) ou risco de exposição moral (quando não existir suporte sociofamiliar capaz de conter o risco) devem ser encaminhados para Serviço de emergência.
Há diversas modalidades de CAPS: I, II, III, álcool e drogas (CAPS AD), CAPS AD III, CAPS AD IV e CAPSi (infanto-juvenil), alguns que funcionam durante as 24 horas do dia. Estes serviços de base comunitária são organizados em regime de “portas abertas”, isto é, sem necessidade de agendamento prévio ou encaminhamento, às demandas de saúde mental do território e também para identificarem populações específicas e mais vulneráveis que devem ser objeto de estratégias diferenciadas de cuidado.
Os CAPS AD são serviços de referência para o cuidado às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e drogas, independentemente de sua idade.
São constituídos por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar, e organizados de acordo com suas diferentes modalidades. As equipes dos CAPS AD são compostas por diferentes profissionais de saúde, entre eles, psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, fonoaudiólogos, pedagogos, psiquiatras, clínicos gerais, assistentes sociais, técnicos de enfermagem, e agentes sociais, que desenvolvem suas ações a partir do acolhimento de demandas espontâneas ou referenciadas, pautadas nos projetos terapêuticos.
O cuidado é desenvolvido por intermédio do Projeto Terapêutico Singular (PTS). Sua construção envolve o profissional de referência, que fará toda a gestão do PTS e da equipe. A articulação intra e intersetorial e os recursos comunitários também fazem parte da rotina do serviço.
É de responsabilidade dos CAPS AD:
- Ofertar apoio matricial às equipes de saúde da família, consultório na rua e aos pontos de atenção às urgências e emergências, em especial junto ao Serviço de Atendimento Móvel/SAMU 192
- Ser lugar de referência de cuidado e proteção para pacientes e familiares em situações de crise e maior gravidade (recaídas, abstinência, ameaças de morte, etc)
- Ter disponibilidade para acolher casos novos e já vinculados, sem agendamento prévio e sem qualquer outra barreira de acesso
A assistência prestada no CAPS AD inclui as seguintes atividades:
- Atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros)
- Atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras)
- Atendimento em oficinas terapêuticas
- Visitas domiciliares
- Atendimento à família
- Atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade e sua (re)inserção familiar e social
- Atendimento de desintoxicação (conforme modalidade do CAPS AD)
- Fornecimento de refeição diária aos usuários (conforme a modalidade do CAPS AD)
O acolhimento dos pacientes e seus familiares é uma estratégia de atenção fundamental para identificar as vulnerabilidades e necessidades que possam favorecer o planejamento de intervenções clínicas, medicamentosas e psicossociais, com potencial para o cuidado qualificado e a promoção de autonomia e reinserção sócio familiar.
Atenção: Há CAPS distribuídos em todo território nacional. A lista completa destes serviços pode ser acessada na Sala de apoio à gestão estratégica - Ministério da Saúde.
Nos municípios onde não houver CAPS AD, deverá ser garantida a atenção a essa população em outra modalidade existente de CAPS.
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), é um conjunto de diferentes serviços disponíveis nas cidades e comunidades, que articulados formam uma rede, devendo ser capaz de cuidar das pessoas com transtornos mentais e com problemas em decorrência do uso de álcool e drogas, bem como a seus familiares, nas suas diferentes necessidades.
Fonte: Adaptado de Cartilha sobre saúde mental. João Pessoa: Instituto Federal da Paraíba, 2019.
Rede de apoio à saúde mental
Fonte: Adaptado de Cartilha sobre saúde mental. João Pessoa: Instituto Federal da Paraíba, 2019.
Abordagem/Tratamento
Aspectos gerais
As abordagens devem ser centradas no paciente, considerando sua individualidade e a realidade do ambiente sócio-cultural em que está inserido. É importante engajar as pessoas que residem na mesma casa (familiares/cuidadores) nos processos de mudança.
As recomendações abaixo devem ser individualizadas de acordo com as características clínicas do paciente.
Consumo moderado: Intervenção breve sobre os limites do consumo moderado. Consulte Doses máximas de consumo.
Consumo de risco: Avaliação dos estágios de mudança visando a abstinência ou consumo moderado.
