Planejamento Terapêutico - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
O tratamento envolve a ação coordenada de múltiplos profissionais da saúde, com o uso de estratégias farmacológicas e não farmacológicas.
A abordagem terapêutica visa a redução da morbimortalidade e a melhora da qualidade de vida.
Medidas não farmacológicas
Reabilitação cardiovascular e atividade física
A prática regular de atividade física contribui para a melhora da saúde física e mental, e reduz os fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares e outras doenças crônicas, como o diabetes e o câncer.
Para que haja um processo de recuperação seguro e assertivo, os pacientes com diagnóstico de IC necessitam ser acompanhados por uma equipe multiprofissional. Os programas de reabilitação e de mudança do estilo de vida devem ser fomentados, a fim de estimular hábitos mais saudáveis e mais ativos durante a recuperação e a reabilitação desses pacientes, assim como a sua manutenção ao longo da vida.
Recomenda-se que a prática de atividades físicas para adultos e idosos seja realizada por pelo menos 150 minutos na semana, considerando os diversos domínios (lazer, doméstico, deslocamento, trabalho ou estudo) e podendo ser distribuídos em diferentes momentos e dias. Essas atividades podem ser aeróbias (caminhada, corrida, natação e ciclismo), de fortalecimento de músculos e ossos, e de alongamentos. Orienta-se que as práticas sejam realizadas em intensidade leve, moderada e vigorosa, diferindo entre si pelo aumento da frequência cardíaca e da respiração, e tomando os devidos cuidados considerando o estado de saúde de cada indivíduo.
Embora as atividades praticadas em intensidade moderada a vigorosa potencializem os benefícios à saúde, a prática regular em qualquer intensidade promove a melhora das condições físicas e mentais.
Para mais informações sobre recomendações para um estilo de vida ativo, considerando os ciclos de vida, gestantes e puérperas, pessoas com deficiência e educação física escolar, acesse o Guia de Atividade Física para a População Brasileira.
Os pacientes podem receber atendimento qualificado e orientações relacionadas à prática de atividade física na Atenção Primária à Saúde em locais como as Unidades de Saúde e os polos do Programa Academia da Saúde, quando disponível. Os gestores de municípios que não dispõem de espaços com infraestrutura mínima para essas práticas, vinculadas à Secretaria de Saúde, devem identificar possibilidades no entorno das Unidades de Saúde e realizar parcerias junto às Secretarias de Esporte e Lazer, de Assistência Social e de Educação ou, até mesmo, fomentar que as equipes multidisciplinares desenvolvam ações e programas de promoção da atividade física para esse público específico.
Antes de iniciar a prática de atividade física é importante que pessoas com diagnóstico de IC realizem uma avaliação clínica fisiológica e metabólica, acompanhada por profissionais de saúde, a fim de identificar a condição de saúde, as comorbidades coexistentes, o nível de atividade física anterior ao diagnóstico e as preferências relacionadas às atividades. Dessa forma, é possível elaborar um planejamento baseado no perfil de cada indivíduo.
Pessoas avaliadas nas classes funcionais II a III (NYHA) podem realizar atividades aeróbias e de força para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. As atividades devem considerar uma progressão tanto no esforço quanto no tempo de prática. Caso seja identificado o surgimento de angina, tonturas ou piora no padrão da dispneia orienta-se que a prática de atividade física seja suspensa.
Atenção: Pacientes com, classe funcional III ou com presença de comorbidades graves devem realizar atividade supervisionada.
A presença de arritmia não controlada, doença valvar com estenose ou regurgitação moderadas/graves, IC descompensada e pacientes com classe funcional grau IV necessitam de uma avaliação cuidadosa, podendo ser contraindicada a prática de atividade física.
As PICS são recursos terapêuticos que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade.
Podem fortalecer a percepção para o autocuidado e a adesão a um estilo e prática de vida mais saudável, ampliando o olhar dos profissionais sobre o processo saúde e doença e as ofertas terapêuticas de cuidado à população. Tudo isso, contribui para ações de promoção, prevenção, reabilitação da saúde e manejo clínico das doenças cardiovasculares.
