Planejamento Terapêutico
O acompanhamento do paciente deve ser realizado de forma compartilhada com a Atenção Primária à Saúde.
As unidades na Atenção especializada são pontos de atenção oportunísticos para identificar pacientes tabagistas.
Os pacientes devem ser referenciados para programa de cessação do tabagismo na Atenção Primária à Saúde (APS). Pacientes que possuem vínculo com a Unidade Especializada podem ser referenciados dentro da própria unidade, se o programa estiver disponível.
Dentro da Rede de Atenção Psicossocial, os CAPS que possuem programas de cessação do tabagismo, estão habilitados para receber pacientes referenciados de outras unidades de saúde.
Diagnóstico
Dentro das definições do CID 10 (10ª Classificação Internacional de Doenças) temos as seguintes classificações para patologias relacionadas ao tabaco:
- Transtornos devido ao uso do fumo – uso nocivo para a saúde (F17.1)
- Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de fumo
- Síndrome de dependência (F17.2)
- Síndrome (estado) de abstinência (F17.3)
- Efeito tóxico do tabaco e da nicotina (F65.2)
- Uso de Tabaco (Z72.0)
O diagnóstico de dependência à nicotina (substância psicoativa encontrada no tabaco) é classificado pela CID 10 dentro do grupo de transtornos mentais e de comportamento, devido ao uso de substâncias psicoativas. O diagnóstico é clínico, feito pelo profissional de saúde, a partir do autorrelato do paciente.
Para definição de dependência à nicotina, o paciente deve apresentar, no ano anterior, pelo menos três dos critérios:
- para consumir a substância
- Dificuldade para controlar o uso (início, término e níveis de consumo)
- Estado de
- Evidência de
- Abandono progressivo de outros prazeres em detrimentos do uso de substâncias psicoativas
- Aumento do tempo empregado para conseguir ou consumir a substância ou recuperar- se de seus efeitos
- Persistência no uso apesar das
Todo paciente deve ter aferido o seu grau de dependência à nicotina.
Para esta finalidade, está recomendada a aplicação do teste de Fagerström, uma ferramenta com propriedades psicométricas constituída por um questionário com seis questões.
Teste de Fagerström para a dependência do cigarro
Perguntas |
Respostas |
Pontuação |
|---|---|---|
1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? |
Nos primeiros 5 minutos De 6 a 30 minutos De 31 a 60 minutos Mais de 60 minutos |
3 2 1 0 |
2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos? |
Sim Não |
1 0 |
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? |
O 1º da manhã Os outros |
1 0 |
4. Quantos cigarros você fuma por dia? |
Menos de 10 11-20 21-30 Mais de 31 |
0 1 2 3 |
5. Você fuma mais frequentemente pela manhã? |
Sim Não |
1 0 |
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo? |
Sim Não |
1 0 |
|
Escore Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = média; 6-7 = elevada; 8-10 = muito elevada |
||
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo. Brasília: Ministério da Saúde/CONITEC, 2020.
O escore final varia de zero a dez, sendo resultante da soma da pontuação contida em cada questão. O resultado é interpretado por faixas de pontuação que correspondem a diferentes graus de dependência física à nicotina.
Desta forma, o teste de Fagerström auxilia na definição da escolha terapêutica.
É importante ressaltar que mesmo os pacientes que não preenchem critérios para dependência elevada devem receber tratamento específico. O aconselhamento estruturado/abordagem intensiva isolada sem medicação é recomendado como abordagem preferencial em pacientes com pontuação igual ou inferior a 4, bem como em outras situações identificadas no questionário, como número de cigarros consumidos diariamente ≤ 5 e consumo do primeiro cigarro do dia ≥ 1 hora após acordar (ver item tratamento).
Atenção: Registre a soma dos pontos e a classificação no prontuário do paciente para acompanhamento.
