Linhas de Cuidado

Criança

Aspectos gerais

Preencher a Caderneta da Criança (Menino e Menina) durante TODAS as consultas.

Em toda consulta de puericultura é essencial uma avaliação adequada da saúde da criança e de seu micro e macroambiente, ou seja, no contexto de sua família e comunidade.

Os cuidados da criança na Atenção Primária são de extrema importância para o acompanhamento de seu crescimento e desenvolvimento.

As informações preenchidas na caderneta devem ser compartilhadas com os pais, explicando a evolução nas curvas de crescimento e os marcos de desenvolvimento (promoção da corresponsabilidade).

No momento da consulta da criança também deve-se avaliar o contexto materno, como o risco de infecções que podem ser transmitidas por meio da amamentação (por exemplo: HIV, HTLV), além de hábitos pessoais e histórico familiar.

Frequência das consultas

A data de aniversário da criança (em meses no primeiro ano e em anos após) é um bom marco para lembrar da data das consultas.

Todo protocolo deve ser flexível, permitindo que determinadas circunstâncias indiquem a necessidade do aumento do número de consultas. Consultas geradas por demanda espontânea ou urgências não são consideradas consultas programáticas da criança.

Visitas domiciliares: recomendadas quando a família não comparecer à consulta previamente agendada. A periodicidade deve ser pactuada com a família a partir das necessidades, dos fatores de risco e de proteção e se houver alguma perda de seguimento da criança. Em todas as visitas domiciliares, é fundamental que o profissional de saúde saiba identificar sinais de perigo à saúde da criança.

Fatores de risco que podem indicar a necessidade de aumento do número de consultas:
Pessoais Familiares Ambientais
  • Comportamento difícil
  • Baixa autoestima
  • Desenvolvimento atípico
  • Deficiência física
  • Alimentação inadequada
  • Astenia ou prostração frequentes
  • Sedentarismo
  • Pessoa vivendo com HIV
  • Doença crônica
  • Consumo de álcool, tabaco e outras drogas
  • Má higiene pessoal
  • História familiar de cardiopatia
  • Doenças hereditárias
  • Situação de conflito entre os pais e/ou familiares
  • Famílias numerosas
  • Doença/perda de um dos pais ou familiares
  • Falta de apego/falta de afeto
  • Situações de violência
  • Isolamento social
  • Racismo/violência
  • Discriminação e estigmatização
  • Escolas deficientes/bullying
  • Falta de acesso à ações de saúde
  • Vulnerabilidade Social
  • Eventos estressantes
  • Criança em situação de rua
  • Domicílios muito populosos
  • Desastres naturais
  • Crianças em itinerância (ciganos, circenses, etc), refugiados, apátridas e imigrantes
Calendário de consultas da criança (0 a 10 anos) na Atenção Primária em Saúde
1º ano 2º ano 3º ano A partir do 3º ano
  • Em até 7 dias
  • 1 mês
  • 2 meses
  • 4 meses
  • 6 meses
  • 9 meses
  • 12 meses
  • 18 meses
  • 24 meses
  • 36 meses
  • 1 vez ao ano, próximo ao mês do aniversário

Fonte: Adaptado de Caderneta da Criança – Passaporte da cidadania. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Avaliação Clínica

Anamnese

Alguns aspectos importantes aproximam a relação do profissional da saúde com a família:

  • Chamar as pessoas pelos seus nomes
  • Valorizar as preocupações da criança e da família, esclarecendo as suas dúvidas
  • Fornecer informações de fácil compreensão, considerando as especificidades culturais
  • Criar uma parceria efetiva com a família (reconhecendo capacidades e dividindo as tarefas com os pais e outros membros da família)
  • Aprimorar o uso de momentos próprios para ações educativas
  • Personalizar a orientação preventiva (utilizando perguntas abertas e sugestões com foco nas condições reais da família) 
  • Atentar à quantidade de informações fornecida e utilizar linguagem adequada

Sugere-se as chamadas “perguntas gatilho": 

  • “Que preocupações você gostaria de me contar hoje?”
  • “Ocorreu alguma mudança importante na família, desde a nossa última consulta?”
  • "Como você está alimentando o seu filho?"
  • “Existe algo no comportamento do seu filho que os preocupa?”
  • "Alguém em sua casa faz uso de cigarros, bebidas alcóolicas ou alguma droga ilícita que pode gerar problemas para o seu filho?"
  • "Alguém em sua casa tem posse de arma de fogo? Se sim, onde essa arma fica guardada?”
  • "Alguém da família já sofreu maus-tratos ou foi ameaçado?"

As consultas devem incluir, no mínimo, as seguintes avaliações:

  • Consumo alimentar
  • Curva de crescimento: Parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde
  • Estado vacinal: Segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde 
  • Marcos do desenvolvimento
  • Horas de consumo em tecnologia segundo padrão orgânico
  • Condições do meio ambiente e cuidados domiciliares dispensados à criança
  • Padrão quantitativo e qualitativo do sono
  • Saúde bucal
  • Desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola

Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade:

  • Criança residente em área de risco
  • Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500 g)
  • Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais)
  • Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no quinto minuto
  • Mãe com menos de 18 anos de idade
  • Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo)
  • História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade
  • Aleitamento materno ausente ou não exclusivo até os 6 meses de idade
  • Gestação gemelar
  • Malformação congênita
  • Ausência de pré-natal ou sua realização incompleta
  • Cobertura vacinal inexistente ou incompleta
  • Identificação de atraso no crescimento e/ou desenvolvimento

Situações familiares consideradas em situações de vulnerabilidade:

  • Gestação de alto risco ou eventos traumáticos
  • Conflitos dos pais ou dificuldades de assumir a parentalidade 
  • Separações e lutos na família
  • Mãe em situação de sofrimento agudo (doença orgânica ou mental)
  • Parto difícil ou traumático
  • Famílias com problemas como uso abusivo de álcool e outras drogas (lícitas e ilícitas), empobrecimento e condições habitacionais precárias
  • Situação de itinerância
  • Moradias sem saneamento básico

Orientações preventivas são consideradas importantes para a promoção da saúde da criança. Incluem tópicos nas áreas de higiene física, segurança e adaptação psicossocial, que devem ser discutidos com os pais/cuidadores e com a criança.

Orientar, em todas as visitas, a higienização de mãos por todas as pessoas que têm contato com a criança, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias.

  • Se a mãe tiver algum problema no seio, tais como ingurgitamento, mamilos doloridos ou infecção, prestar-lhe tratamento ou referi-la para atendimento especializado
  • Verificar a situação de vacinação dos cuidadores e, se necessário, atualizar o seu cartão de vacinação de acordo com o calendário básico do MS vigente
  • Certificar-se de que tenham acesso a recomendações sobre saúde reprodutiva, planejamento familiar e sobre prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis e HIV

Avaliação Clínica

Exame Clínico

Os achados do exame clínico devem ser descritos na Caderneta da Criança e compartilhados com os pais/cuidadores, como forma de facilitar a percepção das necessidades da criança.

O preenchimento da Caderneta da Criança é fundamental como instrumento de vigilância, promoção da saúde e de articulação entre a Unidade de Atenção Primária à Saúde e os serviços de especialidades, de emergências e hospitalares.

Sinais vitais

Frequência respiratória normal, segundo a Organização Mundial da Saúde

De 0 a 2 meses

Até 60 mrm

De 2 a 11 meses

Até 50 mrm

De 12 meses a 5 anos

Até 40 mrm

De 6 a 8 anos

Até 30 mrm

Acima de 8 anos

Até 20 mrm

mrm: movimentos respiratórios por minuto.

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, nº 33 - Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

Frequência cardíaca normal
Idade Variação Média Normal

Recém-nascido

De 70 a 170 

120

11 meses

De 80 a 160

120

2 anos

De 80 a 130 

110

4 anos

De 80 a 120

100

6 anos 

De 75 a 115

100

8 - 10 anos

De 70 a 110

90

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, nº 33 - Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

Pressão Arterial (PA)

A medida da PA deve ser realizada a partir dos 3 anosde idade em todas as consultas.

Crianças < 3 anos: Devem ter a PA medida em caso de: prematuridade, baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em UTI neonatal, cardiopatias congênitas, nefro uropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica, uso crônico de medicações que elevam a PA, doenças sistêmicas associadas à hipertensão arterial e evidência de hipertensão intracraniana.

Em crianças com diagnóstico de hipertensão arterial, as metas referentes à terapia não farmacológica e farmacológica devem ser a redução da PA < percentil 90 de acordo com idade, sexo e percentil de estatura e < 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos de idade.

Definição da pressão arterial de acordo com a faixa etária

Considerar a média das 2 últimas de 3 aferições da pressão arterial na consulta com manguitos adequados (Largura: 40% da circunferência braquial e Comprimento: 80% a 100% da circunferência braquial).

Crianças de 1 a 13 anos de idade  Crianças com idade ≥ 13 anos

PA Normal: sistólica e diastólica < percentil 90 para idade, sexo e altura

PA Normal: < 120/80 mmHg

Pressão arterial elevada

PA sistólica média e/ou diastólica média entre o percentil 90 e 95 para idade, sexo e altura ou

PA 120/80 mmHg mas < P95 (ou que for menor)

Pressão arterial elevada

PA sistólica média entre 120 a 129 mmHg e PA diastólica média < 80 mmHg

Hipertensão estágio 1

PA sistólica e/ou diastólica ≥ percentil 95 para idade, sexo e altura até < PA95 + 12 mmHg ou PA entre 130/80 até 139/89 mmHg (ou que for menor)

Hipertensão estágio 1

PA entre 130/80 até 139/89 mmHg

Hipertensão estágio 2

PA sistólica e/ou diastólica ≥ percentil 95 + 12 mmHg para idade, sexo e altura ou PA ≥ 140/90 mmHg (ou que for menor)

Hipertensão estágio 2

PA ≥ 140/90 mmHg

Fonte: Adaptado de Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Rio de Janeiro: Arq. Bras. Cardiol., 2021.

Atenção: Para consultar os valores de pressão arterial de acordo com o sexo, a idade e o percentil de estatura acesse a Sessão 12 (Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente) das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Aspectos específicos do exame clínico de acordo com a idade
Consultas Idade em meses > 2 anos

1

2

4

6

9

12

18

24

Anual

Exame físico completo

Peso / Altura IMC

Perímetro cefálico

 

Fontanelas ¹

   

Frequência cardíaca e respiratória

Ausculta respiratória

Ausculta cardíaca e palpação de pulsos

 

 

 

   

✓ pré escolar e entrada na escola

Pressão arterial

               

✓ a partir dos 3 anos ²

Abdome

✓ 

Genitais

Triagem da displasia evolutiva do quadril ³

     

Reflexo do olho vermelho

   

 

 

 

Estrabismo

   

 

     

Acuidade visual

               

✓ a partir dos 3 anos

Avaliação do desenvolvimento

M-CHAT-R

           

   

¹ Fontanelas: posterior fecha‐se até o 2º mês e a anterior fecha‐se do 9º ao 18º mês.

