Estável: Planejamento terapêutico

Uma criança com deficiência intelectual, apesar do início precoce de seus prejuízos, geralmente não manifesta a gama de limitações na interação, na comunicação e no repertório de interesses presentes no TEA.

As crianças com DEL apresentam diferentes graus de dificuldades de linguagem desde o início do seu desenvolvimento, podendo atingir a linguagem escrita.  

Períodos relativamente curtos de terapia fonoaudiológica facilitam o diagnóstico diferencial, na medida em que as crianças com DEL tendem a responder melhor à terapia do que crianças com TEA. 

As crianças apresentam inibição para falar em situações sociais ou na presença de estranhos, mas se comunicam por gestos, expressões faciais ou monossílabos e frequentemente usam a linguagem no ambiente doméstico.

As depressões podem se apresentar como intensa passividade, quietude ou falta de expressões faciais. Quanto menor a criança, mais difícil o diagnóstico diferencial, sendo necessários o acompanhamento longitudinal e a estimulação constante, para se avaliar a resposta da criança.

A criança apresenta prejuízos no vínculo social em decorrência de negligência ou de cuidados insuficientes e inadequados. Pode haver evitação do contato, diminuição da reatividade emocional, hipervigilância, reações agressivas, mas não existem os prejuízos na comunicação nem as estereotipias ou os comportamentos repetitivos. A elucidação diagnóstica muitas vezes é realizada quando os problemas na oferta de cuidados à criança são resolvidos, como por exemplo, retirar do lar uma criança vítima de abuso doméstico.

Quando há suspeita de TEA devido à falta de comunicação verbal e à falta de resposta aos estímulos sonoros, deve-se descartar o diagnóstico de surdez.

A criança surda mantém a capacidade de estabelecer comunicação não verbal por gestos e pelo olhar. Por outro lado, as crianças com TEA não surdas facilmente mostram que escutam, sendo atraídas ou se incomodando com uma série de barulhos, embora ignorando outros.

Instrumentos de avaliação são úteis para a padronização da avaliação, assim como auxiliam a guiar a formulação do projeto terapêutico singular e o seu seguimento. Cada instrumento tem a sua especificidade e alguns são de uso restrito a algumas profissões, como o psicólogo e o fonoaudiólogo. 

Entrevista Diagnóstica para o Autismo Revisada ou Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R): Entrevista diagnóstica semi estruturada, para ser aplicada no principal cuidador da criança com hipótese de TEA. Tem o objetivo de avaliar ao longo da vida de uma série de comportamentos relevantes para o diagnóstico diferencial de TEA, em indivíduos a partir dos 5 anos até o início da idade adulta e com idade mental a partir dos 2 anos de idade. 

Escala de Avaliação do Autismo na Infância ou Childhood Autism Rating Scale (CARS): Escala com 15 itens que auxilia no diagnóstico e identificação de crianças com autismo, além de ser sensível na distinção entre o autismo e outros atrasos no desenvolvimento. A sua importância é baseada na capacidade de diferenciar o grau de comprometimento do autismo entre leve, moderado e severo. 

Programa de Observação Diagnóstica do Autismo ou Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G): Avaliação semiestruturada da interação social, da comunicação, do brincar e do uso imaginativo de materiais para indivíduos suspeitos de terem algum transtorno do espectro do autismo. É destinada para avaliação de crianças entre 5 e 12 anos, que tenham uma competência na linguagem expressiva esperada em uma criança de 3 anos de idade.  

Inventário de Comportamentos Autísticos (ICA) ou Autism Behavior Checklist (ABC): Permite rastrear sintomas de autismo a partir dos três anos. Quando utilizada na triagem não há necessidade de ser repetida no diagnóstico. 

Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF): A partir dos 16 anos.  

Escala de Avaliação Global para Crianças e Adolescentes (C-GAS): De 4 a 16 anos.  

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF): É um modelo para a organização e documentação de informações sobre funcionalidade e incapacidade desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Para mais informações, acesse Como usar a CIF: Um manual prático para o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). 

