Manejo Inicial - Pré-natal de baixo risco
Manejo Inicial
O objetivo principal é corrigir situações de risco imediato de morbimortalidade materno-fetal.
A privacidade para a paciente deve ser garantida.
Solicitar a presença de um acompanhante autorizado pela gestante, sempre que possível.
- Informar e solicitar o consentimento da gestante
- Avaliar responsividade e permeabilidade das vias aéreas
- Avaliar nível de consciência - Escala de coma de Glasgow
- Avaliar se tonturas, síncopes, convulsões, dispnéia, escotomas
- Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada: Considerar intubação orotraqueal (IOT) em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com claro sinal clínico de insuficiência respiratória, ou se for evidente o risco de aspiração
- Avaliar oximetria: oferecer O2 por máscara não reinalante 10 a 15 L/min se saturação de pulso < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica)
- Avaliar sinais vitais
- Escala visual analógica - EVA: Solicite a paciente que fale/aponte a intensidade da dor em uma escala de 0 a 10, correspondendo o zero a ausência de dor e o 10 a pior dor imaginável.
- Medir a glicemia capilar*, se a glicemia for < 70 mg/dL, administrar 30 a 50 mL de Glicose 50%, endovenoso/intraóssea; repetir glicemia capilar em 10 minutos e administrar Glicose conforme recomendação acima, em caso de persistência dos sintomas
- *Atenção: no monitor o termo “LO” = baixo e não detectado e “HI” = alto e não detectado. Sempre repita o teste nestas situações para confirmação
- Puncionar acesso venoso periférico preferencialmente em membro superior direito
Fonte: Adaptado de Organização mundial da saúde; Cuidados paliativos oncológicos-controle da dor,2001.
Entrevista direcionada:
- Idade da gestante
- Idade gestacional e/ou data provável do parto (revisar a caderneta da gestante se disponível)
- Histórico de paridade: número de filhos e partos anteriores
- Presença de comorbidades e se realiza tratamento
- Há sangramento ou perda de líquido?
- Sangramento – com dor aguda, contínua (considerar descolamento prematuro de placenta), sem dor (considerar placenta prévia). Monitorizar BCF e sinais de choque hipovolemico na mãe
- Perda de líquido: Claro (com ou sem grumos, prever prematuridade); amarelado ou esverdeado: Amarelado (provável passagem anterior de meconio, suspeitar de pós-datismo), esverdeado monitorizar BCF. Passagem de mecônio em maior quantidade - Avaliar situação e apresentação, pois passagem de mecônio associa-se a apresentação pélvica, com bolsa rota e dilatação mais avançada, que permita sua exteriorização. Também em casos de apresentação cefálica, com trabalho de parto avançado e condição fetal não tranquilizadora. Odor: Maior risco de infecção, principalmente se com história de perda de líquido durante a gestação
- Inspeção da vulva- observar distensão do períneo e presença da apresentação fetal, descartar prolapso de cordão umbilical - principalmente nas apresentações pélvicas e córmicas
- Presença de contração uterina
- Contrações dolorosas: Início, intensidade, frequência – para prever a proximidade do período expulsivo, e descartar risco de rotura uterina (maior risco em mulheres com mais de 2 cesáreas prévias, miomectomia anterior a gestação) e descolamento placentário (história de trauma abdominal, violência doméstica, acidente de carro, tabagismo, hipertensão arterial/pré-eclâmpsia, placenta prévia)
Considerar os 3 “s” (Aspectos gerais de avaliação da segurança de cena, regras gerais de biossegurança, práticas para a segurança do paciente).
Acesse abaixo as condições específicas:
Prolapso de cordão sem parto iminente
- Posicionar a paciente em prancha, em decúbito lateral esquerdo, em Trendelemburg, com a posição invertida da paciente na maca (pés voltados para a cabeceira elevada da maca)
- Se transporte prolongado (> 30 min) em caso de contrações regulares com intervalo de, pelo menos, 5 a 8 min, considerar:
- Tocólise com uso de nifedipino 20 mg (2 comp de 10 mg), via oral. A cada 20 minutos, máximo 3 doses
- Hidratação com solução salina a 0,9%
- Monitorização da pressão arterial (risco de hipotensão)
- Considerar realizar toque vaginal:
- Tentar elevar a apresentação fetal para diminuir a compressão do cordão umbilical contra a apresentação e/ou contra pelve materna
Sangramento vaginal na gestação
Perda sanguínea transvaginal ativa.
