Planejamento Terapêutico
Acompanhamento durante hospitalização
Medidas não farmacológicas
Verificar diariamente o peso do paciente, pela manhã em jejum, e calcular o balanço hídrico diário (controle de diurese), como parte da avaliação da resposta terapêutica.
Pode ser necessária naqueles pacientes em que não se consegue negativar o balanço hídrico apesar da terapêutica instituída.
Avaliar a necessidade de dietas específicas, de suplementação e de ingestão via oral adequada.
Em relação à ingesta de sódio, está indicada a dieta normossódica.
Os profissionais de saúde devem estar preparados e sensibilizados para estimular e apoiar os pacientes a parar de fumar. As abordagens devem ser centradas no paciente, considerando sua individualidade e a realidade do ambiente sócio-cultural em que está inserido, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ainda na fase hospitalar.
Para mais informações sobre a abordagem em pacientes tabagistas, consulte a Linha de Cuidado do Tabagismo e acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo.
O risco de dano miocárdico induzido pelo álcool e o desenvolvimento da miocardiopatia alcoólica está bem documentado.
Orientar os pacientes que não existe consumo de álcool isento de risco.
É importante ressaltar que o consumo acima do estabelecido, como na imagem abaixo, é considerado de alto risco.
O risco deve ser avaliado de forma individualizada, considerando que esses valores não se aplicam a pessoas que já possuem algum transtorno por uso de álcool.
Fonte: Adaptado de Drinking Patterns and Their Definitions. USA: Alcohol Research: Current Reviews, 2018.
Fonte: Adaptado de Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2020. São Paulo: Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA), 2020.
A porcentagem de álcool pode variar dentro do mesmo tipo de bebida (por exemplo, há cervejas com teor alcoólico de 3,5% e outras com 6%, mas a maioria tem cerca de 5%. A média de doses é aplicável a uma pessoa com ≅ 70 kg.
Para informações sobre o manejo de uso de álcool, consulte a Linha de Cuidado dos transtornos por uso de álcool no adulto.
A reabilitação cardiovascular deve ser iniciada ainda durante a internação hospitalar com a fisioterapia, preconizando:
- Processo de deambulação precoce
- Realização de movimentos passivos e ativos dos principais grupos musculares
- Orientações ao paciente sobre escalas de percepção do esforço: Utilize a Escala de BORG
A educação dos pacientes e dos cuidadores é considerada um componente fundamental, com impacto positivo em desfechos clínicos. Estão indicadas, para os pacientes se manterem estáveis e livres de internações, medidas de educação face a face e entrega de material escrito. Reforço de cuidados são benéficos por telefone, principalmente na primeira semana após a alta, principalmente para revisar adesão aos medicamentos e ao controle de peso diário.
Os pacientes e cuidadores devem ser informados e terem suas dúvidas esclarecidas quanto às causas da IC, seu tratamento, o potencial de progressão clínica e a importância do autocuidado diário (peso, prática regular de atividade física, cuidados com dieta, uso regular dos medicamentos, monitorização dos sinais e sintomas de descompensação, como piora do cansaço, flutuações de peso e limitação funcional). O uso de escalas ou instrumentos para avaliação do comportamento de autocuidado para pacientes e cuidadores pode ser útil para equipe multiprofissional direcionar suas intervenções e observar evoluções nas atitudes de cuidado.
Na alta complexidade, para os indivíduos que apresentarem quadro de exacerbações que sejam motivo de internações, algumas ações em saúde bucal são importantes, como: promoção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento de doenças orofaciais e o tratamento de manifestações bucais decorrentes de doenças sistêmicas ou do tratamento proposto para tais doenças.
O tratamento integrado a outros profissionais, de forma multiprofissional, é importante para que sejam alcançados resultados positivos. O profissional dentista em âmbito hospitalar pode seguir protocolos de descontaminação da cavidade oral do indivíduo hospitalizado, para que haja a redução da carga bacteriana e viral do indivíduo, além de estabelecer artifícios para planejamento terapêutico.