² Deve-se fazer investigação subsequente somente em crianças e jovens cujos valores estiverem persistentemente acima do percentil 95 das tabelas de referência.

³ Manobras de Barlow e Ortolani nas consultas do 1º mês e 2 meses, testando um membro de cada vez. Após, até a criança caminhar, realizar abdução das pernas.

Avaliar cicatriz umbilical.

Criptorquidia: Testículos não palpáveis na bolsa escrotal na primeira consulta do recém-nascido é comum, especialmente em prematuros, na maioria das vezes, os testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso deverá ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor avaliação e tratamento.

Se M-CHAT-R alterado, repetir em um mês, utilizando o M-CHAT-F. Se antes de 18 meses a criança, no acompanhamento dos marcos do desenvolvimento, apresentar a classificação de Provável Atraso no Desenvolvimento Infantil conforme a Caderneta da Criança, a aplicação do M-CHAT-R deverá ser realizada aos 16 meses, conforme orientação da Linha de Cuidado do Espectro Autista

Na avaliação preliminar da visão, além do é importante avaliar o estrabismo por intermédio dos testes da cobertura e de Hirschberg.

Teste do reflexo vermelho (TRV): O TRV é realizado com o oftalmoscópio direto. Durante o teste, a sala escurecida facilita a observação dos reflexos, não havendo a necessidade de dilatação das pupilas. O oftalmoscópio, com a lente do aparelho ajustada no “0”,deve ser posicionado a uma distância de 50 cm a um metro dos olhos do recém-nascido (cerca de um braço esticado). Em seguida, localizam-se os olhos da criança através do orifício do equipamento e iluminam-se suas pupilas. Observa-se então, o reflexo vermelho em cada uma delas, avaliando-se sua presença ou ausência e na presença, comparar a intensidade e simetria entre os olhos. No resultado do TRV consideram-se três respostas possíveis: reflexo presente, ausente, ou duvidoso, este último quando há assimetria evidente ou suspeita do reflexo alterado. Se o reflexo for ausente em um ou ambos os olhos ou duvidoso a criança deverá ser encaminhada ao oftalmologista.

Estrabismo: Avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg

  • Teste da cobertura: Realizar a partir dos 4 meses de idade, pois a presença de estrabismo antes deste período pode ser um achado normal. Utilizar um oclusor colocado a 10 a 15 cm de um dos olhos da criança, atraindo a atenção do olho descoberto com uma fonte luminosa. Descobrir o olho previamente coberto e observar a sua reação. A movimentação em busca da fixação do foco de luz pode indicar estrabismo. Realizar no outro olho
  • Teste de Hirschberg: Colocar um foco de luz a 30 cm da raiz nasal da criança e observar o reflexo nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila é manifestação clínica de estrabismo

Fatores de risco: Sexo feminino, crianças com história familiar de displasia congênita do quadril e parto com apresentação pélvica.

Deve-se realizar as manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras consultas (30 dias e 2 meses), testando um membro de cada vez.

Observar a limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criança começar a deambular, observar a marcha. O teste de Trendelenburg positivo, assim como os achados de marcha anserina e hiperlordose lombar, colaboram para o diagnóstico.

Realizar ausculta cardíaca e palpação de pulsos no mínimo três vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro ano, na idade pré-escolar e na época da entrada da escola.

A migração espontânea dos testículos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida e raramente após os 9 meses. Se os testículos não forem palpáveis ou forem retráteis na primeira consulta, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura. Se aos 6 meses não forem palpáveis no saco escrotal, encaminhar a criança para avaliação de um cirurgião pediátrico. Se forem retráteis, seguir monitorando a cada 6 a 12 meses, pois, quando identificados corretamente, não há necessidade de tratamento, pois se fixarão definitivamente no escroto com o desenvolvimento da criança, sem qualquer comprometimento anatômico ou funcional.

Problemas psicológicos em crianças podem ter origem nos primeiros anos de vida. Avaliar os fatores envolvidos na concepção, na gestação, no parto, no período pós-parto imediato, no puerpério, na amamentação e no desenvolvimento da criança, considerando as mudanças significativas que ocorrem na estrutura e dinâmica da família. 

Observar: 

"Blues" pós-parto: Condição materna frequente e geralmente benigna e autolimitada, caracterizado por episódios de choro, flutuações do humor, irritabilidade, cansaço, tristeza, dificuldade de concentração e na amamentação, sensação de desamparo, confusão, ansiedade e isolamento. Corresponde a um período de mudanças endócrinas e neurobiológicas, ocorrendo nos primeiros 10 dias após o parto e com pico de sintomas entre o terceiro e o sexto dias. O manejo é com orientações para apoio à mãe, para que seja proporcionado o seu repouso nos momentos de sono do recém-nascido. A necessidade de intervenção medicamentosa é incomum, embora 15 a 20% das mulheres que apresentam o "blues" pós-parto desenvolvam depressão pós-parto. Embora seja autolimitado, pode ser necessário auxílio médico e/ou psicológico, sendo importante estimular a presença de uma rede de apoio neste primeiro momento (família/ amigos).

Intervenções psicossociais na prevenção de depressão pós-parto parecem ser benéficas em gestantes com alto risco.

Depressão materna pós-parto: Quadro mais longo, em que a mãe demonstra sinais de tristeza, irritabilidade, fadiga, sentimento de solidão, incapacidade para cuidar de seu filho, podendo haver queixas orgânicas. Surge entre a quinta e sexta semana após o parto. Pode passar despercebida pela família e pela equipe de saúde, pois muitas mulheres tendem a ocultar os sintomas devido à culpa que sentem pelo fato de não conseguirem cuidar de seus filhos. É comum haver uma interação pobre e desinteressada da mãe com a criança, podendo haver rejeição ao contato familiar e social. O cuidado da depressão pós-parto requer psicoterapia e muitas vezes a intervenção psiquiátrica.

Para mais informações, acesse Depressão pós-parto.

Avaliação Clínica

Solicitação de exames complementares

Não há necessidade de diagnóstico laboratorial de rotina de anemia para todas as crianças, desde que ocorra a suplementação de ferro para a prevenção na idade indicada. 

Recomenda-se o rastreamento sistemático para anemia apenas para crianças de risco:

Classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento

Classificação

Condutas

Grupo 1 (com menos de 12 meses)

A. Crianças em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses

A. Não necessitam suplementação

B. Crianças em aleitamento materno após os 6 meses

B. 1 a 2 mg/kg/dia de ferro elementar dos 6 aos 24 meses

C. Crianças em uso de fórmulas com leite de vaca não enriquecidas com ferro

C. 1 a 2 mg/kg/dia de ferro elementar dos 4 aos 18 meses

D. Prematuros com história de hemorragia perinatal, gestação múltipla, ferropenia materna grave durante a gestação (Hb < 8), hemorragias uteroplacentárias e hemorragias neonatais (ou múltiplas extrações sanguíneas)

D. 2 a 4 mg/kg/dia de ferro elementar dos 2 aos 6 meses, quando deve ser solicitado hemograma. Se o resultado do exame for normal, reduza a dose para 1 a 2 mg/kg/dia até os 24 meses. Se houver anemia, mantenha a dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia deve ser feita aos 15 meses

Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses)

Dieta pobre em ferro: Vegetarianos, excesso de laticínios (maior de 2 copos de leite por dia ou equivalente) e baixa ingesta de frutas e verduras

Infecções frequentes, hemorragias frequentes ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congênitas cianóticas, uso prolongado de Aine e/ou corticoides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos)

Solicite hemograma e aja conforme o resultado. Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco até os 5 anos de idade. Trate a anemia com 3 mg/kg/dia de ferro elementar e aconselhe os pais sobre dieta rica em ferro

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, nº 33 - Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

Pesquisar o perfil lipídico (colesterol, HDL, triglicerídeos e LDL) a partir dos 2 anos de idade, a cada 3 a 5 anos, em crianças com sobrepeso ou obesidade, ou que apresentem história familiar (parentes de primeiro grau) de doença cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens e 65 anos para mulheres) ou que possuam pais com níveis de colesterol total acima de 240 mg/dL.

Avaliação Clínica

Condições de alerta à saúde

O sopro cardíaco é uma manifestação frequente no período neonatal, na maioria das vezes não associado a cardiopatias congênitas complexas e graves, ocorrendo no período de transição da circulação fetal para pós-natal. Na criança mais velha, o sopro fisiológico/inocente mais comum é o sistólico, localizando-se no rebordo esternal esquerdo, de baixa intensidade.

Sopros de intensidade moderada ou importante, alteração na 2ª bulha cardíaca (hiperfonese ou 2ª bulha única), presença de sinais de baixo débito sistêmico com perfusão lentificada, cianose, taquipnéia, cansaço ao sugar e dificuldade de ganho de peso podem estar associados à cardiopatia congênita.

Avaliação dos antecedentes: História familiar de morte súbita ou cardiopatia congênita, exposição intrauterina a agentes cardioteratogênicos, diabete mellitus materno, história de febre reumática ou Kawasaki e doença genética associada.

Exame físico: Avaliar a capacidade ao esforço e manifestações cardiocirculatórias ou respiratórias de insuficiência cardíaca congestiva.

Na evidência de sopro isolado com características benignas, o teste da oximetria de pulso (teste do coraçãozinho) no período neonatal auxilia no rastreamento das cardiopatias mais graves.

O ecocardiograma é o método de eleição para o diagnóstico definitivo, possibilitando avaliação anatômica e funcional, bem como da pressão pulmonar.

Cardiopatias Congênitas: Podem ser classificadas de acordo com o seu perfil hemodinâmico em condições com fluxo sanguíneo pulmonar aumentado ou diminuído, condições com obstrução do fluxo sanguíneo e condições com fluxo sanguíneo misto, e, de acordo com o grau de oxigenação sanguínea, em cianóticas e acianóticas. 

De acordo com sua gravidade podem ainda ser classificadas como:

  • Críticas: Se manifestam no período neonatal por meio de hipóxia, insuficiência cardíaca ou baixo débito sistêmico e que demandam intervenção no primeiro mês de vida
  • Graves: Não se enquadram como críticas, porém ocasionam sinais de insuficiência cardíaca ou hipóxia e geram a necessidade por intervenção no primeiro ano de vida
  • Moderadas: Não cursam com sinais de insuficiência cardíaca ou hipóxia ao longo do primeiro ano de vida, mas que demandam correção do defeito ainda na infância
  • Discretas: São os defeitos cardíacos sem repercussão ou com discreta repercussão hemodinâmica e que prescindem de correção na infância

Em torno dos 6 meses, os bebês começam a ter padrões de sono, embora haja grande variação deste marco. A quantidade total de horas de sono que os bebês precisam diminui ao longo dos primeiros anos de vida, tendo uma média de 13 horas de sono por dia aos 2 anos de idade, com variações individuais. 