Escala de Comportamento Adaptativo Vineland: Avaliação de nível funcional, sem limite de idade.  

Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III): Teste psicométrico para a avaliação do desenvolvimento cognitivo de crianças de 6 a 16 anos de idade. 

Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III): Teste psicométrico para a avaliação do desenvolvimento cognitivo a partir dos 16 anos de idade. 

Prova de Pragmática do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática): Para avaliação fonoaudiológica de crianças não verbais. 

Avaliação do Desenvolvimento da Linguagem (ADL): Para avaliação fonoaudiológica de crianças verbais. 

Prova de Vocabulário do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática): Para avaliação fonoaudiológica de crianças verbais. 

Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC): Permite avaliar o efeito das intervenções, sendo recomendável sua aplicação antes e após a implementação do tratamento. 

Para mais informações sobre instrumentos auxiliares e para obter algumas escalas, acesse o Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 

A criança pode evitar contato visual, recusar contato físico, praticamente não demonstrar iniciativa para se aproximar de outras pessoas e compartilhar com elas os seus interesses, manter-se isolada em situações sociais, não atender quando chamada pelo nome.  

Não é incomum que a criança apresente vínculo específico e exagerado com uma pessoa (um dos pais, uma babá ou um irmão, por exemplo), tendo dificuldades para se afastar dela. 

Algumas pessoas um pouco mais velhas com autismo podem demonstrar interesse por contatos, mas não entendem as regras que regem o jogo social, mostrando-se inadequadas e não percebendo as necessidades ou o sofrimento do outro. Outras vezes, a aproximação de outras pessoas é considerada por elas um “instrumental”, que utilizam uma parte do outro (a mão e o braço, geralmente) para conseguir um objeto ou para que possam ser levadas ao lugar que desejam. 

Podem ter pouco senso de humor ou realizar uma interpretação literal do que escutam. São desajeitadas no contato social, o que as leva a preferir atividades isoladas. 

O uso da linguagem e de expressões faciais ou gestos objetivando a comunicação, assim como as habilidades de imitação, estão ausentes, seriamente prejudicados ou são inadequados e idiossincráticos.  

O surgimento da fala pode estar atrasado e uma parte das crianças não chega a desenvolver fala funcional. Ecolalia é comum, assim como a repetição estereotipada de frases fora do contexto.  

Quando a fala não aparece até os cinco anos, é menos provável que isso venha a ocorrer mais tarde. Aquelas que falam costumam não usar a primeira pessoa (“eu”), referindo-se a si mesmas na terceira pessoa. Crianças com TEA não compreendem o duplo sentido, o humor ou a ironia e, nos casos mais graves, a simples compreensão de ordens ou solicitações é prejudicada.  

Há dificuldade na generalização de conceitos abstratos. 

É restrito e estereotipado. Os jogos de faz-de-conta e as brincadeiras de imitação estão comumente ausentes. 

O foco de interesse da criança pode estar exageradamente ligado a um objeto ou a uma atividade específica. Há preocupação com a manutenção de rotinas, rituais e ordenação de brinquedos ou outros objetos, surgindo angústia se algo se modifica.  

Nas crianças mais graves, podem existir vocalizações e movimentos corporais repetitivos. Movimentos de alguns objetos, especialmente os que são contínuos e previsíveis (como o girar de um ventilador ou das rodas de um carrinho ou o fluxo de água de uma torneira), exercem uma grande atração sobre essas crianças, que podem passar longos períodos absorvidas em sua observação. 

O plano terapêutico deve incluir a adaptação do indivíduo ao ambiente escolar. É importante não apenas acompanhar o rendimento acadêmico, mas, principalmente, discutir a implementação de estratégias para melhor adaptação social e desenvolvimento no cenário escolar.