Atenção especial deve ser dispensada às questões psicossociais e socioeconômicas do paciente, incluindo atenção ao risco de depressão e isolamento social. Para mais informações consulte a Linha de cuidado da Depressão.
Acompanhamento durante hospitalização
Desmame dos agentes intravenosos
Os vasodilatadores e inotrópicos intravenosos devem ser empregados na fase inicial até que o paciente atinja estabilidade hemodinâmica e controle dos sintomas mais importantes de dispneia.
Após, as drogas intravenosas devem ser retiradas de forma gradual, num processo de "desmame" e substituídas por vasodilatadores orais. Utilizar doses crescentes da combinação de hidralazina com nitrato (para aqueles pacientes com disfunção renal ou hiperpotassemia) ou iECA, auxiliam nesta estratégia.
Acompanhamento durante hospitalização
Tratamento farmacológico
- Diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas previamente
- Manter o betabloqueador nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito cardíaco em dose reduzida. Suspender caso o paciente apresente choque cardiogênico ou séptico, estenose aórtica crítica, asma brônquica descompensada ou bloqueio atrioventricular avançado
- Iniciar betabloqueador nos pacientes clínica e hemodinamicamente estáveis sem evidências de congestão
- Iniciar ou manter IECA / BRA na ausência de hipotensão arterial sintomática e outras contraindicações
- Prescrever espironolactona em IC com FEVE reduzida após o uso de diurético endovenoso e na ausência de contraindicações
- Digoxina deve ser mantida ou iniciada se o paciente não estiver em uso. Manter o nível sérico igual ou menor que 1,0 ng/mL
- Profilaxia para trombose venosa profunda
- Anticoagulação plena (com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada): Indicada para em pacientes com IC aguda, na presença de fibrilação atrial, trombo intracavitário ou prótese valvular mecânica, com ou sem disfunção ventricular
Acompanhamento durante hospitalização
Monitorização laboratorial
Medir uréia, creatinina e eletrólitos a cada 1 a 2 dias durante a hospitalização e uréia, creatinina, eletrólitos e BNP/NT-ProBNP antes da alta hospitalar.
Acompanhamento durante hospitalização
Diálise e/ou diálise visando à ultrafiltração
Devem ser consideradas em pacientes com hipervolemia refratária e/ou insuficiência renal aguda.
Choque cardiogênico
O atendimento inicial não deve ser retardado e tem como objetivo tanto à estabilização hemodinâmica, quanto a definição diagnóstico etiológico do choque.
Os parâmetros de perfusão tecidual, estado volêmico e disfunção orgânica são fundamentais para definir as escolhas de monitorização hemodinâmica e direcionar o manejo.
Classificação do Choque Cardiogênico
Objetivo: Facilitar a identificação das diferentes fases de deterioração clínica de pacientes com IC avançada e a necessidade de intensificação do tratamento.
Possui cinco fases que incorporam achados de hipoperfusão tecidual e os sinais de disfunção orgânica, permitindo uma definição hemodinâmica simples.
Classificação da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) para o choque cardiogênico
CC: Choque cardiogênico; IAM: Infarto agudo do miocárdio; IC: Insuficiência cardíaca; PCR: Parada cardiorrespiratória; RCP: Ressuscitação cardiorrespiratória.