Transtorno por uso de álcool:
- Leve: Avaliação dos estágios de mudança visando a abstinência ou consumo moderado
- Moderado a Grave: Avaliar os riscos para SAA
- Se não apresenta riscos para SAA: Avaliação dos estágios de mudança visando a abstinência
- Se apresenta riscos para SAA NÃO grave: Avaliação dos estágios de mudança visando a abstinência e desintoxicação
- Se apresenta riscos para SAA Grave: Encaminhar para desintoxicação no CAPS AD/Unidade Hospitalar
A frequência de acompanhamento depende da gravidade do transtorno por uso de álcool e do contexto em que o paciente está inserido. Consulte o Acompanhamento.
Abordagem/Tratamento
Avaliação dos Estágios de Mudança
Nem sempre os pacientes têm a crítica de que podem estar tendo algum problema relacionado ao uso de álcool. Dessa maneira, é importante avaliar em conjunto com o paciente em qual estágio de mudança ele está para oferecer uma abordagem efetiva:
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Estágio de Mudança |
Características |
CONDUTA |
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Pré-Contemplação |
Não percebe o comportamento como um problema |
Criar dúvida e aumentar a percepção do paciente sobre os riscos e problemas do comportamento |
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Contemplação |
Percebe o problema, mas acha que o custo para mudar é maior que o benefício da mudança |
Fazer uma balança entre os prós e contras e explorar a ambivalência Identificar razões para a mudança/riscos de não mudar |
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Preparação/ Ação |
Sabe que tem um problema e que precisa mudar. Começa a planejar e colocar em práticas as atitudes na direção da mudança |
Estabelecer metas e planos realísticos Auxiliar na elaboração de estratégias para mudança |
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Manutenção |
Atingiu a mudança de comportamento e está se mantendo assim |
Identificar e estabelecer estratégias para evitar a recaída Trabalhar técnicas de prevenção de recaídas |
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Recaída |
Regressão a estágios anteriores de mudança |
Motivar para retomar o processo de mudança Considerar o aprendizado com a recaída, no sentido de compreender quais pontos precisam de mais atenção |
Realize uma intervenção motivacional em todas as pessoas que têm um consumo de risco ou apresentam transtorno por uso de álcool como parte da abordagem inicial. A intervenção deve conter elementos-chave da entrevista motivacional, como:
- Mantenha uma postura empática e isenta de julgamentos. Uma sugestão é iniciar perguntando sobre os hábitos alimentares e nesse contexto perguntar sobre como o consumo de álcool, bebidas de preferência, padrão de consumo
- Conversar sobre prejuízo/benefícios percebidos a partir do uso, ajude o paciente a aumentar a percepção de risco sobre o comportamento
- Apresente um feedback claro sobre o que o paciente relatou e sobre a sua avaliação. Ex: “fiquei preocupado, pois a maneira como você relatou fazer uso de álcool pode lhe trazer riscos importantes”
- Aconselhamento sobre os próximos passos. Peça permissão para sugerir uma mudança de hábito, ou encaminhamento para tratamento. Pergunte para o paciente o que ele pensa sobre esses conselhos
- Permita que o paciente decida sobre parar/reduzir o consumo
- Defina com ele objetivos específicos a partir dessa avaliação (ex: agendar com especialista, reduzir consumo etc) e marque um retorno para avaliar se esse objetivo foi alcançado
- Encoraje mudanças positivas e a crença na capacidade de mudar
- Avalie se há fatores estressores
- Encoraje o retorno à unidade de saúde para ajuda se não estiver pronto para parar/reduzir
- Adote uma posição de apoio/persuasiva ao invés de uma posição de confronto/argumentativa
Fonte: Adaptado de Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
Busca a aprendizagem de um novo comportamento, por meio da promoção de mudanças nas crenças e desconstrução de vinculações comportamentais ao ato de consumir bebidas alcoólicas. Para pacientes que já se engajaram no processo de mudança com vias à abstinência, podemos utilizar a Técnica de Prevenção de Recaídas.
Principais pilares:
Algumas estratégias que podem facilitar esse processo:
- Identificar e evitar situações ou emoções que possam desencadear fissura
- Fazer uma lista de estratégias que sejam viáveis ao paciente e que podem ser utilizadas para evitar recaída em um momento de fissura (Ex: ligar para um familiar ou amigo, meditação, técnicas de relaxamento muscular ou respiração diafragmática, mudar o foco indo tomar um banho ou comendo alguma coisa, etc)
- Aumentar a vigilância sobre comportamentos que possam favorecer uma recaída (ex: mudar algum trajeto usual, comparecer a eventos que ofereçam bebidas alcoólicas)
- Ter um cartão de enfrentamento: Carregar na carteira um cartão que contenha os elementos que reforçam a manutenção da abstinência (ex: foto de filhos, emprego, etc) e que possa ser acessível em momentos de maior fissura
Tente promover mudanças emocionais e comportamentais duradouras, a partir de modificações nas atitudes e no sistema de crenças do paciente.