Alguns estudos sugerem que a prática da meditação, yoga, auriculoterapia e práticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa, como o tai chi chuan, podem contribuir para o controle dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. No caso da meditação, por exemplo, são descritos efeitos sobre tônus cardiovascular, frequência cardíaca e pressão arterial.
Os benefícios das PICS na melhora do humor, depressão, ansiedade, insônia, redução do estresse, melhora da qualidade de vida e bem-estar físico podem contribuir, indiretamente, para o aumento na adesão ao tratamento e na mudança do comportamento para a adoção de novas práticas que estejam alinhadas à uma alimentação adequada e saudável e à prática de atividades físicas.
O retorno ao trabalho é importante, tanto financeiramente, quanto para o estado emocional e melhora da autoestima dos pacientes.
Nos trabalhadores com tarefas laborativas de força, a troca de função deve ser avaliada de modo individual após a otimização do tratamento.
Em situações específicas (profissões consideradas de alto risco e/ou pacientes com implantes de Cardiodesfibrilador Implantável - CDIs) o retorno ao trabalho deve ser individualizado.
A inatividade sexual pode estar relacionada aos sintomas da IC ou à impotência e falta de desejo, decorrentes dos efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento.
Fármacos que podem estar associados com alterações de função sexual: Diuréticos tiazídicos, alguns betabloqueadores (BB), digoxina e espironolactona.
A atividade sexual é segura para pacientes com IC em classes funcionais I a II da NYHA, entretanto, pacientes com IC descompensada ou avançada devem ser orientados a não ter atividade sexual até que sua condição esteja estabilizada.
Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 são geralmente seguros e eficazes para o tratamento da disfunção erétil em pacientes com IC compensada, desde que não usem nitratos nas ultimas 24 horas.
Planejamento familiar
A recomendação de métodos contraceptivos deve ser realizada de forma individual considerando o quadro clínico, a classe funcional e a etiologia, bem como o estilo de vida, valores e preferências do paciente.
Pacientes com fração de ejeção gravemente reduzida e em classes funcionais III e IV devem ser desestimuladas a engravidar e devem ser informadas sobre os efeitos da terapia medicamentosa para o feto, caso haja o planejamento de engravidar.
Medidas não farmacológicas
Restrição hídrica
Indicada para pacientes com IC com sinais e sintomas de congestão, em classe funcional avançada (III-IV) e com dificuldade de controle de peso e sintomas congestivos.
Recomendação: De modo geral, restringir a ingesta para 1 a 1,5 litro diário, devendo ser avaliada de acordo com a gravidade de cada caso. Pode-se recomendar restrição hídrica indexada pelo peso corporal (20 mL/kg/dia).
Atenção: A restrição hídrica não está indicada em pacientes estáveis de classe funcional I-II.
Medidas não farmacológicas
Dieta
Em relação à ingesta de sódio, está indicada a dieta normossódica. Evitar a ingestão excessiva de sal (> 5 g por dia). Entretanto, pode ser necessário uma dieta hipossódica, dependendo das especificidades de cada caso.
Redução de peso
A perda de peso deve ser orientada para paciente com IC e IMC > 25 kg/m², seguindo as recomendações gerais para manejo de sobrepeso/obesidade.
Visa a prevenção de doenças cardiovasculares e melhora de sintomas como dispneia e intolerância ao exercício físico.
Para mais informações, consulte a Linha de Cuidado da Obesidade no adulto.
Medidas não farmacológicas
Cessação do tabagismo
Os profissionais de saúde devem estar preparados e sensibilizados para estimular e apoiar o abandono do tabagismo. As abordagens devem ser centradas no paciente, considerando sua individualidade e a realidade do ambiente familiar, social e cultural no qual está inserido, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ainda na fase hospitalar.
O encaminhamento para um programa de cessação do tabagismo e a utilização de agentes farmacológicos, quando necessários, são comprovadamente úteis.