Acesse o Teste de Fagerström - Teste de Dependência à Nicotina
Avaliação Clínica
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Avaliar |
Quando |
Observações |
|---|---|---|
|
Padrão de uso |
Todas as consultas |
Pergunte sobre nº de cigarros/dia Atividades associadas ao fumo (gatilhos) Tentativas prévias de parar (se parou recentemente, questione sobre os desafios e incentive novas tentativas) |
|
Estressores |
Todas as consultas |
Auxilie a identificar estressores domésticos, sociais e no trabalho que contribuam com o fumo Avalie como o fumante está manejando o estresse e os possíveis fatores de recaída Avalie eventual probabilidade de uso de outras drogas lícitas e ilícitas |
|
DPOC |
No diagnóstico |
Avalie queixas de expectoração crônica, tosse crônica, falta de ar quando caminha rápido/sobe uma inclinação ou sobe escadas, bem como pergunte sobre diagnóstico prévio de DPOC (use os termos bronquite crônica, asma e enfisema) Para identificação precoce, a espirometria com teste pré e pós broncodilatador (BD) está indicada para pacientes fumantes ou ex-fumantes, com mais de 40 anos, que apresentem sintomas respiratórios crônicos. Acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica |
|
Sintomas sugestivos de câncer de pulmão ou bexiga Cardiopatia isquêmica Doença cerebrovascular Doença arterial oclusiva periférica |
Todas as consultas |
Pergunte sobre sintomas que podem sugerir câncer:
Pergunte ainda sobre aos esforços; dores nas pernas ao caminhar rápido, ou início de sintomas neurológicos súbitos como: fraqueza assimétrica na face, braço ou perna; dormência nos membros; dificuldade na fala ou alteração visual (risco de AVC) |
AVC: Acidente Vascular Cerebral; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
Fonte: Adaptado de PACK Brasil Adulto: Kit de cuidados em Atenção primária - Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. Secretaria Municipal de Saúde: Florianópolis, 2020.
Atenção: O tratamento/acompanhamento de outras condições clínicas deve ser realizado na APS/AE de referência.
Ajude a identificar estressores psicossociais. Questione sobre problemas familiares/relacionamentos, dificuldades financeiras, luto, depressão, ansiedade, uso de álcool/drogas, trauma/abuso, doenças crônicas. Em idosos pergunte sobre solidão.
Auxilie o paciente a lidar com situações de perda/doenças incuráveis e procure identificar reações como negação, tristeza, raiva, culpa, saudade, aceitação. Permita que ele compartilhe sobre esses sentimentos.
Se estressores identificados, converse com o paciente sobre possíveis soluções, envolva a rede de apoio (familiares, cuidadores, núcleos sociais).
Avalie a indicação de encaminhamento para os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Outras Drogas (CAPS AD) ou outras unidades aptas ao atendimento, se necessário.
Para qualificação do encaminhamento, discutir o caso clínico com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Avalie fatores de risco para doenças cardiovasculares. Aborde um fator de risco de cada vez, estimulando o planejamento para as mudanças. Estabeleça metas razoáveis em relação a atividade física, alimentação adequada e saudável, controle do peso, fatores estressores, uso de álcool/drogas).
Para informações complementares consulte a Linha de cuidado da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no Adulto, Linha de cuidado do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto e Linha de cuidado da Obesidade no adulto.
Abordagem Básica
As abordagens devem ser centradas no paciente, considerando sua individualidade e a realidade do ambiente sócio-cultural em que está inserido. É importante engajar as pessoas que residem na mesma casa (familiares/cuidadores) nos processos de mudança.
Uma abordagem básica para que o paciente pare de fumar pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina, e inclui 5 etapas:
Perguntas:
- Você fuma? Há quanto tempo? (permite diferenciar a experimentação do uso regular)
- Quantos cigarros fuma por dia? (≥ 20 cigarros/dia - maior chance de ter fortes sintomas de síndrome de abstinência)
- Quanto tempo após acordar acende o 1º cigarro? (fumar nos primeiros 30 minutos após acordar - maior chance de ter fortes sintomas de síndrome de abstinência)
- O que acha de marcar uma data para parar de fumar? (avaliar se está disposto para iniciar o processo de cessação)
- Se sim, perguntar: Quando?
- Já tentou parar?
- Se sim, faça a próxima pergunta
- O que aconteceu? (identificar o que ajudou e o que atrapalhou e como contornar estes fatores)
Aconselhe a parar de fumar. Considere as características individuais do paciente.
Oriente sobre a melhora na saúde, maior expectativa de vida, que fumantes fazem várias tentativas de parar antes de ter sucesso, que há opções de tratamento que podem auxiliar.
Questione: está disposto a parar nos próximos 30 dias?
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NÃO está disposto |
SIM, está disposto a parar de fumar |
|
Muitos pacientes não querem ou não conseguem mudar comportamentos:
|
Ajude com um plano: etapa de preparação Escolha com o paciente uma data para parar Reforce a importância de: procurar ajuda da família/amigos/grupos, evitar situações associadas ao hábito de fumar (remover cigarros/isqueiros/cinzeiros, restringir o uso de café e de bebidas alcoólicas,etc) Oriente sobre as estratégias para controlar a vontade fumar: estabelecer um limite de tempo antes de desistir, postergar o quanto possível (faça uma inspiração profunda e solte o ar lentamente (10 vezes), tomar água, escovar os dentes, etc) Explique os sintomas da abstinência (alterações de humor, irritabilidade, ansiedade, inquietação, aumento de apetite, dificuldades no sono) e que geralmente melhoram em 2 semanas |
O cigarro de palha artesanal é mais comumente utilizado em áreas rurais, onde se desenvolveu o costume de enrolar fumo de corda picado em palha de milho. Em áreas urbanas, o cigarro de palha pode ser montado com o fumo industrializado. Mais recentemente vem sendo comercializados cigarros artesanais em que os componentes do produto (palha e tabaco) vem embalados e permitem a montagem pelo usuário.
