Linhas de Cuidado

Estável: Planejamento terapêutico

Aspectos gerais

O diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) constitui uma descrição.

Deve-se evitar a comunicação diagnóstica precipitada para as famílias sem que o diagnóstico seja fruto de um processo cuidadoso e compartilhado com elas.

identificação de sinais iniciais de problemas possibilita a instauração imediata de intervenções são extremamente importantes, uma vez que os resultados positivos em resposta a terapias são mais significativos quanto mais precocemente instituídos. 

processo diagnóstico é compartilhado com a atenção especializada e deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar que possa estar com o paciente em situações distintas:

  • Atendimentos individuais 
  • Atendimentos à família 
  • Atividades livres e espaços em grupo 

Abrange todas as atividades exercidas pelos profissionais de saúde com o objetivo de compreender, de forma abrangente e detalhada, a natureza das dificuldades do paciente, o que inclui o diagnóstico funcional e nosológico

Há uma variedade de formas clínicas e/ou comorbidades que podem acometer a pessoa com TEA, sendo importante avaliar a necessidade de exames neurológicos, metabólicos e genéticos que podem complementar o processo diagnóstico, exigindo o encontro de uma diversidade de especialidades. Acesse comorbidades e diagnóstico diferencial

O diagnóstico de TEA é uma descrição dimensional, pois estabelece a gravidade da condição, em um espectro que vai desde o muito discreto e leve, até condições muito intensas e graves. 

Pessoas com TEA muitas vezes preferem que a sua condição seja entendida como uma diferença e não como uma patologia psiquiátrica ou uma deficiência, por reduzir o estigma e aumentar suas oportunidades de inserção social. Por outro lado, o reconhecimento da condição como uma patologia e/ou uma deficiência permite o acesso a serviços e recursos. Ambos aspectos são legítimos e devem ser considerados. 

Anamnese

É necessária uma escuta qualificada da família e do paciente incluindo:  

  • História de vida: Dados sobre a gestação, o nascimento, os primeiros anos de vida, os marcos de desenvolvimento 
  • Configuração familiar: Quem mora na casa, laços familiares, relações com amigos, quem se ocupa prioritariamente do cuidado 
  • Rotina diária: Creche, escola ou grupo social, dia a dia, autonomia 
  • História clínica: Intercorrências de saúde, hospitalizações 
  • História de problemas de desenvolvimento dos pais, dos irmãos e de outros familiares (desenvolvimento físico, problemas emocionais, problemas de linguagem, aprendizagem na escola – leitura/escrita) com ou sem necessidade de tratamento 
  • Quando surgiram os primeiros sinais e sintomas do paciente e em que área do desenvolvimento 
  • Problemas no sono: Dificuldades para conciliar o sono ou sono agitado, medos 
  • Problemas na alimentação: Mastigação, apetite ausente ou excessivamente voraz, bem como particularidades em relação à comida (exigências sobre certos tipos de comida, temperatura da comida - dieta hiperseletiva) de forma rígida 
  • Problemas na conduta: Agressividade, hiperatividade, comportamento destrutivo e autoagressão 

Exame Clínico

Um exame clínico deve ser realizado na consulta para avaliação de diagnóstico diferencial e presença de comorbidades.  

Avalie a forma da cabeça, meça o perímetro cefálico e registre o seu valor no Gráfico de Perímetro Cefálico. Verifique se existem alterações fenotípicas

Certifique-se de que o ambiente para a avaliação seja o mais tranquilo possível e que a criança esteja em boas condições emocionais e de saúde para o exame. Observe a interação do cuidador com a criança (vínculo), utilize alguns brinquedos e objetos que desencadeiam respostas reflexas. 

Sinais de alerta do exame físico:

Perímetro cefálico (PC): 

  • RN meninas com 37 semanas ou mais PC < 31,5 cm 
  • RN pré-termo PC < -2 desvios-padrão (Intergrowth

Presença de alterações fenotípicas: 

  • Fenda palpebral oblíqua 
  • Olhos afastados 
  • Implantação baixa de orelhas 
  • Lábio leporino 
  • Fenda palatina 
  • Pescoço curto e/ou largo 
  • Prega palmar única 
  • Quinto dedo da mão curto e recurvado 

avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitiva deve ser realizada de acordo com os marcos de desenvolvimento. 

escala M-CHAT-R (Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised) auxilia na identificação de pacientes com idade entre 16 e 30 meses com possível TEA. É de rápida aplicação, devendo ser respondida pelos pais ou cuidadores durante a consulta. A escala indica uma suspeita de TEA e não é diagnóstica.  

O  Checklist Modificado para Autismo em Crianças Pequenas: versão revisada e consulta de seguimento (M-CHAT-R/F)™ está indicado para uso por especialistas, tendo como objetivo aumentar a sensibilidade da triagem realizada pelo M-CHAT-R na Atenção Primária à Saúde. 

Para mais informações, acesse Checklist Modificado para Autismo em Crianças Pequenas: versão revisada e consulta de seguimento (M-CHAT-R/F)™

Diagnóstico

O objetivo da avaliação não é apenas o estabelecimento do diagnóstico, mas a identificação de potencialidades da pessoa e de sua família.