Fonte: Adaptado de Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
Abordagem/Tratamento
Abstinência de álcool
A síndrome de abstinência de álcool (SAA) é definida por um conjunto de sintomas apresentados pelos pacientes que fazem uso pesado e prolongado de álcool, iniciados após horas ou dias da redução ou interrupção do uso. A maioria dos pacientes apresenta sintomas leves a moderados, porém alguns pacientes podem apresentar sintomas mais graves.
Para pacientes apresentando um quadro agudo grave de SAA, consulte o manejo da Síndrome de abstinência de álcool - situações agudas.
Critérios Diagnósticos de abstinência de álcool de acordo com o DSM-5
- Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool
- Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no período de algumas horas a alguns dias após a cessação (ou redução) do uso de álcool:
- Hiperatividade autonômica (p. ex., sudorese ou frequência cardíaca maior que 100 bpm)
- Tremor aumentado nas mãos
- Insônia
- Náusea ou vômitos
- Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias
- Agitação psicomotora
- Ansiedade
- Convulsões tônico-clônicas generalizadas
- Os sinais ou sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
- Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por abstinência de outra substância
A intensidade dos sintomas geralmente é maior durante o 2º dia de abstinência, e tendem a melhorar muito no 4º ou 5º dia.
Após abstinência aguda, alguns sintomas (ex. ansiedade, insônia, tremor, sudorese) podem permanecer por 3 a 6 meses em menor intensidade.
A abstinência é relativamente rara em pessoas < 30 anos de idade, e quanto maior a idade, maior os riscos de complicações da SAA. Pacientes acima de 60 anos têm maior risco de delirium e quedas.
Mesmo sendo a abstinência o objetivo final, deve-se ter cuidado ao orientar o paciente a parar de beber sem avaliar o risco de ter uma síndrome de abstinência grave. Uma redução repentina na ingestão de álcool pode resultar em síndrome de abstinência grave em pacientes dependentes.
Perguntar:
- Houve algum episódio de sintomas graves de abstinência no passado, inclusive crises convulsivas ou delirium?
- Existem outros problemas clínicos ou psiquiátricos significativos?
- Apresentou características significativas de abstinência dentro de 6 horas após a última ingestão de bebida alcoólica?
- As tentativas de cessação/desintoxicação ambulatorial falharam no passado?
- O paciente é morador de rua ou não tem apoio social?
Fonte: Adaptado MI-mhGAP Manual de Intervenções para transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção básica à saúde. Versão 2.0. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2018.
De uma forma geral, a interrupção do uso de álcool em pacientes dependentes pode ser feita ambulatorialmente, mas há situações em que o tratamento ambulatorial tem contra-indicação absoluta e em outros em que há contra-indicação relativa, devendo ser avaliado caso a caso.
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Contra-indicações para tratamento da SAA/desintoxicação ambulatorial |
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Ausência de rede de apoio |
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Risco de SAA grave |
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História de Delirium Tremens |
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História de convulsões durante SAA |
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Doença crônica mal controlada (diabetes, cirrose, hipertensão, cardiopatia isquêmica) |
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Doença aguda (pancreatite, hepatite, pneumonia, etc) |
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Sintomas graves de SAA atuais ou prévios |
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Doença psiquiátrica grave (psicose, risco de suicídio) |
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Uso recente de outras substâncias psicoativas |
Fonte: Adaptado de Outpatient management of alcohol withdrawal syndrome. USA: Am Fam Physician, 2013.
Em pacientes que apresentam alto risco para SAA grave ou contra-indicação para desintoxicação ambulatorial, considere a desintoxicação no CAPS AD (modalidades III ou IV) ou em Unidade Hospitalar (avaliar o potencial para desenvolver complicações e a estrutura do CAPS-AD para que o paciente tenha uma reavaliação diária quanto ao seu estado mental, sinais vitais e uso de benzodiazepínicos).
Prevenção e controle da encefalopatia de Wernicke
Todo paciente com transtorno por uso de álcool moderado a grave está em risco de vir a desenvolver encefalopatia de Wernicke, uma síndrome causada pela deficiência de Tiamina e que é caracterizada por confusão mental, nistagmo, oftalmoplegia e ataxia.