Para mais informações sobre a abordagem em pacientes tabagistas, consulte a Linha de Cuidado do Tabagismo e acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo.
Medidas não farmacológicas
Uso de álcool
Atenção: Pacientes com miocardiopatia dilatada de origem alcoólica devem ser aconselhados a se absterem completamente do uso de bebidas alcoólicas, o que pode levar à melhora da função ventricular.
Para os demais pacientes orientar que não existe consumo de álcool isento de risco.
É importante ressaltar que o consumo acima do estabelecido, como na imagem abaixo, é considerado de alto risco na população geral.
O risco deve ser avaliado de forma individualizada considerando que esses valores não se aplicam a pessoas que já possuem algum transtorno por uso de álcool.
Fonte: Adaptado de Drinking Patterns and Their Definitions. USA: Alcohol Research: Current Reviews, 2018.
Fonte: Adaptado de Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2020. São Paulo: Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA), 2020.
A porcentagem de álcool pode variar dentro do mesmo tipo de bebida (por exemplo, há cervejas com teor alcoólico de 3,5% e outras com 6%, mas a maioria tem cerca de 5%. A média de doses é aplicável a uma pessoa com ≅ 70 kg.
Medidas não farmacológicas
Imunização
Vacinas recomendadas para portadores de IC
- Influenza: Anual
- Pneumocócica polivalente: Dose única e com reforço após os 65 anos (intervalo mínimo de 5 anos)
- COVID-19: Conforme protocolo nacional vigente
Pessoas com cardiopatia ou pneumopatias crônicas devem seguir o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais que contempla outras vacinas como pneumocócicas e tríplice bacteriana.
Medidas não farmacológicas
Saúde Bucal
Pacientes com IC devem ser orientados a realizar avaliação odontológica, sendo que o encaminhamento desses usuários para o cuidado em saúde bucal deve ocorrer de acordo com o fluxo de atendimento da Atenção Primária à Saúde.
O atendimento odontológico possui papel fundamental no cuidado multiprofissional de pacientes com IC. Ações de prevenção e promoção, além do alívio da dor de origem bucal e odontogênica, promovem também a eliminação de focos de infecção.
Os riscos provenientes do atendimento odontológico em pacientes com IC requer uma maior atenção, uma vez que procedimentos mais invasivos podem resultar na descompensação da condição cardiológica. Assim, os pacientes devem passar por uma anamnese criteriosa, de forma que seja possível identificar o risco cardiológico e com isso adequar o manejo clínico.
É recomendado que antes do início do atendimento odontológico sejam aferidas a pressão arterial, a frequência cardíaca e a frequência respiratória.
O cirurgião-dentista deve se atentar ao tipo de terapêutica empregada no plano de tratamento. Os procedimentos não invasivos (como por exemplo exame bucal completo, aplicação tópica de flúor e restaurações dentárias diretas) podem ser realizados conforme atendimento odontológico convencional. No entanto, os procedimentos em que o sangramento é previsto, classificados como invasivos, necessitam da avaliação de risco antes de serem executados.
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Exemplos de procedimentos invasivos: Exodontias; procedimentos periodontais (cirurgia, raspagem e aplainamento radicular e sondagem), colocação de implante ou reimplante de dentes avulsionados, tratamento endodôntico (somente a partir do ápice), colocação subgengival de fibras ou tiras com antibióticos, colocação de bandas ortodônticas, anestesia intraligamentar e limpeza profilática de dentes ou implantes |
Uma das principais complicações decorrentes da realização de procedimentos odontológicos invasivos em usuários cardiopatas é a endocardite bacteriana.
