Criança

Frequência das consultas

Todo protocolo deve ser flexível, permitindo que determinadas circunstâncias indiquem a necessidade do aumento do número de consultas. Consultas geradas por demanda espontânea ou urgências não são consideradas consultas programáticas da criança.

Visitas domiciliares: recomendadas quando a família não comparecer à consulta previamente agendada. A periodicidade deve ser pactuada com a família a partir das necessidades, dos fatores de risco e de proteção e se houver alguma perda de seguimento da criança. Em todas as visitas domiciliares, é fundamental que o profissional de saúde saiba identificar sinais de perigo à saúde da criança.

Fatores de risco que podem indicar a necessidade de aumento do número de consultas:

Calendário de consultas da criança (0 a 10 anos) na Atenção Primária em Saúde

Avaliação Clínica

Anamnese

Avaliação Clínica

Exame Clínico

Os achados do exame clínico devem ser descritos na Caderneta da Criança e compartilhados com os pais/cuidadores, como forma de facilitar a percepção das necessidades da criança.

O preenchimento da Caderneta da Criança é fundamental como instrumento de vigilância, promoção da saúde e de articulação entre a Unidade de Atenção Primária à Saúde e os serviços de especialidades, de emergências e hospitalares.

Sinais vitais

Frequência respiratória normal, segundo a Organização Mundial da Saúde

Frequência cardíaca normal

Pressão Arterial (PA)

A medida da PA deve ser realizada a partir dos 3 anosde idade em todas as consultas.

Crianças < 3 anos: Devem ter a PA medida em caso de: prematuridade, baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em UTI neonatal, cardiopatias congênitas, nefro uropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica, uso crônico de medicações que elevam a PA, doenças sistêmicas associadas à hipertensão arterial e evidência de hipertensão intracraniana.

Em crianças com diagnóstico de hipertensão arterial, as metas referentes à terapia não farmacológica e farmacológica devem ser a redução da PA < percentil 90 de acordo com idade, sexo e percentil de estatura e < 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos de idade.

Definição da pressão arterial de acordo com a faixa etária

Considerar a média das 2 últimas de 3 aferições da pressão arterial na consulta com manguitos adequados (Largura: 40% da circunferência braquial e Comprimento: 80% a 100% da circunferência braquial).

Atenção: Para consultar os valores de pressão arterial de acordo com o sexo, a idade e o percentil de estatura acesse a Sessão 12 (Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente) das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Aspectos específicos do exame clínico de acordo com a idade

Avaliação Clínica

Solicitação de exames complementares

Avaliação Clínica

Condições de alerta à saúde

Avaliação Clínica

Prevenção de acidentes

A criança, em seu processo de crescimento e desenvolvimento, com seu comportamento exploratório, está exposta a situações que podem gerar risco de injúrias físicas não intencionais. 

Elas podem ocorrer conforme o sexo, a faixa etária e a fase de desenvolvimento da criança:

Medidas de prevenção (vários tipos de injúrias físicas não intencionais)

Avaliação Clínica

Situações de violência

Dimensões do Cuidado à crianças vítimas de violência

Atenção: O cuidado tem início a partir do primeiro contato, independentemente do nível de atenção à saúde. Os serviços da rede de saúde devem esgotar todos os recursos para oferecer os cuidados e a proteção de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência em todas as dimensões do cuidado e pontos de atenção na rede.

Todos os profissionais de saúde devem estar atentos aos sinais e sintomas físicos e comportamentais apresentados pelas crianças, associados à violência ou à negligência, pois nem sempre são bem definidos, podendo se acumular e potencializar na medida da progressão da violência e da ausência de tratamento pois muitos são inespecíficos. As situações de violência podem ser de natureza física, sexual e psicológica, além da negligência, privação e abandono.

Avaliar a possibilidade de violência

Observe se:

Verifique se há:

Havendo qualquer lesão física ou fratura:

Se houver relato de agressões físicas ou psicológicas, verifique se há ameaça à vida do paciente. Perceba se o responsável justifica a agressão e converse com eles sobre as suas consequências negativas e outras formas positivas de educar orientando o mesmo a adotar posturas respeitosas com a criança.

Atenção: Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e adolescentes a notificação é obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e autoridades competentes (Delegacias de Proteção da Criança e do Adolescente e Ministério Público da localidade), de acordo com o Art. 13 da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente, através da Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada, do Ministério da Saúde.

Para mais informações sobre notificações de violências, acesse a Cartilha de Notificações de violências interpessoais e autoprovocadas e o Instrutivo de Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada. 

Qualquer pessoa vítima ou testemunha que necessite de orientação anônima pode utilizar o serviço do Disque Denúncia Nacional de Abuso e Exploração Sexual contra Crianças e Adolescentes - discar 100.

