Avaliação inicial - Aguda
Acolhimento / Triagem
Realizar acolhimento com classificação de risco.
Pacientes com sinais/sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca aguda devem ser rapidamente avaliados quanto a presença de sinais de choque e insuficiência respiratória.
O acolhimento deve incluir as seguintes informações:
- Situação/Queixa/Duração
- Se dor, classificar a intensidade pela escala de 1 a 10 (Escala visual analógica)
- Breve histórico (relatado pelo próprio paciente, familiar ou testemunhas)
- Uso de medicações
- Verificação de sinais vitais com glicemia
- Realização de eletrocardiograma se dor torácica
Atenção: Se suspeita de infarto agudo do miocárdio como causa da insuficiência cardíaca, consulte a Linha de Cuidado de Infarto Agudo do Miocárdio.
A classificação de risco se dará nos seguintes níveis:
Vermelho: Prioridade zero - emergência, necessidade de atendimento imediato.
Amarelo: Prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido possível.
Verde: Prioridade 2 – prioridade não urgente.
Azul: Prioridade 3 – consultas de baixa complexidade – atendimento de acordo com o horário de chegada.
Avaliação clínica
Deve ser realizado de forma sistemática, idealmente dentro dos primeiros 120 minutos de admissão.
A avaliação deve seguir os seguintes passos:
Avaliação da presença de risco imediato de vida
Avaliar:
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Sinais de insuficiência respiratória: |
Sinais / sintomas de hipoperfusão: |
Instabilidade hemodinâmica: |
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Avaliação |
Risco de vida |
Conduta a ser considerada |
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Exame clínico |
Insuficiência respiratória aguda / Edema agudo de pulmão |
Cateter de oxigênio/ ventilação não invasiva/ tubo orotraqueal + suporte mecânico ventilatório Diurético endovenoso |
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Choque cardiogênico |
Iniciar inotrópicos |
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Confusão mental e desorientação |
Avaliação neurológica |
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Eletrocardiograma |
Taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica |
Cardioversão elétrica |
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Bradicardia grave |
Marca-passo provisório transcutâneo |
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Ecocardiograma |
Causa mecânica aguda |
Avaliação da cirurgia cardíaca de urgência |
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Fator causal |
Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST |
Angioplastia primária/ trombolítico Consulte a Linha de Cuidado de IAM |
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Emergência hipertensiva |
Nitroprussiato de sódio/ nitroglicerina por via intravenosa Consulte a Linha de Cuidado de Hipertensão Arterial Sistêmica |
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Embolia pulmonar |
Avaliar administração de trombolítico |
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Sepse |
Protocolo de sepse |
Avaliação clínica
Deve ser realizado de forma sistemática, idealmente dentro dos primeiros 120 minutos de admissão.
A avaliação deve seguir os seguintes passos:
Diagnóstico de IC aguda
A identificação da presença de congestão pulmonar ou sistêmica por meio da história clínica e do exame físico levam a suspeita clínica de IC aguda.
Os achados clínicos podem ser avaliados pelos critérios diagnósticos de Framingham, para uma maior acurácia diagnóstica. A história clínica pregressa ou de internação por IC, assim como a identificação do fator causal ou agravante, aumentam a probabilidade de IC aguda.
Critérios diagnósticos de Framingham
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Critérios maiores |
Critérios menores |
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Dispneia paroxística noturna |
Edema de tornozelo bilateral |
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Turgência jugular a 45 graus |
Tosse noturna |
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Refluxo hepatojugular |
Dispneia aos mínimos esforços |
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Estertores pulmonares crepitantes |
Derrame pleural |
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Cardiomegalia ao raio X de tórax |
Taquicardia |
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Edema pulmonar agudo |
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Galope de terceira bulha |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Para o diagnóstico de insuficiência cardíaca: Dois critérios maiores e um menor, ou um maior e dois menores. Para a utilização dos critérios menores é necessária a ausência de qualquer condição que possa justificar a presença de um dos critérios.
Exames complementares devem ser solicitados na admissão, para complementar a avaliação diagnóstica, definir o fator causal e o diagnóstico diferencial, detectar comorbidades, definir e quantificar a congestão pulmonar e sistêmica e a presença de baixo débito cardíaco.