Fonte: Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Avaliação clínica-hemodinâmica
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Monitorização não invasiva |
Débito urinário, estado mental, temperatura, pressão não invasiva, eletrocardiograma e ecocardiograma à beira do leito |
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Monitorização invasiva |
Débito cardíaco, débito urinário, pressão arterial invasiva, temperatura central, Pressão Intra Abdominal |
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Laboratório para definição de disfunções orgânicas |
Lactato, saturação venosa de O2 , saturação venosa central de oxigênio, gasometria, ureia, creatinina, bilirrubinas, TGO, TGP, fibrinogênio, dímero D, proteína C-reativa, hemograma |
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Investigação do diagnóstico etiológico |
IAM, complicações mecânicas de IAM tardias ou precoces, miocardite, insuficiência mitral aguda, EAo, CC iatrogênico, IC crônica agudizada em baixo débito terminal |
TGO: Transaminase glutâmico oxalacética; TGP: Transaminase glutâmico pirúvica; IAM: Infarto agudo do miocárdio; EAo: Estenose aórtica; CC: Choque cardiogênico; IC: Insuficiência cardíaca
Suporte inicial
- Uso de drogas vasoativas: Forma mais rápida e imediata de instituir suporte circulatório - manutenção de Pressão arterial sistólica > 85 mmHg
- Determinar a necessidade e tolerância de inotrópicos
- Avaliar a presença de insuficiência respiratória aguda: Necessidade de intubação orotraqueal
- Determinação de necessidade de instalação de suporte de assistência mecânica (por exemplo: balão intra-aórtico)
- Otimização do estado volêmico com soluções cristalóides na ausência de sinais de congestão
Estrutura necessária para atendimento de pacientes em choque cardiogênico:
- Laboratório de hemodinâmica com cardiologista intervencionista
- Sala de cirurgia cardíaca com cirurgião cardíaco
- UTI com especialista em IC avançada/ transplante cardíaco
Transplante cardíaco
O transplante cardíaco é a modalidade de tratamento mais eficaz para prolongar, significativamente, a vida dos pacientes com doenças cardíacas em fase terminal. Possui impacto na melhora da qualidade de vida para a maioria dos pacientes, apesar das pequenas limitações de atividades físicas.
A indicação para o transplante deve seguir as orientações do Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes (Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro de 2017).
Para realizar o transplante cardíaco, após a avaliação da equipe especializada, o paciente deverá ser inscrito em lista de espera para concorrer a um órgão de doador falecido, que será distribuído seguindo os critérios de alocação de órgãos já preestabelecidos no Regulamento Técnico.
Situações em que é considerado avaliação de equipe de insuficiência cardíaca especializada / transplante cardíaco:
- Pacientes com Perfil C ou D
- Pacientes com Síndrome Cardio-Renal: Piora da função renal após o manejo inicial da IC
- Pacientes com FE < 40% e múltiplas re-internações nos últimos 6 meses
- Pacientes sem resposta ao tratamento instituído - IC refratária
- Pacientes em choque cardiogênico refratário
Cuidados paliativos
Apesar do tratamento, alguns pacientes com IC evoluem para o estágio D da doença e, muitas vezes, não possuem opção de transplante cardíaco.
A equipe multiprofissional deve estar atenta e implantar precocemente, junto ao paciente e seus cuidadores, ações de paliação e incrementá-las com a progressão da IC. As ações compreendem o alívio dos sintomas, a melhora da qualidade de vida, o apoio emocional e a detecção e o tratamento precoce das descompensações.
Características mais prevalentes dos pacientes em estratégia de cuidados paliativos:
- Mais que uma internação ou descompensação nos últimos 6 meses
- Classe funcional IV da NYHA
- Qualidade de vida ruim e dependência na maioria das atividades de vida diária
- Transplante cardíaco descartados
- Caquexia cardíaca ou baixos níveis de albumina sérica
Atenção: A maior parte das ações em cuidados paliativos pode ser realizada pela equipe na unidade de atenção primária ou no domicílio, de acordo com as necessidades do paciente.
Avaliar a suspensão de medicamentos com objetivo de aumentar a sobrevida e que podem trazer efeitos adversos em curto prazo, como os hipolipemiantes (estatinas), tratamentos para osteoporose e reposição de vitaminas. A inativação de cardiodesfibriladores previamente implantados deve ser discutida junto aos familiares, pois podem gerar efeitos adversos frequentes, como os choques inapropriados. Esta prática é reconhecida como ética pelo Conselho Federal de Medicina.