 

A. Atrasos ou funcionamento anormal em, pelo menos, uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade:

    1. Interação social
    2. Linguagem para fins de comunicação social
    3. Jogos imaginativos ou simbólicos

B. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3):

    1. Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por, pelo menos, dois dos seguintes aspectos:

        a) Prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social

        b) Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento

        c) Falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)

        d) Falta de reciprocidade social ou emocional

    2. Prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes aspectos:

        a) Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)

        b) Em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação

        c) Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática

        d) Falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento

    3. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes aspectos:

        a) Preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco

        b) Adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais

        c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.e., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)

        d) Preocupação persistente com partes de objetos

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância.

Ressalta-se que há casos em que não é possível chegar a um diagnóstico preciso e imediato de acordo com a CID-10.

Diagnóstico diferencial e Comorbidades

avaliação pediátrica/clínica deve ser completa, bem como neurológica e psiquiátrica ampla, para um diagnóstico diferencial e detecção de quadros associados. 

Uma das razões da grande variação na apresentação clínica dos transtornos do espectro do autismo é que eles podem vir acompanhados de outras manifestações físicas ou mentais. 

A realização de exames complementares pode ser necessária para investigar as causas e doenças associadas, quando suspeita diagnóstica:  

  • Cariótipo com pesquisa de X frágil e Síndrome de Rett
  • Eletroencefalograma 
  • Ressonância magnética nuclear cerebral 
  • Erros inatos do metabolismo 
  • Teste do pezinho 
  • Sorologias para sífilis, rubéola e toxoplasmose 
  • Audiometria ou potencial evocado auditivo troncocerebral
  • Testes neuropsicológicos  

Condições médicas que podem estar associadas ao TEA:

  • Prematuridade 
  • Epilepsia: as crises convulsivas são mais comuns na população com TEA 
  • Deficiência intelectual  
  • Síndrome do X frágil e Síndrome de Rett
  • Esclerose Tuberosa  
  • Encefalopatia Neonatal / Espasmo Infantil  
  • Paralisia Cerebral  
  • Síndrome de Down  
  • Distrofia Muscular  
  • Neurofibromatose  
  • Depressão e ansiedade 

Uma criança com deficiência intelectual, apesar do início precoce de seus prejuízos, geralmente não manifesta a gama de limitações na interação, na comunicação e no repertório de interesses presentes no TEA.

As crianças com DEL apresentam diferentes graus de dificuldades de linguagem desde o início do seu desenvolvimento, podendo atingir a linguagem escrita.  

Períodos relativamente curtos de terapia fonoaudiológica facilitam o diagnóstico diferencial, na medida em que as crianças com DEL tendem a responder melhor à terapia do que crianças com TEA. 

As crianças apresentam inibição para falar em situações sociais ou na presença de estranhos, mas se comunicam por gestos, expressões faciais ou monossílabos e frequentemente usam a linguagem no ambiente doméstico.

As depressões podem se apresentar como intensa passividade, quietude ou falta de expressões faciais. Quanto menor a criança, mais difícil o diagnóstico diferencial, sendo necessários o acompanhamento longitudinal e a estimulação constante, para se avaliar a resposta da criança.

A criança apresenta prejuízos no vínculo social em decorrência de negligência ou de cuidados insuficientes e inadequados. Pode haver evitação do contato, diminuição da reatividade emocional, hipervigilância, reações agressivas, mas não existem os prejuízos na comunicação nem as estereotipias ou os comportamentos repetitivos. A elucidação diagnóstica muitas vezes é realizada quando os problemas na oferta de cuidados à criança são resolvidos, como por exemplo, retirar do lar uma criança vítima de abuso doméstico.

Quando há suspeita de TEA devido à falta de comunicação verbal e à falta de resposta aos estímulos sonoros, deve-se descartar o diagnóstico de surdez.

A criança surda mantém a capacidade de estabelecer comunicação não verbal por gestos e pelo olhar. Por outro lado, as crianças com TEA não surdas facilmente mostram que escutam, sendo atraídas ou se incomodando com uma série de barulhos, embora ignorando outros.

Instrumentos de avaliação são úteis para a padronização da avaliação, assim como auxiliam a guiar a formulação do projeto terapêutico singular e o seu seguimento. Cada instrumento tem a sua especificidade e alguns são de uso restrito a algumas profissões, como o psicólogo e o fonoaudiólogo. 

Entrevista Diagnóstica para o Autismo Revisada ou Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R): Entrevista diagnóstica semi estruturada, para ser aplicada no principal cuidador da criança com hipótese de TEA. Tem o objetivo de avaliar ao longo da vida de uma série de comportamentos relevantes para o diagnóstico diferencial de TEA, em indivíduos a partir dos 5 anos até o início da idade adulta e com idade mental a partir dos 2 anos de idade. 

Escala de Avaliação do Autismo na Infância ou Childhood Autism Rating Scale (CARS): Escala com 15 itens que auxilia no diagnóstico e identificação de crianças com autismo, além de ser sensível na distinção entre o autismo e outros atrasos no desenvolvimento. A sua importância é baseada na capacidade de diferenciar o grau de comprometimento do autismo entre leve, moderado e severo. 