O cigarro artesanal não possui nenhum tipo de filtro, e a palha não permite a ventilação do tabaco no interior do cigarro, fazendo com que ocorra uma grande inalação de material particulado e de monóxido de carbono.
Atenção: Considera-se que fumar um cigarro de palha equivale a fumar três a cinco cigarros industrializados.
Verdades sobre os cigarros artesanais (cigarros de palha, palheiro, paiol, etc):
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O ar inalado não passa pela palha, não tem filtros, possui altas concentrações de alcatrão e monóxido de carbono |
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A intensidade da tragada é similar à do cigarro industrializado e com maior exposição à fumaça |
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Contém nicotina em quantidades variáveis, não reguladas. Ocasiona dependência química intensa |
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Confere risco similar ao cigarro industrializado para câncer de pulmão e maior para câncer de laringe |
Risco do uso de narguilé: uma hora de uso é equivalente à fumaça de 100 a 200 cigarros, podendo ser a porta de entrada para a dependência do cigarro.
A comercialização, importação e propaganda de todos os tipos de dispositivos eletrônicos para fumar são proibidas no Brasil. Acesse (RDC Anvisa nº 46, de 28 de agosto de 2009).
Conforme o INCA, os DEF também conhecidos como cigarros eletrônicos, e-cigarette, heat not burn (tabaco aquecido) são classificados em quatro tipos:
- Cigarros eletrônicos: contém reservatório para solução líquida à base de nicotina (também usados derivados de maconha) que mediante aquecimento libera vapores e aerossóis
- Cigarros aquecidos: cigarros aquecidos por dispositivos a bateria com controle de temperatura
- Vaporizadores de ervas secas: produzem vapor/aerossol a partir do aquecimento de tabaco e ervas secas
- Produtos híbridos: possuem dois reservatórios, um para ervas e outro para líquidos
Os DEF liberam inúmeras substâncias tóxicas, muitas delas carcinógenas tais como: nicotina, formaldeído, acetaldeído, acroleína, nitrosaminas, metais pesados, flavorizantes e compostos orgânicos voláteis. Nos cigarros aquecidos inclui-se o tabaco, monóxido de carbono, amônia e benzeno.
O uso de DEF para a cessação do tabagismo não é recomendado. Esses dispositivos têm causado uma epidemia de uso de nicotina, principalmente entre os jovens, que apresentam chance quatro vezes maior de começar a fumar cigarros convencionais com o uso de DEF.
O uso de DEF está relacionado a lesão pulmonar grave recentemente descrita e denominada e-cigarette or vaping product use associated lung injury (EVALI). A EVALI é um tipo de pneumonite exógena provavelmente causada por inalação de vapores de acetato de vitamina E e outros produtos usados com THC (tetrahidrocanabiol, componente da maconha), presentes em cigarros eletrônicos contrafeitos ou falsificados.
Os principais sintomas da EVALI são:
- Tosse, falta de ar e dor no peito
- Náusea, vômito, dor abdominal ou diarreia
- Febre, calafrio, perda de peso
A Anvisa disponibilizou um formulário eletrônico para notificação de possíveis casos de doenças pulmonares causadas por DEF.
Tratamento
A associação do aconselhamento estruturado/abordagem intensiva e a farmacoterapia (quando indicada) tem maior eficácia do que somente o aconselhamento estruturado/abordagem intensiva ou a farmacoterapia isolada.
A meta é a cessação total do tabagismo - interrupção do uso da substância nicotina em qualquer de suas formas.
Aspectos Gerais
Tempo de tratamento total sugerido: 12 meses (1 ano)
Etapas:
- Avaliação
- Intervenção
- Manutenção da abstinência
Falha terapêutica: não alcance da cessação do tabagismo ao final do tratamento
- Avaliação
Conhecer a história tabágica, história de saúde pregressa, avaliação do grau de dependência da nicotina, estágios de motivação para cessação do tabagismo. Consulte Avaliação Clínica.
A partir da avaliação, definir o tratamento:
- Abordagem cognitivo comportamental
- Abordagem cognitivo comportamental + tratamento farmacológico
A abordagem cognitivo comportamental isolada é recomendada se ≥ 1 características:
- Relato de ausência de sintomas de abstinência
- Nº de cigarros consumidos diariamente ≤ 5
- Consumo do primeiro cigarro do dia ≥ 1 hora após acordar
- Pontuação no teste de Fagerström ≤ 4
Pacientes com contraindicações clínicas ou que optarem pelo não uso de medicamentos, também não devem receber o tratamento farmacológico.