Medidas paliativas adicionais à otimização terapêutica habitual
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Sintomas |
Cuidados paliativos |
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Dispneia e fadiga |
Inotrópicos positivos, furosemida em doses liberais, oxigenoterapia em altas doses, morfina, benzodiazepínicos, reabilitação e ventilação mecânica domiciliar |
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Tosse |
Avaliar congestão e rever uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina |
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Depressão |
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, evitar antidepressivos tricíclicos, psicoterapia, reabilitação, terapia comportamental e suporte emocional |
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Ansiedade |
Benzodiazepínicos, psicoterapia, exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento |
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Dor |
Aplicar escalas de dor, evitar anti-inflamatórios não hormonais, usar morfina, psicoterapia e terapia ocupacional. Se relacionada ao cardioversor desfibrilador implantável, considerar ajustes |
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Tontura |
Ajustar doses de fármacos hipotensores |
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Edema |
Esquemas de diurético em infusão domiciliar, otimização terapêutica para insuficiência cardíaca e cuidados com a pele |
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Náuseas e vômitos |
Avaliar suspensão de ácido acetilsalicílico, considerar uso de agentes procinéticos (metoclopramida e ondansetrona), haloperidol e refeições de pequenos volumes em intervalos menores |
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Constipação intestinal |
Laxantes, flexibilizar a restrição hídrica se possível e adequar dieta para anticonstipante |
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Insônia |
Avaliar e tratar depressão, ansiedade, nictúria, apneia do sono, delirium concomitantes; promover técnicas de higiene do sono |
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Delirium |
Avaliar causas clínicas precipitantes, como distúrbios metabólicos, descompensação cardiovascular, infecção ou efeito adverso de medicação. Minimizar fármacos anticolinérgicos. Baixa dose de antipsicótico, se o sintoma causar risco para o paciente ou seu cuidador |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Quando definido que um paciente é terminal, o princípio da não maleficiência predomina sobre o da beneficência, sendo fundamental estabelecer o limite do tratamento, respeitando os direitos do paciente.
A escolha da melhor conduta no paciente terminal é difícil, e os casos devem ser analisados pela equipe multidisciplinar com a participação, se disponível, da comissão de ética do hospital.
Atenção: Todas as decisões devem ser registradas de forma clara no prontuário do paciente, em forma de plano de diretivas antecipadas.
- Decisão de não reanimar: Decisão prévia à ocorrência de uma parada cardiorrespiratória, discutida com toda a equipe, com o paciente e/ou familiares, no sentido de não implantar as medidas de reanimação
- Não implantação de medidas de suporte de vida: Quando as medidas de Suporte de Vida são consideradas fúteis, por não alterarem o prognóstico do paciente
- Retirada de medidas de suporte de vida: Término ou retirada de medidas terapêuticas com a finalidade explícita de não substituir por um tratamento alternativo equivalente. Está moralmente e tecnicamente justificada apenas quando as medidas forem consideradas fúteis
Opção terapêutica quando outras estratégias falharam em aliviar adequadamente o sofrimento.
Uma abordagem clara ao paciente e familiares sobre o alívio dos sintomas refratários no final da vida, utilizando o recurso de sedação, é de extrema importância. Nenhum paciente deve passar pelo processo de morte sem o adequado alívio de seus sintomas.
Planejamento de Alta
O planejamento de alta e a transição de cuidados devem iniciar antes do momento da alta.
Sistematização dos cuidados
AINE: Anti-inflamatórios não esteroides.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
O relatório de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico, da estratégia terapêutica (inclusive lista de medicamentos, doses e frequências) e complicações durante a internação.
- Diagnóstico e informação médica relevante, incluindo peso do paciente no dia da alta hospitalar
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Indicação de quais tratamentos de equipe multidisciplinar o paciente irá necessitar
- Estabelecer o plano de metas terapêuticas de forma clara e objetiva para seguimento ambulatorial
- Orientar o paciente e seu cuidador, que verifique o peso diariamente, no período da manhã em jejum. Se aumentar 2 a 3 kg, procurar o atendimento com a equipe que faz o acompanhamento
- Agendar consulta clínica precoce após hospitalização, com avaliação médica/multidisciplinar em 7 a 14 dias após alta hospitalar, em serviço especializado terciário
- Encaminhamento para realização de imunizações, quando indicado
- Referenciamento para APS para acompanhamento compartilhado