Educação Inclusiva: Tem como princípio que todos se beneficiam quando as escolas promovem respostas às diferenças individuais dos estudantes. Na perspectiva da educação inclusiva, a educação especial passa a integrar a proposta pedagógica da escola regular, promovendo o atendimento às necessidades educacionais especiais de alunos com TEA.

As crianças com transtornos do neurodesenvolvimento têm direito de acesso ao atendimento educacional especializado, que tem como função identificar, elaborar e organizar recursos pedagógicos e de acessibilidade que eliminem as barreiras para a participação dos alunos, considerando suas necessidades específicas. As atividades desenvolvidas diferenciam-se daquelas realizadas na sala de aula comum, não sendo substitutivas à escolarização e sim de complementação.

Ao longo de todo o processo de escolarização esse atendimento deve estar articulado com a proposta pedagógica do ensino comum. Por meio desse atendimento, é possível organizar recursos, mediações e estratégias para o acesso desses estudantes à rotina escolar e às atividades pedagógico-acadêmicas.

Para mais informações sobre estratégias no manejo de crianças com TEA na escola, acesse a Cartilha Autismo & Educação e Saberes e práticas da inclusão: dificuldades acentuadas de aprendizagem - Autismo (2ª ed. rev). 

Para mais informações sobre educação inclusiva, acesse o Decreto Legislativo nº 186, de 2008, Decreto Executivo nº 6.949, de 25 de agosto de 2009 e a Política Nacional de Educação Especial: Equitativa, Inclusiva e com Aprendizado ao Longo da Vida.

É um dos aspectos principais para o êxito do tratamento. A família fica muito fragilizada ao receber o diagnóstico de TEA para um de seus membros e deve ser constantemente fortalecida e instrumentalizada para os cuidados com o paciente e seus demais integrantes.

Os atendimentos de apoio familiar devem ser feitos de forma a atender às demandas individuais das famílias e também a ajudá-los a formar uma rede de apoio.

Compreende a psicoeducação, o apoio psicológico aos pais e/ou cuidadores e a instrumentalização para eles serem agentes terapêuticos.

Grupos de psicoeducação (conhecimento da doença e seu tratamento): devem ser realizados para que a família possa ter esclarecidas suas dúvidas, entender a situação e compartilhar as decisões do projeto de vida do paciente. Conforme o paciente esteja apto a participar dessas decisões, ele deve passar a tomá-las conjuntamente com a família e equipe terapêutica.

Os agentes comunitários podem realizar acompanhamento das famílias em domicílio, auxiliando na atuação delas como instrumento terapêutico e fazendo os ajustes necessários quando possível ou levando as situações de dificuldade para a equipe terapêutica.

Treinamento parental (Caregiver Skills Training programme): programa preconizado pela OMS com abordagem centrada na família, desenvolvido para ser ofertado em parceria com não especialistas (enfermeiros, agentes comunitários ou pares) como parte de uma rede de serviços de saúde e assistência social para as crianças e suas famílias.

O programa compreende 9 sessões em grupo e 3 visitas domiciliares individuais com objetivo de treinar os cuidadores durante a rotina de casa e atividades diárias, oportunizando esse momento para aprendizagem e desenvolvimento. As sessões são focadas em aprimoramento das habilidades de comunicação, engajamento, habilidades básicas do dia a dia, comportamentos desafiadores e acompanhamento dos cuidadores. Adicionalmente, módulos focados no bem estar dos cuidadores e módulos especializados para crianças minimamente verbais também estão disponíveis.

Componentes principais do treinamento para o desenvolvimento de habilidades parentais para famílias com crianças com desenvolvimento atípico

Fonte: COCAM/DAPES/SAPS/MS.

Considerar o contexto familiar na capacitação dos pais sobre os comportamentos e estratégias que permitam a melhor interação com seus filhos, permite que os resultados do Plano Terapêutico Singular sejam melhor alcançados e que a família desenvolva habilidades e autonomia para lidar com a criança.

Para materiais de apoio aos cuidadores de pessoas com TEA acesse o site Autismo e Realidade.