Para prevenir esta síndrome, os pacientes que irão realizar a desintoxicação devem receber Tiamina. Consulte o Programa de desintoxicação ambulatorial.
Se o paciente apresentar qualquer um dos sintomas acima descritos, ele deve receber o tratamento da encefalopatia de Wernicke com reposição de Tiamina parenteral em doses mais altas. Nessas situações, os pacientes devem realizar a desintoxicação na Unidade Hospitalar.
Objetivos do tratamento da SAA:
- Alívio dos sintomas existentes
- Prevenção de complicações da SAA, como convulsões, Delirium Tremens e encefalopatia de Wernicke
- Prevenção de complicações de doenças pré-existentes
- Vinculação e engajamento do paciente no tratamento do transtorno por uso de álcool
Abordagem/Tratamento
Desintoxicação
A manutenção do tratamento é geralmente mais efetiva do que a desintoxicação isolada.
Para qualificação do encaminhamento ou esclarecimento de dúvidas, discutir o caso clínico com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Todos os pacientes diagnosticados com transtorno por uso de álcool moderado à grave (ou AUDIT > 7) podem vir a apresentar sintomas de abstinência no momento em que reduzirem ou cessarem o uso da substância. Estabeleça um plano terapêutico com o objetivo de proporcionar uma desintoxicação segura e efetiva.
Avalie o risco para SAA e proponha a desintoxicação ambulatorial ou em ambiente controlado - No CAPS AD/Unidade Hospitalar, se necessário.
Atenção: Avalie se há disfunção grave de sistema familiar e social e considere a desintoxicação assistida no Centro de Atenção Psicossocial álcool e drogas (CAPS AD modalidades III ou IV) ou Unidade Hospitalar.
*Tiamina parenteral não está disponível na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), entretanto consta como um componente do complexo B, disponível conforme a Portaria nº 2.048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002. Considerar os protocolos locais e as pactuações regionais para escolha da forma de apresentação terapêutica.
Fonte: The evolution and treatment of Korsakoff's syndrome: out of sight, out of mind?. Basingstoke: Neuropsychol Rev, 2012.
Atenção: Inicie as medicações apenas se o paciente não ingeriu bebida alcóolica nas últimas 8 horas.
Orientações gerais:
- Proporcionar um ambiente silencioso, não estimulante durante o programa de desintoxicação; bem iluminado durante o dia e com luz indireta à noite para evitar quedas caso o paciente acorde
- Garantir uma ingestão adequada de líquidos/hidratação
Metas terapêuticas da desintoxicação
A meta da desintoxicação ambulatorial é auxiliar o paciente a interromper o uso de álcool de maneira segura e eficaz, com controle sobre os sintomas de abstinência.
Ao final do processo de abstinência esperamos que:
- O paciente tenha passado pela desintoxicação sem exacerbação dos sintomas de abstinência ou desenvolvimento de alguma das complicações da SAA
- Ao final de 7 à 10 dias ele não apresente mais nenhum dos sintomas de abstinência alcoólica aguda
- O paciente tenha sido avaliado quanto à presença de comorbidades clínicas ou psiquiátricas e que tenha sido dado o devido encaminhamento para tratamento destas condições
- Tanto o paciente quanto familiares tenham passado pelo processo de psicoeducação sobre o diagnóstico do transtorno por uso de álcool e opções de tratamento
- O paciente preferencialmente tenha aumentado a sua crítica quanto aos riscos do uso de álcool e esteja preparado para a agir em favor da manutenção da abstinência
- O paciente e familiares tenham sido orientados em relação aos riscos de uma recaída e a como agir caso recaia no uso de álcool
- O paciente tenha sido orientado quanto ao retorno no serviço de saúde para acompanhamento ou se necessário encaminhado e vinculado ao serviço que irá oferecer o seguimento no tratamento
Acompanhamento
- Consumo moderado: Avaliação anual/consultas de rotina
- Consumo de risco: Avaliação em 1 mês após a intervenção inicial
- Transtorno por uso de álcool:
- Leve: Avaliação em 1 mês após a intervenção inicial
- Moderado a Grave:
- Pacientes em programa de desintoxicação: O paciente deve ter acompanhamento intensivo durante o período de desintoxicação e a frequência deverá ser definida de acordo com a evolução do caso
- Na desintoxicação ambulatorial, o mínimo recomendado é avaliar no 2º dia do programa, e se o paciente estiver assintomático, no 7º dia
- As reavaliações podem ser feitas por enfermeiro treinado, e se os sintomas não estiverem controlados ou o paciente apresentar sinais de gravidade (desorientação, alucinações, confusão mental, hipertensão arterial), encaminhar para avaliação médica