Fatores de vulnerabilidade à violência:

Avaliação Clínica

Saúde bucal

A rotina de higiene, o controle da ingestão de açúcares livres e a alimentação saudável feita pela família promovem a saúde bucal da criança. A equipe de saúde deve avaliar quais são os hábitos familiares e estimular, desde o pré-natal, o envolvimento dos familiares no cuidado da saúde bucal da criança.

A cárie dentária é a doença crônica não transmissível mais prevalente na infância, impactando negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde bucal em diferentes faixas etárias e níveis socioeconômicos. Existe clara associação entre maior ingestão de açúcar e de alimentos ultraprocessados e aumento do risco de cárie dentária. O consumo de açúcar ou de alimentos que contenham açúcar não é recomendado até o segundo ano de vida.

A educação da higiene e cuidado dentário e bucal, mediante o uso de uma linguagem adequada, desde o início da infância é importante para o entendimento da cárie dentária e das doenças gengivais (gengivite), além de estabelecer uma relação de confiança e segurança entre a criança e o dentista.

Cronologia da erupção dentária: Normalmente os dentes decíduos (de leite) incisivos inferiores começam a irromper entre o sexto e o oitavo mês, enquanto os superiores entre o oitavo e décimo mês. Entretanto, o retardo na erupção não deve ser motivo de preocupação, pois ainda poderá ocorrer até o décimo sexto mês. 

Atenção: A primeira consulta odontológica da criança deve ser realizada entre a erupção do primeiro dentee os 12 meses de idade. A programação das visitas periódicas é realizada em função do perfil de risco da criança.

Para mais informações acesse o Guia de Saúde Oral Materno-Infantil da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Avaliação Clínica

Estimulação precoce

Abordagem de caráter sistemática e sequencial, que utiliza técnicas e recursos terapêuticos para estimular todos os domínios que interferem na maturação da criança, com o objetivo de favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos. 

Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais, pois neste período ocorre o processo de maturação do sistema nervoso central, sendo a fase ótima da plasticidade neuronal. 

A estimulação precoce em crianças de zero a 4 anos de idade que apresentem risco potencial de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor é justificada por ser o período mais suscetível a transformações provocadas pelo ambiente externo.  

Possui como meta estimular a criança a ampliar suas competências, tendo como referência os marcos do desenvolvimento típico, através de orientações aos pais de estímulos aplicados a cada faixa etária, reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma história de riscos. 

A criança deve ser reavaliada em até 30 dias para avaliação da resposta e após, conforme planejamento terapêutico. 

Fundamental destacar que a estimulação precoce não tem contra-indicações. Ao mínimo sinal de alteração em qualquer um dos marcos do desenvolvimento ou simples queixa/suspeita do cuidador, deve ser implementada de forma imediata e concomitante à qualquer abordagem para confirmação diagnóstica. 

Para mais informações sobre como orientar a estimulação precoce, acesse as Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.  

Promoção de saúde

Uso de telas

O uso precoce, excessivo ou inadequado de telas pode trazer inúmeros prejuízos e efeitos negativos para a saúde, dentre elas:

Avaliação do uso de telas: Determine o tempo, conteúdo, local de utilização, quando utilizam e como utilizam - senso crítico, privacidade, segurança, bullying, sexting, etc.

Recomendação: 

É importante reforçar com os pacientes e famílias que não se deve substituir as atividades essenciais à saúde e ao desenvolvimento como dormir, socializar, se exercitar, brincar e interagir por tempo em frente às telas.

O canal online gratuito da organização SaferNet Brasil oferece informações e apoio sobre crimes e violações dos Direitos Humanos na internet, de forma anônima e sigilosa. 

Para mais informações acesse o Manual de orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria #Menos telas #Mais saúde.

Aleitamento Materno

Toda a equipe de saúde que presta cuidados às mães e aos recém-nascidos deve ser capacitada para o adequado acolhimento da gestante para as práticas que promovam, protejam e apoiem a amamentação. Amamentar é muito mais do que nutrir a criança, é um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional e imunológico da criança, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e em sua saúde no longo prazo.

Para as mães adolescentes esse momento pode ser mais desafiador pela pouca idade e conhecimento sobre amamentação, medo da dor, de não conseguir amamentar e do processo de amamentação como um todo, necessitando de maior atenção dos profissionais e de sua rede de apoio. Recomenda-se o aleitamento exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, seguido pela introdução de alimentação complementar saudável e pela manutenção do aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. A criança deve ser amamentada na primeira hora de vida e, após, sob livre demanda (sempre que a criança pedir).

