Cuidado pré-natal de rotina - Planejamento terapêutico

Avaliação Clínica

Rotina de exames complementares

¹ Urocultura: Se negativa, repetir apenas se sintomas, história de infecções urinárias de repetição ou nefropatia. Se positiva mas paciente assintomática, repetir em todos os trimestres. Se positiva com sintomas de infecção urinária, repetir mensalmente. Pacientes com mais de dois episódios de infecção urinária durante a gestação, fazer profilaxia com antibiótico até duas semanas após o parto.

² Toxoplasmose: Em razão da endemicidade apresentada no estado do Rio Grande do Sul, está indicado o rastreamento também no 2º trimestre de gestação para gestantes suscetíveis (IgG e IgM não reagentes). Sugerimos verificar a situação epidemiológica do seu município.

Fonte: Adaptado de Exames de Rotina Pré-Natal disponível no Portal de boas práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Saúde, 2020; Cadernos de Atenção Básica (n° 32): Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2013; Nota Técnica 02/2018 - Atenção ao pré-natal na Atenção Básica. Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, 2019; “Como manejar o hipotireoidismo durante a gestação?”. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 2020.

Teste rápido para HIV, hepatites virais B e C - Se positivo: encaminhar para Atenção Especializada. Consulte encaminhamento para Atenção Especializada e Condições especiais para avaliar conduta.

Atenção: A solicitação de outros exames deve ser realizada de acordo com a avaliação profissional e capacidade instalada do município.

Tipagem sanguínea

Fonte: Adaptado de Exames de Rotina Pré-Natal disponível no Portal de boas práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Glicemia de jejum/GTT

Fonte: Adaptado de Exames de Rotina Pré-Natal disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Atenção: Investigar fatores de risco para DMG e realizar a investigação em todas as gestantes mesmo sem diagnóstico prévio de diabetes.

Para mais informações consulte a Linha de cuidado da Diabetes Mellitus tipo 2.

Urina tipo I/EAS/EQU

Fonte: Adaptado de Exames de Rotina Pré-Natal disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Hematúria: Para mais informações acesse “Como avaliar hematúria em adultos na Atenção Primária à Saúde?” - TelessaúdeRS.

Urocultura:

Bacteriúria assintomática ≥ 100.000 UFC/mL: sempre considerar antibioticoterapia orientado pelo antibiograma e repetir a cultura.

Deve-se repetir a urocultura após 7 dias do término do tratamento. Se negativo, repetir a urocultura se apresentar sintomas urinários. Se novo exame positivo (casos de recorrência ou falha de tratamento), deve-se tratar conforme a cultura e os testes de sensibilidade. 

Não se recomenda antibioticoprofilaxia para bacteriúria assintomática recorrente, pois não há evidência que justifique essa prática.

Após 2 episódios de infecção do trato urinário inferior ou 1 episódio de infecção do trato urinário superior (pielonefrite) considerar antibioticoprofilaxia. Preferir o uso de nitrofurantoína na dose de 100 mg à noite.

Ultrassom obstétrico precoce

Se houver dúvida da idade gestacional, realizar a primeira ecografia o mais precoce possível.

A realização precoce da ultrassonografia durante a gravidez pode auxiliar na melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e no diagnóstico de malformações fetais.

Se houver dúvidas na idade gestacional realizar o mais precoce possível por via transvaginal. Utilizar como parâmetro a data da última menstruação para cálculo de melhor época de realização e via do exame.

Se houver disponibilidade do serviço, referenciar gestante para avaliação por ultrassonografia morfológica de 2º trimestre entre 18ª e 24ª semanas.

Na suspeita de gemelaridade entre 11ª e 14ª semanas para determinar a corionicidade.

Atenção: Não há evidências que apoiem a solicitação de ultrassonografias seriadas (rotina) em gestantes de baixo risco. Avaliar a individualidade de cada caso para solicitação.

Avaliação Clínica

1ª Consulta

Avaliação Clínica

2ª Consulta

Avaliação Clínica

Consultas de rotina

Atenção: Realizar triagem de rotina para doenças hipertensivas na gestação através do acompanhamento regular da pressão arterial.

