Trabalho de parto e parto
Aspectos gerais
- Acolhimento da gestante/acompanhante no pré-natal para conhecer a maternidade
- Ofertar cuidados respeitosos (mantendo a dignidade, privacidade e confidencialidade, possibilitando apoio a escolha informada)
- A decisão pela via de parto deve considerar os ganhos em saúde e seus possíveis riscos, sendo compartilhada de forma clara com a gestante
- Liberdade de posição e incentivo à posições verticalizadas no parto
- Garantia da permanência de um acompanhante de livre escolha da mulher, durante o trabalho de parto, o parto e o puerpério
- Garantir o direito da mulher ter a criança ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientações sobre amamentação
- Orientar quanto aos sinais de fome do bebê, para que a alimentação seja conduzida por ele, sem horários fixos
- Estimular a amamentação com frequência para favorecer a produção de leite
- Estimular a amamentação exclusiva sem suplementos, mamadeiras ou bicos artificiais
Planejamento terapêutico
- Preencher o partograma em tempo real (registrar a progressão do trabalho de parto e as condições da mãe e do feto)
- Clampeamento Oportuno do Cordão Umbilical
- Contato Pele a Pele imediato e ininterrupto entre mãe e bebê (pelo menos por 1 hora)
- Estimular a amamentação na 1ª hora
- Realizar testagem para HIV e sífilis no parto, ou em casos de abortamento
- Discutir com a paciente a inserção de DIU pós-placentário ou pós-parto imediato (até 10 minutos após a dequitação), prática recomendada pela OMS, desde que não haja contraindicações
- Se a mulher não está em trabalho de parto estabelecido (≤ 3 cm de dilatação cervical):
- Ter em mente que a mulher pode estar tendo contrações dolorosas, sem mudanças cervicais, e embora ainda não esteja em trabalho de parto ativo, ela pode sentir que está pela sua própria definição
- Oferecer apoio individual e alívio da dor, se necessário
- Encorajar e aconselhar a mulher a permanecer ou retornar para casa, levando em consideração as suas preocupações e o risco do trabalho do parto acontecer sem assistência
Práticas de cuidado recomendadas pelo Modelo de cuidados intraparto da OMS, 2018 (Considerando mães e fetos/recém-natos saudáveis).
Estágios do trabalho de parto (TP)
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Primeiro |
Segundo |
Terceiro |
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A duração dos estágios do trabalho de parto é variável para cada paciente (fase ativa em nulíparas de 1-19,4 horas e em multíparas de 0,5- 14,9 horas) |
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Primeiro estágio → fase ativa - início do trabalho de parto estabelecido quando: há contrações uterinas regulares e há dilatação cervical progressiva a partir dos 4 cm) Controle intermitente dos BCFs com sonar Doppler ou Pinard a cada 20 minutos Considerar toque vaginal São opções para alívio da dor: analgesia epidural ou opioides parenterais (como fentanil, dimorfina e petidina), assim como as medidas não farmacológicas (técnicas de relaxamento, massagens e compressas) Estimular a ingesta hídrica e principalmente calórica a critério do desejo da mulher Encorajar a movimentação e uma posição vertical. Não ficar restrita ao leito |
A posição no parto, mesmo com analgesia, pode ser de escolha de paciente em situações normais Devemos orientar a paciente para realizar o puxo (empurrar) apenas com dilatação completa e apresentação baixa e seguindo seu próprio impulso Recomenda-se técnicas para reduzir o trauma perineal, como compressas quentes e a proteção perineal com as mãos Controle intermitente dos BCFs com o sonar Doppler ou Pinard 5 a 15 minutos durante a descida da apresentação e a cada 5 minutos no período expulsivo |
Administração em todas as pacientes de ocitocina (10 UI, IM). Se não estiver disponível, recomenda-se o uso de outro uterotônico ergometrina / metilgergometrina (0,2 mg IM se não houver sinais clínicos de pré-eclâmpsia e/ou hipertensão arterial) Tração controlada do cordão Retardar o clampeamento do cordão, se não houver contraindicação (por pelo menos 1 minuto) |
IM: intramuscular; EV: endovenosa;UI: unidades internacionais; BCFs: batimentos cardiofetais.
Fonte: Adaptado de WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
Atenção: A ocitocina é o principal componente das medidas de prevenção da hemorragia pós parto, devendo ser utilizada de forma rotineira também logo após todos os partos.
O Misoprostol deve ser utilizado para o manejo da Hemorragia pós-parto e não de rotina para prevenção.
