IMC entre 25 e 49,99kg/m²

Idosos

Os pontos de corte de IMC adotados para a classificação do estado nutricional de idosos (pessoas com 60 anos ou mais) são classificados de modo distinto. 

Classificação do estado nutricional para idosos (≥ 60 anos)

As orientações terapêuticas sempre devem considerar as doenças crônicas, as deficiências sensoriais ou as limitações funcionais dessa população. 

Funcionalidade: avaliar o grau de dificuldade e a necessidade de auxílio de outras pessoas para a realização das atividades da vida diária. 

Alimentação: Os processos digestivos estão mais lentos nesta população, assim, recomenda-se o consumo de quantidades menores de alimentos por refeição. No caso de dificuldade mastigatória, dar preferência a alimentos bem cozidos, com consistência de papas ou purês. 

Avaliar:  

• Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira 
• Perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para se alimentar 
• Perda de apetite, diminuição da sensação de sede e da percepção da temperatura dos alimentos 
• Perda parcial ou total da visão que dificulte a seleção, o preparo e o consumo dos alimentos 
• Perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo em seu apetite 
• Avaliação de comorbidades, como diabetes mellitus, hipertensão arterial e hipercolesterolemia, para prescrição de dieta específica 
• Alterações de peso recentes, com especial atenção à perda de peso involuntária: ≥ 2% de perda em 1 mês; ≥ 5% de perda em 3 meses; ≥ 10% de perda em 6 meses 
• Dificuldade de mastigação por lesão oral, uso de prótese dentária / perda de dentes ou problemas digestivos 

Para maiores informações, acesse: Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde e Alimentação Saudável para a pessoa idosa: um manual para profissionais de saúde, elaborados pelo Ministério da Saúde.

Prática de atividade física: identificar comorbidades e risco de quedas: presença de hematomas e fraturas prévias. 

Dimensão psicossocial: avaliar aspectos relacionados à cognição, à memória, ao humor, aos comportamentos, bem como à dinâmica familiar. 

Pode-se utilizar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa: ferramenta que facilita a reconstituição do histórico clínico do idoso, suas condições de saúde, identifica hábitos de vida, contextos familiares, sociais e econômicos. O idoso ou responsável pelo cuidado deve carregar consigo a caderneta e sempre apresentar nas consultas/atendimentos. 

Para mais informações acesse a Caderneta de saúde da pessoa idosa e o Manual para utilização da caderneta. 

Gestantes

Ganho de peso excessivo durante a gestação e falta de perda de peso após o parto são importantes preditores de obesidade em longo prazo. 

A avaliação do estado nutricional deve ser feita a cada consulta de pré-natal, através da medida do IMC por semana gestacional.  

O Cartão de Saúde da Gestante é a melhor ferramenta para registro e monitoramento do ganho de peso durante a gestação e intervenção precoce caso seja identificado ganho de peso excessivo. 

Importante: o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante deve ser o IMC pré-gestacional referido (limite máximo são dois meses antes) ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Se isso não for possível, iniciar a avaliação dos dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional. 

Se definido diagnóstico de sobrepeso e obesidade durante a gestação, considerar investigação de obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia e gravidez múltipla. 

As consultas para gestantes com excesso de peso devem ser remarcadas em intervalos menores que o fixado no calendário habitual de acompanhamento da gestante. 

Realizar o cálculo de IMC e registro na curva de acompanhamento em todas as consultas. 

Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial

Para mais informações, consulte: Avaliação do estado nutricional da gestante, segundo o IMC, por semana gestacional. 

No acompanhamento, além das questões biológicas e nutricionais, deve-se considerar o contexto familiar e a rede social em que ela está inserida. 

Intervenções combinadas de alimentação adequada e saudável, atividade física e mudança de comportamentos são efetivas para a redução de ganho excessivo de peso durante a gestação, independentemente de faixa de IMC.  

A atividade física deve ser recomendada individualmente: gestantes com excesso de peso e sem outras complicações, devem ser orientadas a praticar atividade física de baixo impacto, como caminhadas, durante todo o período da gravidez . Avaliar a presença de contraindicações à prática de exercícios aeróbicos ou de sinais de alerta para sua interrupção. 

Oriente as mulheres com obesidade:

• Elas apresentam risco aumentado para complicações médicas, como doenças cardíacas, pulmonares, hipertensão arterial sistêmica na gestação, diabetes gestacional e apneia do sono 
• A prática regular de exercícios durante a gestação pode reduzir alguns desses riscos 

Contraindicações ao exercício aeróbico e sinais para interrupção

Quando houver presença de comorbidades, encaminhar a gestante para Pré-natal de alto risco. Para mais informações, acesse a Linha de cuidado de Pré natal de alto risco.