Tratamento
A associação do aconselhamento estruturado/abordagem intensiva e a farmacoterapia (quando indicada) tem maior eficácia do que somente o aconselhamento estruturado/abordagem intensiva ou a farmacoterapia isolada.
A meta é a cessação total do tabagismo - interrupção do uso da substância nicotina em qualquer de suas formas.
Tratamento não farmacológico
Todos os pacientes que estão motivados a parar de fumar devem receber aconselhamento terapêutico estruturado/abordagem intensiva.
Principais objetivos:
- Entendimento do problema (riscos do tabagismo e os benefícios de parar de fumar)
- Melhora no manejo dos sintomas de abstinência (autocontrole). E assim, produzir modificações no pensamento e no sistema de crenças do paciente, para promover mudanças emocionais e comportamentais permanentes.
O tratamento deve ser realizado em sessões periódicas, estruturadas, embasadas na terapia cognitivo-comportamental, realizada por profissionais da unidade treinados.
Tem caráter educativo e orientado para metas.
É um trabalho colaborativo, com a participação ativa do profissional de saúde e do paciente.
Para definir a abordagem, se individual ou em grupo, considerar o perfil dos pacientes e disponibilidade de todos envolvidos (pacientes, profissionais e serviços de saúde).
As abordagens em grupo, devem ser coordenadas por profissionais de saúde, capacitados e de nível superior. Sempre que possível, as abordagens em grupo terão preferência por possibilitarem o atendimento a um maior número de tabagistas, entretanto, a escolha da abordagem deve ser individualizada para cada paciente.
A composição do grupo deve buscar semelhança entre os participantes (mesmas necessidades e interesses).
Sugestão de estrutura:
- Fase inicial: 4 sessões - preferencialmente semanais
- Sessão 1: Entender por que se fuma e como isso afeta a saúde
- Sessão 2: Os primeiros dias sem fumar (síndrome de abstinência e estratégias para superá-la, motivação)
- Sessão 3: Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar (estímulo à prática dos exercícios de relaxamento e dos procedimentos práticos para lidar com a fissura)
- Sessão 4: Benefícios obtidos após parar de fumar (planos de acompanhamento para prevenção da recaída e orientação aos que não conseguiram parar de fumar)
- Fase de manutenção - sessões abertas (prevenção de recaídas, conhecer dificuldades e estratégias)
- 2 sessões quinzenais
- 1 sessão mensal até completar 1 ano
Para a descrição completa da abordagem em cada sessão, acesse o Manual do Coordenador e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo.
Para auxiliar na orientação aos pacientes tabagistas em tratamento acesse os Manuais do Participante: Entender porque se fuma e como isso afeta a saúde - sessão 1, Os primeiros dias sem fumar - sessão 2, Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar - sessão 3, Benefícios obtidos após parar de fumar - sessão 4.
O INCA disponibiliza em sua plataforma mini vídeos com linguagem criativa e atrativa que podem auxiliar nas sessões de tratamento.
- Fumo passivo: Série “Parar de fumar”: episódio 1 - malefícios do tabagismo, tabagismo passivo, diferentes produtos de tabaco, doenças relacionadas a seu uso
- O fumo está em toda parte: Série “Parar de fumar”: episódio 2 - estímulo e motivação para buscar tratamento
- Bons sonhos: Série “Parar de fumar”: episódio 3 - conteúdo da Sessão 1 do tratamento
- Hora do lanche: Série “Parar de fumar”: episódio 4 - conteúdo da Sessão 2 do tratamento
- Parar de fumar engorda: Série “Parar de fumar”: episódio 5 - conteúdo da Sessão 3 do tratamento
- Reunião com chefe: Série “Parar de fumar”: episódio 6 - conteúdo da Sessão 4 do tratamento
- Notícias ruins: Série “Parar de fumar”: episódio 7 - conteúdo das sessões de manutenção
- Papo de ex-fumante: Série “Parar de fumar”: episódio 8 - conteúdo das sessões de manutenção
Na TCC há a compreensão de que o ato de fumar é um comportamento aprendido, desencadeado e mantido por determinadas situações e emoções.
Busca a aprendizagem de um novo comportamento, por meio da promoção de mudanças nas crenças e desconstrução de vinculações comportamentais ao ato de fumar.
Principais pilares:
- Detecção de situações de risco de recaída
- Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
Tenha em mente promover mudanças emocionais e comportamentais duradouras a partir de modificações no pensamento e no sistema de crenças do paciente.
Fonte: Adaptado de Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
Aborde a mudança de hábitos em áreas focais para prevenção de recaídas
Instrumentalize o paciente a manejar os sintomas de abstinência. Consulte Adesão e autocuidado.