É importante que seja realizado o exame das mamas para detectar situações que podem dificultar a amamentação. 

Atenção: A “preparação das mamas” não é recomendada na rotina (exemplo: uso de conchas ou manobras para fortalecer os mamilos). Durante a gestação já ocorre um processo natural de preparação das mamas.

Durante o acompanhamento, independente da abordagem ser em grupo ou individual, é importante reforçar as seguintes informações:

Atenção: Se a mãe apresentar dificuldades para amamentar sua criança menor de 6 meses, ela deve ser orientada a retornar em 2 dias para reavaliação na unidade de saúde. Sempre que a mulher tiver alguma queixa ou dificuldade na amamentação, ela pode buscar a equipe da APS. Os Bancos de Leite Humano também são uma referência para realização do manejo adequado das queixas de amamentação.

Técnica de amamentação: Acesse o Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos e a página 26 da Caderneta da Criança (Menino e Menina). 

Para mais informações acesse Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar.

Técnica de amamentação

Uma pega adequada favorece a ejeção do leite materno e não machuca os mamilos. Para que isso ocorra, não pode haver obstáculos entre a boca da criança e a parte da mama que ela precisa abocanhar, como roupas, panos e as próprias mãos da mãe, assim como o braço da criança que não deve ficar entre o seu corpo e o da mãe. O corpo da criança deve ficar virado para o corpo da mãe, para facilitar a pega correta. É recomendado apoiar a mama com a mão em forma de “C”. O nariz do bebê deve ficar livre bem na frente do mamilo. 

Sinais que indicam uma pega favorável: boca bem aberta, lábios virados para fora (boca de peixinho), queixo encostado na mama e ver a aréola aparecer mais acima do que abaixo da boca do bebê.

✗ Pega incorreta

✓ Pega correta

Sinais de alerta:

• O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis
• A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos estão com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama
• A mãe apresenta dor durante a amamentação 

Fatores relacionados à criança que podem dificultar a amamentação

A amamentação oferece diversos benefícios ao recém-nascido (RN) como a prevenção de má-oclusão a partir do correto desenvolvimento neuromuscular e craniofacial. Funções como sucção, deglutição e respiração são trabalhadas no RN quando a amamentação ocorre de maneira adequada. No entanto alguns fatores podem dificultar a amamentação: 

• Anquiloglossia (“língua presa”): Pode alterar aspectos anatômicos e funcionais, causando dificuldade de pega, dor ao amamentar e dificuldade para a criança ganhar peso
• Dentes natais (irrompem na cavidade bucal na vida intra-uterina) e dentes neonatais (irrompem no primeiro mês de vida): Podem ter bordos cortantes e causar lesões ulceradas na língua do bebê e no seio materno. A alternativa de tratamento consiste no alisamento da borda incisal. Além disso, podem apresentar mobilidade, causando risco de serem aspirados ou deglutidos. Em caso de grande mobilidade, o dente deve ser removido

Nesses casos, deve ser feita a avaliação da mamada para identificar precocemente possíveis dificuldades da mãe e do bebê no processo da amamentação. Para mais informações, acesse a Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/CG CIVIL/DAPES/SAS/MS.

Situações em que a amamentação não é recomendada

• Puérpera vivendo com HIV/Aids (o aleitamento materno contribui substancialmente para a transmissão vertical do HIV). Oriente que ela tem direito de receber fórmula láctea infantil pelo menos até a criança completar 6 meses. Inicie a orientação para o aleitamento artificial já durante o pré-natal
• O aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a alimentação mista (leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar são contraindicados
• Orientar sobre o uso do preservativo durante a lactação. Se suspeita de infecção materna, a amamentação deve ser interrompida, realizar de testagem para HIV na mãe e no lactente para detecção precoce de infecção pelo HIV, avaliação para profilaxia pós-exposição (PEP) e acompanhamento da criança exposta

Acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

• Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2

• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Acesse o Manual Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias 

Uso regular de álcool ou drogas ilícitas: não amamentar enquanto estiverem fazendo uso dessas substâncias. 

Avalie a possibilidade de encaminhamento da mulher para o serviço de referência da região (ex. Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas -CAPS-AD).

Em algumas situações o risco da droga versus o benefício da amamentação deve ser avaliado individualmente para orientar sobre o desmame ou a sua manutenção, assim como em situações de infecção, ou aplicação materna da vacina contra febre amarela, entre outros. Acesse o material sobre Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. 

Recomendações sobre o tempo de interrupção da amamentação após uso de droga de abuso pela nutriz

Drogas	Período de interrupção da Amamentação
Álcool	2 horas para cada dose* consumida
Anfetamina e ecstasy	24 a 36 horas
Cocaína e crack	24 horas
Heroína e morfina	24 horas
LSD	48 horas
Maconha	24 horas

* Uma dose (14 g de álcool puro) = 350 mL de cerveja; 150 mL de vinho; 45 mL de destilado.