Avaliar sinais de choque:
- Palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, intensidade do sangramento, dor abdominal/ dor pélvica
Conduta:
- Posicioná-la em decúbito dorsal. Considerar posicionar em decúbito lateral esquerdo (para evitar compressão aorto-cava e aumentar o baixo fluxo para o bebe)
- Se sinais de choque, infundir solução salina 0,9% para manter a pressão arterial sistólica > 80 mmHg
O sangramento tipo “borra de café”, no início do período gestacional, pode ser fisiológico, em virtude da implantação embrionária.
Realizar o toque vaginal: na ausência de modificação de colo, colo permeável ou aberto, a gestante poderá ser encaminhada a consulta de rotina de pré-natal ou a emergência em transporte próprio.
- Avaliação de tônus uterino (detecção de hipertonia)
Atenção: Não realizar toque vaginal (risco de agravamento se, placenta prévia).
Trabalho de parto
Se idade gestacional desconhecida: verificar altura uterina. Na ausência da fita, encontrando o fundo uterino na altura da cicatriz umbilical, a idade gestacional corresponde a vigésima semana - considerar trabalho de parto prematuro. Acima da cicatriz umbilical gestação do final de 2 trimestre ou 3 trimestre, se fundo uterino junto ao rebordo costal, considerar gestação a termo, excetuando-se casos de gestação gemelar, polidrâmnio ou macrossomia.
Discutir, se possível, com a regulação para avaliar o tempo estimado até a maternidade.
Tempo < 1 hora: considerar realizar o parto normal no local.
Tempo > 1 hora: considerar realizar o transporte.
Situações de maior urgência:
- Trabalho de parto prematuro avançado (possibilidade de haver necessidade de atendimento e procedimentos ao recém-nascido (RN))
- Perdas sanguíneas acentuadas
- Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) severa (convulsionando ou história de convulsão)
- Dor intensa (risco descolamento prematuro de placenta, rotura uterina e choque hipovolêmico)
Para mais informações sobre parto iminente com apresentação não cefálica (pélvica, ombros), acesse Protocolos de emergência gineco-obstétricas em Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.
Gestação ≥ 37 semanas com contrações regulares em intervalos de 3 a 5 minutos (duração maior que 30 segundos), sem evidenciar apresentação fetal na vulva e dilatação cervical > 4 cm e < 8 cm.
Garantir contato pele a pele imediato e contínuo em situações de boas condições clínicas do RN.
Idade gestacional ≥ 22 semanas, contrações fortes e frequentes (duas ou mais em 10 minutos), com puxos espontâneos, sensação de pressão no períneo, visualização da distensão perineal ou da apresentação fetal na vulva e dilatação cervical completa.
Quando dilatação maior > 8 cm, mas não completa, permite transporte se houver mínima distância até o hospital (menos de 1h, idealmente até 30 minutos). Se dilatação completa e com apresentação baixa (cabeça fetal visível) - inicio de período expulsivo - avaliar, diante da impossibilidade de chegar à maternidade, o local de menor risco para assistir ao parto. Considerar a realização do parto em ambiente domiciliar ou, quando em transporte, estacionar a viatura e realizar os procedimentos de assistência.
- Organizar material para realização do parto
- Posicionar a paciente, adotando a posição que ofereça maior conforto (decúbito dorsal horizontal com pernas e joelhos fletidos e afastados, cócoras ou quatro apoios)
- Higienizar períneo com soro fisiológico 0,9% ou água filtrada
- Proteger o períneo (idealmente com uma compressa nas mãos) para desprendimento controlado da apresentação fetal, com a outra mão posicionada sobre o polo cefálico e mantendo pressão leve para baixo
- Controlar o desprendimento súbito do polo cefálico com a outra mão
- Após o desprendimento da cabeça fetal, correr imediatamente os dedos para região do pescoço do RN para detectar a presença de circular(es) de cordão umbilical:
- Se frouxa, liberar e desfazer com o dedo indicador
- Acompanhar o desprendimento espontâneo dos ombros
Atenção: Não clampear o cordão umbilical antes da expulsão fetal.