Exame clínico

* BCFs: É possível auscultar os batimentos cardiofetais (BCFs) após a 10ª - 12ª semana (sonar doppler) ou a partir da 20ª semana com estetoscópio de Pinard. Se identificado bradicardia (< 110 bpm) ou taquicardia (> 160 bpm) fetal persistente (durante 10 minutos), em gestações a termo, encaminhar para o centro obstétrico/ginecológico com urgência.

** Contagem de movimentos fetais não é recomendada de rotina. É importante informar as gestantes quanto a importância dos movimentos fetais no terceiro trimestre e que devem relatar sempre que observar redução nos movimentos.

Medida da altura uterina

Fonte: Adaptado do Protocolo Pré-Natal e Puerpério. Belo Horizonte: SUS-BH, 2019.

Para acompanhamento do crescimento fetal e detecção precoce de alterações. Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação. Acesse a caderneta da gestante.

Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 (para o limite inferior) e o percentil 90 (para o limite superior).

Se o ponto da curva estiver fora da normalidade (acima da curva superior ou abaixo da curva inferior), a gestante deve passar por avaliação médica, de preferência no mesmo dia (investigar diagnósticos diferenciais, solicitação de exames). Se não for possível a avaliação no mesmo dia, o ultrassom obstétrico abdominal com prioridade alta deve ser solicitado.

Exame ginecológico/obstétrico

Realizar o exame completo na primeira consulta.

Avaliar: exame especular na primeira consulta para pacientes sem exame citopatológico recente e após sempre que houver perda de líquido ou sangramento, não há necessidade de toque bimanual em todas as consultas, mas é importante realizar no último trimestre, exceto se placenta prévia ou perda de líquido sem trabalho de parto.

• Altura do fundo uterino no abdome

Medir a partir de e 18-20 semanas (anotar os dados no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal). Antes dessa idade gestacional, inferir o tamanho uterino estimado em semanas.

• Apresentação fetal

Avaliar apenas no último trimestre do pré-natal, por volta da 36ª semana (manobras de Leopold), para localizar o dorso e a apresentação fetal, facilitando o encontro do foco de ausculta de batimentos cardiofetais (BCFs).

Condições especiais

Hipertensão arterial na gestação

PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg medida de maneira adequada, em pelo menos duas visitas. Consulte a Definição da HAS e Técnica de aferição da PA.

Principais complicações fetais e neonatais: Resultam da insuficiência placentária e da frequente necessidade de antecipação prematura do parto. Os critérios devem ser bem observados evitando assim a prematuridade iatrogênica

Condições especiais

Diabetes Mellitus na gestação

Para um tratamento eficaz, reduzindo o risco de complicações do diabetes durante a gestação, é necessário realizar um pré-natal de qualidade na atenção primária.

A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes. A presença de fatores associados com maior risco de hiperglicemia na gravidez não deve ser utilizada para fins de rastreamento de DMG.

Considera-se que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o TOTG com sobrecarga de 75g, com dosagens em jejum, 1 e 2 horas após e com os valores propostos pela International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Deve-se oferecer às gestantes com diabetes um programa de educação conduzido por equipe multiprofissional. As consultas precisam ser direcionadas para o cuidado do diabetes, na atenção especializada, além de incluir toda a rotina pré-natal básica.

O diabetes mellitus na gestação pode ser dividido em:

Condições especiais

Anemias em gestantes

O rastreamento para anemia deve ser oferecido a toda gestante durante o pré-natal. O exame deve ser solicitado o mais precocemente possível (no diagnóstico de gestação) e com 28 semanas. A dosagem de hemoglobina também deve ser solicitada o mais precocemente possível.

Causas comuns de anemia incluem deficiência de ferro, infecções e doenças crônicas.

Condições especiais

Toxoplasmose em gestantes

A toxoplasmose é uma doença parasitária que não apresenta sintomas na grande maioria dos casos, porém está associada a grande morbidade durante a gestação. A transmissão pode ocorrer pela manipulação de água ou ingestão de alimentos contaminados pela gestante. No início da gravidez a infecção é menos frequente, mas pode levar ao abortamento ou sequelas graves. O período entre 10 e 24 semanas é considerado de maior risco.

A transmissão vertical transplacentária ocorre principalmente na fase aguda da doença. Ela pode gerar sequelas graves ao feto como: surdez, cegueira e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Condições especiais

Vírus Zika em gestantes

A transmissão pode ser vetorial pela picada do mosquito Aedes aegypti, vertical, sexual ou por doação de sangue.