Para mais informações sobre as principais técnicas cognitivas e comportamentais usadas no tratamento de cessação do tabagismo, acesse o Caderno de Atenção Básica nº 40 - O cuidado da pessoa tabagista.
A inserção das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde no tratamento do tabagismo podem atuar de forma integral e complementar nas modalidades de atendimento individual e/ou coletivo.
Em unidades que contam com profissionais habilitados, podem ser consideradas como uma oferta.
Para mais informações, acesse a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS.
Tratamento
A associação do aconselhamento estruturado/abordagem intensiva e a farmacoterapia (quando indicada) tem maior eficácia do que somente o aconselhamento estruturado/abordagem intensiva ou a farmacoterapia isolada.
A meta é a cessação total do tabagismo - interrupção do uso da substância nicotina em qualquer de suas formas.
Tratamento farmacológico
Alerta: O tratamento farmacológico deve ser prescrito por profissionais habilitados. A automedicação NÃO deve ser realizada.
Recomendado como terapia adicional à abordagem não farmacológica se ≥ 1 características:
- Sintomas de abstinência
- Nº de cigarros consumidos diariamente ≥ 5
- Consumo do primeiro cigarro do dia ≤ 1 hora após acordar
- Pontuação no teste de Fagerström ≥ 4
O tratamento farmacológico minimiza os sintomas da síndrome de abstinência à nicotina, facilitando a abordagem intensiva.
A TRN é uma terapia substitutiva e não deve ser usada de forma concomitante com o cigarro ou outros derivados de tabaco.
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Medicamentos e indicação |
Contraindicações |
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COMBINADA (forma lenta e rápida de entrega de nicotina, combinando duas apresentações à base de nicotina) - 1ª OPÇÃO TERAPÊUTICA |
Específicas: História recente de IAM (últimos 15 dias), arritmias cardíacas graves, angina instável, DAP, úlcera péptica, doenças cutâneas, gravidez e lactação Gomas/pastilhas: Incapacidade de mascar, lesões na mucosa oral, úlcera péptica, subluxação na ATM e uso de próteses dentárias móveis |
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ISOLADA Considerar indicação se contraindicado o uso de uma das formas e impossibilidade do uso de bupropiona |
Adesivos: Específicas: História recente de IAM (últimos 15 dias), arritmias cardíacas graves, angina instável, DAP, úlcera péptica, doenças cutâneas, gravidez e lactação Gomas/pastilhas: Incapacidade de mascar, lesões na mucosa oral, úlcera péptica, subluxação na ATM e uso de próteses dentárias móveis |
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1 - Considerar indicação se contraindicado o uso de TRN, ou transtornos psiquiátricos como depressão e esquizofrenia |
Absolutas: epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do sistema nervoso central, histórico TCE, anormalidades no eletroencefalograma e uso concomitante de IMAO |
ATM: articulação temporomandibular; DAP: doença arterial periférica; IAM: infarto agudo do miocárdio; IMAO: inibidor da enzima monoamina oxidase; TCE: traumatismo cranioencefálico.
1 Medicamento sujeito a prescrição médica e controle especial.
Fonte: Adaptado de Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do tabagismo. Brasília: Ministério da Saúde/CONITEC, 2020.
Para consultar a apresentação dos medicamentos e sua posologia, acesse o capítulo de tratamento farmacêutico do Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do tabagismo.
CTRN:Terapia de Reposição de Nicotina Combinada; TRN:Terapia de Reposição de Nicotina
Fonte: Adaptado de Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do tabagismo. Brasília: Ministério da Saúde/CONITEC, 2020.
Pessoas Idosas
O manejo em pessoas idosas segue os mesmos princípios do tratamento em pacientes em qualquer faixa etária.
Terapia de reposição de nicotina: reforçar o rodízio na aplicação do adesivo transdérmico, devido a propensão de irritação local pela redução do turgor da pele. Pessoas que usam prótese dentária podem ter dificuldade de usar goma de nicotina.
Cloridrato de bupropiona: para pacientes idosos recomenda-se a dose matinal de 150 mg/ dia após o desjejum. Atenção para as interações medicamentosas com: carbamazepina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, corticoides e hipoglicemiantes.
Considere uma avaliação multidimensional (clínica, psicossocial e funcional) que permite a compreensão ampliada e integral do estado de saúde.
Dimensão clínica: anamnese ampliada e centrada na pessoa idosa, buscando identificar a presença de agravos, doenças crônicas e agudas (principalmente no que se refere a doenças respiratórias), hábitos (incluindo ingesta hídrica) e medicamentos utilizados.
Dimensão psicossocial: avalia aspectos relacionados à cognição, à memória, ao humor, aos comportamentos, bem como à dinâmica familiar.
Dimensão funcional: avalia o grau de dificuldade e a necessidade de auxílio de outras pessoas para a realização das atividades da vida diária.