Após a saída completa do RN:
- Apoiar o RN lateralizado sobre o abdome da mãe, cobrindo-o com o campo, inclusive cabeça (exceto face) sem tracionar o cordão umbilical. Mantê-lo aquecido
- Administrar 10 UI ocitocina IM (profilaxia da atonia uterina)
- Aguardar cerca de 1 a 3 minutos para clampear o cordão, exceto em caso de sofrimento fetal, isoimunização ou comorbidades (como HIV positivo), quando a ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto (realizada em até 30 segundos), não devendo ser executada sob nenhuma hipótese a ordenha do cordão
- Realizar o clampeamento do cordão umbilical:
- 1º clamp 15 a 20 cm a partir do abdome do RN
- 2º clamp: 3 a 4 cm à frente do 1º clamp
- Cortar com lâmina de bisturi estéril entre os dois clamp umbilicais
- Realizar a assistência ao RN
- Realizar identificação da mãe e do RN com pulseira com nome da mãe, sexo do bebê, hora de nascimento e data
- Considerar o tempo de transporte na decisão do manejo da dequitação:
- Se < 30 min, acompanhar a dequitação espontânea
- Se > 30 min e a dequitação exceder mais de 30 minutos, realizar a tração controlada, de forma suave e contínua do cordão umbilical
- Retirar a placenta promovendo a rotação das membranas para que fiquem mais espessas e não se rompam com facilidade (manobra de Jacob-Dublin)
- Acondicionar a placenta em saco plástico e encaminhar junto com a paciente
Expulsão completa do RN com idade gestacional ≥ 22 semanas.
- Avaliar o tempo decorrido desde o nascimento; verificar a presença de lacerações no trajeto e na vulva e se possível aplicar gelo no períneo
Após a saída completa do RN:
- Apoiar o RN lateralizado sobre o abdome da mãe, cobrindo-o com o campo, inclusive cabeça (exceto face) sem tracionar o cordão umbilical. Mantê-lo aquecido
- Administrar 10 UI ocitocina IM (profilaxia da atonia uterina)
- Aguardar cerca de 1 a 3 minutos para clampear o cordão, exceto em caso de sofrimento fetal, isoimunização ou comorbidades (como HIV positivo), quando a ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto (realizada em até 30 segundos), não devendo ser executada sob nenhuma hipótese a ordenha do cordão
- Realizar o clampeamento do cordão umbilical:
- 1º clamp 15 a 20 cm a partir do abdome do RN
- 2º clamp: 3 a 4 cm à frente do 1º clamp
- Cortar com lâmina de bisturi estéril entre os dois clamp umbilicais
- Realizar a assistência ao RN
- Realizar identificação da mãe e do RN com pulseira com nome da mãe, sexo do bebê, hora de nascimento e data
- Considerar o tempo de transporte na decisão do manejo da dequitação:
- Se < 30 min, acompanhar a dequitação espontânea
- Se > 30 min e a dequitação exceder mais de 30 minutos, realizar a tração controlada, de forma suave e contínua do cordão umbilical
- Retirar a placenta promovendo a rotação das membranas para que fiquem mais espessas e não se rompam com facilidade (manobra de Jacob-Dublin)
- Acondicionar a placenta em saco plástico e encaminhar junto com a paciente
Idade gestacional a partir de 22 semanas aproximadamente e menor que 37 semanas (considerar a viabilidade fetal, contrações regulares com intervalo de pelo menos 5 a 8 min, dilatação do colo uterino maior que 2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
Em gestações maiores que 24 semanas e menores que 34 semanas associadas a transporte prolongado > 30 min, realizar tocólise:
- Administrar nifedipino 20 mg (2 comprimidos de 10 mg) por via oral. Repetir a cada 20 minutos com total de 3 doses (60 mg)
- Infundir solução salina 0,9% a critério médico
- Monitorização da pressão arterial (risco de hipotensão)
- Se persistir atividade uterina após 3 h, considerar nova dose 10 mg de nifedipino mg (um comprimido)/ via oral
Atenção: Não realizar tocólise em caso de bolsa rota (exceto em caso de transporte da paciente), sinais de infecção materna ou se a paciente faz uso de sulfato de magnésio.