Pós-parto

A redução de retenção de peso pós-parto pode ser obtida pela prática combinada de alimentação adequada e saudável, evitando o consumo de alimentos ultraprocessados, ricos em açúcar, sódio e gorduras ou muito calóricos, e estimulando o aleitamento materno.  

A atividade física pode ser reiniciada de 4 a 6 semanas após o parto, e prescrita de acordo com cada caso. 

Deve-se ressaltar a importância do aleitamento materno (dar incentivo e apoio). A amamentação aumenta a demanda de energia diária nas mulheres e, por isso, pode facilitar o retorno ao peso pré-gestacional, principalmente se a amamentação for exclusiva. 

Mulheres na menopausa

A menopausa tem grande impacto na composição corporal, como a diminuição da taxa metabólica ao repouso, diminuição da síntese de colágeno, perda de massa magra e aumento de gordura corporal total, principalmente a abdominal.  

Assim, o estímulo e incentivo à realização de atividade física associada à alimentação adequada e saudável (principalmente a ingestão de alimentos ricos em cálcio), nesta fase do curso da vida, deve ser ainda mais incentivada. 

Aspectos gerais

O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar. Demanda de múltiplas intervenções e envolvimento ativo do paciente. 

Os pilares são: educação alimentar e nutricional, para provocar déficit calórico, estímulo à atividade física rotineira e à mudança do estilo de vida. 

A base do sucesso do tratamento é a motivação para a perda de peso. 

O tratamento deve ser centrado no paciente (e nos padrões familiares) e baseado nas suas necessidades de saúde. É importante determinar metas de perda de peso, objetivos de saúde e quais serão as estratégias de intervenção.  

As intervenções que visam um grupo ou comunidade específica (indígenas, quilombolas) devem considerar a diversidade de práticas sociais e comunitárias em relação à alimentação, atividade física e sobrepeso, bem como circunstâncias socioeconômicas, que podem diferir dentro de diferentes grupos. 

As metas devem ser viáveis, realistas, respeitando os limites individuais. Pequenas reduções do peso (5 a 10%) já estão associadas a melhora das patologias associadas. 

As intervenções para perda de peso devem partir do racional de alterar o equilíbrio de ingestão e gasto energético, no sentido de fazer um balanço calórico negativo. Neste processo toda a equipe multidisciplinar deve estar envolvida. 

• Alguns pacientes não estão motivados para o tratamento. O profissional de saúde deve evitar julgamentos 
• Discuta com o paciente as complicações (potenciais ou já instaladas) e estimule o início do tratamento 
• A perda de peso é indicada para todas as pessoas com excesso de peso 
• A meta terapêutica é a redução de, pelo menos, 5 a 10% do peso basal em 3 a 6 meses, devendo o paciente ficar no menor peso saudável possível 
• É importante saber que, mesmo o paciente permanecendo com sobrepeso ou obesidade, após esta redução, melhorias em níveis pressóricos, glicêmicos e de triglicérides são identificadas, bem como melhora no funcionamento físico e mobilidade, redução de incontinência urinária, apneia do sono, depressão e qualidade de vida 
• Perda de peso bem sucedida = manutenção de uma perda de peso igual ou superior a 5% do peso inicial/basal após 1 ano (melhorias significativas nos parâmetros cardiometabólicos) 

Fluxograma da Atenção em Saúde no sobrepeso e obesidade

Identificação e acolhimento dos indivíduos com excesso de peso/obesidade nos diferentes pontos de Atenção Primária à Saúde: busca ativa, demanda espontânea, demanda programada

• Realizar ações de vigilância alimentar
• Reavaliar a cada atendimento a resposta ao tratamento e estratégia de abordagem (grupal, individual)
• Avaliar apoio do Telessaúde Brasil Redes (0800 644 6543) e do Núcleo Ampliado de Saúde da Família
• Avaliar encaminhamento para Atenção Especializada conforme critérios de encaminhamento

Medidas de alimentação e nutrição

O principal objetivo é que a ingestão total de energia seja menor que o gasto energético, dentro de um padrão alimentar saudável, atrativo para o paciente e de acordo com sua realidade e cultura. A redução do consumo energético, no entanto, deve ser pautada principalmente por melhorias qualitativas na alimentação, principalmente no que tange ao consumo de alimentos ultraprocessados. 