Cuidados com o recém-nascido (RN)
- Contato pele a pele do recém-nascido com sua mãe durante a primeira hora após o nascimento
- Ofertar aleitamento materno o mais precocemente possível (se clinicamente estáveis, mãe desejar e não houver contra indicação à amamentação)
- Todos os recém-nascidos devem receber 1 mg (0,1 mL) de vitamina K por via intramuscular após o nascimento
- O banho deve ser adiado por no mínimo 24 horas após o nascimento
- Se possível, a mãe e o bebê devem permanecer no mesmo quarto todo o tempo - alojamento conjunto - não devendo ser separados
Atenção: Não realizar aspiração em boca e nariz do RN se líquido amniótico for claro e apresentar respiração espontânea.
Cuidados no puerpério
- Avaliação de sinais vitais: temperatura, pressão arterial e frequência cardíaca durante as primeiras 24 horas
- Avaliação das mamas
- Avaliar Lóquios
- Palpação uterina (avaliar o tônus), volume de sangramento menstrual, períneo (edema, lacerações, episiorrafia)
- Avaliar membros inferiores (descartar trombose venosa profunda - edema geralmente unilateral, empastamento na palpação da panturrilha, dor a dorsiflexão do pé)
Após um parto fisiológico sem complicações, o acompanhamento da dupla mãe-bebe deve ser no mínimo 24 horas após o nascimento.
Atenção: Não é recomendado administrar antibiótico profilático para partos não complicados ou com episiotomia. Revisar a anticoncepção pretendida após o parto. O DIU (dispositivo intrauterino) pode ser uma opção no pós-parto imediato, idealmente inserido nos primeiros 10 minutos da dequitação da placenta.
Para mais informações acesse as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal.
Gestantes diagnosticadas com HIV devem ser encaminhadas para seguimento pré-natal de alto risco ou Atenção especializada, de acordo com a situação clínica, mantendo o vínculo com a Atenção Primária.
Testagem para prevenção da transmissão vertical: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre e no momento do parto, independentemente de exames anteriores.
O risco de transmissão vertical do HIV é reduzido a menos de 2% se o tratamento antirretroviral for iniciado precocemente. A supressão viral (carga viral plasmática abaixo de 50 cópias/mL) é um fator determinante na redução da transmissão vertical.
A TARV poderá ser iniciada o mais precoce possível, logo após a coleta de exames e antes mesmo de se ter os resultados de LT-CD4+ e Carga Viral, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.
Gestante em início de TARV no primeiro trimestre de gestação:
- A genotipagem pré-tratamento está indicada para todas as gestantes infectadas pelo HIV, de forma a orientar o esquema terapêutico, porém o início da TARV não deve ser atrasado pelo acesso ao exame e seu resultado.
- Se a genotipagem pré-tratamento comprovar ausência de mutações, o esquema preferencial é TDF/3TC/EFZ.
- Se a genotipagem pré-tratamento não estiver disponível ou quando comprovar resistência transmitida iniciar TDF/3TC + ATV/r.
- Gestante em início de TARV após 12 semanas de idade gestacional: o esquema preferencial é composto por TDF/3TC/DTG
Para mais informações, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV/Sífilis e Hepatites Virais e consulte a Linha de Cuidado do HIV/Aids no adulto.
A testagem das mulheres grávidas ou com intenção de engravidar deve ser realizada para prevenir a transmissão vertical.
A gestação e a lactação não representam contraindicações para a imunização contra o HBV.
O uso de tenofovir nas gestantes com alta replicação viral, no terceiro trimestre, combinado com a realização de vacina para hepatite B e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) no recém-nascido exposto, nas primeiras 24 horas, reduzem drasticamente o risco de transmissão vertical do HBV.
É recomendada a realização da testagem para HBV e HCV (preferencialmente com teste rápido) em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal (idealmente no primeiro trimestre). Deve-se realizar ou completar a vacinação caso a gestante seja suscetível - resultado de HBsAg (ou TR para HBV) não reagente e que não tenha documentado esquema vacinal completo para hepatite B.
Hepatite B
Crianças nascidas de mães infectadas pelo HBV e que são positivas tanto para HBsAg quanto para o HBeAg têm maior risco para aquisição da infecção – entre 40% e 90% – quando comparadas àquelas nascidas de mães HBsAg positivas, com HBeAg negativo (5% a 30% de chance de transmissão vertical).
O risco de cronificação da infecção pelo HBV é inversamente proporcional à idade de aquisição, sendo 90% em RN, de 25% a 30% em crianças entre 1 a 5 anos de idade, e menor que 5% em adultos.
Recomendações
As crianças têm elevado risco de desenvolver a forma crônica. A testagem de gestantes durante o pré-natal deve ser realizada e, caso resultado reagente para HBsAg, a profilaxia para a prevenção da transmissão vertical deve ser avaliada.
Se o resultado do teste for não reagente e não houver documentação de vacinação completa prévia, recomenda-se a vacinação. Caso a gestante não tenha sido testada durante todo pré-natal, recomenda-se a testagem na admissão hospitalar para o parto.