O não desenvolvimento de uma regularidade evidente de sono e vigília pode ser um sinal de alerta. Avalie: idade de início do problema, em que circunstâncias ocorre, o prejuízo que causa à criança e a seus cuidadores, a persistência e os fatores associados com a melhora e a piora, presença de história familiar de transtorno de sono e práticas habituais de sono da família. 

Recomenda-se o uso de um diário do sono, com a descrição temporal do sono da criança em 24 horas, durante uma ou duas semanas, para ser comparado com o esperado para a sua idade.

A rotina para um sono tranquilo deve ser estabelecida para as crianças o mais cedo possível:

  • É importante que, ao anoitecer, o movimento da casa seja modificado: menos barulho e menos iluminação são fundamentais
  • Pode-se introduzir um “ritual para a hora de sono”, como forma de organizar a rotina da criança. É importante que os pais expliquem para a criança sem pressão, porém, com firmeza que chegou a hora de dormir 
  • Hábitos de contar uma história, ouvir uma música calma ou fazer uma massagem podem ajudar a criança a relaxar, evitando estímulos com televisão, computador ou luz acesa

Avaliação Clínica

Prevenção de acidentes

A criança, em seu processo de crescimento e desenvolvimento, com seu comportamento exploratório, está exposta a situações que podem gerar risco de injúrias físicas não intencionais. 

Elas podem ocorrer conforme o sexo, a faixa etária e a fase de desenvolvimento da criança:

  • Menores de 2 anos: Estão mais sujeitas a quedas e a riscos impostos por terceiros, como queimaduras e intoxicações
  • Pré-escolares (de 2 a 6 anos): Sofrem mais atropelamentos, submersão, quedas de lugares altos, ferimentos, lacerações e queimaduras
  • Crianças na idade escolar (de 6 a 10 anos): Podem ser vítimas de atropelamentos, quedas de bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentários, ferimentos com armas de fogo e lacerações
Medidas de prevenção (vários tipos de injúrias físicas não intencionais)

Asfixia, sufocação, engasgos

  • Talco – não usar e não deixar o recipiente ao alcance da criança
  • Cordão ou presilha de chupeta – não devem ser utilizados
  • Sacos plásticos – manter fora do alcance da criança
  • Caroços de frutas, balas, pequenos objetos – sempre fora do alcance da criança
  • Lençóis, mantas, cobertores – sempre presos ao colchão. Se estiver frio, é preferível agasalha-la com maior quantidade de roupas do que cobri-la com muitas cobertas
  • Travesseiros – evitar o seu uso, em especial nos lactentes 
  • Berço - manter as grades levantadas, a distância entre as ripas da grade do berço não deve ser superior a 6 cm

Intoxicações

  • Dar preferência a produtos químicos cujas embalagens disponham de tampa de segurança
  • Armazenar produtos de limpeza e medicamentos em locais altos e trancados
  • Medicamentos – apenas com orientação médica, sempre fora do alcance da criança, reler a receita antes de administrar a criança
  • Derivados de petróleo – não armazenar em casa
  • Plantas ornamentais – verificar as tóxicas e evitá-las como: Saia branca, comigo ninguém pode, oficial de sala, pinhão paraguaio
  • Alimentos que podem deteriorar – devem ser conservados em geladeira ou freezer, verificando a validade e experimentando antes

Elétricos

  • Fios descascados – substituí-los imediatamente
  • Chaves com fusíveis expostos – substituir por disjuntores
  • Tomadas – devem ser ocultas ou tapadas com protetores

Corpos estranhos

  • Grãos de cereais, chiclete, balas duras, botões, colchetes, tachinhas, pregos, parafusos, agulhas, alfinetes, moedas, apitos embutidos em brinquedos, medalhinhas: Manter em armários fechados, nunca ao alcance de crianças

Brinquedos

  • Não devem ser pequenos, não podem destacar pequenas partes, não ter arestas cortantes, nem pontiagudas e não podem ser facilmente quebráveis. Triciclos e ou bicicleta apenas na época correta com aprendizado seguro e uso de capacete

Outras causas de acidente

  • Objetos perigosos – facas, furadores, martelos, alicates, chaves de fenda, serra, devem ser mantidos sempre fora da vista e do alcance da criança. Armas de fogo, punhais, canivetes - devem ser guardadas em locais seguramente inacessíveis à criança
  • Animais – não manter em casa animais de comportamento sabidamente agressivo ou de grande porte. Manter rigorosamente em dia a vacinação. Oriente a criança para evitar contato com animais estranhos
  • Afogamentos - não deixar a criança sozinha perto de baldes, tanques, poços, piscinas, lagos e no mar, mesmo que com pouca água, ou sob supervisão de outras criança

Queimaduras

  • Água do banho - a temperatura ideal da água é de 37,0 °C
  • Fogão - quando cozinhar, utilizar as bocas traseiras e manter os cabos das panelas voltadas para o centro
  • Manter as crianças longe do fogo, de aquecedores e ferros elétricos. 
  • Micro-ondas - cuidado ao aquecer líquidos, devido ao risco de escaldamento, pois podem ficar mornos na porção mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente na parte superior, podem estar fervendo

Quedas

  • Nas brincadeiras utilizando patins, skate, bicicleta, patinete, carrinho de rolimã, a criança deve usar equipamento de proteção, e não circular em ruas transitadas por veículos. Orientar a criança sobre as normas de trânsito, de acordo com idade
  • Instalar redes de proteção em janelas de domicílios que não estejam em andares térreos

Acidentes de transporte

  • Acidentes no trânsito - orientações depois do quadro em “Transporte da criança em automóvel”
  • Atropelamento - segurar a criança pelo pulso, em locais com trânsito de veículos, evitando, assim, que ela se solte e corra em direção à rua, à estrada, à avenida e à rodovia. Escolher lugares seguros para as brincadeiras (parques, praças, ciclovia etc.). Não permitir que a criança brinque e/ou corra em locais com trânsito de veículos, inclusive garagens e estacionamentos

Fonte: Adaptado de Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.

As crianças com idade inferior a 10 anos que não tenham atingido 1,45 m de altura devem ser transportadas nos bancos traseiros usando individualmente cinto de segurança ou dispositivo de retenção equivalente.

  • Crianças até 1 ano ou até 13 kg: O assento deve ser um bebê conforto, instalado de costas para o banco dianteiro
  • Crianças 1 até 4 anos ou com peso entre 9 a 18 kg: O assento deve ser uma cadeira tradicional ("cadeirinha") adequada para a idade, voltada para a frente do veículo
  • Crianças com idade superior a 4 anos e inferior ou igual a 7 anos e meio ou com até 1,45 m de altura e peso entre 15 a 36 kg: Assento de elevação
  • Crianças com idade superior a 7 anos e meio e inferior ou igual a 10 anos, ou com altura superior a 1,45m: Cinto de segurança

Para mais informações acesse a Resolução CONTRAN nº 819, de 17 de março de 2021.

Alertar quanto ao risco de morte súbita em crianças no primeiro ano de vida, sobretudo, nos primeiros seis meses. Orientar colocar a criança para dormir de “barriga para cima” (posição supina) e não de lado ou de bruços. A cama ou o berço deve ser firme e não deve haver lençóis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criança.

Avaliação Clínica

Situações de violência

Dimensões do Cuidado à crianças vítimas de violência
.



Atenção: O cuidado tem início a partir do primeiro contato, independentemente do nível de atenção à saúde. Os serviços da rede de saúde devem esgotar todos os recursos para oferecer os cuidados e a proteção de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência em todas as dimensões do cuidado e pontos de atenção na rede.

Todos os profissionais de saúde devem estar atentos aos sinais e sintomas físicos e comportamentais apresentados pelas crianças, associados à violência ou à negligência, pois nem sempre são bem definidos, podendo se acumular e potencializar na medida da progressão da violência e da ausência de tratamento pois muitos são inespecíficos. As situações de violência podem ser de natureza física, sexual e psicológica, além da negligência, privação e abandono.

Avaliar a possibilidade de violência

Observe se:

  • Há evidência de alteração no comportamento da criança: Agressiva, muito assustada, retraída, apática, evita o contato visual e/ou físico, apresenta condutas destrutivas ou autodestrutivas
  • Há evidência de alteração no comportamento dos pais ou cuidadores: Indiferentes, descuidados, intolerantes, demonstram atitudes violentas, têm atitudes depreciativas, agressivas ou na defensiva

Verifique se há:

  • Lesões físicas sugestivas de violência física: Lesões bilaterais, simétricas, em diferentes estágios de cicatrização, em áreas cobertas do corpo ou em regiões posteriores, dorso das mãos, costas e glúteos, áreas internas dos ombros, mamas e genitais
  • Lesões físicas sugestivas de violência sexual: Na área genital e perianal apresenta corrimento, secreção, sangramento, lesões (lacerações, úlceras, verrugas, hematomas, equimoses, etc.) ou cicatrizes
  • Alterações sugestivas de negligência: 
    • Desatenção com a higiene e o aspecto pessoal da criança
    • Desinteresse com a alimentação e nutrição da criança (a privação do aleitamento materno em casos viáveis, a oferta excessiva de alimentos ultraprocessados, bem como a obesidade infantil, segundo a recomendação do Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos)
    • Recusa de seguir as orientações do calendário vacinal, bem como das indicações dos profissionais referentes aos tratamentos medicamentosos, demora inexplicável na procura de serviços de saúde diante de sinais de doenças
    • Desatenção dos responsáveis com o desenvolvimento psicomotor e/ou relacional, no aprendizado e/ou no rendimento escolar
    • Descuido com a segurança da criança e ausência de medidas na prevenção de violências e acidentes

Havendo qualquer lesão física ou fratura:

  • Pergunte como e quando se produziram os machucados / as feridas / os ferimentos e se há acidentes/ traumatismos frequentes?
  • Determine se há discrepância entre as lesões e a história/estágio de desenvolvimento
  • Pergunte para todos os responsáveis como ensinam/educam /dão limites para os filhos
  • Pergunte como resolvem os problemas/conflitos familiares

Se houver relato de agressões físicas ou psicológicas, verifique se há ameaça à vida do paciente. Perceba se o responsável justifica a agressão e converse com eles sobre as suas consequências negativas e outras formas positivas de educar orientando o mesmo a adotar posturas respeitosas com a criança.