Envolva a rede de apoio no tratamento para cessação do tabagismo. Independente da idade, parar de fumar contribui para uma melhor qualidade de vida.
Para realizar a avaliação multidimensional o Ministério da Saúde oferece a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. É uma ferramenta que facilita a reconstituição do histórico clínico do idoso, suas condições de saúde, identifica hábitos de vida, contextos familiares, sociais e econômicos que podem contribuir para melhores ou piores prognósticos.
A pessoa idosa ou responsável pelo cuidado deve carregar consigo a caderneta e sempre apresentar nas consultas/atendimentos.
Para mais informações acesse a Caderneta de saúde da pessoa idosa e o Manual para utilização da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa.
Atenção: Caso seja necessária uma avaliação mais aprofundada em pacientes com 60 anos ou mais de idade com comprometimento cognitivo/memória, sugere-se o uso da Escala 10 point cognitive screener e para a avaliação do humor a Escala de Depressão Geriátrica (GDS)
Para mais informações sobre síndromes demenciais acesse o Resumo Clínico/Telessaúde Brasil Redes.
Adolescentes
Quanto mais cedo ocorre a dependência a nicotina, maior o risco de morte prematura na meia-idade ou na idade madura. Os adolescentes apresentam maior risco para uso de outras drogas, incluindo o consumo de bebidas alcoólicas, além de risco de apresentarem uma redução da taxa de crescimento do pulmão e menor nível de função pulmonar e de apresentarem problemas respiratórios.
Na abordagem para cessação do tabagismo, deve-se evitar as críticas e desaprovações. Estabeleça uma postura empática e colaborativa, envolvendo a rede de apoio (familiares/amigos/escola).
Recomenda-se o aconselhamento estruturado/abordagem intensiva. Abordagens em grupo parecem ter melhor impacto.
Não há indicação de uso de farmacoterapia em menores de 18 anos de idade.
Gestantes e nutrizes
O tabagismo aumenta a mortalidade perinatal. Parar de fumar, a qualquer momento da gravidez, traz benefícios para a mãe e o bebê.
A gestação e o puerpério são momentos oportunos para a abordagem de cessação do tabagismo. A orientação sobre os riscos neste período (maior risco de abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e natimortos) é uma forte aliada para motivação em parar de fumar.
O tabagismo pode afetar a produção de leite e alterar o seu sabor, podendo interferir no ganho de peso da criança. A exposição, inclusive por fumo passivo, aumenta a chance de doenças respiratórias alérgicas.
Recomenda-se o aconselhamento estruturado/ abordagem intensiva, sem tratamento farmacológico.
Para informações sobre o pré natal consulte a Linha de cuidado do Pré natal de baixo risco.
Pacientes com Tuberculose
Pacientes com tuberculose (TB) devem receber as mesmas estratégias de tratamento que a população geral e podem ser tratados em qualquer fase do tratamento da TB.
Recomenda-se a associação de aconselhamento estruturado/ abordagem intensiva com farmacoterapia.
Para mais informações sobre a terapia combinada de tabagismo/tuberculose, acesse Como abordar o controle do tabagismo articulado ao programa de tuberculose no Sistema Único de Saúde?
Pacientes oncológicos
Recomenda-se o início o mais precoce possível da associação de aconselhamento estruturado/abordagem intensiva com farmacoterapia, quando indicado. De forma geral, a cessação do tabagismo reduz os riscos da doença e suas complicações, bem como melhora o tempo de sobrevida e qualidade de vida.
Pacientes com transtorno psiquiátrico/álcool e drogas
Recomenda-se a associação de aconselhamento estruturado/abordagem intensiva com farmacoterapia aos pacientes em tratamento e recuperação para dependência de álcool e outras drogas ou transtornos psiquiátricos.
Avalie e encaminhe, se necessário, os pacientes com história atual/pregressa de transtorno psiquiátrico, abuso de álcool e drogas para avaliação de profissional da saúde mental.
Quanto mais intenso o consumo de álcool, maior o consumo de cigarro. Na abordagem inicial, converse sobre o desejo do paciente em cessar o consumo, abordando os riscos à saúde, e a importância para adesão ao tratamento de cessação ao tabagismo.
Para qualificação do encaminhamento, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Pacientes cardiopatas
Recomenda-se a associação de aconselhamento estruturado/abordagem intensiva com farmacoterapia aos pacientes cardiopatas.
Terapia de reposição de nicotina: é bem tolerada em pacientes com cardiopatia crônica estável, não aumentando a gravidade da doença.
- Adesivos de nicotina: contraindicação relativa nos eventos agudos, como no IAM, nas primeiras duas semanas do evento, pelo maior risco de arritmias. A critério médico pode ser utilizado antes desse período, considerando-se riscos e benefícios, principalmente nos efeitos que uma crise de abstinência pode causar. Suspender o tratamento, caso ocorra algum efeito colateral importante.