Programa de Observação Diagnóstica do Autismo ou Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G): Avaliação semiestruturada da interação social, da comunicação, do brincar e do uso imaginativo de materiais para indivíduos suspeitos de terem algum transtorno do espectro do autismo. É destinada para avaliação de crianças entre 5 e 12 anos, que tenham uma competência na linguagem expressiva esperada em uma criança de 3 anos de idade.  

Inventário de Comportamentos Autísticos (ICA) ou Autism Behavior Checklist (ABC): Permite rastrear sintomas de autismo a partir dos três anos. Quando utilizada na triagem não há necessidade de ser repetida no diagnóstico. 

Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF): A partir dos 16 anos.  

Escala de Avaliação Global para Crianças e Adolescentes (C-GAS): De 4 a 16 anos.  

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF): É um modelo para a organização e documentação de informações sobre funcionalidade e incapacidade desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Para mais informações, acesse Como usar a CIF: Um manual prático para o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)

Escala de Comportamento Adaptativo Vineland: Avaliação de nível funcional, sem limite de idade.  

Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III): Teste psicométrico para a avaliação do desenvolvimento cognitivo de crianças de 6 a 16 anos de idade. 

Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III): Teste psicométrico para a avaliação do desenvolvimento cognitivo a partir dos 16 anos de idade. 

Prova de Pragmática do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática): Para avaliação fonoaudiológica de crianças não verbais. 

Avaliação do Desenvolvimento da Linguagem (ADL): Para avaliação fonoaudiológica de crianças verbais. 

Prova de Vocabulário do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática): Para avaliação fonoaudiológica de crianças verbais. 

Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC): Permite avaliar o efeito das intervenções, sendo recomendável sua aplicação antes e após a implementação do tratamento. 

Para mais informações sobre instrumentos auxiliares e para obter algumas escalas, acesse o Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Classificação Diagnóstica

Pacientes com suspeita diagnóstica devem ser encaminhados pela equipe multiprofissional. O diagnóstico de TEA é realizado na Atenção Especializada pelo profissional médico.  

Atualmente o diagnóstico de TEA engloba, de forma única, as condições que anteriormente eram distintas, como autismo e Síndrome de Asperger.  

CIDs que fazem parte do TEA:

  • F84.0 Autismo infantil 
  • F84.1 Autismo atípico 
  • F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância 
  • F84.5 Síndrome de Asperger 
  • F84.8 Outros transtornos invasivos do desenvolvimento 

Autismo Infantil

Mais prevalente em meninos (4:1), se instala antes dos 3 anos de idade. Os critérios diagnósticos incluem prejuízos persistentes em três áreas:

A criança pode evitar contato visual, recusar contato físico, praticamente não demonstrar iniciativa para se aproximar de outras pessoas e compartilhar com elas os seus interesses, manter-se isolada em situações sociais, não atender quando chamada pelo nome.  

Não é incomum que a criança apresente vínculo específico e exagerado com uma pessoa (um dos pais, uma babá ou um irmão, por exemplo), tendo dificuldades para se afastar dela. 

Algumas pessoas um pouco mais velhas com autismo podem demonstrar interesse por contatos, mas não entendem as regras que regem o jogo social, mostrando-se inadequadas e não percebendo as necessidades ou o sofrimento do outro. Outras vezes, a aproximação de outras pessoas é considerada por elas um “instrumental”, que utilizam uma parte do outro (a mão e o braço, geralmente) para conseguir um objeto ou para que possam ser levadas ao lugar que desejam. 

Podem ter pouco senso de humor ou realizar uma interpretação literal do que escutam. São desajeitadas no contato social, o que as leva a preferir atividades isoladas

uso da linguagem e de expressões faciais ou gestos objetivando a comunicação, assim como as habilidades de imitação, estão ausentes, seriamente prejudicados ou são inadequados e idiossincráticos.  

surgimento da fala pode estar atrasado e uma parte das crianças não chega a desenvolver fala funcional. Ecolalia é comum, assim como a repetição estereotipada de frases fora do contexto.  

Quando a fala não aparece até os cinco anos, é menos provável que isso venha a ocorrer mais tarde. Aquelas que falam costumam não usar a primeira pessoa (“eu”), referindo-se a si mesmas na terceira pessoa. Crianças com TEA não compreendem o duplo sentido, o humor ou a ironia e, nos casos mais graves, a simples compreensão de ordens ou solicitações é prejudicada.  

Há dificuldade na generalização de conceitos abstratos. 

É restrito e estereotipado. Os jogos de faz-de-conta e as brincadeiras de imitação estão comumente ausentes. 

foco de interesse da criança pode estar exageradamente ligado a um objeto ou a uma atividade específica. Há preocupação com a manutenção de rotinas, rituais e ordenação de brinquedos ou outros objetos, surgindo angústia se algo se modifica.  

Nas crianças mais graves, podem existir vocalizações e movimentos corporais repetitivos. Movimentos de alguns objetos, especialmente os que são contínuos e previsíveis (como o girar de um ventilador ou das rodas de um carrinho ou o fluxo de água de uma torneira), exercem uma grande atração sobre essas crianças, que podem passar longos períodos absorvidas em sua observação. 