Avaliar Classificar Tratar / Cuidar / Proteger
  • Lesão física sugestiva de violência física ou violência sexual e/ou física
  • Discrepância entre as lesões e a história/ estágio de desenvolvimento
  • Paciente expressa espontaneamente que sofre violência e/ou vai sozinho à unidade de saúde 
  • Acompanhante expressa espontaneamente que a criança é vítima de violência

COMPATÍVEL COM VIOLÊNCIA

  • Realizar o acolhimento/escuta especializada 
  • Tratar lesões e dor, se indicado
  • Realizar a notificação, mediante o preenchimento da ficha do MS
  • Comunicar ao Conselho Tutelar e/ou à autoridade competente
  • Definir Projeto Terapêutico Singular, de preferência com equipe multidisciplinar
  • Encaminhar ambulatório ou CAPS, para acompanhamento psicológico
  • Encaminhar para a rede de proteção social de menores vítimas de violência
  • Qualquer relato de agressão física ou psicológica sem ameaça à vida, mas responsável não reconhece a agressão
  • OU

    Dois ou mais itens:

  • Comportamento alterado do paciente
  • Comportamento alterado dos responsáveis

  • Paciente mal cuidado em sua higiene
  • Paciente mal cuidado em sua saúde
  • Paciente responsável por todo o cuidado doméstico
  • Lesões com história de traumas/acidentes frequentes

SUSPEITA DE VIOLÊNCIA

  • Realizar o acolhimento / a escuta especializada 
  • Discutir em equipe multidisciplinar, e contatar a rede de proteção, se for necessário
  • Reforçar comportamentos positivos
  • Promover medidas preventivas
  • Reforçar o respeito e a garantia dos direitos do menor
  • Realizar a notificação, mediante o preenchimento da ficha do MS
  • Comunicar ao Conselho Tutela independentemente da confirmação fundamentada
  • Reavaliar em sete dias
  • Encaminhar para ambulatório ou CAPS para acompanhamento do caso

  • Um dos itens descritos acima
  • OU

  • Lesões físicas inespecíficas

SITUAÇÃO DE RISCO

  • Realizar o acolhimento/ escuta especializada do paciente e do responsável
  • Promover medidas preventivas
  • Reforçar o respeito e a garantia dos direitos do menor
  • Reavaliar em 30 dias
  • Não apresenta nenhum dos itens anteriores

NÃO HÁ SUSPEITA DE VIOLÊNCIA

  • Elogiar os cuidadores
  • Reforçar comportamentos positivos
  • Promover medidas preventivas
  • Recordar a data da próxima consulta

MS: Ministério da Saúde; CAPS: Centro de Atenção Psicossocial

Fonte: Adaptado de Manual de quadros de procedimentos - AIDPI Criança: 2 meses a 5 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

Atenção: Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e adolescentes a notificação é obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e autoridades competentes (Delegacias de Proteção da Criança e do Adolescente e Ministério Público da localidade), de acordo com o Art. 13 da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente, através da Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada, do Ministério da Saúde.

Para mais informações sobre notificações de violências, acesse a Cartilha de Notificações de violências interpessoais e autoprovocadas e o Instrutivo de Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada

Qualquer pessoa vítima ou testemunha que necessite de orientação anônima pode utilizar o serviço do Disque Denúncia Nacional de Abuso e Exploração Sexual contra Crianças e Adolescentes - discar 100.

Fatores de vulnerabilidade à violência:

  • Ambiente comunitário com baixos níveis de desenvolvimento socioeconômicos, altos índices de violência no território; ausência de equipamentos públicos
  • Histórico de violência intrafamiliar de pais e cuidadores; bem como ambiente familiar com vínculos fragilizados e/ou interrompidos, uso abusivo substâncias psicoativas
  • Pais/Cuidadores com sinais de baixa autoestima, pouco controle de impulsos, saúde mental fragilizada e/ou transtornos psicossociais
  • Expressão de violência como forma de resolução de conflitos
  • Uso da punição física (palmada, socos e afins) como prática usual de disciplina
  • Crianças com doenças crônicas ou com deficiências, como Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), com Síndrome de Down, com deficiência visual, auditiva, intelectual, motora e outros tipos
  • Crianças de populações específicas que estão sujeitas a situações de discriminação e preconceito sociocultural, tais como: crianças em situação de rua; indígenas; negras; quilombolas; ribeirinhas; ciganas; albinas; refugiadas; imigrantes; apátridas; de famílias privadas de liberdade; órfãos; entre outras

Avaliação Clínica

Saúde bucal

A rotina de higiene, o controle da ingestão de açúcares livres e a alimentação saudável feita pela família promovem a saúde bucal da criança. A equipe de saúde deve avaliar quais são os hábitos familiares e estimular, desde o pré-natal, o envolvimento dos familiares no cuidado da saúde bucal da criança.

A cárie dentária é a doença crônica não transmissível mais prevalente na infância, impactando negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde bucal em diferentes faixas etárias e níveis socioeconômicos. Existe clara associação entre maior ingestão de açúcar e de alimentos ultraprocessados e aumento do risco de cárie dentária. O consumo de açúcar ou de alimentos que contenham açúcar não é recomendado até o segundo ano de vida.

A educação da higiene e cuidado dentário e bucal, mediante o uso de uma linguagem adequada, desde o início da infância é importante para o entendimento da cárie dentária e das doenças gengivais (gengivite), além de estabelecer uma relação de confiança e segurança entre a criança e o dentista.

Cronologia da erupção dentária: Normalmente os dentes decíduos (de leite) incisivos inferiores começam a irromper entre o sexto e o oitavo mês, enquanto os superiores entre o oitavo e décimo mês. Entretanto, o retardo na erupção não deve ser motivo de preocupação, pois ainda poderá ocorrer até o décimo sexto mês. 

Atenção: A primeira consulta odontológica da criança deve ser realizada entre a erupção do primeiro dentee os 12 meses de idade. A programação das visitas periódicas é realizada em função do perfil de risco da criança.

Bebês até 36 meses

Até a irrupção do primeiro dente não é necessário realizar a higiene sistemática da boca do lactente. Enquanto não houver dentes, o risco à cárie inexiste, não havendo evidências de benefícios de limpeza de mucosas. As funções orais envolvendo a motricidade dessas estruturas (salivação, deglutição, sucção, manipulações do próprio lactente à boca), promovem a auto-limpeza das mucosas.

A partir da erupção dos dentes é fundamental a limpeza diária com escova multicerdas (macia) e creme dental fluoretado (> 1.100 ppm de flúor), assim como o uso de fio dental.

A partir dos 14-18 meses de vida: Com a presença de molares decíduos (de leite) recomenda-se higiene bucal sistemática duas vezes ao dia.

Crianças de 3 a 6 anos: A criança deve ser estimulada a escovar seus dentes, com supervisão, porém a responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais/cuidadores. Uma vez ao dia, a escovação deve ser realizada pelos pais. Até o controle voluntário da expectoração (domínio do ato de “cuspir” em média entre 3 a 4 anos de idade), como medida de prevenção para fluorose dentária (intoxicação sistêmica crônica pelo fluoreto que provoca manchas permanentes no esmalte dos dentes), recomenda-se dosagem cuidadosa da quantidade do creme dental aplicado na escova que deve ser equivalente a um grão de arroz cru.

Crianças > 6 anos: Estimular a criança a realizar a sua higiene bucal, com escova macia e creme dental fluoretado. Os pais/cuidadores devem supervisionar principalmente a escovação noturna. Essa faixa etária é considerada uma fase fundamental de prevenção da cárie dentária pois, aos 6 anos irrompe o primeiro molar permanente, dente com maior prevalência de cárie na população adulta. É fundamental que os pais complementem diariamente a higiene nesse sítio específico, comumente negligenciado pela criança.

  • O uso de chupeta ou sucção digital: Têm influência negativa sobre a formação craniofacial da criança, deteriorando sua oclusão, fazendo com que os arcos dentais se distorçam. O posicionamento da língua durante a deglutição com interposição lingual e respiração bucal também são considerados hábitos deletérios que podem surgir 
  • Trauma dentoalveolar: Apresenta grande impacto sobre a qualidade de vida, pois pode trazer limitações de mastigação ou fala, comprometimento estético e psicológico, no convívio social e ponto da criança evitar conversar ou sorrir

Para mais informações acesse o Guia de Saúde Oral Materno-Infantil da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Avaliação Clínica

Estimulação precoce

A plasticidade e a maturação neuronal dependem de estimulação.

Abordagem de caráter sistemática e sequencial, que utiliza técnicas e recursos terapêuticos para estimular todos os domínios que interferem na maturação da criança, com o objetivo de favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos. 

Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais, pois neste período ocorre o processo de maturação do sistema nervoso central, sendo a fase ótima da plasticidade neuronal. 

estimulação precoce em crianças de zero a 4 anos de idade que apresentem risco potencial de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor é justificada por ser o período mais suscetível a transformações provocadas pelo ambiente externo.  

Possui como meta estimular a criança a ampliar suas competências, tendo como referência os marcos do desenvolvimento típico, através de orientações aos pais de estímulos aplicados a cada faixa etária, reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma história de riscos. 

criança deve ser reavaliada em até 30 dias para avaliação da resposta e após, conforme planejamento terapêutico. 

Fundamental destacar que a estimulação precoce não tem contra-indicações. Ao mínimo sinal de alteração em qualquer um dos marcos do desenvolvimento ou simples queixa/suspeita do cuidador, deve ser implementada de forma imediata e concomitante à qualquer abordagem para confirmação diagnóstica. 

Para mais informações sobre como orientar a estimulação precoce, acesse as Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.  

Promoção de saúde

Os hábitos de vida saudável devem ser transmitidos a toda família para estimular que todos possam adquiri-los.

Uso de telas

O uso precoce, excessivo ou inadequado de telas pode trazer inúmeros prejuízos e efeitos negativos para a saúde, dentre elas:

  • Alterações do sono, da atenção e do aprendizado
  • Irritabilidade, ansiedade e depressão
  • Transtornos alimentares: sobrepeso/obesidade; anorexia/bulimia
  • Problemas auditivos, problemas visuais, posturais e músculo-esqueléticos
  • Risco de exposição a conteúdo impróprio e/ou violento

Avaliação do uso de telas: Determine o tempo, conteúdo, local de utilização, quando utilizam e como utilizam - senso crítico, privacidade, segurança, bullying, , etc.

Recomendação

  • Menores de 2 anos: Não devem ser expostas ao uso de telas
  • Crianças de 2 a 5 anos: O tempo máximo de uso deve ser de uma hora por dia 
  • Até os 10 anos: Não devem fazer uso de telas sozinhas nos seus próprios quartos
  • Antes dos 12 anos: Não devem possuir celulares e smartphones
  • Para TODAS as idades: Não utilizar as telas durante as refeições e desconectar 1-2h antes de dormir

É importante reforçar com os pacientes e famílias que não se deve substituir as atividades essenciais à saúde e ao desenvolvimento como dormir, socializar, se exercitar, brincar e interagir por tempo em frente às telas.

O canal online gratuito da organização SaferNet Brasil oferece informações e apoio sobre crimes e violações dos Direitos Humanos na internet, de forma anônima e sigilosa. 