- Nos CAPS-AD que oferecem leitos de observação/internação, recomenda-se que os pacientes façam o processo de desintoxicação na permanência do CAPS pois dessa forma é possível monitorar e manejar os sintomas de abstinência com maior segurança
- Reforce que a desintoxicação vai adaptar o organismo a redução gradual do álcool com segurança e por isso deve ser acompanhada pelo profissional de saúde
- Oriente o paciente sobre sua condição e sintomas, quando procurar o serviço de saúde, exames laboratoriais
- Suspenda o programa se o paciente retomar o consumo de álcool. Estimular a motivação para retomar o tratamento, orientar os familiares ou rede de apoio para que possam observar riscos e motivar o paciente a se engajar novamente no tratamento, considerar outras opções como comunidade terapêutica
- Se houver sinais de deterioração ou nenhuma indicação de melhora, considere interromper o tratamento atual, revisar a necessidade de realizar tratamento para as síndromes decorrentes de hipovitaminose e encaminhar para desintoxicação no CAPS AD (modalidades III ou IV)/Unidade Hospitalar
Para todos os pacientes
- Considere a avaliação de déficit cognitivo (ex. Mini Exame do Estado Mental) para auxiliar no Projeto Terapêutico Singular, se o paciente apresentar indícios de comprometimento cognitivo, principalmente após um período de abstinência ou redução significativa na ingestão de álcool
- Sugira que procure o suporte de amigos e familiares próximos que não consomem álcool ou grupos de suporte (ex. Alcoólicos anônimos)
- Se o paciente estiver procurando um tratamento mais intensivo, considere o encaminhamento para comunidades terapêuticas/centros de convivência. Consulte comunidades terapêuticas-orientações complementares
- Pacientes que após abstinência de álcool (normalmente após 3-4 semanas), não apresentaram melhora significativa das comorbidades associadas, avalie o encaminhamento para tratamento específico de comorbidades associadas
- Para informações sobre as comorbidades associadas, complementares consulte:
Programas estruturados
De acordo com a disponibilidade do paciente e da Unidade de Saúde, considere um programa terapêutico estruturado individual ou em grupo, com duração de 6 a 12 semanas ou mais, em que os encontros/consultas são mais frequentes principalmente nas primeiras 3 semanas.
Em pacientes com problemas contínuos que não respondem às intervenções iniciais, o tratamento com intervenção motivacional de longo prazo deve ser considerado.
Comunidades terapêuticas/centro de convivência
Comunidades terapêuticas (CT) são entidades que realizam o acolhimento, em caráter voluntário, de pessoas com problemas associados ao uso nocivo ou dependência de substâncias psicoativas. As CTs funcionam como uma residência transitória para estes indivíduos, com a proposta de formação de vínculos e desenvolvimento pessoal. O acolhimento nestas entidades pode ter duração de até 12 meses, consecutivos ou intercalados, ao longo de um intervalo de 24 meses.
As CT devem realizar um Plano de atendimento singular articulados junto à unidade de referência de saúde, à rede de proteção social, e com acompanhamento das famílias, atendendo assim as necessidades do usuário.
Devem possuir mecanismos de encaminhamento e transporte à rede de saúde dos acolhidos que apresentarem intercorrências clínicas decorrentes ou associadas ao uso ou privação de substância psicoativa, como também para os casos em que apresentarem outros agravos à saúde.
Para mais informações sobre o Plano de atendimento singular acesse a Resolução nº 1, de 19 de agosto de 2015.
Os Centros de Convivência são unidades públicas, articuladas à Rede de Atenção Psicossocial, onde são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade, produção e intervenção na cultura e na cidade. Contribuem para a inclusão social das pessoas com transtornos mentais e pessoas que fazem uso de crack, álcool e outras drogas, por meio da construção de espaços de convívio e sustentação das diferenças na comunidade e em variados espaços da cidade.
As comunidades terapêuticas e os centros de convivência podem auxiliar os pacientes na REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL, por meio do enfrentamento do estigma, inclusão social e promoção da saúde.
O Ministério da Cidadania criou um mapa virtual que contém a localização de todas as comunidades terapêuticas cadastradas junto ao governo federal. O serviço oferece georreferenciamento e informações, como nome, contato e número de vagas.
