Linhas de Cuidado

Manejo inicial - Situações agudas

Avaliação inicial

Considera-se como abstinência alcoólica se apresentar os sinais diferenciais: tremores, febre, sudorese excessiva, convulsões e delirium.

Considerar intoxicações por outras drogas (frequente associação).

  • Avaliar ambiente, sujeitos e segurança (ACENA)
  • Avaliação primária 
  • Realizar avaliação secundária 
  • Coletar história SAMPLA (sinais vitais, alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos, ambiente), exame clínico
  • Valorizar: Tipo de substância, via de absorção e histórico psiquiátrico
  • Não havendo evidência de trauma, manter o paciente em posição de recuperação devido ao risco de aspiração de secreções
  • Manter o paciente aquecido
  • Administrar oxigênio
  • Garantir acesso venoso periférico com solução cristaloide

Intoxicação Aguda

Pacientes com risco agudo de suicídio; risco agudo de auto ou heteroagressão (quando não existir suporte sociofamiliar capaz de conter o risco); risco agudo de exposição moral (quando não existir suporte sociofamiliar capaz de conter o risco); sintomas psicóticos agudizados ou síndrome de abstinência a substâncias psicoativas avaliada pelo clínico como moderada a grave devem ser encaminhados para Serviço de emergência.

Condição clínica transitória, com alterações comportamentais ou psicológicas desde a embriaguez, levando depressão respiratória e até ao coma, e mais raramente, a morte. 

O álcool é uma substância depressora do sistema nervoso central, e a medida que as doses são consumidas, os efeitos depressores começam a surgir e vão se agravando conforme a concentração de álcool no sangue (CAS) vai aumentando. O número de doses necessário para cada indivíduo atingir uma determinada alcoolemia varia bastante, pois irá depender da sua tolerância, da velocidade de ingestão e de absorção (muito mais rápida se estômago vazio) e do tipo de bebida utilizada (bebidas com maior concentração alcoólica são absorvidas mais rápido).

Durante a avaliação, o paciente pode estar com sintomas de intoxicação associados a um determinado nível de concentração de álcool no sangue, que pode melhorar ou agravar nas próximas horas, dependendo se o paciente ainda está absorvendo álcool ou já está metabolizando o álcool ingerido.

 Critérios Diagnósticos de acordo com o DSM-5

  • Ingestão recente de álcool
  • Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas (p. ex., comportamento sexual ou agressivo inadequado, humor instável, julgamento prejudicado) desenvolvidas durante ou logo após a ingestão de álcool
  • Um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool: 
    • Fala arrastada
    • Incoordenação
    • Instabilidade na marcha
    • Nistagmo
    • Comprometimento da atenção ou da memória
    • Estupor ou coma
  • Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por outra substância
  • Pacientes com perda de consciência, sedação comparável ao de uma anestesia cirúrgica, ou em parada respiratória: Realizar a abordagem inicial de acordo com as diretrizes preconizadas e encaminhar para o Serviço de emergência

Síndrome de abstinência de álcool

A síndrome de abstinência de álcool (SAA) é definida por um conjunto de sintomas apresentados após horas ou dias da redução ou interrupção do uso de álcool, em pacientes que fazem uso pesado e prolongado. A maioria dos pacientes apresenta sintomas leves a moderados, porém alguns pacientes podem apresentar sintomas mais graves.

A redução repentina na ingestão de álcool pode resultar em abstinência grave em pacientes dependentes. 

A SAA evolui em estágios, somente o estágio 1 deve ser tratado na Atenção Primária à Saúde (APS). Os pacientes com sintomas dos demais estágios ou com risco de SAA grave, devem ser estabilizados e encaminhados para desintoxicação em ambiente sob observação e com cuidados clínicos de acordo com a gravidade e comorbidades do paciente. 

Estágios da síndrome de abstinência de álcool

Estágio

Tempo após último consumo

Sintomas

1

6 – 8 horas

Ansiedade, tremor leve, náusea, taquicardia

2

10 – 30 horas pode durar até 8 dias

Tremor grosseiro, insônia, sudorese, pesadelos, ilusões podendo evoluir para alucinações (visuais, táteis ou auditivas)

3 – 5% progridem para o estágio 3

3

12 – 48 horas

Similar ao estágio 2, associado a convulsões tônico-clônicas

1/3 irá progredir para o estágio 4 se não tratado

4

3 – 5 dias, com duração até 14 dias

Delirium tremens, desorientação, agitação, hiperatividade, alucinações, diaforese, hipertensão, taquicardia

Pacientes em estágio 4 DEVEM ser atendidos na Unidade Hospitalar

  • Confirmar se o paciente recebeu Diazepam (quando estiver na Unidade de saúde), se não, administrar Diazepam 10 mg VO, e repetir mais 10 mg VO em 1h se não tiver melhora significativa dos sintomas. Se apresentar convulsões, administrar diazepam 10 mg EV em bolus até de h/h com dose máxima de 50 mg
  • Confirmar se o paciente recebeu Tiamina (quando estiver na Unidade de Saúde), se não recebeu, sempre que disponível, administrar Tiamina. Preferencialmente Tiamina 100 mg via IM/EV em pacientes com sinais de desnutrição, má-absorção ou que já tiveram complicações por SAA grave (Se não houver Tiamina parenteral disponível, considerar complexo B que contenha ao menos 100 mg de Tiamina) 
  • Na ausência de Tiamina parenteral realizar a profilaxia com Tiamina 300 mg via oral (menos eficaz) 
  • Corrigir rapidamente a hipoglicemia
    • Se < 70 mg/dL ou incapaz de medir, administre glicose 50% - 25 mL EV em 1-3 minutos (de preferência após a administração de Tiamina)
    • Repita, se glicemia < 70 mg/dL, após 15 min
    • NÃO administrar glicose se o paciente não estiver hipoglicêmico
  • NÃO administrar fenitoína para tratar convulsões de abstinência de álcool e NÃO utilizar clorpromazina (diminui limiar convulsivante). Se necessário usar antipsicótico, dar preferência para haloperidol em baixa dose (1 mg a cada 6h), com cautela
  • Avaliar se agitação e/ou situação de violência resistente ao manejo verbal, e manejar de acordo com protocolo vigente
  • Realizar contato com a Regulação Médica para comunicar a situação clínica atualizada, orientações e definição do encaminhamento. Locais que não dispõem de Regulação Médica, realizar contato com o Centro de Atenção Psicossocial de referência em álcool e drogas ou encaminhar para a Emergência da Unidade Hospitalar
  • Orientar os pacientes não removidos que procurem a rede de Atenção Primária ou CAPS de referência