Cloridrato de bupropiona: pode ser utilizado apesar da possibilidade de elevação da pressão arterial. Nesses casos a pressão arterial deve ser monitorada e, se houver elevação, reduzir a dose para 150 mg/dia. Suspender apenas em casos refratários.
Encaminhamento
O Tabagismo é uma condição de saúde sensível às ações na Atenção Primária à Saúde. É neste ponto de atenção que se deve fornecer o tratamento apropriado. A facilidade de acesso, e o vínculo do paciente com a equipe potencializam a efetividade do cuidado.
Para qualificação do encaminhamento, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Atenção: o paciente com necessidade de encaminhamento deve manter o vínculo na APS, sendo o cuidado compartilhado com a Atenção Especializada (AE). Compete à AE a elaboração de um plano de cuidado para monitoramento pela APS.
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para a equipe de referência da Atenção Especializada, de acordo com a organização da Rede de Atenção à Saúde local
- Falência de tratamento na APS (2 tentativas com tratamento apropriado: apoio individualizado ou grupo sistematizado e tratamento farmacológico) ou indisponibilidade deste tratamento; e
- Teste Fagerström acima de 6; e
- Motivado para cessação do tabagismo (na fase de preparação para ação); e
- Ausência de comorbidade psiquiátrica importante ou dependência de drogas (incluindo álcool)
Atenção: Para pacientes usuários de álcool e drogas é possível discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes e/ou consultar o centro de referência estadual de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo para melhor direcionar o paciente na Rede de Atenção Psicossocial.
Oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando e exames complementares realizados recentemente se aplicável.
O encaminhamento deve conter:
- Número de cigarros/dia e idade de início do tabagismo
- Pontuação no Teste de Fagerström
- Estágio de motivação para cessação do tabagismo
- Descrição das doenças relacionadas ou agravadas pelo tabagismo (incluindo doenças não respiratórias)
- Se tem comorbidade psiquiátrica e se está controlada
- Tratamentos anteriormente realizados para cessação do tabagismo
- Número de vezes que o paciente já tentou parar de fumar
- Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
- Falência de tratamento na APS (2 tentativas com tratamento apropriado: apoio individualizado ou grupo sistematizado e tratamento farmacológico) ou indisponibilidade deste tratamento; e
- Teste Fagerström acima de 6; e
- Motivado para cessação do tabagismo (na fase de preparação para ação); e
- Ausência de comorbidade psiquiátrica importante ou dependência de drogas (incluindo álcool)
Atenção: Para pacientes usuários de álcool e drogas é possível discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes e/ou consultar o centro de referência estadual de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo para melhor direcionar o paciente na Rede de Atenção Psicossocial.
Avaliação do processo de cuidado
- Pactuar metas de cuidado com o paciente/família e avaliar as metas estabelecidas a cada encontro
- Observe e acompanhe a cada retorno: recaída, eventos adversos relacionados ao tratamento farmacológico, sintomas de abstinência
- Avalie o grau de satisfação e engajamento do paciente ao tratamento
- Avalie e solicite o apoio de outros profissionais de saúde, de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponíveis (como psicólogo, nutricionista, assistente social, profissional da educação física, fisioterapeuta e cirurgião dentista) e Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
Adesão e autocuidado
Frequentemente as dificuldades dos pacientes em cessar o tabagismo estão relacionadas a expectativas irreais (sem auxílio profissional, sem mudança de hábitos e comportamentos), descontinuar o tratamento após parar de fumar por um período curto (ex.1 semana) ou quando tem alguma recaída.
- A atuação da equipe multiprofissional com empatia promove melhor adesão ao tratamento para cessação do tabagismo
- Discuta sobre a motivação do paciente em parar de fumar
- Entenda a dinâmica das relações familiares na adesão ao tratamento (se tem mais alguém na casa onde o paciente mora que fuma, se pessoas do convívio próximo fumam, como o cigarro é adquirido), engaje a família no processo de cessação do tabagismo e mudança de hábitos
- Converse sobre o processo de tratamento da cessação do tabagismo (sinais e sintomas de abstinência, recaídas, a importância da mudança de hábitos e comportamentos, reforçando a importância
- Promova ações individuais e/ou em grupo de acordo com as características de cada paciente e possibilidade de oferta da unidade para proporcionar o engajamento ao tratamento
- Utilize recursos educativos para orientar, motivar e educar o paciente e família
- Evite a estigmatização das pessoas tabagistas (todos sabem que fumar faz mal, mas poucos sabem como parar), as consequências são aumento da depressão, ansiedade e isolamento, além de causar o distanciamento do paciente dos serviços de saúde
Atenção: Avalie a indicação de outros recursos disponíveis na rede de saúde como nos Centros de Atenção Psicossocial em suas diferentes modalidades (CAPS I, AD, AD III 24h e CAPS AD IV), grupos de Alcoólicos Anônimos da comunidade etc.), que possam oferecer assistência e acompanhamento ao paciente, após a abordagem do tabagismo realizada na unidade de saúde.