Para mais informações acesse o Manual de orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria #Menos telas #Mais saúde.

Aleitamento Materno

A criança que é alimentada com leite materno até os 2 anos de vida ou mais, sendo de maneira exclusiva até os 6 meses apresenta menor morbidade e menor risco de mortalidade.

Estimule a amamentação, orientando a livre demanda (sempre que o bebê e a mãe quiserem, sem horários fixos). A complementação com outros leites é, salvo em casos raros, desnecessária. Oriente que cada recém-nascido tem seu próprio ritmo de mamar e ele deve ser respeitado, devendo mamar até que demonstre sinais de saciedade (larga o peito, adormece, joga o corpo para trás).

Toda a equipe de saúde que presta cuidados às mães e aos recém-nascidos deve ser capacitada para o adequado acolhimento da gestante para as práticas que promovam, protejam e apoiem a amamentação. Amamentar é muito mais do que nutrir a criança, é um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional e imunológico da criança, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e em sua saúde no longo prazo.

Para as mães adolescentes esse momento pode ser mais desafiador pela pouca idade e conhecimento sobre amamentação, medo da dor, de não conseguir amamentar e do processo de amamentação como um todo, necessitando de maior atenção dos profissionais e de sua rede de apoio. Recomenda-se o aleitamento exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, seguido pela introdução de alimentação complementar saudável e pela manutenção do aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. A criança deve ser amamentada na primeira hora de vida e, após, sob livre demanda (sempre que a criança pedir).

É importante que seja realizado o exame das mamas para detectar situações que podem dificultar a amamentação. 

Atenção: A “preparação das mamas” não é recomendada na rotina (exemplo: uso de conchas ou manobras para fortalecer os mamilos). Durante a gestação já ocorre um processo natural de preparação das mamas.

Durante o acompanhamento, independente da abordagem ser em grupo ou individual, é importante reforçar as seguintes informações:

  • O leite materno é o único que contém anticorpos e outras substâncias que protegem a criança de infecções comuns enquanto ela estiver sendo amamentada
  • A amamentação auxilia na prevenção de algumas doenças da mulher
  • O oferecimento de mamadeira e chupeta é desaconselhado, pois prejudicam a amamentação
  • A ingestão de bebida alcoólica e o tabagismo são práticas desaconselhadas para a mulher que amamenta, pois são prejudiciais à amamentação
  • Durante o período de amamentação recomenda-se o uso de preservativo externo (camisinha masculina) ou interno (preservativo feminino) em todas as relações sexuais para prevenção da transmissão vertical do HIV e do HTLV pelo leite materno
  • Mulheres com diagnóstico de hepatite C, devem observar fissuras sangrantes na mama, a fim de evitar amamentar com o mamilo ferido até completa cicatrização. Para fim de aliviar as mamas e evitar agravamento das fissuras, o leite materno deve ser expressado manualmente e descartado

Atenção: Se a mãe apresentar dificuldades para amamentar sua criança menor de 6 meses, ela deve ser orientada a retornar em 2 dias para reavaliação na unidade de saúde. Sempre que a mulher tiver alguma queixa ou dificuldade na amamentação, ela pode buscar a equipe da APS. Os Bancos de Leite Humano também são uma referência para realização do manejo adequado das queixas de amamentação.

Técnica de amamentação: Acesse o Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos e a página 26 da Caderneta da Criança (Menino e Menina). 

Para mais informações acesse Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar.

Uma pega adequada favorece a ejeção do leite materno e não machuca os mamilos. Para que isso ocorra, não pode haver obstáculos entre a boca da criança e a parte da mama que ela precisa abocanhar, como roupas, panos e as próprias mãos da mãe, assim como o braço da criança que não deve ficar entre o seu corpo e o da mãe. O corpo da criança deve ficar virado para o corpo da mãe, para facilitar a pega correta. É recomendado apoiar a mama com a mão em forma de “C”. O nariz do bebê deve ficar livre bem na frente do mamilo. 

Sinais que indicam uma pega favorável: boca bem aberta, lábios virados para fora (boca de peixinho), queixo encostado na mama e ver a aréola aparecer mais acima do que abaixo da boca do bebê.

Pega incorreta
Pega correta

Sinais de alerta:

  • O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis
  • A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos estão com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama
  • A mãe apresenta dor durante a amamentação 

A amamentação oferece diversos benefícios ao recém-nascido (RN) como a prevenção de má-oclusão a partir do correto desenvolvimento neuromuscular e craniofacial. Funções como sucção, deglutição e respiração são trabalhadas no RN quando a amamentação ocorre de maneira adequada. No entanto alguns fatores podem dificultar a amamentação: 

  • Anquiloglossia (“língua presa”): Pode alterar aspectos anatômicos e funcionais, causando dificuldade de pega, dor ao amamentar e dificuldade para a criança ganhar peso
  • Dentes natais (irrompem na cavidade bucal na vida intra-uterina) e dentes neonatais (irrompem no primeiro mês de vida): Podem ter bordos cortantes e causar lesões ulceradas na língua do bebê e no seio materno. A alternativa de tratamento consiste no alisamento da borda incisal. Além disso, podem apresentar mobilidade, causando risco de serem aspirados ou deglutidos. Em caso de grande mobilidade, o dente deve ser removido

Nesses casos, deve ser feita a avaliação da mamada para identificar precocemente possíveis dificuldades da mãe e do bebê no processo da amamentação. Para mais informações, acesse a Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/CG CIVIL/DAPES/SAS/MS.

  • Puérpera vivendo com HIV/Aids (o aleitamento materno contribui substancialmente para a transmissão vertical do HIV). Oriente que ela tem direito de receber fórmula láctea infantil pelo menos até a criança completar 6 meses. Inicie a orientação para o aleitamento artificial já durante o pré-natal
    • O aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a alimentação mista (leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar são contraindicados
    • Orientar sobre o uso do preservativo durante a lactação. Se suspeita de infecção materna, a amamentação deve ser interrompida, realizar de testagem para HIV na mãe e no lactente para detecção precoce de infecção pelo HIV, avaliação para profilaxia pós-exposição (PEP) e acompanhamento da criança exposta

Acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

  • Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2

Uso regular de álcool ou drogas ilícitas: não amamentar enquanto estiverem fazendo uso dessas substâncias. 

Avalie a possibilidade de encaminhamento da mulher para o serviço de referência da região (ex. Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas -CAPS-AD).

Em algumas situações o risco da droga versus o benefício da amamentação deve ser avaliado individualmente para orientar sobre o desmame ou a sua manutenção, assim como em situações de infecção, ou aplicação materna da vacina contra febre amarela, entre outros. Acesse o material sobre Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias

Recomendações sobre o tempo de interrupção da amamentação após uso de droga de abuso pela nutriz

Drogas

Período de interrupção da Amamentação

Álcool 

2 horas para cada dose* consumida 

Anfetamina e ecstasy

24 a 36 horas

Cocaína e crack

24 horas

Heroína e morfina

24 horas

LSD

48 horas

Maconha

24 horas

* Uma dose (14 g de álcool puro) = 350 mL de cerveja; 150 mL de vinho; 45 mL de destilado.

Fonte: Adaptado do Protocolo e Diretrizes de Atendimento em Aleitamento Materno. Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde, 2020.

Mulheres tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à criança. Os profissionais devem desencorajar o tabagismo, sempre que possível.

Técnica de amamentação: acesse o Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos.

Para mais informações acesse Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar.

Mães que têm contra-indicação para amamentação deverão receber orientação individualizada de profissionais qualificados sobre fórmulas lácteas infantis. As fórmulas são disponíveis para crianças de zero a 6 meses, de 6 a 12 meses e de 12 a 36 meses de idade. O leite deve ser oferecido no copo, colher ou xícara (previamente fervidos por 15 minutos). A preparação deve seguir cuidados de higiene e utilizar água potável fervida. Para saber mais sobre como oferecer o leite no copo ou na xícara acesse o Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 anos 

Os produtos chamados “compostos lácteos” são uma mistura de componentes lácteos com outros ingredientes e costumam conter açúcar e aditivos alimentares, não devendo ser utilizados na alimentação de crianças menores de 2 anos. As embalagens e rótulos geralmente são muito parecidos com os das fórmulas infantis, podendo causar confusão no momento da compra, por isso é importante orientar a leitura atenta das informações no rótulo para correta identificação do produto.

O leite de vaca é considerado um alimento nutricionalmente não adequado, por ser muito alergênico e estar associado com o desenvolvimento de atopia. Entretanto, apesar de não ser a melhor opção de alimentação para crianças menores de 12 meses, para muitos, é o único alimento disponível em função do baixo custo, quando comparado às fórmulas infantis. Em situações como essa, as orientações para sua preparação são as seguintes:

Crianças menores de quatro meses

  • Ferver previamente o leite de vaca integral por 5 minutos. Diluir na proporção 2 partes de leite para 1 parte de água fervida por 5 minutos. Acrescentar 1 colher de chá de óleo para melhorar sua densidade energética
  • Reconstituição do leite em pó integral: 1 colher de sobremesa rasa de leite (ou uma colher de medida da lata) para 100 mL de água fervida por 5 minutos
  • Oferecer água entre as refeições com o auxílio de um copinho, xícara ou colher, evitando mamadeiras e chuquinhas

Crianças maiores de quatro meses

  • A partir do quarto mês de vida não é mais necessário diluir o leite de vaca integral e deve-se iniciar a introdução dos alimentos complementares, conforme o Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos. O consumo máximo de leite não deve ultrapassar 500 mL / dia
  • Oferecer água entre as refeições com o auxílio de um copinho, xícara ou colher, evitando mamadeiras e chuquinhas

Atenção: A criança exposta ao HIV tem direito de receber a fórmula infantil gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde pelo período de seis meses, ou conforme orientação profissional.

A criança alimentada com leite de vaca precisa receber suplementação de vitaminas e minerais:

  • Menores de quatro meses: A partir do segundo mês de vida, oferecer suplementação de vitamina C (30 mg/dia)
  • Maiores de quatro meses: Suplementação profilática de ferro (1 mg de ferro elementar por kg de peso/dia) poderá ser realizada a partir dos quatro meses de idade, juntamente com a introdução dos alimentos complementares, até a criança completar 24 meses

Acesse a legislação que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e produtos de puericultura correlatos: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) - Lei n° 11.265, de 3 de janeiro de 2006 e Decreto nº 9.579, de 22 de novembro de 2018.

Promoção de saúde

Os hábitos de vida saudável devem ser transmitidos a toda família para estimular que todos possam adquiri-los.

