Situações de urgência
Acolhimento com avaliação de risco e vulnerabilidade em qualquer ponto de atenção da Rede.
A equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, se indicado, iniciar o suporte básico de vida e acionar o serviço de remoção, para que haja a adequada continuidade do atendimento para os serviços de referência de emergências obstétricas da Rede de Atenção à Saúde.
O atendimento da gestante deve ser priorizado se:
- Estiver convulsionando ou logo após uma convulsão
- Sinais de pré-eclâmpsia - Emergência hipertensiva
- Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg com sinais indicativos de lesão em órgãos alvo como confusão, rebaixamento do nível de consciência, cefaléia intensa/persistente, dor torácica, visão borrada (embaçamento, lampejo), alteração pupilar, nova dor abdominal persistente, vômitos
- Crise Hipertensiva - Emergência hipertensiva
- PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg
- Temperatura ≥ 38 ºC e dor de cabeça, fraqueza, dor nas costas, dor abdominal
- Falta de ar como sintoma novo e agudo
- Sangramento vaginal
- Movimentos fetais ausentes
- Contrações dolorosas com < 37 semanas: provável trabalho de parto prematuro
- Se perda súbita de líquido vaginal claro ou transparente sem contrações e com < 37 semanas: provável rotura/ruptura prematura de membrana (ROPREMA/RUPREMA)
- Panturrilha dolorida e inchada unilateralmente: provável trombose venosa profunda
- Vômitos incoercíveis
Manejo inicial:
- PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg: confirmar a medida com a paciente sentada e braço ao nível do precórdio. Se a paciente estiver deitada, medir em decúbito lateral esquerdo - encaminhe com urgência
- Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo
- Sempre que possível, administrar Hidralazina EV e do Sulfato de Magnésio, mesmo antes da transferência. Em locais em que essa conduta não pode ser realizada, administrar nifedipino 10 mg, via oral, e repetir 10 mg a cada 30 min, se necessário (total 40 mg)
- Atentar para medicações contra indicadas nas emergências hipertensivas com risco de malformações fetais
- PA ≥ 140/90 mmHg e < 160/110 mmHg, avalie novamente os sintomas, se não apresenta sinais de lesão em órgãos alvo, confirmar após 1 h de decúbito lateral esquerdo:
- Se 2ª PA normal, repita após 2 dias
- Se 2ª PA ainda elevada ou dor de cabeça persistente/intensa, visão borrada, dor abdominal persistente - encaminhe com urgência - administrar nifedipino 10 mg, via oral, e repetir 10 mg a cada 30 min, se necessário (total 40 mg)
- Se 2ª PA ainda elevada e sem sintomas: solicitar a quantificação da proteinúria
- Se proteinúria, provável pré-eclâmpsia - encaminhe no mesmo dia
- Sem proteinúria, discuta. Oriente a paciente a retornar imediatamente se dor de cabeça, problemas visuais ou dor abdominal
Considere PA normal < 140/90 mmHg.
- PAS < 90 mmHg e sinais de hipotensão/desidratação: administrar cloreto de sódio 0,9% - 250 mL endovenoso, rápido (15-20 minutos). Repetir até PAS > 90 mmHg. Manter 1L a cada 6 h. Suspender se apresentar falta de ar
- Temperatura ≥ 38 ºC: investigue as causas e avalie a necessidade de encaminhamento no mesmo dia
- Falta de ar: se não conseguir manter a SpO2 > 92% em ar ambiente, administrar O2 por cânula nasal tipo óculos (1-2 L/min) - encaminhe com urgência
- Movimentos fetais diminuídos/ausentes (a partir do terceiro trimestre): deite a paciente de lado e acompanhe/registre os movimentos fetais. Se < 3 movimentos em 1 h, encaminhe para avaliação adicional
- Vômitos incoercíveis: metoclopramida 10 mg, via oral ou endovenosa; se não responsiva ao tratamento, encaminhe com urgência
Para visualizar o detalhamento clique nos botões abaixo:
Fonte: Adaptado de PACK Brasil Adulto: Kit de cuidados em Atenção primária - Ferramenta de manejo clínico em Atenção primária à Saúde. Secretaria Municipal de Saúde: Florianópolis, 2020.
Atenção: Mulheres em início de trabalho de parto estabelecido (contrações uterinas regulares e dilatação cervical progressiva a partir de 4 cm) com idade gestacional ≥ 37 semanas e sem risco adicional devem ser orientadas a procurar a Unidade Hospitalar de referência para o parto.
Crise hipertensiva: PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg.
Suspeita de pré-eclâmpsia:
Hipertensão arterial (PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg) detectada após 20ª semana gestacional associada a:
- Proteinúria (relação proteinúria/creatinúria > 0,3 ou fita reagente ≥ +) ou
- Sintomas premonitórios (qualquer um dos sintomas): cefaleia persistente ou grave, alterações visuais (perda de campo visual, visão turva, escotomas, fotofobia), dor abdominal ou epigástrica, náusea e vômito, dispneia, dor retroesternal, confusão mental
Pré-eclâmpsia sobreposta à Hipertensão Crônica:
Hipertensão arterial identificada antes da 20º semana gestacional associada a:
- Piora de proteinúria ou do controle pressórico; e/ou - sinais e sintomas de pré-eclâmpsia
Eclâmpsia:
Hipertensão, proteinúria ou comprometimento sistêmico associado a convulsão e até coma.
Diagnóstico diferencial da crise convulsiva:
Em gestantes, a manifestação de convulsão após a 20ª semana de idade gestacional deve ser sempre interpretada, a princípio, como eclâmpsia. Após o tratamento pode ser necessário considerar outras causas diferenciais para o quadro convulsivo, como:
- A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação é rara e deve-se pensar na possibilidade de associação com gestação molar
- Sempre que estivermos diante de casos de convulsões de difícil controle, principalmente na vigência de sulfato de magnésio deve-se realizar a investigação de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
- Sinais e sintomas neurológicos que se desenvolvem de forma repentina podem incluir: AVC, lesão cerebral expansiva, encefalopatias tóxicas e metabólicas, leucoencefalopatia posterior, púrpura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema nervoso central
Outras condições clínicas maternas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergência ginecológica/centro obstétrico:
- Suspeita de toxoplasmose com lesão de órgão alvo (coriorretinite, miocardite, meningoencefalite, pneumonite ou miosite)
- Sintomas de toxoplasmose aguda/reativada em pacientes imunossuprimidas
- Sífilis e alergia à benzilpenicilina benzatina (para dessensibilização)
- Suspeita de neurossífilis por sinais ou sintomas neurológicos e/ou oftalmológicos
Fatores de risco que indicam encaminhamento para urgência/emergência obstétrica no mesmo dia (sem sintomas de gravidade):
- IG igual ou maior de 41 semanas confirmadas
- Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite internação