Conscientize o paciente sobre a importância de identificar os gatilhos para a vontade de fumar. Quais associações estão presentes em seu cotidiano e que despertam o desejo de fumar?
O desejo de fumar pode surgir e a recaída (retorno ao consumo de produtos de tabaco após parar de fumar) acontecer, quando o paciente para de fumar e realiza determinadas ações que eram condicionamentos, como por exemplo, deixar a carteira de cigarro na cabeceira da cama e, ao acordar, fumar.
A manutenção para a mudança exige a construção de um conjunto de habilidades e estratégias diferentes daquelas que o motivaram a parar de fumar.
Oriente sobre os sintomas de abstinência:
- Alterações de humor, irritabilidade, ansiedade, aumento do apetite, dificuldade para dormir/concentrar-se (geralmente melhoram em 2 semanas).
Oriente quanto às estratégias para controlar a vontade fumar:
- Respirar profundamente, tomar água, escovar os dentes, etc.
Consulte o item Evitando recaídas na página do paciente.
Se o paciente apresentar recaída , incentive-o para realizar novamente o tratamento. Avalie os desafios em conjunto com o paciente, valorizando as experiências vividas.
A estratégia farmacológica pode ser mantida ou alterada conforme a individualidade dos pacientes (considere eventos adversos, e fatores que possam ter contribuído para a recaída).
Para mais informações consulte o Manual do Coordenador e os Manuais do Participante para auxílio na cessação do tabagismo (sessão 1, sessão 2, sessão 3 e sessão 4).
O ganho de peso pode ser uma barreira para a cessação do tabagismo ou ainda um fator motivador para a recaída. Reforçe que parar de fumar é sempre benéfico, mesmo com o risco de ganho de peso.
Esclareça que o ganho de peso, se ocorrer, geralmente é temporário e ocorre nos primeiros meses após a cessação do tabagismo.
Reforce a importância de adotar hábitos alimentares saudáveis, evitando comer para compensar a ausência do fumar com alimentos, principalmente doces e alimentos gordurosos.
Restringir o consumo de café e bebidas alcoólicas, pois podem estar associados ao ato de fumar.
Dez passos para uma alimentação adequada e saudável
Fonte: Guia Alimentar para a População Brasileira, 2014.
O Guia Alimentar para a população brasileira reforça a mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação.
Para mais informações, acesse o Guia Alimentar para a população Brasileira e Alimentação cardioprotetora: manual de orientações para profissionais de saúde da Atenção Básica, que apresenta o consumo dos grupos alimentares conforme a lógica das cores da bandeira.
Para mais informações sobre uma alimentação adequada e saudável acesse o aplicativo Armazém da Saúde.
Controle de peso: recomenda-se manter o índice de massa corporal (IMC) < 25 kg/m² para pacientes até 65 anos, IMC < 27 kg/m² para pacientes com mais de 65 anos. Manter a circunferência abdominal < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens.
Pratique atividade física regularmente. Ela contribui para o controle de peso e é essencial para a saúde mental e física, por diminuir os fatores de risco para doenças cardiovasculares e outras doenças. Também pode auxiliar para reduzir a vontade de fumar.
A recomendação geral é a prática de atividade física de pelo menos 150 minutos distribuídos ao longo da semana sem permanecer mais do que dois dias sem atividade com benefícios adicionais para maiores durações (ex. 3x de 50 min; 5x de 30 min). A recomendação pode ser diferenciada de acordo com as condições clínicas de cada paciente.
Em locais onde está disponível, encaminhar para o Programa Academia da Saúde/ Ministério da Saúde.
Para mais informações sobre recomendações para um estilo de vida ativo, considerando os ciclos de vida, gestantes e puérperas, pessoas com deficiência e educação física escolar, acesse o Guia de Atividade Física para a População Brasileira e a versão com Recomendações para Gestores e Profissionais de Saúde.
Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, nº 35: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
Frequência de acompanhamento
Atenção: Organize a busca ativa de pacientes que tenham abandonado o tratamento.
Monitoramento de atividades
Para o registro e monitoramento do tratamento do tabagismo nas unidades de saúde, o e-Sus pode ser utilizado. É importante registar a situação em relação ao uso do tabaco a cada consulta, e o registro de abandono de tratamento.
Para mais informações sobre a estratégia acesse e-SUS na Atenção Primária à Saúde e o Manual do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC.