Situações de urgência - Planejamento terapêutico

• Acolhimento com classificação de risco
• Identificação da prioridade clínica (chaves de decisão):
• Alteração do nível de consciência/estado mental
• Avaliação da respiração e ventilação
• Avaliação da circulação
• Avaliação da dor (escalas)
• Sinais e sintomas gerais (por especialidade ou específicos)
• Fatores de risco (agravantes presentes)

Acesse o Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia para o detalhamento dos fluxogramas de classificação de risco (Desmaio/mal estar geral; Dor abdominal/lombar/ contrações uterinas; Dor de cabeça, tontura, vertigem; Falta de ar; Febre/sinais de infecção; Náuseas e vômitos; Perda de líquido vaginal/secreção; Perda de sangue via vaginal; Queixas urinárias; Parada/redução de movimentos fetais; Relato de convulsão; Outras queixas/situações).

• Proteinúria (relação proteinúria/creatinúria > 0,3 ou fita reagente ≥ +) ou
• Sintomas premonitórios (qualquer um dos sintomas): cefaleia persistente ou grave, alterações visuais (perda de campo visual, visão turva, escotomas, fotofobia), dor abdominal ou epigástrica, náusea e vômito, dispneia, dor retroesternal, confusão mental

Pré-eclâmpsia sobreposta à Hipertensão Crônica:

Hipertensão arterial identificada antes da 20º semana gestacional associada a:

• Piora de proteinúria ou do controle pressórico; e/ou - sinais e sintomas de pré-eclâmpsia

Eclâmpsia:

Hipertensão, proteinúria ou comprometimento sistêmico associado a convulsão e até coma.

Diagnóstico diferencial da crise convulsiva

Em gestantes, a manifestação de convulsão após a 20ª semana de idade gestacional deve ser sempre interpretada, em princípio, como eclâmpsia. Após o tratamento pode ser necessário considerar outras causas diferenciais para o quadro convulsivo, como:

• A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação é rara e deve-se pensar na possibilidade de associação com gestação molar
• Sempre que estivermos diante de casos de convulsões de difícil controle, principalmente na vigência de sulfato de magnésio deve-se realizar a investigação de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
• Sinais e sintomas neurológicos que se desenvolvem de forma repentina podem incluir: AVC, lesão cerebral expansiva, encefalopatias tóxicas e metabólicas, leucoencefalopatia posterior, púrpura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema nervoso central

Manejo Inicial

• PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg: confirmar a medida com a paciente sentada e braço ao nível do precórdio. Se a paciente estiver deitada, medir em decúbito lateral esquerdo
• Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo, evitar trauma por queda
• Garantir suporte de oxigênio (oxigênio nasal 5 L/min)
• Prevenir a aspiração em casos de vômitos
• Instalar acesso venoso periférico

Administrar nifedipino 10 mg, via oral, e repetir 10 mg a cada 30 min, se necessário (total 40 mg).

• Atentar para medicações contra indicadas nas emergências hipertensivas com risco de malformações fetais

Atenção: Se não houver resposta adequada, administrar medicações para redução da PA por via endovenosa.

• Manter a PA < 160/110 mmHg e > 135/85 mmHg
• Monitorizar de forma intensiva a PA materna nos primeiros 20 minutos após a administração da medicação
• Avaliar a frequência cardíaca fetal (cardiotocografia) por pelo menos 20 min após a medicação
• Na eclâmpsia e pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: Administrar sulfato de magnésio hepta-hidratado

Esquemas do MgSO₄ para prevenção e tratamento da eclâmpsia

Esquema do sulfato de magnésio	Dose inicial	Dose de manutenção
“Esquema de Pritchard” Intravenoso e intramuscular	4 g por via intravenosa (bolus), administrados lentamentea + 10 g intramuscular (5 g em cada nádega)b	5 g por via intramuscular profunda a cada 4 horasb
“Esquema de Zuspan” Intravenoso exclusivo	4 g por via intravenosa (bolus), administrados lentamente	1 g por via intravenosa por hora em bomba de infusão contínua (BIC)c

^a Preparação da dose de ataque intravenosa: MgSO₄ 50% – 1 ampola contém 10 mL com 5 g de MgSO₄. Diluir 8 mL de MgSO₄ 50% (4 g) em 12 mL de água destilada ou soro fisiológico. A concentração final terá 4 g/20 mL. Infundir a solução por via intravenosa lentamente (15-20 minutos). Outra possibilidade: diluir 8 mL em 100 de soro fisiológico a 0,9%. Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h. Assim o volume total será infundido em torno de 20 minutos.
^b Preparação da dose de manutenção no esquema de Pritchard: Utilizar 10 mL da ampola de MgSO₄ 50%. Outras apresentações não devem ser utilizadas para esse esquema devido ao volume excessivo delas.
^c Preparação da dose de manutenção no esquema de Zuspan: Diluir 10 mL de MgSO₄ 50% (1 ampola) em 490 mL de soro fisiológico a 0,9%. A concentração final terá 1 g/100 mL. Infundir a solução por via intravenosa na velocidade de 100 mL por hora. Esta infusão pode ser aumentada para 2 g/hora para os casos de pacientes que permanecem sintomáticas após o início da dose de manutenção. Para tanto, prepara-se uma solução com 20 mL de MgSO₄ 50% (2 ampolas) em 480 mL de soro fisiológico a 0,9% e mantém-se a infusão de 100 mL por hora.
Fonte: Adaptado de Pré-eclâmpsia/eclâmpsia (Protocolo n° 01). Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão e Gravidez (RBEHG), 2020.

Aspectos relacionados ao uso do MgSO₄

• Se houver necessidade de referenciar a gestante para outro serviço, o esquema preferencial é o intramuscular (Pritchard), pois confere maior segurança para o transporte
• A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dL), o reflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/L e há risco de parada respiratória a partir de 12 mEq/L
• A dose inicial, adequadamente administrada, não oferece riscos de intoxicação, sendo necessário durante a administração das doses de manutenção (endovenosa ou intramuscular) a monitorização dos seguintes parâmetros: 
• Reflexo patelar presente, frequência respiratória ≥ 16 rpm e diurese ≥ 25 mL/h

Atenção: Diante de alterações nesses parâmetros, recomenda-se a redução ou parada da infusão endovenosa ou não realização da dose intramuscular. Em pacientes com insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL), a dose de manutenção deve ser a metade da dose recomendada.

• Nos casos de recorrência da crise convulsiva, administrar mais 2 g do sulfato de magnésio (4 mL da formulação de 50% diluídos em 10 mL de água destilada ou soro fisiológico) por via endovenosa (bolus) e utiliza-se como manutenção a dose de 2 g/hora
• A avaliação de vitalidade será realizada apenas após a completa estabilização materna (retorno do nível de consciência, controle pressórico)
• Deve-se interromper a infusão do sulfato de magnésio apenas se a diurese for inferior a 25 mL/hora
• Recomenda-se a manutenção do sulfato de magnésio durante 24 horas após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva
• Após a estabilização clínica (recuperação do nível de consciência, controle pressórico) a medicação pode ser suspensa de maneira rápida sem problemas