O teste rápido para Zika deve ser realizado se:

Se, resultado positivo: coletar sangue e urina da gestante e enviar amostra para o Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) para a confirmação diagnóstica.

O diagnóstico precoce da infecção pelo vírus Zika na gestante, por meio de exames de detecção do RNA viral mediante PCR e/ou sorologias, auxilia no rastreamento das gestações de alto risco.

Quanto mais precoce se deu o contato com o vírus, mais severo. Por este motivo, a informação da DUM deve ser obtida.

Não há recomendação de triagem rotineira no pré-natal.

Amamentação: apesar da presença do vírus no leite materno de mulheres com infecção aguda, a orientação geral é que a amamentação não deve ser suspensa.

Medidas de prevenção: controle do vetor e medidas protetivas individuais (uso de repelentes e de roupas com mangas longas e calças compridas). Em áreas endêmicas, orientar o uso contínuo do preservativo nas relações sexuais durante toda a gestação.

Para mais informações acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

Consulte a Linha de cuidado da Síndrome da Zika congênita.

Condições especiais

Hepatites B e C na gestação

É recomendada a realização da testagem para HBV e HCV (preferencialmente com teste rápido) em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal (idealmente no primeiro trimestre).

Deve-se realizar ou completar a vacinação caso a gestante seja suscetível - resultado de HBsAg (ou TR para HBV) não reagente e que não tenha sido documentado esquema vacinal completo para hepatite B.

Gestantes com Hepatite C devem suspender o tratamento medicamentoso independentemente do esquema terapêutico.

Consulte a seção Gestantes na Linha de cuidado das Hepatites virais B e C.

A gestação e a lactação não representam contraindicações para a imunização contra o HBV.

O uso de Tenofovir nas gestantes com alta replicação viral, no terceiro trimestre, combinado com a realização de vacina para hepatite B e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) no recém-nascido exposto, nas primeiras 24 horas, reduzem drasticamente o risco de transmissão vertical do HBV.

Para mais informações acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

Condições especiais

HIV/Aids em gestantes

Para alcançar a supressão viral o mais rápido possível, a terapia antirretroviral poderá ser iniciada antes dos resultados dos exames de LT-CD4+, CV-HIV e genotipagem.

Consulte a seção Gestantes e Tratamento na Linha de cuidado do HIV/Aids.

Gestantes já em uso de terapia antirretroviral prévia ao diagnóstico da gestação e CV-HIV indetectável ou abaixo de 50 cópias/mL, recomenda-se manter o mesmo esquema antirretroviral, desde que não contenha dolutegravir (DTG).

Atenção: Orientar a gestante durante todo pré-natal sobre a impossibilidade do aleitamento materno. Consulte Amamentação.

Para mais informações acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

Condições especiais

Sífilis em gestantes

A sífilis na gestação requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a possibilidade de transmissão vertical.

Para o diagnóstico da sífilis, utilizar preferencialmente testes imunológicos. Teste treponêmico (teste rápido, FTA-Abs, ELISA, TPHA, etc) e teste não treponêmico (VDRL, RPR, TRUST, USR). Sempre que possível, iniciar a investigação por um teste treponêmico.

Após o diagnóstico confirmado, se não é possível determinar a cronologia do tempo de infecção (sífilis de duração ignorada), classifica-se e trata-se o caso como sífilis latente tardia. A maioria dos diagnósticos em gestantes ocorre no estágio de Sífilis latente.

Em gestantes, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponêmico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.

Se sintomáticas com suspeita de sífilis primária e secundária e impossibilidade de realização de qualquer teste diagnóstico, recomenda-se TRATAMENTO empírico IMEDIATO para sífilis recente, assim como para as respectivas parcerias sexuais.

Solicitação e conduta frente ao teste reagente

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Atenção: Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada com testes para sífilis.

Atenção: A administração de benzilpenicilina benzatina pode ser feita com segurança na Atenção Primária à Saúde, tanto para a gestante quanto sua(s) parceria(s) sexual(is).

Parceiro sexual: deverá ser sempre convocado pelo serviço de saúde para orientação, avaliação clínica, COLETA DE SOROLOGIA E TRATAMENTO. O diagnóstico de sífilis na gestante exige a adoção de programa de acompanhamento intensivo, com ênfase no risco de reinfecção.