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Exames laboratoriais |
Indicação |
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Gasometria arterial |
Solicitar se evidências de choque cardiogênico |
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Troponinas |
Para identificação de infarto do miocárdio como causa da IC ou de descompensação |
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BNP ou NT-proBNP, se disponível |
Para auxílio no diagnóstico de IC aguda, se dúvida diagnóstica Afastam o diagnóstico (alta sensibilidade): e níveis séricos de BNP < 100 pg/mL e NT-proBNT < 300 pg/mL Indicam fortemente diagnóstico: E BNP > 500 pg/mL e NT-proBNP > 900 pg/mL |
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Hemograma e função renal (uréia, creatinina, sódio, potássio) |
Detectar comorbidades e/ou complicações de IC aguda |
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Eletrocardiograma |
Permite suspeitar da etiologia da IC e da causa da descompensação |
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Radiografia de tórax |
Permite avaliação da área cardíaca e da congestão pulmonar, e ajuda na diferenciação de causas torácicas e pulmonares da dispneia |
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Ecocardiograma |
Deve ser realizado em todos os pacientes dentro das primeiras 48 horas da admissão. Se há instabilidade hemodinâmica, a ecocardiografia deve ser imediata. Importante para definição do fator etiológico, grau da disfunção ventricular, avaliação da congestão pulmonar e sistêmica e identificação se fator mecânico |
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Ultrassom de tórax |
Utilizado para complementar a avaliação clínica à beira de leito, podendo ser realizado por não especialista em ecocardiografia, com alta acurácia na detecção de congestão pulmonar e sistêmica Permite também repetidas reavaliações, fornecendo monitorização clínico-hemodinâmica em resposta à terapêutica |
BNP: Peptídeo natriurético do tipo B; NT-proBNP: Peptídeo natriurético N-terminal pró-tipo B.
Avaliação clínica
Deve ser realizado de forma sistemática, idealmente dentro dos primeiros 120 minutos de admissão.
A avaliação deve seguir os seguintes passos:
Pesquisa de fatores de descompensação
Cerca de 50% dos pacientes apresentam um fator clínico responsável pela descompensação ou agravamento da IC. É importante identificá-lo para melhor manejo terapêutico.
Fatores de descompensação:
- Medicamentos inadequados ou má adesão ao tratamento
- Hipertensão Arterial Sistêmica não controlada
- Embolia pulmonar
- Dissecção aórtica
- Insuficiência mitral ou aórtica agudizada
- Infarto Agudo do Miocárdio
- Miocardite
- Arritmias ventriculares frequentes
- Fibrilação atrial ou flutter atrial
- Marcapasso DDD ou VVI
- Anemia
- Doença da tireóide não compensada
- Diabetes não controlado
- Álcool/drogas
- Desnutrição
- Insuficiência renal aguda
- Presença de infecção
Avaliação clínica
Deve ser realizado de forma sistemática, idealmente dentro dos primeiros 120 minutos de admissão.
A avaliação deve seguir os seguintes passos:
Perfil de risco prognóstico intra-hospitalar
A presença ou não de congestão pulmonar/sistêmica e de baixo débito cardíaco, estabelece quatro modelos clínicos-hemodinâmicos.
DPN: Dispnéia paroxística noturna; RHJ: Refluxo hepatojugular; B3: Terceira bulha; PPP: Pressão de pulso proporcional (PPP=PAS-PAD/PAS) onde PAS: Pressão arterial sistólica e PAD: Pressão arterial diastólica; se PPP < 0,25 há 91% de chance de o índice cardíaco ser < 2,2 L/Kg/m².
Manejo inicial
- Avaliar nível de consciência:
- Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com diagnóstico clínico de insuficiência respiratória aguda, ou evidente risco de aspiração
- Manter o paciente em repouso com decúbito elevado
- Instalar acesso venoso periférico em membro superior
- Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada
- Oxigenação deve ser monitorada por oximetria de pulso (SpO2):
- Oxigenoterapia deve ser considerada em pacientes com SpO2 < 90%
- Ventilação Não-Invasiva (VNI) está indicada em pacientes com esforço ventilatório e deve ser iniciada o mais breve possível. VNI reduz o esforço ventilatório e reduz a taxa de intubação endotraqueal
- Obter avaliação de Equilíbrio Ácido-Básico na admissão através de gasometria, especialmente em pacientes com edema agudo de pulmão e/ou história prévia de DPOC e/ou choque cardiogênico.
O manejo específico da IC deve ser de acordo com o perfil clínico hemodinâmico.
Objetivo do tratamento: Aliviar a congestão.
Diuréticos são fundamentais, devendo ser usados por via endovenosa (EV). As doses são variáveis conforme o quadro clínico, embora doses mais altas nesta fase podem ser superiores às mais baixas.
Dose de diurético
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IC aguda nova ou sem uso prévio de diurético |
IC prévia estabelecida ou em uso crônico de diurético oral |
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| Furosemida |
Inicial: 40 mg EV |
EV em bolus em dose pelo menos equivalente à dose oral |
| Hidroclorotiazida |
Inicial: 25 mg VO |
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Espironolactona |
Inicial: 25 mg VO |
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EV: Endovenoso; VO: Via oral.
As drogas vasodilatadoras orais em uso pelo paciente devem ser mantidas e ajustadas caso o paciente esteja hipertenso. Os inibidores da conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores da angiotensina (BRA) devem ser utilizados, preferencialmente, se os níveis séricos de potássio e função renal permitirem.
A segunda opção de vasodilatadores é a combinação de Hidralazina e Isossorbida, por provocarem vasodilatação arterial e venosa.
Atenção: Manter a pressão arterial em níveis normais.
Beta-bloqueadores: Em pacientes que já vem em uso, manter em doses mais baixas (metade da dose diária) e, se qualquer sinal de baixo débito ou choque, suspender. Em pacientes sem uso prévio, iniciar apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais clínicos de congestão.
Alvos clínicos com a terapêutica diurética de descongestão:
- Diurese: 1 litro nas primeiras 6 horas; 1,5 a 2,5 mL/kg/hora
- Ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24 horas
- SatO2 > 90% em ar ambiente
- Frequência cardíaca < 100 batimentos por minuto
- Frequência respiratória < 22 ventilações por minuto
- Pressão arterial Sistólica: 110 a 130 mmHg
Objetivo do tratamento: Prioritariamente, restabelecer o débito cardíaco e, subsequente, aliviar congestão.
Os níveis de pressão devem ser utilizados para a escolha da estratégia inicial.
Paciente com pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 85 mmHg
Os vasodilatadores endovenosos, Nitroprussiato de sódio (NPS) ou Nitroglicerina (NTG), devem ser iniciados em dose baixa e ajustados conforme resposta clínica. A resposta usual é de aumento discreto da pressão arterial e melhora da perfusão periférica, aumento da diurese e consequente melhora clínica.
Vasodilatadores intravenosos: Posologia e ajustes na insuficiência cardíaca aguda
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Vasodilatador |
Posologia |
Ajuste |
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Nitroglicerina |
Início: 10-20 μg/minuto Máximo: 200 μg/minuto |
A cada 15 minutos Aumento: 10-20 μg/minuto |
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Nitroprussiato de sódio |
Início: 0,3 μg/kg/minuto Máximo: 5 μg/kg/minuto |
A cada 15 minutos Aumento: 0,3-0,5 μg/kg/minuto |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Paciente com pressão arterial sistólica (PAS) < 85 mmHg
Em pacientes gravemente hipotensos e/ou com sinais de choque cardiogênico, deve-se iniciar uma droga inotrópica positiva.
Os inotrópicos têm como objetivos a melhora do débito cardíaco, a manutenção da pressão de perfusão e o fluxo adequado para os órgãos.
A dobutamina é o agente inotrópico mais usado. Pode ser associada à noradrenalina, em pacientes com choque cardiogênico. Apresenta como fatores limitantes seu potencial arritmogênico e a redução de sua ação com o uso prolongado e em pacientes em uso de BB.
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Dobutamina |
Dose inicial: 1 - 5 μg/kg/min |
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Dose máxima: 20 μg/kg/min |
Observar resposta com base na: Perfusão periférica, diurese horária, função renal, débito cardíaco, queda de pressão pulmonar.
Atenção: Os agentes inotrópicos devem ser utilizados por curto espaço de tempo, visando a substituição por uma estratégia vasodilatadora tão logo quanto possível.
Diurético
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IC aguda nova ou sem uso prévio de diurético |
IC prévia estabelecida ou em uso crônico de diurético oral |
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| Furosemida |
Inicial: 40 mg EV |
EV em bolus em dose pelo menos equivalente à dose oral |
| Hidroclorotiazida |
Inicial: 25 mg VO |
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Espironolactona |
Inicial: 25 mg VO |
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EV: Endovenoso; VO: Via oral.
Objetivo do tratamento: Prioritariamente, restabelecer a volemia; subsequentemente, restabelecer o débito cardíaco.
O fator principal do manejo é o diagnóstico ou não de hipovolemia. Frente a um quadro de hipovolemia, o paciente deverá receber volume. Esta reposição volêmica deve ser realizada com cautela, preferencialmente com medidas seriadas das pressões de enchimento através da avaliação invasiva.
Uma vez restabelecida a volemia, este paciente passará a ser manejado como um paciente do perfil C.
Alvos clínicos
- Diurese: 1 litro nas primeiras 6 horas; 1,5 a 2,5 mL/kg/hora
- Ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24 horas
- SatO2 > 90% em ar ambiente
- Frequência cardíaca < 100 batimentos por minuto
- Frequência respiratória < 22 ventilações por minuto
- Pressão arterial Sistólica: 110 a 130 mmHg
Critérios de alta da emergência
- Paciente com relato de melhora subjetiva
- Frequência cardíaca de repouso < 100 batimentos por minuto
- Sem hipotensão ao levantar-se
- Débito urinário adequado
- SpO2 > 95% em ar ambiente
- Sem piora ou piora leve/moderada da função renal (se insuficiência renal crônica presente previamente)
Atenção: Pacientes com primeiro episódio de IC não devem, a princípio, ser liberados da Emergência para casa, devem internar para investigação diagnóstica.
Critérios de Internação
- Enfermaria: Pacientes perfil B que mantém sinais de congestão após 24h de manejo na emergência
- UTI: Pacientes perfil C ou D