Avaliação das funcionalidades

nível de funcionalidade do indivíduo deve ser determinado para que sejam escolhidas as intervenções necessárias e o nível hierárquico de serviço em que o paciente deve ser atendido.  

Os déficits no TEA ocorrem em áreas de funcionamento que estão no âmbito de diferentes áreas de atuação, sendo necessárias avaliações psicológica, fonoaudiológica e terapia ocupacional. O médico tem o papel de gerenciador do caso.  

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é um sistema de classificação funcional que avalia as dimensões das atividades (execução de tarefas ou ações), da participação (ato de se envolver em uma situação vital), de desempenho (aquilo que o indivíduo faz no seu ambiente atual/real) e de capacidade (potencialidade ou dificuldade de realização de atividades) nas seguintes áreas: 

  • Aprendizagem e aplicação do conhecimento 
  • Tarefas e demandas gerais 
  • Comunicação 
  • Mobilidade 
  • Cuidado pessoal 
  • Vida doméstica 
  • Relações e interações interpessoais 
  • Áreas principais da vida 
  • Vida comunitária, social e cívica 

Para maiores informações sobre a CIF acesse Como usar a CIF: Um manual prático para o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)

Aspectos Gerais

O tratamento tem como finalidade o desenvolvimento de competências de linguagem, comunicação, sociais, memória, acadêmicas e aprimoramento de foco e atenção e redução de problemas comportamentais. 

Quanto mais precoce for iniciada a estimulação, mais chances de ter a trajetória do desenvolvimento da criança otimizada, além da possibilidade de melhorar o seu funcionamento sócio-adaptativo a longo prazo. 

O tratamento se concentra em intervenções comportamentais e educacionais direcionadas aos sintomas nucleares do transtorno, como, por exemplo, as deficiências de comunicação e interação social, padrões repetitivos de comportamento, interesses e atividades referenciais A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde.  

Deve oferecer recursos e alternativas para que se ampliem os laços sociais, suas possibilidades de circulação, ampliar suas formas de se expressar e se comunicar, favorecendo a inserção em contextos diversos.  

O processo diagnóstico se constitui de uma avaliação ampla, mas mantendo o foco nas esferas afetadas, sendo o momento inicial da construção de um projeto terapêutico singular, que deverá ser construído a partir das características específicas da família e não apenas das dificuldades ou dos sinais psicopatológicos do paciente. É necessário utilizar estratégias para incluir a família/cuidadores e a comunidade no projeto terapêutico. 

A proposta terapêutica deve partir do contexto do paciente, das rotinas que ele estabelece, de seu cotidiano, do que ele elege e do que evita, da escuta da família e de outros atores importantes. O projeto terapêutico a ser desenvolvido deve resultar do diagnóstico elaborado, das sugestões da equipe, e das decisões da família. Todo projeto terapêutico, portanto, será individualizado e deve atender às necessidades, demandas e interesses de cada paciente e de seus familiares. 

Deve oferecer recursos e alternativas para que se ampliem seus laços sociais e suas possibilidades de circulação, ocupação e trabalho. 

Não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Contudo, recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere a fundamentação em sólido alicerce científico e que tenha como premissa a sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. 

Cabe destacar que a abordagem comportamental (Applied Behavior Analysis - ABA) é considerada uma prática com embasamento científico forte e recomendada como melhor terapêutica pelas principais organizações médicas mundiais focadas no TEA. 

Identificar habilidades preservadas, potencialidades e preferências de cada paciente, bem como áreas comprometidas: 

Objetivos do tratamento

  • Compreender o funcionamento individual de cada paciente, respeitando seus limites e suas possibilidades de desenvolvimento 
  • Desenvolver um programa individualizado de tratamento por meio da aprendizagem de novas habilidades, ampliando os repertórios de potencialidades e reduzindo comportamentos mal adaptativos ou disfuncionais
  • Desenvolver ou melhorar as habilidades de autocuidado, propiciando maior autonomia
  • Desenvolver habilidades sociais, com o objetivo de melhorar o repertório social dos pacientes para proporcionar interações sociais mais positivas
  • Melhorar a qualidade do padrão de comunicação, seja verbal ou não verbal
  • Reduzir ou extinguir repertórios inadequados e comportamentos mal adaptativos, que dificultam a interação social ou aquisição de novas habilidades, como agitação psicomotora, comportamentos auto ou heteroagressivos e estereotipias
  • Realizar orientações frequentes aos pais e/ou cuidadores de modo a inseri-los no programa de tratamento, proporcionando novas situações de aprendizagem, não apenas durante as sessões, mas tendo os cuidadores como coterapeutas, reproduzindo as orientações recebidas e possibilitando a replicação dos comportamentos adequados em outros contextos

O plano terapêutico deve incluir a adaptação do indivíduo ao ambiente escolar. É importante não apenas acompanhar o rendimento acadêmico, mas, principalmente, discutir a implementação de estratégias para melhor adaptação social e desenvolvimento no cenário escolar.

Educação Inclusiva: Tem como princípio que todos se beneficiam quando as escolas promovem respostas às diferenças individuais dos estudantes. Na perspectiva da educação inclusiva, a educação especial passa a integrar a proposta pedagógica da escola regular, promovendo o atendimento às necessidades educacionais especiais de alunos com TEA.