Caderneta da gestante: registrar todo tratamento e monitoramento da sífilis. As condutas realizadas durante o pré-natal influenciam diretamente a conduta que será realizada no recém nascido. É uma doença de notificação compulsória.

É atribuição da atenção primária cuidar da criança exposta à sífilis e da criança com sífilis congênita (nesse caso em conjunto com a atenção especializada).

Para mais informações acesse Sífilis na gestação em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

Condições especiais

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é definido por um hormônio tireoestimulante (TSH) elevado e hormônios periféricos (T4/T3) reduzidos.

Os valores de referência de TSH na gestação (na ausência de valores normais para a população específica estabelecidos pelo laboratório) são:

Se diagnosticado durante a gestação, iniciar o tratamento imediatamente com doses médias de levotiroxina de 1,6 µg/Kg de peso/dia. A dose pode ser aumentada conforme o resultado do TSH (12,5 a 50 µg). A levotiroxina deve ser ingerida com o estômago vazio, idealmente uma hora antes do café da manhã.

Ele deve ser mantido na metade inferior do valor de referência para cada trimestre. Se valores de referência indisponíveis, considerar TSH abaixo de 2,5 mU/L.

TSH: controle com dosagem a cada 4 semanas na primeira metade da gestação, diminuindo a frequência quando alcançado o controle (mas ao menos uma vez por trimestre.

Quando não tratado, aumenta o risco de complicações materno-fetais. Um TSH elevado está relacionado com aumento de perdas fetais, e a falta de tratamento está relacionada com déficit do desenvolvimento intelectual de crianças em idade escolar.

O rastreamento universal com TSH em gestantes assintomáticas não é recomendado.

Para mais informações acesse “Como manejar o hipotireoidismo durante a gestação?” - Plataforma Telessaúde-RS.

Estratificação de risco gestacional

A estratificação de risco deve ser realizada em TODAS as consultas. É um processo dinâmico de identificação de gestantes que necessitam de tratamento imediato e/ou especializado, segundo o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. 

Gestantes com estratificação de alto risco devem manter o acompanhamento na Atenção Primária à Saúde (APS), sendo o cuidado compartilhado com o Serviço de pré-natal de alto risco.

As cores são utilizadas para definir o nível de atenção onde o pré-natal será realizado. Estima-se que 85% das gestantes estão nas categorias azul e verde (com ou sem fatores de risco-realização do pré-natal na APS).

Acompanhamento

Frequência das consultas

Devem ser realizadas no mínimo oito consultas de acompanhamento, intercalando entre consultas médicas (médico de Família e Comunidade ou generalista), e consultas de enfermagem (três consultas médicas, três consultas de enfermagem). Ao menos uma consulta odontológica deve ser realizada e uma consulta puerperal

Atenção: As consultas não têm limite de quantidade, elas devem ser realizadas de maneira intercalada até o nascimento da criança.

Se necessário, profissionais de outras áreas podem compor o acompanhamento.

* 2-3 semanas após a 1ª consulta.

Controle de consultas

Para o registro e monitoramento das consultas e controle dos exames solicitados/realizados na unidade de saúde, o e-Sus pode ser utilizado, bem como de forma complementar, as equipes podem estruturar uma planilha/tabela específica para auxiliar no controle dos prazos

Atenção: A planilha contém informações confidenciais. Deve ser armazenada de forma segura, com acesso restrito, minimizando os riscos de uso indevido das informações.

Para mais informações sobre a estratégia para reestruturar as informações da Atenção Primária em nível nacional acesse e-SUS na Atenção Primária à Saúde.

Exemplo de planilha

CNS: conselho nacional de saúde; CPF: cadastro de pessoa física; PNAR: pré-natal de alto risco; IG: idade gestacional; DUM: data da última menstruação; DPP: data provável do parto; TR: teste rápido.

Atenção: Busca ativa de gestantes faltosas e monitoramento daquelas que foram encaminhadas para Atenção especializada.

Não existe alta do pré-natal: o acompanhamento do ciclo gravídico puerperal encerra-se após a realização de ao menos 1 consulta de puerpério, que deverá ocorrer até o 20º dia pós-parto, preferencialmente uma semana após o parto (até 3 dias em caso de RN de risco). O seguimento pode ser prolongado de acordo com os riscos no período puerperal.