Promoção da alimentação adequada e saudável

Os Passos para uma Alimentação Adequada e Saudável

Crianças menores de 2 anos
12 passos
Crianças a partir de 2 anos
12 passos

Consistência dos alimentos: No início a comida deve ser amassada com garfo, evoluindo para alimentos picados em pedaços pequenos, raspados ou desfiados, para que a criança aprenda a mastigá-los. Podem ser oferecidos alimentos macios em pedaços grandes, para que ela pegue com a mão e leve à boca. Quando já estiver um pouco maior, a criança pode comer a comida da família, cortando-se os pedaços grandes, quando necessário.

Estabelecer um local tranquilo para alimentação da criança e evitar o uso de equipamentos eletrônicos no momento das refeições.

Atenção: Não ofereça preparações líquidas e nem use liquidificador, mixer ou peneira.

Orientação quanto à alimentação ao longo do dia da criança até os 2 anos de idade
Idade Refeições Orientação

Aos 6 meses

O leite materno pode ser oferecido sempre que a criança quiser

Café da manhã 

Leite materno

Lanche da manhã

Fruta e leite materno

Almoço

  • 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes ou tubérculos
  • 1 alimento do grupo dos feijões
  • 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras
  • 1 alimento do grupo das carnes e ovos

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta

Quantidade aproximada — 2 a 3 colheres de sopa no total* 

Lanche da tarde

Fruta e leite materno

Jantar

Leite materno

Antes de dormir

Leite materno

Entre 7 e 8 meses de idade

O leite materno pode ser oferecido sempre que a criança quiser

Café da manhã 

Leite materno

Lanche da manhã e da tarde

Fruta e leite materno

Almoço e janta

  • 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes ou tubérculos
  • 1 alimento do grupo dos feijões
  • 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras
  • 1 alimento do grupo das carnes e ovos

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta

Quantidade aproximada — 3 a 4 colheres de sopa no total*

Antes de dormir

Leite materno

Entre 9 e 11 meses de idade

O leite materno pode ser oferecido sempre que a criança quiser

Café da manhã 

Leite materno

Lanche da manhã e da tarde

Fruta e leite materno

Almoço e janta

É recomendado que o prato da criança tenha:

  • 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes ou tubérculos
  • 1 alimento do grupo dos feijões
  • 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras
  • 1 alimento do grupo das carnes e ovos

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta

Quantidade aproximada — 4 a 5 colheres de sopa no total*

Antes de dormir

Leite materno

Entre 1 e 2 anos de idade

O leite materno pode ser oferecido sempre que a criança quiser

Café da manhã 

  • Fruta e leite materno ou
  • Cereal (pães caseiros ou processados, aveia, cuscuz de milho) e leite materno ou
  • Raízes e tubérculos (aipim/macaxeira, batata-doce, inhame) e leite materno

Lanche da manhã 

Fruta e leite materno

Almoço e janta

É recomendado que o prato da criança tenha:

  • 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes ou tubérculos
  • 1 alimento do grupo dos feijões
  • 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras
  • 1 alimento do grupo das carnes e ovos

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta

Quantidade aproximada — 5 a 6 colheres de sopa no total*

Lanche da tarde

  • Fruta e leite materno ou
  • Leite materno e cereal (pães caseiros pães processados, aveia, cuscuz de milho) ou raízes e tubérculos (aipim/macaxeira, batata doce, inhame)

Antes de dormir

Leite materno

* As quantidade servem apenas para como uma referência e não deve ser seguida de forma rígida, uma vez que as características individuais da criança devem ser respeitadas

Fonte: Adaptado de Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

  • Oferecer água ao longo do dia, entre as refeições. Não utilizar mamadeiras e chuquinhas

Para informações sobre alimentação de crianças não amamentadas, consulte o Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 anos.

Promoção de saúde

Os hábitos de vida saudável devem ser transmitidos a toda família para estimular que todos possam adquiri-los.

Prática de Atividade física/exercício físico

Crianças de 1 a 2 anos: Pelo menos 3 horas por dia de atividades físicas de qualquer intensidade, podendo ser distribuídas ao longo do dia.

Crianças de 3 a 5 anos: Pelo menos 3 horas por dia de atividades físicas como brincadeiras e jogos que envolvam caminhar, correr, girar, chutar, arremessar, saltar e atravessar ou escalar objetos, podendo ser introduzidas progressivamente mais estruturadas, como esportes coletivos, dança e natação. 

Crianças a partir dos 6 anos: Devem realizar 60 minutos de atividade física moderada ou vigorosa por dia, apropriada para a idade, entre 3 a 5 vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as horas de atividade física na escola. Em crianças saudáveis, não há a obrigatoriedade de uma avaliação prévia de participação em atividades físicas.

A presença de algumas condições clínicas como asma, obesidade e diabetes mellitus, exige a adoção de recomendações especiais.

Promoção de saúde

Os hábitos de vida saudável devem ser transmitidos a toda família para estimular que todos possam adquiri-los.

Práticas Integrativas e Complementares em Saúde

As práticas específicas das PICS têm como objetivo promover saúde e prevenir doenças ao longo desse curso de vida, a exemplo da shantala, reiki, cromoterapia, aromaterapia, auriculoterapia, medicina antroposófica, naturopatia, musicoterapia, terapias de florais, medicina tradicional chinesa, plantas medicinais e fitoterápicos e imposição de mãos. Dando continuidade com a ampliação do cuidado em saúde e o entendimento da importância na promoção da saúde das crianças, acrescentando-se a todas as demais práticas vigentes como complementares. Em unidades que contam com profissionais habilitados, podem ser consideradas como uma ótima oportunidade no sentido de manter uma vida saudável.

Para mais informações, acesse a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS.

Promoção de saúde

Os hábitos de vida saudável devem ser transmitidos a toda família para estimular que todos possam adquiri-los.

Imunização

A imunização contra doenças transmissíveis é um componente da promoção de saúde cuja eficácia está clara e amplamente documentada. Deve-se recomendar enfaticamente a aplicação de todas as vacinas disponíveis, ressalvadas as contra-indicações específicas, como situações de imunodeficiência, corticoterapia prolongada além do peso abaixo do recomendado (2.000 g) para aplicação da vacina BCG no recém nascido pré-termo.

Para os recém-nascidos pré-termo com menos de 29 semanas de idade gestacional no primeiro ano de vida; para aqueles nascidos entre 29 e 32 semanas, até o sexto mês; e para portadores de doenças cardíacas e pulmonares nos dois primeiros anos de vida, independente da idade gestacional é indicada a aplicação do anticorpo monoclonal específico contra o Vírus Sincicial Respiratório (palivizumabe) conforme protocolo de uso.

Somente são consideradas válidas as doses documentadas em carteira vacinal e/ou no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) do Ministério da Saúde.

Para mais informações, acesse o Calendário Nacional de Vacinação do PNI/MS (2020).

Promoção de saúde

Os hábitos de vida saudável devem ser transmitidos a toda família para estimular que todos possam adquiri-los.

Suplementação vitamínica e de sais de ferro

Atenção: Crianças de 6 a 24 meses de idade atendidas na Atenção Primária à Saúde e que recebem a estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó - NutriSUS - não necessitam receber a megadose de vitamina A e não devem receber outro suplemento de ferro.

 Para mais informações acesse NutriSUS e Alimentos regionais brasileiros.

Recomenda-se a suplementação de ferro para todas as crianças de 6 a 24 meses. Se a criança não estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada a partir dos quatro meses de idade. Para crianças pré-termo (< 37 semanas) ou nascidas com baixo peso (< 2.500 g), a conduta de suplementação é diferenciada, conforme o Programa Nacional de Suplementação de Ferro: Manual de condutas gerais

Dose: 1mg/Kg peso/dia de ferro elementar. 

Apresentação: Solução oral de 125 mg de sulfato ferroso/mL (25 mg/mL de ferro elementar.

Crianças provenientes de áreas endêmicas de malária devem ser primeiramente tratadas de forma adequada para a malária, para depois receberem suplementação de ferro.

Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A: Destinado a prevenir e/ou controlar essa deficiência nutricional mediante a suplementação com megadoses de vitamina A, em crianças de 6 a 59 meses de idade, residentes nas Regiões Norte e Nordeste e em diversos municípios das Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste, além dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas.

Dose de administração via oral da megadose de vitamina A:

  • Crianças de 6 meses a 11 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentração de 100.000 UI
  • Crianças de 12 a 59 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI a cada 6 meses

Administrar vitamina K ao nascimento como profilaxia contra a doença hemorrágica neonatal por deficiência dessa vitamina:

  • Recém-nascidos (RN) com idade gestacional acima de 32 semanas e com mais de 1.000 g: 1 mg IM ou EV
  • RN com menos de 32 semanas e com mais de 1.000 g: 0,5 mg IM
  • RN com menos de 1.000 g, independentemente da idade gestacional: 0,3 mg IM

Se houver recusa dos pais quanto à administração injetável, prescrever vitamina K oral (2mg ao nascer), seguido de 1mg/semana durante os 3 primeiros meses. As doses repetidas são imprescindíveis para os bebês amamentados ao peito.

Para mais informações, acesse Prevenção e Controle de Agravos Nutricionais.

Rotina das consultas

Nas consultas de crianças que foram recém-nascidos pré-termos utilizar a idade cronológica para o esquema de vacinação e a idade corrigida para avaliação da alimentação, do crescimento, do desenvolvimento e do exame neurológico.

Utilizar a idade corrigida até 18 meses para o perímetro cefálico, até 24 meses para o peso e até os 42 meses para a avaliação neurológica.

Idade corrigida = idade cronológica — [40 — idade gestacional ao nascimento (semanas)]

A idade corrigida deverá ser utilizada até os dois anos, exceto se a idade gestacional ao nascimento tenha sido menor de 28 semanas, neste último caso, a idade corrigida deve ser adotada até os 3 anos de idade cronológica.

Orientações preventivas

Consideradas importantes para a promoção da saúde da criança. Incluem tópicos nas áreas de higiene física, segurança e adaptação psicossocial, que devem ser discutidos com os pais/cuidadores e com a criança.

Orientar, em todas as visitas, a higienização de mãos por todas as pessoas que têm contato com a criança, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias.

Consulte Prevenção de Acidentes.

Rotina das consultas

Nas consultas de crianças que foram recém-nascidos pré-termos utilizar a idade cronológica para o esquema de vacinação e a idade corrigida para avaliação da alimentação, do crescimento, do desenvolvimento e do exame neurológico.

Utilizar a idade corrigida até 18 meses para o perímetro cefálico, até 24 meses para o peso e até os 42 meses para a avaliação neurológica.

Idade corrigida = idade cronológica — [40 — idade gestacional ao nascimento (semanas)]

A idade corrigida deverá ser utilizada até os dois anos, exceto se a idade gestacional ao nascimento tenha sido menor de 28 semanas, neste último caso, a idade corrigida deve ser adotada até os 3 anos de idade cronológica.

Monitoramento do crescimento

Objetivam promover e proteger a saúde da criança por meio de diagnóstico e tratamento precoces de má nutrição (desnutrição, sobrepeso e obesidade), para evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua saúde e qualidade de vida atuais e futuras.