Orientações complementares
Orientações complementares
O uso de álcool pode trazer prejuízos ao tratamento de doenças crônicas, como alterações na pressão arterial, na glicemia, bem como a descompensação aguda pela dificuldade no uso regular das medicações.
- Enfatize no plano de cuidados o uso adequado de todas as medicações prescritas, respeitando os horários
- Avalie os desafios em conjunto com o paciente valorizando as experiências vividas
Avaliação do processo de cuidado
- Pactuar metas de cuidado com o paciente/família e avaliar as metas estabelecidas a cada encontro
- Observe e acompanhe a cada retorno (recaída, eventos adversos relacionados ao tratamento medicamentoso, sintomas de abstinência, etc)
- Avalie o grau de satisfação e engajamento do paciente ao tratamento
- Avalie e solicite o apoio de outros profissionais de saúde, de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponíveis, discuta o caso para esclarecimento de dúvidas com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
Orientações complementares
Promoção da saúde
A orientação da alimentação adequada e saudável é um dos recursos para promoção da saúde, assim como auxilia no tratamento e prevenção de doenças crônicas como DM, HAS e obesidade.
Não deve ter caráter proibitivo (ex.: não coma açúcar; não coma sal), e sim servir de apoio para melhores escolhas alimentares do paciente e sua família.
Realizar orientação para uma alimentação adequada e saudável conforme o Guia Alimentar para a População Brasileira e 10 passos para uma alimentação saudável.
Utilizar marcadores de consumo alimentar e Protocolos de uso do guia alimentar para a população brasileira na orientação alimentar: Bases teóricas e metodológicas e protocolo para a população adulta.
Dez passos para uma alimentação adequada e saudável
Fonte: Adaptado de Guia alimentar para a população brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
O Guia Alimentar para a população brasileira reforça a mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação.
Acesse o Guia Alimentar para a população Brasileira e Alimentação cardioprotetora: manual de orientações para profissionais de saúde da Atenção Básica, que apresenta o consumo dos grupos alimentares conforme a lógica das cores da bandeira.
Para mais informações sobre uma alimentação adequada e saudável acesse o aplicativo Armazém da Saúde.
Controle de peso: Recomenda-se manter o índice de massa corporal (IMC) < 25 kg/m² para pacientes até 65 anos, IMC < 27 kg/m² para pacientes com mais de 65 anos.
Se excesso de peso, orientar a perda de peso saudável.
Manter a circunferência abdominal < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens.
Reforçar a prática de atividade física regularmente. Ela contribui para o controle de peso e é essencial para a saúde mental e física, por diminuir os fatores de risco para doenças cardiovasculares e outras doenças. Também pode auxiliar na redução da vontade de consumir bebidas alcoólicas (fissuras).
A recomendação geral é a prática de atividade física de pelo menos 150 minutos distribuídos ao longo da semana sem permanecer mais do que dois dias sem atividade com benefícios adicionais para maiores durações (ex. 3x de 50 min; 5x de 30 min). A recomendação pode ser diferenciada de acordo com as condições clínicas de cada paciente.
Em locais onde está disponível, é possível encaminhar para o Programa Academia da Saúde/ Ministério da Saúde.
Para mais informações sobre recomendações para um estilo de vida ativo, considerando os ciclos de vida, gestantes e puérperas, pessoas com deficiência e educação física escolar, acesse o Guia de Atividade Física para a População Brasileira e a versão com Recomendações para Gestores e Profissionais de Saúde.
O tabagismo aumenta o risco para doenças crônicas, e pode dificultar ações no manejo dos pacientes dependentes de álcool.
Realize o Teste de Fagerström - Teste de Dependência à Nicotina.
Para mais informações acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do tabagismo e a Linha de cuidado para cessação do Tabagismo.
- Vacina influenza: De aplicação anual, está disponível no SUS para pessoas a partir dos 6 meses de idade
- Hepatite B: A vacinação está sempre indicada para pessoas com HbsAg não reagente e sem a comprovação do esquema vacinal completo. A comprovação e/ou realização adequada da vacina suspende a necessidade de testagem periódica
Para mais informações, acesse o Calendário Nacional de Vacinação.
Pessoas com cardiopatia ou hepatopatias crônicas devem seguir o Calendário de vacinação para pacientes especiais - SBIM que contempla outras vacinas como pneumocócicas e meningocócicas.