41ª semana: se o parto não ocorreu, encaminhar a gestante para a unidade de referência para avaliação do bem-estar fetal e assistência ao parto.

Diário da gestante: plataforma digital, dinâmica do Ministério da saúde para acompanhar e registrar todas as fases da gravidez da mulher, orientá-la sobre o desenvolvimento do feto, direitos antes e depois do parto, dicas para gravidez saudável e cuidados com a saúde.

Encaminhamento para Atenção Especializada

Outras situações clínicas, achados na história ou exame clínico, podem justificar a necessidade de encaminhamento à atenção especializada. Avalie individualmente. 

Oriente a paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando, os exames complementares realizados recentemente e a caderneta da gestante.

O encaminhamento deve conter:

As cores ( ) são utilizadas para definir o nível de atenção onde o pré-natal será realizado. Consulte Estratificação de risco gestacional.

Hipertensão em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Hipertensão crônica com qualquer um dos seguintes:
• Lesão em órgão alvo 
• Hipertensão grave 
• Hipertensão leve a moderada em uso de dois ou mais fármacos anti-hipertensivos
• Suspeita de hipertensão secundária. Consulte Hipertensão secundária na LC da HAS
• Tabagismo
• Idade materna ≥ 40 anos
• Diabetes mellitus ou diabetes gestacional
• Desfecho obstétrico prévio negativo 
• Sinais de insuficiência placentária 
• Hipertensão gestacional

Incluir no encaminhamento: valor das últimas duas aferições de PA.

Atenção: Suspeita de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou crise hipertensiva, encaminhar para Emergência obstétrica/Centro obstétrico.

Para maiores informações sobre hipertensão na gestação, consulte a LC da HAS no adulto e Condições especiais.

Diabetes mellitus (DM) em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• DM na gestação (diagnóstico pré-gestacional ou glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL identificado na gestação)
• DM gestacional e:
• Necessidade de tratamento farmacológico para obter controle glicêmico adequado; ou
• Gestante com hipertensão crônica

Incluir no encaminhamento: descrição de controle glicêmico após 2 semanas do tratamento não farmacológico (descrever o tratamento). 

Para maiores informações sobre Diabetes na gestação, consulte a LC do Diabetes tipo 2 no adulto e Condições especiais.

Anemias em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco)

Traço falciforme: não há indicação de referenciar ao serviço especializado.

• Diagnóstico de anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias
• Hemoglobina < 8 g/dL sem sinais ou sintomas de gravidade
• Hemoglobina ≥ 8 g/dL e < 11 g/dL sem melhora após tratamento otimizado (120 a 180 mg de ferro elementar/dia até normalização dos níveis sanguíneos de hemoglobina, se anemia ferropriva)
• Hemoglobina < 10 g/dL em pacientes com cirurgia bariátrica prévia

Atenção: Anemia com sinais ou sintomas de gravidade (como dispnéia, taquicardia, hipotensão, etc.) encaminhar para Emergência obstétrica/Centro obstétrico.

Hipotireoidismo e Hipertireoidismo em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco)

• Suspeita de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo e T4 livre ou total baixo)
• Hipotireoidismo primário usando mais de 2,5 mcg/kg de levotiroxina sem controle adequado
• Encaminhamento para Endocrinologia: hipertireoidismo franco ou hipertireoidismo subclínico, afastada tireotoxicose gestacional transitório

Gestação com abortamento recorrente ou risco de prematuridade

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco)

• História de abortamento recorrente
• Suspeita atual ou história prévia de incompetência istmo-cervical
• Suspeita clínica de síndrome antifosfolipídeo (perdas gestacionais recorrentes, exames de rastreio positivos)

Incluir no encaminhamento: número de abortos anteriores e idade gestacional em cada; história ou suspeita de incompetência istmo-cervical.

Atenção: Ligar para canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543 para suporte enquanto aguarda consulta no serviço especializado, para avaliar início de progestágeno em gestante com história prévia ou suspeita atual de incompetência istmo-cervical ou início de tratamento profilático em gestante com história prévia de tromboembolismo venoso.

Hepatites virais B e C em Gestantes

Encaminhar para Infectologia (preferencialmente) ou Gastroenterologia (Hepatites virais).