Gestantes suscetíveis (sem histórico de vacinação ou esquema vacinal incompleto) expostas ao HBV, por relação sexual ou acidente com material biológico, em qualquer trimestre deverão receber associação de vacina e imunoglobulina específica anti-hepatite B (IGHAHB).
A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B e está recomendada para as gestantes caso não haja histórico de vacinação completa e se HBsAg não reagente, de acordo com as recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) - Calendário nacional de vacinação.
A Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) está recomendada para as gestantes suscetíveis, em situação de risco de exposição (exemplo: usuárias de drogas que compartilham seringas e agulhas, contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de vítimas de violência sexual), em dose única, iniciada dentro de 7 dias da exposição (para exposição percutânea) ou de 14 dias da exposição (se exposição sexual).
Se HBsAg reagentes no exame de triagem: Notificar como gestante com Hepatite B e solicitar HBeAg, ALT/TGP e CV-HBV. Se perfil sorológico HBeAg reagente e/ou CV-HBV superiores a 200.000 UI/mL, deve-se iniciar a terapia profilática com tenofovir (TDF) 300mg, uma vez ao dia, VO, entre a 24ª e 28ª semana da gestação. A profilaxia pode ser prescrita na atenção primária à saúde.
Para mais informações sobre a disponibilização de tenofovir (TDF) para gestante acesse a Nota Informativa nº 35/2019-CGIST/.DCCI/SVS/MS.
Atenção:
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Para gestantes que tenham comprovadamente HBsAg reagente e que iniciem tardiamente o pré-natal, ou que não tenham acesso ao resultado da CV-HBV em tempo hábil, será necessário considerar iniciar profilaxia com TDF enquanto se aguarda CV-HBV ou até o momento do parto. |
Fluxograma de prevenção de transmissão vertical de hepatite B
*LNS para mulheres = 19 U/L
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
Recomenda-se seguir a terapia antiviral com tenofovir a partir do terceiro trimestre até o fim da gestação. A suspensão da profilaxia medicamentosa deverá ser definida por especialista da rede de referência, preferencialmente entre 1 a 3 meses após o término da gestação. O uso de alfapeginterferona ou entecavir está contraindicado durante a gestação.
Amamentação: A amamentação não está contraindicada em razão da hepatite B, ainda que não tenham sido realizadas ações para prevenção da transmissão vertical de hepatite B, desde que não haja coinfecção com HIV. Porém, deve-se reforçar a necessidade e garantir o uso das estratégias profiláticas para reduzir o risco de aquisição pela criança exposta.
Pré-natal de alto risco e/ou serviço de referência: Encaminhar todas as gestantes com HBsAg ou teste rápido para HBV reagentes. Não aguardar a consulta com especialista para solicitar exames complementares e indicação de terapia profilática.
Atenção: A gestante deve ser direcionada para a Unidade Hospitalar de referência para o parto que garanta a aplicação da vacina e imunoglobulina no RN exposto a hepatite B.
Hepatite C
Embora ainda não existam imunoprofilaxias ou intervenções medicamentosas que possam prevenir a transmissão vertical da hepatite C, orienta-se evitar procedimentos invasivos, parto laborioso e tempo de rotura de membranas maior que seis horas para minimizar a possibilidade de transmissão vertical (TV). Desse modo, o diagnóstico precoce da mulher permite manejo menos invasivo durante a gestação e o parto, seguimento em serviço de pré-natal de alto risco e indicação de tratamento após a gestação e a amamentação, assim como seguimento da criança exposta que também deverá ser tratada oportunamente, em caso de TV.
Mulheres com HCV estão sob risco de piores desfechos maternos e neonatais, como diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, hemorragia pré-parto e parto pré-termo. A colestase intra-hepática é mais comum em mulheres com HCV-RNA positivo, chegando a taxas de 20%. Enquanto que, em alguns casos, pode haver uma queda dos níveis de transaminases durante o segundo e terceiro trimestres, mediada por fatores imunológicos característicos da gestação.
Três desfechos possíveis para a infecção pelo HCV adquirida verticalmente:
- 20% a 40% dos RN irão negativar o vírus
- 50% dos RN desenvolverão infecção crônica assintomática (CV-HCV detectável intermitentemente e níveis normais de ALT)
- 30% dos RN terão infecção crônica ativa com CV-HCV persistentemente detectável e ALT frequentemente anormal
Recomendações
A gestante com HCV deve ter, no início do pré-natal, dosagens da CV-HCV e testes de função hepática, para avaliar risco de transmissão vertical (TV)-HCV e estadiamento de doença hepática.