• Recomenda-se uma restrição de 500 a 1.000 kcal/dia do gasto energético estimado 
• Realizar no mínimo 3 refeições por dia 
• Preferir ambientes tranquilos, sem pressa ou fatores que tirem o foco (televisão, celular, computador) 

O acrônimo RASO pode auxiliar na perda de peso:  

Reduzir o tamanho das porções, o consumo de açúcar, óleo e sal  

Adicionar água, legumes e verduras cruas, frutas, alimentos com fibras  

Substituir alimentos ultraprocessados por alimentos in natura ou minimamente processados – frituras por grelhados, bebidas açucaradas por água, sobremesa por frutas, pão branco por pão integral, comidas prontas por preparações culinárias  

Observar se come rapidamente, sem mastigar direito, situações nas quais come alimentos em maior quantidade ou alimentos mais calóricos, com que frequência se alimenta 

O consumo de álcool deve ser sempre desestimulado.

O Guia Alimentar para a população brasileira reforça a mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação.

Para mais informações, acesse o Guia Alimentar para a população Brasileira e Alimentação cardioprotetora: manual de orientações para profissionais de saúde da Atenção Básica, que apresenta o consumo dos grupos alimentares conforme a lógica das cores da bandeira.

Grupo Verde:

Consumir em maior quantidade

Grupo Azul:

Consumir em menor quantidade

Grupo Amarelo:

Consumir com moderação

Grupo Verde:

Consumir em maior quantidade

Grupo Azul:

Consumir em menor quantidade

Grupo Amarelo:

Consumir com moderação

Para melhor implantação do Guia, acesse o Manual instrutivo: implementando o guia alimentar para a população brasileira em equipes que atuam na Atenção Primária à Saúde desenvolvido para as equipes que atuam na atenção primária à saúde.

Incentive o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias em vez de alimentos ultraprocessados.

Fonte: Adaptado de Guia Alimentar para a População Brasileira, 2014; OMS, 2018; Manual de diretrizes para o enfrentamento da obesidade na saúde suplementar brasileira, 2017.

Para mais informações sobre uma alimentação adequada e saudável acesse o aplicativo Armazém da Saúde.

Armazém da Saúde

(App Store)

Armazém da Saúde

(Google Play)

Consulte a classificação dos alimentos segundo extensão e grau de processamento.

A avaliação de marcadores de consumo alimentar propõem a avaliação de alimentos consumidos no dia anterior.

Para mais informações, acesse as Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na Atenção Básica (2ª edição) e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em adultos.

Prática de Atividade física/exercício físico

A prática de atividade física é essencial para a saúde mental e física, por diminuir os fatores de risco para doenças cardiovasculares e outras doenças. Ele contribui para a perda de peso, quando associado a melhora na alimentação, sendo também um dos principais determinantes para a manutenção da perda de peso em longo prazo. 

• Recomenda-se a prática de atividade física de pelo menos 150 minutos distribuídos ao longo da semana sem permanecer mais do que dois dias sem atividade com benefícios adicionais para maiores durações (ex. 3x de 50 min; 5x de 30 min) 
• Iniciar com intensidade moderada 
• Exercícios físicos combinados (aeróbicos e resistidos) 
• Recomenda-se realizar 2 vezes por semana ou mais atividades para fortalecimento muscular. Em pacientes com mobilidade reduzida(idosos) melhora o equilíbrio e previne quedas 
• Pode ser realizada individualmente ou em grupos pequenos para melhor adesão 

Durante a orientação das práticas de atividade física nos pacientes com sobrepeso e/ou obesidade, é importante considerar hábitos de vida, preferências pessoais, condições socioeconômicas e práticas culturais. 

Alguns pacientes podem não conseguir realizar a atividade física de forma contínua por um tempo prolongado - oriente fracionar em sessões de no mínimo dez minutos progredindo para um tempo maior.  

O aumento da intensidade deve ser avaliado ao longo do programa de treinamento considerando a capacidade física do paciente conforme sua percepção de esforço: 

Oriente o paciente a usar o “teste de fala ou conversação” durante a atividade física - ele deve conseguir sustentar uma fala sem parar para respirar devido ao esforço físico.  

Em locais onde está disponível, encaminhar para o Programa Academia da Saúde/ Ministério da Saúde. Os polos do Programa Academia da Saúde contam com infraestrutura apropriada, equipamentos e profissionais qualificados.

Práticas Integrativas e Complementares em Saúde

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde como yoga, auriculoterapia, Tai Chi Chuan e meditação são ferramentas úteis para redução do estresse, podendo auxiliar no manejo da obesidade/sobrepeso. 

Em unidades que contam com profissionais habilitados, podem ser consideradas como uma oferta. 

Para mais informações, acesse a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. 