• Hepatite B diagnosticada por positividade de HBsAg ou teste rápido para hepatite B
• Hepatite C confirmada por carga viral do vírus C

Atenção: A ausência ou indisponibilidade dos exames não deve retardar o encaminhamento.

Para mais informações consulte a página específica na Linha de cuidado das hepatites virais B e C.

HIV/Aids em Gestantes

• Gestantes com HIV/Aids: Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 
• Gestantes com HIV e imunossupressão grave e/ou outras coinfecções: Serviço de Assistência Especializada (SAE) em HIV/Aids (preferencialmente) ou Infectologia (quando não houver SAE de referência)

As gestantes diagnosticadas com HIV, a partir de qualquer metodologia de testagem, devem ter seu cuidado compartilhado entre Atenção Especializada e Atenção Primária à Saúde (APS) de acordo com a situação clínica e fluxos de referência e contrarreferência locais, sempre mantendo o vínculo na APS. Podem ocorrer variações conforme os protocolos municipais/estaduais de cuidado de gestantes vivendo com HIV.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Para mais informações consulte a página específica na Linha de cuidado do HIV/Aids.

Sífilis em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco ou medicina fetal)

• Se falha ao tratamento/suspeita de neurossífilis assintomática (títulos aumentam 4 vezes após tratamento apropriado, da gestante e das parcerias sexuais, com penicilina benzatina)
• Achados ecográficos suspeitos de sífilis congênita

Atenção: Incluir no encaminhamento: se as parcerias sexuais foram adequadamente tratadas (descrever a medicação, posologia, datas). 

Para mais informações acesse Sífilis na gestação em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

Atenção: Gestantes com alergia à penicilina (para dessensibilização) ou suspeita de neurossífilis por sinais ou sintomas neurológicos e/ou oftalmológicos encaminhar para Emergência obstétrica/Centro obstétrico.

Condiloma acuminado / Verrugas virais em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Condiloma acuminado (verruga viral genital e perianal) com indicação de tratamento cirúrgico 
• Condiloma acuminado no canal vaginal ou colo uterino

Encaminhar para Dermatologia

• Condiloma acuminado (extra-genital) ou verrugas virais (em outras localizações) refratárias ao tratamento com ácido tricloroacético (ATA) por 3 meses. Acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis

Incluir no encaminhamento: descrição da lesão (localização, tamanho).

Atenção: Investigar outras ISTs (sífilis, HIV, hepatite B e C) em pessoas que apresentam condiloma acuminado.

Para mais informações acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis.

Toxoplasmose em Gestantes

Encaminhar para Centro Obstétrico/Emergência ginecológica

• Gestantes imunossuprimidas com sintomas de toxoplasmose ou suspeita de toxoplasmose com lesão de órgão alvo (coriorretinite, miocardite, meningoencefalite, pneumonite ou miosite)

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco ou medicina fetal)

• Suspeita ou diagnóstico de toxoplasmose gestacional

Atenção: Se suspeita ou diagnóstico de toxoplasmose, iniciar tratamento imediato enquanto aguarda consulta com serviço especializado.

Para mais informações acesse Telecondutas - Toxoplasmose na gestação.

Vírus Zika em Gestantes

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco ou medicina fetal)

• Diagnóstico de infecção por vírus Zika

Alterações ecográficas na Gestação

Encaminhar para Centro Obstétrico/Emergência ginecológica

• Polidrâmnio sintomático (dor, dispneia)
• Placenta prévia com sangramento
• Oligoidrâmnio (para avaliação de bem-estar-fetal)
• Crescimento intra-uterino restrito (para avaliação de bem-estar fetal)
• Arritmia Fetal - Alterações cardiológicas
• Síndrome de transfusão feto - fetal (gemelar)
• Hérnia diafragmática congênita
• Derrame pleural fetal
• Brida amniótica
• Adenomatóide cística
• Válvula de uretra posterior
• Sequência TRAP (gemelar)/ sequência de perfusão arterial reversa em gemelar