Síndromes hipertensivas na gestação
Crise hipertensiva: PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg.
Suspeita de pré-eclâmpsia:
Hipertensão arterial (PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg) detectada após 20ª semana gestacional associada a:
- Proteinúria (relação proteinúria/creatinúria > 0,3 ou fita reagente ≥ +) ou
- Sintomas premonitórios (qualquer um dos sintomas): cefaleia persistente ou grave, alterações visuais (perda de campo visual, visão turva, escotomas, fotofobia), dor abdominal ou epigástrica, náusea e vômito, dispneia, dor retroesternal, confusão mental
Pré-eclâmpsia sobreposta à Hipertensão Crônica:
Hipertensão arterial identificada antes da 20º semana gestacional associada a:
- Piora de proteinúria ou do controle pressórico; e/ou - sinais e sintomas de pré-eclâmpsia
Eclâmpsia:
Hipertensão, proteinúria ou comprometimento sistêmico associado a convulsão e até coma.
Diagnóstico diferencial da crise convulsiva
Em gestantes, a manifestação de convulsão após a 20ª semana de idade gestacional deve ser sempre interpretada, em princípio, como eclâmpsia. Após o tratamento pode ser necessário considerar outras causas diferenciais para o quadro convulsivo, como:
- A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação é rara e deve-se pensar na possibilidade de associação com gestação molar
- Sempre que estivermos diante de casos de convulsões de difícil controle, principalmente na vigência de sulfato de magnésio deve-se realizar a investigação de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
- Sinais e sintomas neurológicos que se desenvolvem de forma repentina podem incluir: AVC, lesão cerebral expansiva, encefalopatias tóxicas e metabólicas, leucoencefalopatia posterior, púrpura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema nervoso central
Manejo inicial
- PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg: confirmar a medida com a paciente sentada e braço ao nível do precórdio. Se a paciente estiver deitada, medir em decúbito lateral esquerdo
- Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo, evitar trauma por queda
- Garantir suporte de oxigênio (oxigênio nasal 5 L/min)
- Atentar para medicações contra indicadas nas emergências hipertensivas com risco de malformações fetais
Administrar nifedipino 10 mg, via oral, e repetir 10 mg a cada 30 min, se necessário (total 40 mg).
Gestante convulsionando ou acabou de ter uma convulsão
- Se < 20 semanas
- Diazepan 10 mg endovenoso lento (1-2 mg/min)
- Se persistir, repita em 10 min
- Se não responder a duas doses de diazepam ou não recuperar consciência entre as convulsões, administre fenitoína 20 mg/kg EV em 60 minutos³ (se disponível), em acesso diferente do diazepam
- Se mantém crise, repita 10 mg/kg em 30 min
- Se entre 20 semanas e 1 semana após parto, trate como eclâmpsia
- Administre sulfato de magnésio 50% 10 mL intramuscular no quadrante superior externo da nádega
Plano de orientação
- Entrar em contato com a Regulação Médica para orientação quanto aos procedimentos e/ou definição do encaminhamento ou entrar em contato com a unidade de Saúde de destino
- Se indicado, preparar para o transporte posicionando a gestante em decúbito lateral esquerdo, sob aquecimento, com solução salina 0,9%
- Estar atento à evolução do parto e à necessidade de assistência
- Se parto no local ou em trânsito: preparar para o transporte posicionando a paciente em decúbito dorsal ou posição mais confortável sob aquecimento. Considerar as condições do RN para o transporte