As crianças com transtornos do neurodesenvolvimento têm direito de acesso ao atendimento educacional especializado, que tem como função identificar, elaborar e organizar recursos pedagógicos e de acessibilidade que eliminem as barreiras para a participação dos alunos, considerando suas necessidades específicas. As atividades desenvolvidas diferenciam-se daquelas realizadas na sala de aula comum, não sendo substitutivas à escolarização e sim de complementação.

Ao longo de todo o processo de escolarização esse atendimento deve estar articulado com a proposta pedagógica do ensino comum. Por meio desse atendimento, é possível organizar recursos, mediações e estratégias para o acesso desses estudantes à rotina escolar e às atividades pedagógico-acadêmicas.

Para mais informações sobre estratégias no manejo de crianças com TEA na escola, acesse a Cartilha Autismo & Educação e Saberes e práticas da inclusão: dificuldades acentuadas de aprendizagem - Autismo (2ª ed. rev). 

Para mais informações sobre educação inclusiva, acesse o Decreto Legislativo nº 186, de 2008Decreto Executivo nº 6.949, de 25 de agosto de 2009 e a Política Nacional de Educação Especial: Equitativa, Inclusiva e com Aprendizado ao Longo da Vida.

É um dos aspectos principais para o êxito do tratamento. A família fica muito fragilizada ao receber o diagnóstico de TEA para um de seus membros e deve ser constantemente fortalecida e instrumentalizada para os cuidados com o paciente e seus demais integrantes.

Os atendimentos de apoio familiar devem ser feitos de forma a atender às demandas individuais das famílias e também a ajudá-los a formar uma rede de apoio.

Compreende a psicoeducação, o apoio psicológico aos pais e/ou cuidadores e a instrumentalização para eles serem agentes terapêuticos.

Grupos de psicoeducação (conhecimento da doença e seu tratamento): devem ser realizados para que a família possa ter esclarecidas suas dúvidas, entender a situação e compartilhar as decisões do projeto de vida do paciente. Conforme o paciente esteja apto a participar dessas decisões, ele deve passar a tomá-las conjuntamente com a família e equipe terapêutica.

Os agentes comunitários podem realizar acompanhamento das famílias em domicílio, auxiliando na atuação delas como instrumento terapêutico e fazendo os ajustes necessários quando possível ou levando as situações de dificuldade para a equipe terapêutica.

Treinamento parental (Caregiver Skills Training programme): programa preconizado pela OMS com abordagem centrada na família, desenvolvido para ser ofertado em parceria com não especialistas (enfermeiros, agentes comunitários ou pares) como parte de uma rede de serviços de saúde e assistência social para as crianças e suas famílias.

O programa compreende 9 sessões em grupo e 3 visitas domiciliares individuais com objetivo de treinar os cuidadores durante a rotina de casa e atividades diárias, oportunizando esse momento para aprendizagem e desenvolvimento. As sessões são focadas em aprimoramento das habilidades de comunicação, engajamento, habilidades básicas do dia a dia, comportamentos desafiadores e acompanhamento dos cuidadores. Adicionalmente, módulos focados no bem estar dos cuidadores e módulos especializados para crianças minimamente verbais também estão disponíveis.

Componentes principais do treinamento para o desenvolvimento de habilidades parentais para famílias com crianças com desenvolvimento atípico
Transtorno do Espectro Autista (TEA) na criança

Fonte: COCAM/DAPES/SAPS/MS.

Considerar o contexto familiar na capacitação dos pais sobre os comportamentos e estratégias que permitam a melhor interação com seus filhos, permite que os resultados do Plano Terapêutico Singular sejam melhor alcançados e que a família desenvolva habilidades e autonomia para lidar com a criança.

Para materiais de apoio aos cuidadores de pessoas com TEA acesse o site Autismo e Realidade.

Um aspecto importante para que os pacientes tenham um papel ativo no tratamento é conhecer o transtorno que lhes acomete. Grupos de psicoeducação devem ser realizados para que a família possa ter contempladas suas dúvidas, entender a situação e compartilhar as decisões do projeto de vida do paciente.

As estratégias de reabilitação psicossocial buscam promover e intensificar ações para a garantia de efetiva participação social e de acesso aos direitos, à cultura e à educação.

Iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos solidários, cooperativas sociais e ações de caráter intersetorial para a inserção no trabalho, destinadas às pessoas com transtornos mentais, devem articular sistematicamente as redes de saúde e de economia solidária para garantir a melhoria das condições de vida, a ampliação da autonomia e a inclusão social dos pacientes e de seus familiares.

Estimulação precoce

A plasticidade e a maturação neuronal dependem de estimulação.

Abordagem de caráter sistemática e sequencial, que utiliza técnicas e recursos terapêuticos para estimular todos os domínios que interferem na maturação da criança, com o objetivo de favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos. 

Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais, pois neste período ocorre o processo de maturação do sistema nervoso central, sendo a fase ótima da plasticidade neuronal. 

estimulação precoce em crianças de zero a 4 anos de idade que apresentem risco potencial de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor é justificada por ser o período mais suscetível a transformações provocadas pelo ambiente externo.  