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Alterações no líquido amniótico
• Oligodrâmnio (ILA ≤ 5 cm ou maior bolsão vertical (MBV) < 2 cm), após avaliação em emergência obstétrica; ou 
• Polidrâmnio (ILA ≥ 24 cm ou maior bolsão vertical (MBV) ≥ 8 cm)
• Alterações placentárias
• Placenta prévia completa (oclusiva total), independente da idade gestacional; ou 
• Placenta prévia parcial (com implantação baixa) em ecografia realizada em gestante com mais de 28 semanas de gestação; ou
• Acretismo placentário ou situação de alto risco para essa condição (implantação placentária anterior sobre cicatriz de cesariana prévia); ou 
• Inserção velamentosa do cordão ou vasa prévia
• Alterações fetais
• Suspeita de crescimento intrauterino restrito (feto abaixo do percentil 10 para idade gestacional), após avaliação em emergência obstétrica
• Gestação gemelar

Encaminhar para Obstetrícia (Medicina fetal) ou Pré-natal de alto risco caso não tenha Serviço de Medicina fetal

• Evidência ecográfica de fetos com malformações congênitas maiores ou sugestivas de prováveis doenças genéticas (microcefalia, higroma cístico, onfalocele, gastrosquise, etc); ou 
• Ecografia obstétrica realizada entre 11 a 13+6 semanas com translucência nucal acima do percentil 95 para idade gestacional conforme o comprimento cabeça-nádega

Isoimunização Rh

Encaminhar para Centro Obstétrico/Emergência ginecológica

• Isoimunização Rh com feto apresentando achados ecográficos de anemia

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Diagnóstico de isoimunização Rh em gestação anterior
• Rh negativo e Coombs indireto positivo, em qualquer título
• Rh negativo com feto apresentando achados ecográficos de anemia, após avaliação em emergência obstétrica

Condições clínicas de risco à gestação atual

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Condições fetais
• Gemelaridade; ou
• Suspeita de crescimento intrauterino restrito por altura uterina, quando não houver ecografia disponível

• Condições maternas
• Infarto do miocárdio prévio ou cardiopatias graves
• Pneumopatias graves
• Nefropatias graves
• Doenças hematológicas
• Doenças neurológicas
• Doenças autoimunes
• Anormalidades uterinas congênitas e adquiridas
• Deformidade esquelética materna grave

• Desnutrição ou obesidade mórbida
• Cirurgia bariátrica prévia até 1 ano antes da gestação ou histórico de cirurgia bariátrica com deficiência nutricional atual
• Diagnóstico de neoplasia maligna atual (com exceção de neoplasia de pele não melanoma)
• Suspeita de câncer de mama ou ginecológico
• Tromboembolismo venoso prévio

Atenção: Se história prévia de tromboembolismo venoso (exceto se causado por fator transitório como trauma, imobilidade ou cirurgia) iniciar tratamento profilático na Atenção Primária à Saúde.

Condições clínicas de risco em gestação prévia

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Condições fetais
• História de óbito fetal no 3º trimestre
• História prévia de conceptos com malformações congênitas maiores
• Doenças raras

• Condições maternas
• Desfecho obstétrico negativo
• Acretismo placentário em gestação anterior
• História de parto prematuro com menos de 34 semanas
• Cesariana prévia com incisão uterina longitudinal

Incluir no encaminhamento: descrever se condição clínica materna ou fetal de risco em gestação prévia.

Trombocitopenia na gestação

Encaminhar para Centro Obstétrico/Emergência ginecológica

• Qualquer manifestação hemorrágica
• Trombocitopenia assintomática e valor de plaquetas inferior a 30 mil/mm³
• Citopenias com critérios de gravidade
• Trombocitopenia associada a:
• Aumento da pressão arterial (PA sistólica = 140 mmHg ou PA diastólica = 90 mmHg)
• Presença de anemia hemolítica
• Elevação de transaminases ou provas de função hepática
• Perda de função renal (elevação de creatinina prévia, proteinúria)

Encaminhar para Obstetrícia (Pré-natal de alto risco) 

• Trombocitopenia com contagem plaquetária < 100.000 células/mm³, em qualquer trimestre da gestação - suspeita de outras causas que não trombocitopenia gestacional

Incluir no encaminhamento: sinais e sintomas; história pessoal ou familiar de sangramento excessivo, púrpura trombocitopênica imune ou outra doença auto-imune.

Atenção: Trombocitopenia gestacional é a causa mais comum de plaquetopenia durante a gestação, aparece principalmente no terceiro trimestre, é assintomática e a contagem de plaquetas geralmente é acima de 100 mil. Não aumenta o risco de desfechos desfavoráveis para mãe ou feto, nem o risco de sangramento durante o parto.