Suporte psicológico

As abordagens psicológicas devem respeitar a individualidade dos pacientes, reconhecendo a importância e a complexidade do ambiente obesogênico, sem culpabilização. 

Promover apoio e empoderamento para o autocuidado, objetivando a perda de peso com modificações de longo prazo no comportamento do paciente. 

Recomenda-se o suporte psicológico baseado em abordagem cognitivo-comportamental. 

Podem ser feitas individualmente ou em grupo (a eficácia das duas é semelhante), respeitando a individualidade e disposição para a perda de peso do paciente. 

De acordo com disponibilidade local, o profissional de psicologia deve fazer parte da equipe, para manutenção de tratamentos adequados, através de consultas compartilhadas. 

Entrevista motivacional

Aconselhamento diretivo e centrado no paciente.  

O objetivo central é, por meio da conversa, aumentar a motivação para a mudança de comportamento (expressar empatia, desenvolver discrepância, acompanhar a resistência e promover a auto eficácia). 

Diagrama da Entrevista Motivacional

Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica, 2014.

Para mais informações, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em adultos.

Elementos da Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

É uma terapia breve, caracterizada por sessões semi estruturadas. 

Tem caráter educativo e orientada para metas.  

É um trabalho colaborativo, com a participação ativa do profissional da saúde (treinado e habilitado) e do paciente. 

Busca identificar pensamentos automáticos/disfuncionais e seus desencadeantes, para corrigi-los, por meio da análise lógica e foco na implementação de estratégias para controle do peso e prevenção de recaídas. 

Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica, 2014.

Exemplo de técnica empregada pela TCC

Situação: Carla, ao se inscrever na Academia da Saúde, recebe uma crítica de uma colega, tem o pensamento automático: “Eu falei, elas iriam rir de mim”, então se sente triste. 

Técnica	Testar a veracidade dos pressupostos básicos que a pessoa tem sobre si, o mundo e o futuro
Proposta	Convidar Carla a desafiar os pensamentos automáticos, avaliar as provas a favor e contra, e chegar a um pensamento real e mais lógico
Como fazer	Orientar Carla a avaliar o conteúdo real da crítica e que provas que tem (prós e contras) visando avaliar a utilidade do pensamento automático que lhe foi sugerido

Para mais informações, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade adultos. 

Modelo Transteórico (MT)

O componente central do MT para a mudança de comportamentos está em estágios de mudança.

São quatro pilares: estágios de mudança, equilíbrio de decisões, autoeficácia, processos de mudança.

A classificação em estágios pode auxiliar na identificação das estratégias adotadas para cada estágio de mudança, na organização de grupos (definir qual grupo o paciente melhor se encaixa de acordo com sua disposição para mudança), bem como ser um indicador dos efeitos das intervenções(se ele permanece no mesmo grupo ou não).

Estágios de mudança

Representam a motivação da pessoa com obesidade para reduzir peso. São eles:

• Pré-contemplação – a pessoa não pretende reduzir peso nos próximos 6 meses 
• Contemplação – pessoa pretende reduzir peso nos próximos 6 meses, mas ainda não faz planos concretos para o próximo mês 

• Preparação ou Decisão – pessoa pretende reduzir peso nos próximos 30 dias 
• Ação – pessoa já adotou mudanças de comportamento visando o peso saudável, mas há pouco tempo (menos de 6 meses) 
• Manutenção – pessoa já adotou mudanças de comportamento visando o peso saudável há 6 meses ou mais 

Para mais informações sobre a classificação dos estágios de mudança e a intenção para perda de peso, acesse o Instrutivo para Manejo da obesidade no Sistema Único de Saúde.

Para mais informações acesse os Cadernos de Atenção Básica nº 38: Estratégias para o Cuidado da Pessoa Com Doença Crônica - Obesidade.

Controle das comorbidades

Durante intervenções específicas para a obesidade, as comorbidades como hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes mellitus (DM) e outras condições devem ser acompanhadas de forma rigorosa, monitorando a necessidade de ajustes medicamentosos, especialmente nos anti-hipertensivos e para controle do DM, evitando sinais de hipotensão e/ou hipoglicemias. 

Metas terapêuticas

Dislipidemia

As metas devem ser estabelecidas conforme avaliação de risco cardiovascular. Consulte estratificação do risco cardiovascular.

Valores referenciais (adultos) conforme avaliação do risco cardiovascular estimado

Lípides	Categoria de risco	Metas: em jejum (mg/dL)
Colesterol total	Para todos	< 190
HDL-c	Para todos	> 40
Triglicérides	Para todos	< 150
LDL-c*	Baixo	< 130
	Intermediário	< 100
	Alto	< 70
	Muito Alto	< 50

LDL-c: Colesterol da lipoproteína de baixa densidade;* Valores para LDL-c calculado pela fórmula de Martin.