Possui como meta estimular a criança a ampliar suas competências, tendo como referência os marcos do desenvolvimento típico, através de orientações aos pais de estímulos aplicados a cada faixa etária, reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma história de riscos. 

criança deve ser reavaliada em até 30 dias para avaliação da resposta e após, conforme planejamento terapêutico. 

Fundamental destacar que a estimulação precoce não tem contra-indicações. Ao mínimo sinal de alteração em qualquer um dos marcos do desenvolvimento ou simples queixa/suspeita do cuidador, deve ser implementada de forma imediata e concomitante à qualquer abordagem para confirmação diagnóstica. 

Para mais informações sobre como orientar a estimulação precoce, acesse as Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.  

Medidas Preventivas

Muitos problemas comportamentais graves podem ser controlados ou evitados através de pequenas medidas preventivas de reorganização do ambiente físico ou social.  

A organização adequada do ambiente físico é um passo simples e bastante efetivo na prevenção de problemas de comportamento. 

Para mais informações, acesse o Capítulo IV da Cartilha Autismo e Educação.  

Tratamento medicamentoso

O emprego de técnicas adequadas ao tratamento psicossocial e educacional reduz a necessidade de uso de medicação nos pacientes. Entretanto, algumas medicações podem ser úteis quando houver sintomas específicos que prejudicam de forma significativa o rendimento e a funcionalidade, como agitação psicomotora, agressividade, impulsividade e irritabilidade, ressaltando que não são utilizadas para tratar os sintomas centrais do TEA. 

A indicação deve ser realizada por profissionais especializados. Vale ressaltar que até o momento não existe uma medicação específica para o tratamento do TEA. Os Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) podem oferecer diferentes tipos de atividades terapêuticas. Esses recursos vão além das consultas consultas e de medicamentos, e caracterizam o que vem sendo denominado clínica ampliada. Essa ideia de clínica vem sendo (re)construída nas práticas de atenção psicossocial, provocando mudanças nas formas tradicionais de compreensão e de tratamento dos transtornos mentais. 

Haloperidol: antipsicótico de primeira geração mais utilizado, no entanto, tem sido cada vez mais substituído pelos antipsicóticos de segunda geração (atípicos), devido ao perfil de efeitos colaterais. Utilizar em doses baixas, com lenta titulação: 

Crianças de 3 a 12 anos com peso de 15 a 40 kg: iniciar com 0,5 mg/dia, via oral, dividida em 2 a 3 doses; a dose pode ser aumentada 0,5 mg a cada 5 a 7 dias até a dose usual de manutenção de 0,05 a 0,075 mg/kg/dia dividida em 2 a 3 doses. A dose máxima não é estabelecida, entretanto, não é observado melhora com doses superiores a 6 mg/dia. 

Crianças com > 40 kg e adolescentes: 0,5 a 15 mg/dia, via oral, dividida em 2 a 3 doses; a dose pode ser aumentada a cada 5 a 7 dias até a dose máxima de 15 mg/dia.  

Risperidona: indicada para o tratamento de irritabilidade associada ao TEA, em crianças e adolescentes, incluindo sintomas de agressão a outros, autoagressão deliberada, crises de raiva e angústia e mudança rápida de humor.  

O tratamento deve ser iniciado com 0,25 mg/dia para pacientes com peso inferior a 20 kg e 0,5 mg/dia para pacientes com peso maior. A dose deve ser ajustada em um regime de aumento de 0,25 mg e 0,5 mg, respectivamente, com intervalo maior do que 2 semanas, sendo recomendadas as doses diárias máximas de 1,5 mg em pacientes < 20 kg, de 2,5 mg em pacientes ≥ 20 kg ou 3,5 mg em pacientes > 45 kg. A receita de risperidona, no SUS, exige o preenchimento de solicitação de medicamento especial. 

Outras Terapias

Programa estruturado realizado por profissionais treinados que combina diferentes materiais visuais para organizar o ambiente físico por meio de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a tornar o ambiente mais compreensível. Tem como objetivo apoiar o paciente em seu desenvolvimento para conseguir chegar à idade adulta com o máximo de autonomia possível, através da aquisição de habilidades de comunicação que lhe permitam relacionar-se com outras pessoas oferecendo-lhes condições de escolher de acordo com suas próprias necessidades.

Qualquer dispositivo, método ou sistema utilizado para complementar a fala.

PECS (Picture Exchange Communication System ou Sistema de Comunicação por troca de figuras): Método de comunicação alternativa por meio de troca de figuras. É uma ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que não desenvolvem a linguagem falada, quanto na vida daquelas que apresentam dificuldades ou limitações na fala.

Criação de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais, motoras, na área da comunicação, autocuidado, proporcionando praticar de forma planejada e natural as habilidades ensinadas, com vistas a sua generalização. Cada habilidade é dividida em pequenos passos e ensinada através de ajudas e reforçadores que podem ser gradualmente eliminados.

Trabalha também na redução de comportamentos não adaptativos (estereotipias, agressividade), particularmente ao substituí-los por novos comportamentos socialmente mais aceitáveis e que sirvam aos mesmos propósitos, mas de modo mais eficiente.

Jogos e aplicativos para uso em notebooks, tablets e aparelhos celulares, voltados especificamente para o desenvolvimento de pessoas com TEA. Focalizam em atividades como jogos educativos, tarefas de desenvolvimento cognitivo, ampliação de vocabulário e complexidade frasal e histórias sociais destinadas a ajudar as pessoas a lidarem com situações específicas.

Acompanhamento

As crianças/adolescentes devem permanecer em acompanhamento na Atenção Primária à Saúde durante todo o tratamento no CAPSi/CAPS e Atenção Especializada, avaliando a necessidade de intervenções durante esse processo

Todas as ações voltadas à população infantojuvenil devem pautar-se pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e pela Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, ressaltando-se a necessidade de viabilizar a presença e o acompanhamento de familiares ou responsáveis nestes espaços. 

As reavaliações devem ser realizadas a cada 6 meses, pela equipe multidisciplinar, com o objetivo de observar os ganhos obtidos, pontos de estagnação e quais as novas necessidades para uma reorientação individualizada das intervenções. 

Sugere-se que seja utilizada a escala Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC), Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), bem como a reavaliação da Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF), a Escala de Avaliação Global para Crianças e Adolescentes (C-GAS) e a escala de seguimento (M-CHAT-R/F).

Consulte instrumentos auxiliares.

Na passagem para a adolescência, além da possibilidade do surgimento de crises convulsivas, pode acontecer piora das situações de agitação e agressividade ou, menos comumente, maior apatia e lentidão em crianças que eram mais inquietas.  

O manejo das questões de sexualidade pode se apresentar como uma dificuldade associada. Em pequena parcela das pessoas com TEA há perda autolimitada, mas permanente, de habilidades de linguagem e declínio cognitivo no período da adolescência. 

Casos de menor gravidade devem ser mantidos em tratamento na Unidade de Atenção Primária à Saúde, com apoio da atenção especializada (equipes multiprofissionais ambulatoriais do CAPSi/CAPS), responsável pelo projeto terapêutico e a referência em saúde mental para o cuidado ao TEA e, quando necessário, o CAPSi/CAPS pode acionar outros pontos da rede, como serviços de referências específicas para atendimento ao TEA. 

Casos de maior gravidade devem ser acompanhados pela equipe especializada do próprio CAPSi/CAPS e Atenção Especializada Ambulatorial. 

Independente da complexidade do serviço em que o paciente esteja sendo atendido, o vínculo com a Atenção Primária à Saúde deve ser mantido (coordenadora do cuidado). 

projeto terapêutico singular deve ser revisto sistematicamente, levando-se em conta os projetos de vida, o processo de reabilitação psicossocial (com vistas à produção de autonomia) e a garantia dos direitos

A partir da Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, a pessoa com TEA passou a ser considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Em 2015 foi regulamentada a Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015

Além disso, benefícios estão previstos por leis aos portadores de TEA: Benefício de Prestação Continuada (BPC) e direito ao transporte gratuito, conforme Lei nº 8.899, de 29 de junho de 1994. A seguridade social faz parte da rede de cuidados à saúde do usuário com TEA.  

De acordo com a Lei nº 13.977, de 8 de janeiro de 2020, a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Ciptea) deve ser emitida gratuitamente pelos órgãos estaduais, distritais e municipais, que possibilita prioridade de atendimento em serviços públicos e privados, em especial nas áreas de saúde, educação e assistência social. 

Para mais informações sobre leis e portarias, acesse Sou Gestor

Acompanhamento nas áreas de Atuação

Objetivo: Desenvolver e melhorar os sintomas comportamentais, linguagem e comunicação verbal e não verbal, estimulando e capacitando a interação e inclusão social da criança/adolescente.  

O profissional atua junto à equipe interdisciplinar, nos serviços de saúde e na escola, na inclusão social e escolar e no contexto familiar.  

Principais aspectos da abordagem: 

  • Avaliação para identificar as características comunicativas  
  • Elaboração de um plano terapêutico individualizado considerando as possibilidades familiares e educacionais disponíveis na comunidade na qual a criança/adolescente está inserida 
  • Aumentar as interações comunicativas e categorias pragmáticas, direcionadas para a aquisição da linguagem e trocas fonéticas, possibilitando a compreensão da fala e, principalmente, no desenvolvimento da semântica e pragmática  
    • uso da linguagem em contexto comunicativo de forma significativa, proporcionando autonomia e interação social 

As avaliações e intervenções devem respeitar as políticas públicas de saúde e educação.  

A escolha do método que será utilizado no tratamento e o acompanhamento dos resultados devem ser feitos em conjunto com a família, garantindo a troca de informações quanto à evolução e corresponsabilizando os processos de cuidado. 

Para mais informações acesse as Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

Programas de comunicação aumentativa e/ou alternativa, bem como aplicativos, como o Let me talk, podem ser úteis.

Possui como objetivo melhorar o desempenho em atividades, como alimentação, vestuário, higiene, mobilidade, desempenho escolar e ensino de procedimentos de segurança. 

A atuação do terapeuta ocupacional envolve, ainda, visitas escolares e domiciliares periódicas com o objetivo de orientar os profissionais e os pais / cuidadores. A participação da escola e da família é fundamental, pois as habilidades com atividades do cotidiano requerem frequência e realização diárias: quanto mais a criança tiver a oportunidades para praticar em seu ambiente natural, maiores as chances de uma vida independente. 

As áreas a serem trabalhadas, de acordo com a característica de cada paciente, são: 

  • Cuidados Pessoais: Alimentação – ensino passo a passo da tarefa de comer de forma independente; Toalete – controle de esfíncter e treino específico do uso do toalete; Higiene – lavar as mãos, tomar banho, escovar dentes; Vestuário – tirar e colocar roupas e sapatos; Sono – qualidade do sono e rotina na hora de dormir  
  • Atividades Domésticas: Arrumar a cama, guardar brinquedos, preparar um lanche, fazer compras em loja, preparar lista de compras, conhecer dinheiro (troco, contar) 
  • Mobilidade: Atravessar rua, pegar transporte público, solicitar ajuda quando perdido 
  • Educação: Ambiente escolar – localizar a sala, ir e vir independentemente; organização do espaço físico da sala, potencial grau de distraibilidade; adaptação do mobiliário e do material para escrita; coordenação motora global e fina; Rotinas escolares – grau de independência para tomar lanche, guardar material, brincar de forma compartilhada, utilizar o banheiro 
  • Emprego: Preparar adolescentes para uma atividade laborativa - pré- requisitos para atividades laborativas (assiduidade, pontualidade); habilidades para trabalho: exigências físicas (força, coordenação, postura) e cognitivas (memória, resolução de problemas) 
  • Processamento sensorial: Avaliar e intervir para melhorar o input sensorial, seja por problemas na modulação sensorial (defensividade tátil e auditiva, inquietação motora, insegurança gravitacional, intolerância e movimento), seja na coordenação (integração bilateral, sequenciamento e dispraxias, dificuldade de planejamento motor) 

Todas as crianças com diagnóstico de TEA devem passar por uma avaliação no CAPSi/CAPS.

Os CAPS são serviços abertos e de caráter comunitário, de referência para o cuidado às pessoas com transtornos do espectro do autismo, independentemente de sua idade. São constituídos por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar organizados em diferentes modalidades. As equipes dos CAPS são compostas por diferentes profissionais de saúde entre psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, fonoaudiólogos, pedagogos, psiquiatras, clínicos gerais, assistentes sociais, técnicos de enfermagem, agentes sociais, entre outros, que desenvolvem suas ações a partir do acolhimento de demandas espontâneas ou referenciadas, pautadas nos projetos terapêuticos. 

cuidado é desenvolvido por intermédio do Projeto Terapêutico Singular - PTS. Sua construção envolve o Profissional de referência, que fará toda a gestão do PTS e da equipe. A articulação intra e intersetorial e os recursos comunitários também fazem parte da rotina do serviço.  

É função do CAPS ofertar apoio matricial às equipes de saúde da família e aos pontos de atenção às urgências, apoiando e subsidiando o processo diagnóstico, o acompanhamento direto das situações graves e se co-responsabilizar pela atenção às urgências. 

Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil - CAPS ij: serviços especializados para atender crianças e adolescentes que apresentam prioritariamente intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial.  

Nos municípios onde não houver CAPS ij, deverá ser garantida a atenção a essa população em outra modalidade existente de CAPS, respeitando-se os princípios e as diretrizes do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).  

Além disso, possui a disponibilidade de atenção em tempo integral ou parcial, considerando-se a complexidade das necessidades do paciente e também a intensidade da atenção desenvolvida pelos familiares. 

A assistência prestada no CAPS inclui as seguintes atividades

  • Atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros) 
  • Atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras) 
  • Atendimento em oficinas terapêuticas  
  • Visitas domiciliares 
  • Atendimento à família 
  • Atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade e sua inserção familiar e social 

O acolhimento dos pacientes e seus familiares é uma estratégia de atenção fundamental para a identificar as vulnerabilidades e necessidades que possam favorecer o planejamento de intervenções clínicas, medicamentosas e psicossociais, com potencial para o cuidado qualificado e a promoção de autonomia e reinserção sócio familiar. 

Em geral, as atividades desenvolvidas nos CAPSi são as mesmas oferecidas nos CAPS, como atendimento individual, atendimento grupal, atendimento familiar, visitas domiciliares, atividades de inserção social, oficinas terapêuticas, atividades socioculturais e esportivas, atividades externas. Elas devem ser dirigidas para a faixa etária a quem se destina atender. Assim, por exemplo, as atividades de inserção social devem privilegiar aquelas relacionadas à escola. 

Há diversas modalidades de CAPS: I, II, III, álcool e drogas (CAPSad), CAPSad III e CAPS AD IV (alguns que funcionam durante as 24 horas do dia). Os serviços são organizados para ser uma porta aberta às demandas de saúde mental do território e também deve identificar populações específicas e mais vulneráveis que devem ser objeto de estratégias diferenciadas de cuidado. 

Em alguns locais onde houver equipes ambulatoriais, é possível que a assistência à criança com desenvolvimento atípico de menor complexidade ocorra em ambulatórios de especialidades. É importante destacar que o foco desses serviços deve ser o tratamento precoce da criança, após elaboração do plano terapêutico, implementado por equipe multidisciplinar com diagnóstico concomitante.