Aferir peso, estatura (comprimento ou altura) em todas as consultas nas diversas faixas etárias, assim como do perímetro cefálico da criança, até os 2 anos de idade. Essas medidas devem ser registradas nas curvas de crescimento e de índice de massa corporal (IMC) na Caderneta da Criança por idade e sexo, desde o nascimento.

O deverá ser realizado após a mensuração de peso e da estatura da criança e registrado na curva da Caderneta da Criança. As crianças menores de 2 anos deverão estar deitadas em superfície lisa para a medida de comprimento enquanto, as maiores de 2 anos, deverão estar em pé para aferição da altura.

Avaliação do monitoramento do peso
Avaliar Classificar Tratar

Peso para a idade ≤ +2 e ≥ -2 escore Z

PESO ADEQUADO

Peso para a idade < ‐2 e ≥ -3 escores Z ou Tendência da curva peso/idade horizontal ou descendente

PESO BAIXO ou GANHO DE PESO INSUFICIENTE

Peso para a idade < ‐3 escores Z

PESO MUITO BAIXO

  • Avaliar a alimentação da criança e as possíveis causas de desnutrição
  • Aconselhar os pais ou responsáveis a tratar a criança de acordo com as dietas especiais
  • As orientações devem estar de acordo com o manual AIDPI
  • Uso profilático de sulfato ferroso em menores de 24 meses
  • Retorno com 5 dias
  • Orientar sinais de retorno imediato

Peso para a idade > +2 escores Z

PESO ELEVADO

  • Avaliar alimentação da criança e as possíveis causas do peso elevado
  • Orientar a alimentação adequada conforme o Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos
  • Verificar e estimular a prática de atividade física
  • Uso profilático de sulfato ferroso em menores de 24 meses
  • Marcar o retorno com duas semanas

Fonte: Adaptado de Caderneta da Criança – Passaporte da cidadania. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

No planejamento das intervenções para cuidado adequado de crianças com excesso de peso, seguir as orientações do Instrutivo para o cuidado da criança e do adolescente com sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Os dados de peso e altura devem ser registrados no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab) por meio das fichas de atendimento individual, atividade coletiva e/ou visita domiciliar e territorial, ou ainda, para as crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família, no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde.

Os dados antropométricos registrados nestes sistemas são integrados nos relatórios de estado nutricional do Sisvan, este, por sua vez, também permite o registro por meio do Formulário de cadastro individual e Acompanhamento Nutricional

Os dados de antropometria registrados no próprio Sisvan, ou no e-SUS APS ou no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na saúde compõem os relatórios de estado nutricional: sistema de gestão das informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) da população atendida na APS. Esses dados podem ser observados nos relatórios públicos do Sisvan.

Para mais informações de como realizar a avaliação do estado nutricional das crianças, acesse Orientações para Coleta e Análise de Dados Antropométricos em Serviços de Saúde – Normas Técnicas do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - Sisvan.

Para mais informações sobre VAN, acesse o Marco de Referência da VAN na Atenção Básica.

Rotina das consultas

Nas consultas de crianças que foram recém-nascidos pré-termos utilizar a idade cronológica para o esquema de vacinação e a idade corrigida para avaliação da alimentação, do crescimento, do desenvolvimento e do exame neurológico.

Utilizar a idade corrigida até 18 meses para o perímetro cefálico, até 24 meses para o peso e até os 42 meses para a avaliação neurológica.

Idade corrigida = idade cronológica — [40 — idade gestacional ao nascimento (semanas)]

A idade corrigida deverá ser utilizada até os dois anos, exceto se a idade gestacional ao nascimento tenha sido menor de 28 semanas, neste último caso, a idade corrigida deve ser adotada até os 3 anos de idade cronológica.

Avaliação do desenvolvimento

A Caderneta da Criança é um instrumento de vigilância em saúde que facilita o acompanhamento integral da saúde infantil.

vigilância em saúde deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relacionadas ao desenvolvimento da criança e à detecção de alterações no desenvolvimento típico. Devem ser responsáveis tanto profissionais de saúde quanto professores e núcleo familiar. 

aquisição de marcos de desenvolvimento pelas crianças depende do funcionamento do sistema nervoso central, de outras dimensões do funcionamento orgânico, da carga e qualidade dos estímulos recebidos e das relações que a criança vivencia. Assim, fatores endógenos e exógenos podem provocar, com maior ou menor intensidade, transtornos no processo de desenvolvimento. 

Como identificar os primeiros sinais do TEA
Como identificar os primeiros sinais do TEA

Fonte: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

identificação precoce de perdas auditivas possibilita intervenção imediata, oferecendo condições para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da sociabilidade, do psiquismo e do processo educacional da criança, permitindo prognósticos mais favoráveis. 

A audição, nos primeiros anos de vida, auxilia na organização de processos neuropsicológicos, orgânicos, afetivos e simbólicos. O sistema auditivo está formado no nascimento e a estimulação sonora promoverá maturação das vias auditivas, no tronco encefálico.  

O período de maior plasticidade neuronal da via auditiva compreende a faixa etária que vai do nascimento aos 2 anos de idade. Durante esse período, o sistema auditivo central encontra-se maleável às modificações, por isso a importância de detecção precoce de alterações.  

O profissional da APS no momento da primeira consulta de puericultura deve verificar se a criança realizou o Teste de triagem auditiva neonatal, uma vez que esse exame tem por finalidade a identificação precoce de deficiências auditivas e deve ser realizado, preferencialmente, nos primeiros dias de vida ainda na maternidade. 

Respostas motoras ao estímulo sonoro de crianças de zero a 2 anos

Faixa etária  

Respostas motoras 

Reflexo cócleo-palpebral 

Zero a 3 meses 

No início, resposta de sobressalto ou de Moro em recém-nascidos com audição normal com estímulo de 65 dB NPS* ou mais alto, apresentado de forma súbita. Reação de sobressalto/resposta de atenção/virar a cabeça 

Presente 

3 a 6 meses 

Entre 3 e 4 meses: O lactente pode começar a virar lentamente a cabeça. Resposta de atenção/virar a cabeça/localização lateral 

Presente 

6 a 9 meses 

7 meses: Os músculos do pescoço do lactente estão suficientemente fortes para permitir que ele gire a cabeça diretamente para o lado de onde vem o som 

Resposta de atenção/localização lateral 

Localização INDIRETA para baixo 

Entre 7 e 9 meses: Começa a identificar a localização precisa da fonte sonora com uma virada direta da cabeça para o lado. A resposta é brusca e firme 

Ainda não olha diretamente para o som apresentado acima do nível dos olhos 

Presente 

9 a 13 meses 

10 meses: Começa a localizar o som acima da cabeça 

Localização para o lado 

Localização DIRETA para baixo 

Presente 

16 a 21 meses 

Localiza diretamente os sons para o lado, para baixo e para cima 

Presente 

21 a 24 meses 

Localização direta do som para o lado, para baixo e para cima 

Presente 

*NPS: Nível de Pressão Sonora.

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

Se houver suspeita de desvio do desenvolvimento auditivo típico para a idade, a criança deve ser encaminhada a um especialista (otorrinolaringologista e fonoaudiólogo).

As funções da visão são importantes para o desenvolvimento infantil, pois integram as informações recebidas pelos outros sentidos e influenciam outros aspectos do desenvolvimento, como o desenvolvimento motor, cognitivo e pessoal-social. 

Ao nascimento, tanto o sistema nervoso central, quanto o sistema ocular são imaturos, sendo necessárias experiências visuais para que ambos se desenvolvam. Os primeiros anos de vida da criança são considerados períodos críticos para o desenvolvimento da visão e as experiências visuais são fundamentais para a formação das conexões cerebrais responsáveis pela visão. 

Toda criança nasce com baixa visão, conforme os estímulos visuais aos quais é exposta, nas primeiras semanas de vida, tanto retina, vias ópticas e córtex visual têm um rápido desenvolvimento, sendo o primeiro ano de vida o período evolutivo de maior importância. 

Até os 4 anos, há um refinamento do desenvolvimento das funções visuais que se completa entre 9 a 10 anos de idade. 

O profissional da APS no momento da consulta de puericultura deve realizar, desde que capacitado, o teste do reflexo vermelho na primeira consulta do recém-nascido e repetir aos 4, 6 e 12 meses de idade e na consulta dos 2 anos de idade, a fim da detecção precoce de possíveis problemas visuais que podem interferir sobremaneira no desenvolvimento infantil.

Avaliação funcional da visão

Descreve como a criança funciona na realização de atividades cotidianas: contato de olho, fixar e seguir um objeto em movimento (motivação, atenção), discriminação e reconhecimento de formas, tamanhos e cores, entre outros.

A avaliação de uma criança com baixa visão deve ser realizada por médico oftalmologista.

Marcos do desenvolvimento visual da criança (zero a 3 anos de idade)

Idade 

Comportamentos visuais presentes 

30 a 34 semanas de idade gestacional 

Reação pupilar à luz, fechar as pálpebras diante de luz intensa e reflexo de fixação 

Ao nascimento 

Busca da fonte luminosa, fixação visual presente, mas breve, tentativas de seguir objeto em trajetória horizontal 

1 mês 

Contato visual e fixação visual por alguns segundos, seguimento visual em trajetória horizontal em arco de 60 graus, preferência por objetos de alto contraste e figuras geométricas simples 

2 meses 

Fixação estável e muito bem desenvolvida, inicia coordenação binocular, seguimento visual em trajetória vertical, interesse por objetos novos e com padrões mais complexos, inicia sorriso social 

3 meses 

Desenvolve acomodação e convergência, inicia observação das mãos e faz tentativas de alcance para o objeto visualizado. Até o 3 º mês, a esfera visual é de 20 a 30 centímetros 

4 meses 

Pode levar a mão em direção ao objeto visualizado e agarrá-lo 

5 a 6 meses  

Fixa além da linha média, aumento da esfera visual, capaz de dissociar os movimentos dos olhos dos movimentos de cabeça, acuidade visual bem desenvolvida, reconhece familiares, amplia o campo visual para 180 graus, movimentos de busca visual são rápidos e precisos. Pode apresentar desvio ocular, mas, se for persistente, é necessária avaliação oftalmológica 

7 a 10 meses 

Interessa-se por objetos menores e detalhes, interessa-se por figuras, esfera visual bastante ampliada, busca e reconhece objetos parcialmente escondidos 

11 a 12 meses 

Orienta-se visualmente no ambiente familiar, reconhece figuras, explora detalhes de figuras e objetos, comunicação visual é efetiva  

12 a 24 meses 

Atenção visual, aponta para o objeto desejado, mesmo que esteja à distância, muda o foco de visão de objetos próximos para distantes com precisão, identifica em si, no outro ou em bonecos as partes do corpo, reconhece o próprio rosto no espelho, reconhece lugares, rabisca espontaneamente 

24 a 36 meses 

Tenta copiar círculos e retas, constrói uma torre com três ou quatro cubos. Percepção de profundidade está quase completa 

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

As etapas do desenvolvimento motor evoluem de forma gradativa e organizada, para avançar para a próxima etapa é necessário completar a etapa anterior.

acompanhamento das aquisições é feito por meio da avaliação observacional da: 

  • Motricidade espontânea 
  • Motricidade provocada 
  • Motricidade liberada e dirigida 
  • Avaliação do tônus muscular 
  • Avaliação das reações e dos reflexos primitivos  

A avaliação do desenvolvimento motor normal é realizada através da Escala de Denver II, contida na Caderneta da Criança: Menino e Caderneta da Criança: Menina

Assim como outros instrumentos de triagem, o Denver II não tem um constructo de hipóteses pré-estabelecido, ele apenas define a idade com que uma criança cumpre uma determinada tarefa.  

A complementação de fatores de risco provenientes do protocolo de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) agrega, além de categorias de risco para o atraso nos marcos do desenvolvimento, outros fatores de risco relevantes associados como alterações fenotípicas e perímetro cefálico -2Z escores ou +2Z escores. 

Reações e Reflexos Primitivos

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

ausência ou presença de estímulos nos momentos adequados podem alterar o curso do desenvolvimento.

O desenvolvimento cognitivo integral está ligado a relações entre as funcionalidades sensorial, perceptiva, motora, linguística, intelectual e psicológica. O progresso depende das etapas críticas da maturação neurocerebral do indivíduo.

Deve-se garantir a promoção de relacionamentos estimulantes e ricos em experiências de aquisição. Os benefícios alcançados serão permanentes à saúde emocional e física da criança.

avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitiva deve ser realizada de acordo com os marcos propostos na Caderneta da Criança. 

Avaliação do desenvolvimento: Orientação para a tomada de decisão
Dados da avaliação Classificação Conduta

Perímetro cefálico < -2 escores z ou > +2 escores z, ou presença de 3 ou mais alterações fenotípicas*, ou ausência de 1 ou mais marcos para a faixa etária anterior (se a criança estiver na faixa de 0 a 1 mês, considere a ausência de 1 ou mais reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária suficiente para esta classificação) 

PROVÁVEL
ATRASO NO
DESENVOLVIMENTO

Acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento

Ausência de 1 ou mais reflexos/ posturas/habilidades para a sua faixa etária (de 1 mês a 6 anos)

ou

Todos os reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária estão presentes, mas existem 1 ou mais fatores de risco

ALERTA PARA O DESENVOLVIMENTO

Orientar o cuidador da criança sobre a estimulação

Marcar retorno em 30 dias

Informar cuidador sobre os sinais de alerta para retornar antes de 30 dias

Todos os reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária estão presentes

DESENVOLVIMENTO ADEQUADO

Elogiar o cuidador

Orientar o mãe/cuidador para que continue estimulando a criança

Retornar para acompanhamento conforme a rotina do serviço de saúde

Informar o mãe/cuidador sobre os sinais de alerta

* Exemplos de alterações fenotípicas frequentes em recém-nascidos: fenda palpebral oblíqua, implantação baixa de orelhas, pescoço curto e/ou largo, prega palmar única e quinto dedo da mão curto e recurvado.

Fonte: Adaptado de Caderneta da Criança. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Para saber sobre a vigilância do desenvolvimento infantil, acesse Apurando o Olhar para a Vigilância do Desenvolvimento Infantil – Playlist com todos os vídeos.

A idade para iniciar o processo educativo varia de criança para criança. Algumas já mostram sinais de que estão prontas entre 18 e 24 meses, enquanto outras não se mostram prontas antes dos dois anos e meio. 

Um processo educativo precoce, quando realizado antes dos 18 meses, pode ser prejudicial. Ele não respeita a maturação da criança e aumenta o risco de aparecimento de disfunções, como enurese, encoprese, constipação e recusa em ir ao banheiro. Diferentemente, um processo educativo realizado após os 36 meses de idade é considerado tardio.

Rotina das consultas

Nas consultas de crianças que foram recém-nascidos pré-termos utilizar a idade cronológica para o esquema de vacinação e a idade corrigida para avaliação da alimentação, do crescimento, do desenvolvimento e do exame neurológico.

Utilizar a idade corrigida até 18 meses para o perímetro cefálico, até 24 meses para o peso e até os 42 meses para a avaliação neurológica.

Idade corrigida = idade cronológica — [40 — idade gestacional ao nascimento (semanas)]

A idade corrigida deverá ser utilizada até os dois anos, exceto se a idade gestacional ao nascimento tenha sido menor de 28 semanas, neste último caso, a idade corrigida deve ser adotada até os 3 anos de idade cronológica.

Avaliação do consumo alimentar

Deve ser realizado em todas as consultas, permitindo a identificação de fatores de risco e proteção à saúde relacionados à alimentação, direcionando o acompanhamento e intervenções da criança e família.

O formulário para avaliação de marcadores do consumo alimentar, avalia bebidas ou alimentos consumidos no dia anterior, bem como hábitos relacionados à alimentação. A partir das respostas obtidas, o profissional de saúde realiza as recomendações para alimentação adequada e saudável segundo o Guia Alimentar para Crianças brasileiras menores de dois anos e o Guia Alimentar para a População Brasileira (em situações de crianças acima de 2 anos). O formulário é de fácil aplicação e pode ser utilizado por qualquer profissional de saúde durante o atendimento individual. A sua utilização deve seguir as recomendações contidas no documento Orientações para Avaliação de Marcadores de Consumo Alimentar na Atenção Básica.

Os dados da avaliação dos marcadores do consumo alimentar devem ser registrados e-SUS APS e compõem os relatórios públicos do Sisvan.

Rotina das consultas

Nas consultas de crianças que foram recém-nascidos pré-termos utilizar a idade cronológica para o esquema de vacinação e a idade corrigida para avaliação da alimentação, do crescimento, do desenvolvimento e do exame neurológico.

Utilizar a idade corrigida até 18 meses para o perímetro cefálico, até 24 meses para o peso e até os 42 meses para a avaliação neurológica.

Idade corrigida = idade cronológica — [40 — idade gestacional ao nascimento (semanas)]

A idade corrigida deverá ser utilizada até os dois anos, exceto se a idade gestacional ao nascimento tenha sido menor de 28 semanas, neste último caso, a idade corrigida deve ser adotada até os 3 anos de idade cronológica.

Vigilância no ambiente escolar

O ambiente escolar possibilita a percepção de uma variabilidade enorme de características que as crianças podem apresentar, seja em sala de aula ou nos momentos de lazer.  

As escolas são ambientes privilegiados para o desenvolvimento de crianças, adolescentes e suas famílias, tanto na promoção de fatores protetivos quanto na detecção de riscos e na redução de danos de agravos psicossociais. Por concentrarem a maior parte da população infantojuvenil brasileira, os estabelecimentos escolares agregam diversidades e singularidades, potencialidades e recursos significativos para a produção de saúde, a garantia da proteção integral e o desenvolvimento de pessoas sob princípios de autonomia e emancipação. 

Os sinais de alerta devem ser trabalhados pela equipe de saúde da Atenção Primária junto a professores e ambiente escolar.  

A escola deve estar preparada para identificar a presença de desenvolvimento atípico e comunicar para a família para que o processo de acompanhamento diagnóstico e clínico seja iniciado na Atenção Primária à Saúde o mais rápido possível. Intervenções precoces e intensivas compartilhadas pelo serviço de saúde e a escola fazem uma diferença considerável no desenvolvimento e na qualidade de vida da criança e de sua família.

O Programa Saúde na Escola, política intersetorial entre os Ministérios da Saúde e da Educação, visa à integração e articulação permanente da educação e da saúde, por intermédio da elaboração de metodologias a serem executadas, como projetos didáticos nas Escolas. Contribui para a formação integral dos estudantes por meio de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, com vistas ao enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de crianças e jovens da rede pública de ensino. As atividades tornam possível a criação de núcleos e ligações entre os equipamentos públicos da saúde e da educação (escolas, centros de saúde, áreas de lazer como praças e ginásios esportivos, etc).

Para mais informações, acesse o Programa Saúde na Escola.

Encaminhamento para atenção especializada ambulatorial

A identificação precoce e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado garantem melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

Para esclarecimento de dúvidas e qualificação do encaminhamento, discutir o caso clínico com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

Oriente o responsável para que tenha em mãos na primeira consulta ao serviço especializado a caderneta da criança, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que a criança/adolescente está utilizando e os exames complementares realizados recentemente.

Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:

  • Descrição do quadro atual (idade de início, evolução dos sintomas)
  • Descrição de antecedentes perinatais/obstétricos se relevantes
  • Comorbidades
  • Tratamento medicamentoso e não medicamentoso 
  • Resultados de exames com data (priorizar os exames conforme a condição clínica que motivou o encaminhamento)
  • Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543

Crianças com perímetro cefálico acima ou abaixo de dois desvios-padrão podem apresentar doenças neurológicas, como microcefalia (de causa genética ou ambiental) e hidrocefalia.

Pacientes com atraso de desenvolvimento após 30 dias de estimulação precoce sem resultados.

Recém-nascidos com Teste do reflexo vermelho com a presença de opacidade deverão ser avaliadas por um oftalmologista com urgência, pois poderá ter: catarata congênita, retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade.

Todos os os recém-nascidos pré-termos com uma idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas e/ou menores de 1.500 g devem ser avaliados com dilatação de pupila por oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados de acordo com o quadro clínico, pois o Teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, já com descolamento de retina e prognóstico reservado.

Toda criança com avaliação funcional da visão considerada baixa deve ser avaliada.

Crianças com falha no teste da Triagem Auditiva Neonatal, devem ser encaminhadas para diagnóstico em Centros Especializados de Reabilitação (CER) com modalidade auditiva, ou aos Serviços de Saúde Auditiva de Alta Complexidade, para caracterização do tipo e do grau da perda auditiva. Na inexistência desses centros ou serviços, elas deverão ser encaminhadas para otorrinolaringologista pediátrico e/ou fonoaudiólogo.

  • Displasia evolutiva de quadril
  • Fratura de clavícula
  • Casos persistentes de torcicolo: Pode ser necessária correção cirúrgica (protelada até os três anos de idade)
  • Pé torto congênito grave
  • Fibrodisplasia Ossificante Progressiva (FOP). Na suspeita de FOP, evitar punções com agulhas (imunizações, coletas de sangue)

Crianças com hérnia inguinal: Indicação cirúrgica imediata.

Meninos com testículos não palpáveis na bolsa escrotal aos 6 meses. O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em diminuição do risco de câncer de testículos e de problemas com a fertilidade em adultos.