Fonte: Adaptado do Protocolo e Diretrizes de Atendimento em Aleitamento Materno. Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde, 2020.

Mulheres tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à criança. Os profissionais devem desencorajar o tabagismo, sempre que possível.

Técnica de amamentação: acesse o Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos.

Para mais informações acesse Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar.

Alimentação de crianças que não podem receber leite materno

Mães que têm contra-indicação para amamentação deverão receber orientação individualizada de profissionais qualificados sobre fórmulas lácteas infantis. As fórmulas são disponíveis para crianças de zero a 6 meses, de 6 a 12 meses e de 12 a 36 meses de idade. O leite deve ser oferecido no copo, colher ou xícara (previamente fervidos por 15 minutos). A preparação deve seguir cuidados de higiene e utilizar água potável fervida. Para saber mais sobre como oferecer o leite no copo ou na xícara acesse o Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 anos 

Os produtos chamados “compostos lácteos” são uma mistura de componentes lácteos com outros ingredientes e costumam conter açúcar e aditivos alimentares, não devendo ser utilizados na alimentação de crianças menores de 2 anos. As embalagens e rótulos geralmente são muito parecidos com os das fórmulas infantis, podendo causar confusão no momento da compra, por isso é importante orientar a leitura atenta das informações no rótulo para correta identificação do produto.

O leite de vaca é considerado um alimento nutricionalmente não adequado, por ser muito alergênico e estar associado com o desenvolvimento de atopia. Entretanto, apesar de não ser a melhor opção de alimentação para crianças menores de 12 meses, para muitos, é o único alimento disponível em função do baixo custo, quando comparado às fórmulas infantis. Em situações como essa, as orientações para sua preparação são as seguintes:

Crianças menores de quatro meses

• Ferver previamente o leite de vaca integral por 5 minutos. Diluir na proporção 2 partes de leite para 1 parte de água fervida por 5 minutos. Acrescentar 1 colher de chá de óleo para melhorar sua densidade energética
• Reconstituição do leite em pó integral: 1 colher de sobremesa rasa de leite (ou uma colher de medida da lata) para 100 mL de água fervida por 5 minutos
• Oferecer água entre as refeições com o auxílio de um copinho, xícara ou colher, evitando mamadeiras e chuquinhas

Crianças maiores de quatro meses

• A partir do quarto mês de vida não é mais necessário diluir o leite de vaca integral e deve-se iniciar a introdução dos alimentos complementares, conforme o Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos. O consumo máximo de leite não deve ultrapassar 500 mL / dia
• Oferecer água entre as refeições com o auxílio de um copinho, xícara ou colher, evitando mamadeiras e chuquinhas

Atenção: A criança exposta ao HIV tem direito de receber a fórmula infantil gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde pelo período de seis meses, ou conforme orientação profissional.

A criança alimentada com leite de vaca precisa receber suplementação de vitaminas e minerais:

• Menores de quatro meses: A partir do segundo mês de vida, oferecer suplementação de vitamina C (30 mg/dia)
• Maiores de quatro meses: Suplementação profilática de ferro (1 mg de ferro elementar por kg de peso/dia) poderá ser realizada a partir dos quatro meses de idade, juntamente com a introdução dos alimentos complementares, até a criança completar 24 meses

Acesse a legislação que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e produtos de puericultura correlatos: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) - Lei n° 11.265, de 3 de janeiro de 2006 e Decreto nº 9.579, de 22 de novembro de 2018.

Promoção de saúde

Prática de Atividade física/exercício físico

Crianças de 1 a 2 anos: Pelo menos 3 horas por dia de atividades físicas de qualquer intensidade, podendo ser distribuídas ao longo do dia.

Crianças de 3 a 5 anos: Pelo menos 3 horas por dia de atividades físicas como brincadeiras e jogos que envolvam caminhar, correr, girar, chutar, arremessar, saltar e atravessar ou escalar objetos, podendo ser introduzidas progressivamente mais estruturadas, como esportes coletivos, dança e natação. 

Crianças a partir dos 6 anos: Devem realizar 60 minutos de atividade física moderada ou vigorosa por dia, apropriada para a idade, entre 3 a 5 vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as horas de atividade física na escola. Em crianças saudáveis, não há a obrigatoriedade de uma avaliação prévia de participação em atividades físicas.

A presença de algumas condições clínicas como asma, obesidade e diabetes mellitus, exige a adoção de recomendações especiais.

Promoção de saúde

Práticas Integrativas e Complementares em Saúde

As práticas específicas das PICS têm como objetivo promover saúde e prevenir doenças ao longo desse curso de vida, a exemplo da shantala, reiki, cromoterapia, aromaterapia, auriculoterapia, medicina antroposófica, naturopatia, musicoterapia, terapias de florais, medicina tradicional chinesa, plantas medicinais e fitoterápicos e imposição de mãos. Dando continuidade com a ampliação do cuidado em saúde e o entendimento da importância na promoção da saúde das crianças, acrescentando-se a todas as demais práticas vigentes como complementares. Em unidades que contam com profissionais habilitados, podem ser consideradas como uma ótima oportunidade no sentido de manter uma vida saudável.

Para mais informações, acesse a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS.

Promoção de saúde

Imunização

A imunização contra doenças transmissíveis é um componente da promoção de saúde cuja eficácia está clara e amplamente documentada. Deve-se recomendar enfaticamente a aplicação de todas as vacinas disponíveis, ressalvadas as contra-indicações específicas, como situações de imunodeficiência, corticoterapia prolongada além do peso abaixo do recomendado (2.000 g) para aplicação da vacina BCG no recém nascido pré-termo.

Para os recém-nascidos pré-termo com menos de 29 semanas de idade gestacional no primeiro ano de vida; para aqueles nascidos entre 29 e 32 semanas, até o sexto mês; e para portadores de doenças cardíacas e pulmonares nos dois primeiros anos de vida, independente da idade gestacional é indicada a aplicação do anticorpo monoclonal específico contra o Vírus Sincicial Respiratório (palivizumabe) conforme protocolo de uso.

Somente são consideradas válidas as doses documentadas em carteira vacinal e/ou no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) do Ministério da Saúde.

Para mais informações, acesse o Calendário Nacional de Vacinação do PNI/MS (2020).

Promoção de saúde

Suplementação vitamínica e de sais de ferro

Atenção: Crianças de 6 a 24 meses de idade atendidas na Atenção Primária à Saúde e que recebem a estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó - NutriSUS - não necessitam receber a megadose de vitamina A e não devem receber outro suplemento de ferro.

 Para mais informações acesse NutriSUS e Alimentos regionais brasileiros.

Rotina das consultas

Orientações preventivas

Consideradas importantes para a promoção da saúde da criança. Incluem tópicos nas áreas de higiene física, segurança e adaptação psicossocial, que devem ser discutidos com os pais/cuidadores e com a criança.

Orientar, em todas as visitas, a higienização de mãos por todas as pessoas que têm contato com a criança, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias.

Consulte Prevenção de Acidentes.

Rotina das consultas

Monitoramento do crescimento

Objetivam promover e proteger a saúde da criança por meio de diagnóstico e tratamento precoces de má nutrição (desnutrição, sobrepeso e obesidade), para evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua saúde e qualidade de vida atuais e futuras.

Aferir peso, estatura (comprimento ou altura) em todas as consultas nas diversas faixas etárias, assim como do perímetro cefálico da criança, até os 2 anos de idade. Essas medidas devem ser registradas nas curvas de crescimento e de índice de massa corporal (IMC) na Caderneta da Criança por idade e sexo, desde o nascimento.

O cálculo do IMC deverá ser realizado após a mensuração de peso e da estatura da criança e registrado na curva da Caderneta da Criança. As crianças menores de 2 anos deverão estar deitadas em superfície lisa para a medida de comprimento enquanto, as maiores de 2 anos, deverão estar em pé para aferição da altura.

No planejamento das intervenções para cuidado adequado de crianças com excesso de peso, seguir as orientações do Instrutivo para o cuidado da criança e do adolescente com sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Os dados de peso e altura devem ser registrados no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab) por meio das fichas de atendimento individual, atividade coletiva e/ou visita domiciliar e territorial, ou ainda, para as crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família, no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde.

Os dados antropométricos registrados nestes sistemas são integrados nos relatórios de estado nutricional do Sisvan, este, por sua vez, também permite o registro por meio do Formulário de cadastro individual e Acompanhamento Nutricional. 

Os dados de antropometria registrados no próprio Sisvan, ou no e-SUS APS ou no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na saúde compõem os relatórios de estado nutricional: sistema de gestão das informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) da população atendida na APS. Esses dados podem ser observados nos relatórios públicos do Sisvan.

Para mais informações de como realizar a avaliação do estado nutricional das crianças, acesse Orientações para Coleta e Análise de Dados Antropométricos em Serviços de Saúde – Normas Técnicas do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - Sisvan.

Para mais informações sobre VAN, acesse o Marco de Referência da VAN na Atenção Básica.

Rotina das consultas

Avaliação do desenvolvimento

A vigilância em saúde deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relacionadas ao desenvolvimento da criança e à detecção de alterações no desenvolvimento típico. Devem ser responsáveis tanto profissionais de saúde quanto professores e núcleo familiar. 

A aquisição de marcos de desenvolvimento pelas crianças depende do funcionamento do sistema nervoso central, de outras dimensões do funcionamento orgânico, da carga e qualidade dos estímulos recebidos e das relações que a criança vivencia. Assim, fatores endógenos e exógenos podem provocar, com maior ou menor intensidade, transtornos no processo de desenvolvimento. 

Como identificar os primeiros sinais do TEA

Fonte: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

Desenvolvimento Auditivo

A identificação precoce de perdas auditivas possibilita intervenção imediata, oferecendo condições para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da sociabilidade, do psiquismo e do processo educacional da criança, permitindo prognósticos mais favoráveis. 

A audição, nos primeiros anos de vida, auxilia na organização de processos neuropsicológicos, orgânicos, afetivos e simbólicos. O sistema auditivo está formado no nascimento e a estimulação sonora promoverá a maturação das vias auditivas, no tronco encefálico.  

O período de maior plasticidade neuronal da via auditiva compreende a faixa etária que vai do nascimento aos 2 anos de idade. Durante esse período, o sistema auditivo central encontra-se maleável às modificações, por isso a importância de detecção precoce de alterações.  

O profissional da APS no momento da primeira consulta de puericultura deve verificar se a criança realizou o Teste de triagem auditiva neonatal, uma vez que esse exame tem por finalidade a identificação precoce de deficiências auditivas e deve ser realizado, preferencialmente, nos primeiros dias de vida ainda na maternidade. 

Respostas motoras ao estímulo sonoro de crianças de zero a 2 anos

Faixa etária	Respostas motoras	Reflexo cócleo-palpebral
Zero a 3 meses	No início, resposta de sobressalto ou de Moro em recém-nascidos com audição normal com estímulo de 65 dB NPS* ou mais alto, apresentado de forma súbita. Reação de sobressalto/resposta de atenção/virar a cabeça	Presente
3 a 6 meses	Entre 3 e 4 meses: O lactente pode começar a virar lentamente a cabeça. Resposta de atenção/virar a cabeça/localização lateral	Presente
6 a 9 meses	7 meses: Os músculos do pescoço do lactente estão suficientemente fortes para permitir que ele gire a cabeça diretamente para o lado de onde vem o som  Resposta de atenção/localização lateral  Localização INDIRETA para baixo  Entre 7 e 9 meses: Começa a identificar a localização precisa da fonte sonora com uma virada direta da cabeça para o lado. A resposta é brusca e firme  Ainda não olha diretamente para o som apresentado acima do nível dos olhos	Presente
9 a 13 meses	10 meses: Começa a localizar o som acima da cabeça  Localização para o lado  Localização DIRETA para baixo	Presente
16 a 21 meses	Localiza diretamente os sons para o lado, para baixo e para cima	Presente
21 a 24 meses	Localização direta do som para o lado, para baixo e para cima	Presente

*NPS: Nível de Pressão Sonora.

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

Se houver suspeita de desvio do desenvolvimento auditivo típico para a idade, a criança deve ser encaminhada a um especialista (otorrinolaringologista e fonoaudiólogo).

Desenvolvimento Visual

As funções da visão são importantes para o desenvolvimento infantil, pois integram as informações recebidas pelos outros sentidos e influenciam outros aspectos do desenvolvimento, como o desenvolvimento motor, cognitivo e pessoal-social. 

Ao nascimento, tanto o sistema nervoso central, quanto o sistema ocular são imaturos, sendo necessárias experiências visuais para que ambos se desenvolvam. Os primeiros anos de vida da criança são considerados períodos críticos para o desenvolvimento da visão e as experiências visuais são fundamentais para a formação das conexões cerebrais responsáveis pela visão. 

Toda criança nasce com baixa visão, conforme os estímulos visuais aos quais é exposta, nas primeiras semanas de vida, tanto retina, vias ópticas e córtex visual têm um rápido desenvolvimento, sendo o primeiro ano de vida o período evolutivo de maior importância. 

Até os 4 anos, há um refinamento do desenvolvimento das funções visuais que se completa entre 9 a 10 anos de idade. 

O profissional da APS no momento da consulta de puericultura deve realizar, desde que capacitado, o teste do reflexo vermelho na primeira consulta do recém-nascido e repetir aos 4, 6 e 12 meses de idade e na consulta dos 2 anos de idade, a fim da detecção precoce de possíveis problemas visuais que podem interferir sobremaneira no desenvolvimento infantil.

Avaliação funcional da visão

Descreve como a criança funciona na realização de atividades cotidianas: contato de olho, fixar e seguir um objeto em movimento (motivação, atenção), discriminação e reconhecimento de formas, tamanhos e cores, entre outros.

A avaliação de uma criança com baixa visão deve ser realizada por médico oftalmologista.

Marcos do desenvolvimento visual da criança (zero a 3 anos de idade)

Idade	Comportamentos visuais presentes
30 a 34 semanas de idade gestacional	Reação pupilar à luz, fechar as pálpebras diante de luz intensa e reflexo de fixação
Ao nascimento	Busca da fonte luminosa, fixação visual presente, mas breve, tentativas de seguir objeto em trajetória horizontal
1 mês	Contato visual e fixação visual por alguns segundos, seguimento visual em trajetória horizontal em arco de 60 graus, preferência por objetos de alto contraste e figuras geométricas simples
2 meses	Fixação estável e muito bem desenvolvida, inicia coordenação binocular, seguimento visual em trajetória vertical, interesse por objetos novos e com padrões mais complexos, inicia sorriso social
3 meses	Desenvolve acomodação e convergência, inicia observação das mãos e faz tentativas de alcance para o objeto visualizado. Até o 3 º mês, a esfera visual é de 20 a 30 centímetros
4 meses	Pode levar a mão em direção ao objeto visualizado e agarrá-lo
5 a 6 meses	Fixa além da linha média, aumento da esfera visual, capaz de dissociar os movimentos dos olhos dos movimentos de cabeça, acuidade visual bem desenvolvida, reconhece familiares, amplia o campo visual para 180 graus, movimentos de busca visual são rápidos e precisos. Pode apresentar desvio ocular, mas, se for persistente, é necessária avaliação oftalmológica
7 a 10 meses	Interessa-se por objetos menores e detalhes, interessa-se por figuras, esfera visual bastante ampliada, busca e reconhece objetos parcialmente escondidos
11 a 12 meses	Orienta-se visualmente no ambiente familiar, reconhece figuras, explora detalhes de figuras e objetos, comunicação visual é efetiva
12 a 24 meses	Atenção visual, aponta para o objeto desejado, mesmo que esteja à distância, muda o foco de visão de objetos próximos para distantes com precisão, identifica em si, no outro ou em bonecos as partes do corpo, reconhece o próprio rosto no espelho, reconhece lugares, rabisca espontaneamente
24 a 36 meses	Tenta copiar círculos e retas, constrói uma torre com três ou quatro cubos. Percepção de profundidade está quase completa

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

Desenvolvimento Motor

As etapas do desenvolvimento motor evoluem de forma gradativa e organizada, para avançar para a próxima etapa é necessário completar a etapa anterior.

O acompanhamento das aquisições é feito por meio da avaliação observacional da: 

• Motricidade espontânea 
• Motricidade provocada 
• Motricidade liberada e dirigida 
• Avaliação do tônus muscular 
• Avaliação das reações e dos reflexos primitivos  

A avaliação do desenvolvimento motor normal é realizada através da Escala de Denver II, contida na Caderneta da Criança: Menino e Caderneta da Criança: Menina. 

Assim como outros instrumentos de triagem, o Denver II não tem um constructo de hipóteses pré-estabelecido, ele apenas define a idade com que uma criança cumpre uma determinada tarefa.  

A complementação de fatores de risco provenientes do protocolo de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) agrega, além de categorias de risco para o atraso nos marcos do desenvolvimento, outros fatores de risco relevantes associados como alterações fenotípicas e perímetro cefálico -2Z escores ou +2Z escores. 

Fonte: Adaptado de Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

Desenvolvimento Cognitivo e de Linguagem

A ausência ou presença de estímulos nos momentos adequados podem alterar o curso do desenvolvimento.

O desenvolvimento cognitivo integral está ligado a relações entre as funcionalidades sensorial, perceptiva, motora, linguística, intelectual e psicológica. O progresso depende das etapas críticas da maturação neurocerebral do indivíduo.

Deve-se garantir a promoção de relacionamentos estimulantes e ricos em experiências de aquisição. Os benefícios alcançados serão permanentes à saúde emocional e física da criança.

A avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitiva deve ser realizada de acordo com os marcos propostos na Caderneta da Criança. 

Avaliação do desenvolvimento: Orientação para a tomada de decisão

	Dados da avaliação	Classificação	Conduta
	Perímetro cefálico < -2 escores z ou > +2 escores z, ou presença de 3 ou mais alterações fenotípicas*, ou ausência de 1 ou mais marcos para a faixa etária anterior (se a criança estiver na faixa de 0 a 1 mês, considere a ausência de 1 ou mais reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária suficiente para esta classificação)	PROVÁVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO	Acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento
	Ausência de 1 ou mais reflexos/ posturas/habilidades para a sua faixa etária (de 1 mês a 6 anos) ou Todos os reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária estão presentes, mas existem 1 ou mais fatores de risco	ALERTA PARA O DESENVOLVIMENTO	Orientar o cuidador da criança sobre a estimulação Marcar retorno em 30 dias Informar cuidador sobre os sinais de alerta para retornar antes de 30 dias
	Todos os reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária estão presentes	DESENVOLVIMENTO ADEQUADO	Elogiar o cuidador Orientar o mãe/cuidador para que continue estimulando a criança Retornar para acompanhamento conforme a rotina do serviço de saúde Informar o mãe/cuidador sobre os sinais de alerta

* Exemplos de alterações fenotípicas frequentes em recém-nascidos: fenda palpebral oblíqua, implantação baixa de orelhas, pescoço curto e/ou largo, prega palmar única e quinto dedo da mão curto e recurvado.

Fonte: Adaptado de Caderneta da Criança. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Para saber sobre a vigilância do desenvolvimento infantil, acesse Apurando o Olhar para a Vigilância do Desenvolvimento Infantil – Playlist com todos os vídeos.

Controle de esfíncteres

A idade para iniciar o processo educativo varia de criança para criança. Algumas já mostram sinais de que estão prontas entre 18 e 24 meses, enquanto outras não se mostram prontas antes dos dois anos e meio. 

Um processo educativo precoce, quando realizado antes dos 18 meses, pode ser prejudicial. Ele não respeita a maturação da criança e aumenta o risco de aparecimento de disfunções, como enurese, encoprese, constipação e recusa em ir ao banheiro. Diferentemente, um processo educativo realizado após os 36 meses de idade é considerado tardio.

Rotina das consultas

Avaliação do consumo alimentar

Deve ser realizado em todas as consultas, permitindo a identificação de fatores de risco e proteção à saúde relacionados à alimentação, direcionando o acompanhamento e intervenções da criança e família.

O formulário para avaliação de marcadores do consumo alimentar, avalia bebidas ou alimentos consumidos no dia anterior, bem como hábitos relacionados à alimentação. A partir das respostas obtidas, o profissional de saúde realiza as recomendações para alimentação adequada e saudável segundo o Guia Alimentar para Crianças brasileiras menores de dois anos e o Guia Alimentar para a População Brasileira (em situações de crianças acima de 2 anos). O formulário é de fácil aplicação e pode ser utilizado por qualquer profissional de saúde durante o atendimento individual. A sua utilização deve seguir as recomendações contidas no documento Orientações para Avaliação de Marcadores de Consumo Alimentar na Atenção Básica.

Os dados da avaliação dos marcadores do consumo alimentar devem ser registrados e-SUS APS e compõem os relatórios públicos do Sisvan.

Rotina das consultas

Vigilância no ambiente escolar

O ambiente escolar possibilita a percepção de uma variabilidade enorme de características que as crianças podem apresentar, seja em sala de aula ou nos momentos de lazer.  

As escolas são ambientes privilegiados para o desenvolvimento de crianças, adolescentes e suas famílias, tanto na promoção de fatores protetivos quanto na detecção de riscos e na redução de danos de agravos psicossociais. Por concentrarem a maior parte da população infantojuvenil brasileira, os estabelecimentos escolares agregam diversidades e singularidades, potencialidades e recursos significativos para a produção de saúde, a garantia da proteção integral e o desenvolvimento de pessoas sob princípios de autonomia e emancipação. 

Os sinais de alerta devem ser trabalhados pela equipe de saúde da Atenção Primária junto a professores e ambiente escolar.  

A escola deve estar preparada para identificar a presença de desenvolvimento atípico e comunicar para a família para que o processo de acompanhamento diagnóstico e clínico seja iniciado na Atenção Primária à Saúde o mais rápido possível. Intervenções precoces e intensivas compartilhadas pelo serviço de saúde e a escola fazem uma diferença considerável no desenvolvimento e na qualidade de vida da criança e de sua família.

O Programa Saúde na Escola, política intersetorial entre os Ministérios da Saúde e da Educação, visa à integração e articulação permanente da educação e da saúde, por intermédio da elaboração de metodologias a serem executadas, como projetos didáticos nas Escolas. Contribui para a formação integral dos estudantes por meio de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, com vistas ao enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de crianças e jovens da rede pública de ensino. As atividades tornam possível a criação de núcleos e ligações entre os equipamentos públicos da saúde e da educação (escolas, centros de saúde, áreas de lazer como praças e ginásios esportivos, etc).

Para mais informações, acesse o Programa Saúde na Escola.