Fonte: Adaptado da Atualização da Diretriz Prevenção Cardiovascular, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019.

Hipertensão Arterial sistêmica (HAS)

A HAS é uma condição clínica multifatorial, geralmente não associada a sintomas, caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos sistólicos ≥ 140 mmHg e/ou diastólicos ≥ 90 mmHg. 

Semáforo da Pressão arterial (PA)

Vermelho

- Alerta: Hipertensão = PA ≥ 140/90 mmHg

Amarelo

- Atenção: Pré-hipertensão = PA entre 121-139/81-89 mmHg

Verde

- Livre: Normal = PA ≤ 120/80 mmHg

A HAS divide-se em três estágios que guiam o manejo terapêutico 

	PAS	PAD
Hipertensão estágio 1	140 - 159	90 - 99
Hipertensão estágio 2	160 - 179	100 - 109
Hipertensão estágio 3	≥ 180	≥ 110

A abordagem terapêutica da pressão arterial (PA) elevada inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos cardiovasculares e renais. 

Para mais informações acesse a  Linha de cuidado da HAS.

Diabetes Mellitus (DM) tipo 2

O DM tipo 2, costuma ser assintomático, com manifestações geralmente na idade adulta, após os 40 anos, com evolução lenta dos sintomas e possibilidade de complicações tardias da doença (renais, oftalmológicas e neuropáticas). Geralmente ocorre em pessoas com excesso de peso, comportamento sedentário, com hábitos alimentares não saudáveis e história familiar de diabetes. 

Os pilares do tratamento do diabetes são a orientação nutricional, a prática de atividade física e uso correto de medicações.  

Manter as metas glicêmicas e iniciar o tratamento precoce melhoram o prognóstico.  

Metas glicêmicas (Sociedade Brasileira de Diabetes)

• Glicemia de jejum < 100 mg/dL
• Glicemia pós-prandial < 160 mg/dL
• Hemoglobina glicada (HbA1c) < 7.0%

Metas menos rigorosas (HbA1c < 8%) devem ser consideradas quando:

• História de hipoglicemia grave
• Expectativa de vida limitada
• Complicações microvasculares ou macrovasculares avançadas
• Insuficiência renal ou hepática (predispõem hipoglicemia)
• Longa duração do diabetes com inadequado controle metabólico por longos períodos
• No idoso HbA1c entre 7,5% e 8,5% dependendo do estado de saúde. Para mais informações consulte Condições especiais

Para mais informações acesse Linha de cuidado do DM tipo 2

Tabagismo

O hábito de fumar é comprovadamente prejudicial à saúde, por isso os pacientes devem ser questionados em todas as consultas sobre o consumo de cigarros. Uma vez identificado um fumante, a disposição para o abandono deve ser avaliada e estimulada. Programas que visam o abandono do tabagismo e a perda de peso em conjunto podem ser mais efetivos. Nestes casos, a terapia com bupropiona pode ser uma alternativa.

Para mais informações acesse o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do tabagismo.e a Linha de cuidado do Tabagismo

Tratamento farmacológico

Tratamento cirúrgico

Há indicação de encaminhamento para tratamento cirúrgico da obesidade nas seguintes situações: 

• Paciente com IMC maior ou igual a 50 kg/m²: encaminhar diretamente para cirurgia, independente do tempo de tratamento prévio 
• Paciente com IMC entre 40 e 49,99 kg/m² independente da presença de comorbidades 
• Paciente com IMC entre 35 e 39,99 kg/m² com alguma das seguintes comorbidades: risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos, doença cardiovascular, hipertensão arterial de difícil controle, diabetes mellitus de difícil controle, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia do sono) ou doença articular degenerativa 

Fase pós-operatória: realizar acompanhamento compartilhado com a Atenção Especializada. O atendimento na APS deve ser mantido para potencializar a oferta dos cuidados: 

• Auxílio na reintrodução da dieta nos pós-operatório, com orientação da progressão da dieta líquida até dieta normal 
• Monitoramento para evitar Síndrome de dumping
• Orientação na finalização da evolução dietética, bem como o adequado balanceamento nutricional 
•  Acompanhamento da adesão à suplementação nutricional prescrita 

Nos casos em que a equipe de Atenção Especializada não se localize no mesmo município, a ferramenta de teleconsultoria pode ser utilizada. Telessaúde Brasil Redes (0800 644 6543).