A gravidez deve ser evitada durante todo o período do tratamento, até seis meses após o término, em vista dos efeitos teratogênicos dos medicamentos utilizados para tratamento da Hepatite C aguda e crônica (ribavirina) e da ausência de estudos que garantam a segurança no uso dos novos medicamentos, os antivirais de ação direta (DAA). O mesmo é válido em caso de uso de ribavirina pela parceria sexual masculina.
Mulheres em idade fértil que estão sob tratamento de hepatite C devem realizar testes de gravidez com periodicidade e utilizar métodos preventivos. Destaca-se que, caso a mulher ou sua parceria sexual masculina tenha feito uso de ribavirina, esses cuidados devem se estender por, pelo menos, seis meses do término do uso. Se confirmada a gestação, suspender o tratamento medicamentoso imediatamente e independentemente do esquema terapêutico.
Amamentação: Não há evidências de que o aleitamento corrobora para a TV do HCV. A amamentação pode ser realizada desde que a paciente não tenha coinfecção pelo HIV. A presença de fissuras ou feridas com sangramento na mama constitui um meio de exposição ao lactente. Neste caso, recomenda-se que haja interrupção temporária de amamentação na mama lesionada e, até a completa cicatrização, manter ordenha e descarte do leite.
Diagnóstico da transmissão vertical: Recomenda-se a testagem da criança exposta com CV-HCV entre 3 e 6 meses e para anti-HCV aos 18 meses de idade. Além disso, recomenda-se a realização de uma segunda CV-HCV para confirmar ou excluir a infecção, aos 18 meses, em caso da primeira carga viral positiva e/ou anti-HCV reagente. Se confirmada a transmissão vertical, pela carga viral positiva aos 18 meses, a criança deverá ser assistida em serviços especializados.
Coinfecção HIV-HCV com uso de terapia antirretroviral (TARV): Atenção para as interações entre antivirais de ação direta (DAA) e TARV.
Transaminases hepáticas: Monitorar um mês após o início da TARV, e de forma contínua, conforme o medicamento e sinais de sintomas.
Fluxograma de investigação laboratorial da criança exposta ao HCV
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
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Consulte tratamento e imunizações.
- Para mais informações, consulte a Linha de Cuidado das Hepatites Virais (B e C) no adulto.
Para mais informações, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais e o Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais.
Plano de Alta
Alta hospitalar segura
- RN potencialmente saudável: em média 48 horas
- A alta da mulher e do recém-nascido deverá ser realizada mediante elaboração de projeto terapêutico singular, considerando as necessidades individuais
- Incluir um resumo detalhado do quadro clínico, da estratégia terapêutica e complicações durante a internação
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Indicação de tratamentos de equipe multidisciplinar (se aplicável)
- A equipe da maternidade deverá GARANTIR para todas as puérperas e seus bebês, antes da alta, uma avaliação completa do RN e as condições da pega no momento da mamada
- Avaliar a mamada, realizar o manejo adequado da amamentação e orientar sobre os benefícios do leite materno
- Orientar de forma individualizada em casos que a amamentação não for possível
- Orientar sobre métodos contraceptivos: revisar a anticoncepção pretendida após o parto. O DIU (dispositivo intrauterino) pode ser uma opção no pós-parto imediato, idealmente inserido nos primeiros 10 minutos da dequitação da placenta
- Verificar os resultados do VDRL, HIV e demais sorologias realizadas na gestação; tipagem sanguínea e teste de Coombs da mãe e do RN
- Avaliar risco clínico de hiperbilirrubinemia grave - identificação de fatores epidemiológicos de agravo e/ou exames laboratoriais
- Orientar e/ou realizar/registrar a triagem neonatal (“o teste do pezinho”), de emissões otoacústicas (“da orelhinha”), avaliação do reflexo vermelho (“do olhinho”) e teste de saturação pré e pós-ductal (“do coraçãozinho”)
- Realizar vacinação com vacina BCG e hepatite B
- Verificar a perda total de peso do RN. Se > 6%, considerar prolongamento da permanência mãe-filho
Critérios de alta para recém-nascido com anomalias congênitas e/ou alterações do SNC:
- Demonstrar estabilidade clínica e curva ascendente de peso
- Apresentar capacidade para alimentar-se por via oral ou enteral para garantir o crescimento adequado
- Apresentar capacidade de manter a temperatura corporal normal
- Apresentar função cardiorrespiratória estável e fisiologicamente madura
- Apresentar eliminações fisiológicas
Se possível realizar a alta hospitalar simultânea mãe-filho.
Por ocasião da alta, a gestante e o recém-nascido deverão receber as cadernetas da gestante e da criança devidamente preenchidas com dados do parto e nascimento.
Retorno à Unidade de Atenção Primária de referência entre o 3º e 5º dia pós-parto (até 3 dias em caso de RN de risco), de preferência já agendado, para vincular a família e reavaliação do caso.