Um aspecto importante para que os pacientes tenham um papel ativo no tratamento é conhecer o transtorno que lhes acomete. Grupos de psicoeducação devem ser realizados para que a família possa ter contempladas suas dúvidas, entender a situação e compartilhar as decisões do projeto de vida do paciente.

As estratégias de reabilitação psicossocial buscam promover e intensificar ações para a garantia de efetiva participação social e de acesso aos direitos, à cultura e à educação.

Iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos solidários, cooperativas sociais e ações de caráter intersetorial para a inserção no trabalho, destinadas às pessoas com transtornos mentais, devem articular sistematicamente as redes de saúde e de economia solidária para garantir a melhoria das condições de vida, a ampliação da autonomia e a inclusão social dos pacientes e de seus familiares.

Programa estruturado realizado por profissionais treinados que combina diferentes materiais visuais para organizar o ambiente físico por meio de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a tornar o ambiente mais compreensível. Tem como objetivo apoiar o paciente em seu desenvolvimento para conseguir chegar à idade adulta com o máximo de autonomia possível, através da aquisição de habilidades de comunicação que lhe permitam relacionar-se com outras pessoas oferecendo-lhes condições de escolher de acordo com suas próprias necessidades.

Qualquer dispositivo, método ou sistema utilizado para complementar a fala.

PECS (Picture Exchange Communication System ou Sistema de Comunicação por troca de figuras): Método de comunicação alternativa por meio de troca de figuras. É uma ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que não desenvolvem a linguagem falada, quanto na vida daquelas que apresentam dificuldades ou limitações na fala.

Criação de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais, motoras, na área da comunicação, autocuidado, proporcionando praticar de forma planejada e natural as habilidades ensinadas, com vistas a sua generalização. Cada habilidade é dividida em pequenos passos e ensinada através de ajudas e reforçadores que podem ser gradualmente eliminados.

Trabalha também na redução de comportamentos não adaptativos (estereotipias, agressividade), particularmente ao substituí-los por novos comportamentos socialmente mais aceitáveis e que sirvam aos mesmos propósitos, mas de modo mais eficiente.

Jogos e aplicativos para uso em notebooks, tablets e aparelhos celulares, voltados especificamente para o desenvolvimento de pessoas com TEA. Focalizam em atividades como jogos educativos, tarefas de desenvolvimento cognitivo, ampliação de vocabulário e complexidade frasal e histórias sociais destinadas a ajudar as pessoas a lidarem com situações específicas.

A partir da Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, a pessoa com TEA passou a ser considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Em 2015 foi regulamentada a Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. 

Além disso, benefícios estão previstos por leis aos portadores de TEA: Benefício de Prestação Continuada (BPC) e direito ao transporte gratuito, conforme Lei nº 8.899, de 29 de junho de 1994. A seguridade social faz parte da rede de cuidados à saúde do usuário com TEA.  

De acordo com a Lei nº 13.977, de 8 de janeiro de 2020, a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Ciptea) deve ser emitida gratuitamente pelos órgãos estaduais, distritais e municipais, que possibilita prioridade de atendimento em serviços públicos e privados, em especial nas áreas de saúde, educação e assistência social. 

Para mais informações sobre leis e portarias, acesse Sou Gestor. 

Objetivo: Desenvolver e melhorar os sintomas comportamentais, linguagem e comunicação verbal e não verbal, estimulando e capacitando a interação e inclusão social da criança/adolescente.  

O profissional atua junto à equipe interdisciplinar, nos serviços de saúde e na escola, na inclusão social e escolar e no contexto familiar.  

Principais aspectos da abordagem: 

As avaliações e intervenções devem respeitar as políticas públicas de saúde e educação.  

A escolha do método que será utilizado no tratamento e o acompanhamento dos resultados devem ser feitos em conjunto com a família, garantindo a troca de informações quanto à evolução e corresponsabilizando os processos de cuidado. 

Para mais informações acesse as Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA). 

Programas de comunicação aumentativa e/ou alternativa, bem como aplicativos, como o Let me talk, podem ser úteis.

Possui como objetivo melhorar o desempenho em atividades, como alimentação, vestuário, higiene, mobilidade, desempenho escolar e ensino de procedimentos de segurança. 

A atuação do terapeuta ocupacional envolve, ainda, visitas escolares e domiciliares periódicas com o objetivo de orientar os profissionais e os pais / cuidadores. A participação da escola e da família é fundamental, pois as habilidades com atividades do cotidiano requerem frequência e realização diárias: quanto mais a criança tiver a oportunidades para praticar em seu ambiente natural, maiores as chances de uma vida independente. 

As áreas a serem trabalhadas, de acordo com a característica de cada paciente, são: 

Os CAPS são serviços abertos e de caráter comunitário, de referência para o cuidado às pessoas com transtornos do espectro do autismo, independentemente de sua idade. São constituídos por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar organizados em diferentes modalidades. As equipes dos CAPS são compostas por diferentes profissionais de saúde entre psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, fonoaudiólogos, pedagogos, psiquiatras, clínicos gerais, assistentes sociais, técnicos de enfermagem, agentes sociais, entre outros, que desenvolvem suas ações a partir do acolhimento de demandas espontâneas ou referenciadas, pautadas nos projetos terapêuticos. 

O cuidado é desenvolvido por intermédio do Projeto Terapêutico Singular - PTS. Sua construção envolve o Profissional de referência, que fará toda a gestão do PTS e da equipe. A articulação intra e intersetorial e os recursos comunitários também fazem parte da rotina do serviço.  

É função do CAPS ofertar apoio matricial às equipes de saúde da família e aos pontos de atenção às urgências, apoiando e subsidiando o processo diagnóstico, o acompanhamento direto das situações graves e se co-responsabilizar pela atenção às urgências. 

Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil - CAPS ij: serviços especializados para atender crianças e adolescentes que apresentam prioritariamente intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial.  

Nos municípios onde não houver CAPS ij, deverá ser garantida a atenção a essa população em outra modalidade existente de CAPS, respeitando-se os princípios e as diretrizes do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).  

Além disso, possui a disponibilidade de atenção em tempo integral ou parcial, considerando-se a complexidade das necessidades do paciente e também a intensidade da atenção desenvolvida pelos familiares. 

A assistência prestada no CAPS inclui as seguintes atividades: 

O acolhimento dos pacientes e seus familiares é uma estratégia de atenção fundamental para a identificar as vulnerabilidades e necessidades que possam favorecer o planejamento de intervenções clínicas, medicamentosas e psicossociais, com potencial para o cuidado qualificado e a promoção de autonomia e reinserção sócio familiar. 

Em geral, as atividades desenvolvidas nos CAPSi são as mesmas oferecidas nos CAPS, como atendimento individual, atendimento grupal, atendimento familiar, visitas domiciliares, atividades de inserção social, oficinas terapêuticas, atividades socioculturais e esportivas, atividades externas. Elas devem ser dirigidas para a faixa etária a quem se destina atender. Assim, por exemplo, as atividades de inserção social devem privilegiar aquelas relacionadas à escola. 

Há diversas modalidades de CAPS: I, II, III, álcool e drogas (CAPSad), CAPSad III e CAPS AD IV (alguns que funcionam durante as 24 horas do dia). Os serviços são organizados para ser uma porta aberta às demandas de saúde mental do território e também deve identificar populações específicas e mais vulneráveis que devem ser objeto de estratégias diferenciadas de cuidado. 

Em alguns locais onde houver equipes ambulatoriais, é possível que a assistência à criança com desenvolvimento atípico de menor complexidade ocorra em ambulatórios de especialidades. É importante destacar que o foco desses serviços deve ser o tratamento precoce da criança, após elaboração do plano terapêutico, implementado por equipe multidisciplinar com diagnóstico concomitante.