Classificação de risco de desenvolvimento de endocardite bacteriana devido a execução de procedimentos invasivos:
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Classificação |
Cardiopatias |
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Alto |
Prótese valvar cardíaca; episódio prévio de endocardite bacteriana; cardiopatias congênitas cianóticas e shunts cirúrgicos |
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Moderado |
Malformações cardíacas congênitas acianóticas, disfunção valvar adquirida, insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia da válvula |
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Baixo |
Pessoas que não se encontram em nenhum dos dois grupos citados |
Pacientes com risco alto e moderado para endocardite bacteriana, tem a indicação de antibioticoterapia quando submetidos a procedimentos invasivos. O antibiótico preconizado é a Amoxicilina, pelos efeitos colaterais reduzidos e pela boa efetividade contra os microorganismos da cavidade oral causadores da endocardite bacteriana, sendo recomendado 2 g via oral em dose única, uma hora antes do procedimento. Para pessoas alérgicas à penicilina, pode ser indicada a Clindamicina 600 mg, como alternativo ou ainda outras opções como Azitromicina, Claritromicina ou Cefalosporina.
De acordo com o quadro odontológico e o tipo de procedimentos requeridos para continuidade do cuidado, o usuário pode ser encaminhado para o Centro de Especialidade Odontológica (CEO) ou, caso exista, uma unidade de referência no município. Entretanto, antes do referenciamento ao CEO, os profissionais da APS devem realizar a adequação do meio bucal e educação em saúde do indivíduo.
Tratamento farmacológico
O objetivo é a melhora clínica, o aumento da capacidade funcional e a redução de comorbidades, devendo ser utilizados de forma combinada, quando indicado.
Medicamentos indicados para reduzir morbidade e mortalidade:
Indicados para todos os pacientes com IC, excluídos casos de não tolerância, contraindicação e em gestantes (por risco de malformações fetais).
Qualquer medicamento da classe IECA pode ser usado, sendo o enalapril e o captopril os medicamentos com maior experiência de uso.
Efeitos adversos: Hipercalemia, perda de função renal (piora de até 30% da creatinina aceitável), tosse.
Realizar a monitorização periódica da função renal e de eletrólitos, em especial em pacientes com predisposição para insuficiência renal. Aceita-se aumento de até 50% da creatinina basal, ou valor absoluto de até 3 mg/dL, ou clearance da creatinina estimado > 25 mL/min/m² , sem necessitar reduzir a dose.
Dose: Iniciar com doses baixas, que devem ser aumentadas gradualmente até as maiores doses toleradas dentro do alvo terapêutico.
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Droga |
Dose Inicial |
Dose-alvo |
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Captopril |
6,25 mg, 3x/dia |
50 mg, 3x/dia |
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Enalapril |
2,5 mg, 2x/dia |
10-20 mg, 2x/dia |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Indicados para todos os pacientes com IC, podendo ser iniciados em associação a IECA.
Os betabloqueadores indicados são succinato de metoprolol, bisoprolol ou carvedilol, sem evidência de superioridade entre eles.
Efeitos adversos: Bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotensão postural, fadiga, piora da insuficiência cardíaca (efeito apresentado no início do uso) e da claudicação intermitente.
Deve ser iniciado em pacientes compensados (não congestos), em dose baixa e gradualmente aumentado até as maiores doses toleradas ou a dose-alvo.
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Droga |
Dose Inicial |
Dose-alvo |
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Carvedilol |
3,125 mg, 2x/dia |
25-50 mg, 2x/dia |
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Succinato de metoprolol |
25 mg, 1x/dia |
200 mg, 1x/dia |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Indicados para pacientes com intolerância ou contraindicação aos IECA, em especial aqueles que desenvolvem tosse.
Realizar a monitorização periódica da função renal e de eletrólitos, em especial em pacientes com predisposição para insuficiência renal.
Não está recomendada a associação ARA II e IECA devido ao maior risco de piora de função renal.
Efeitos adversos: Hipercalemia, perda de função renal (piora de até 30% da creatinina aceitável).
Atenção: Pacientes não tolerantes a IECA por hipercalemia e perda de função renal não são candidatos ao uso de ARA II.
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Droga |
Dose Inicial |
Dose-alvo |
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Losartana |
25-50 mg, 1x/dia |
100-150 mg, 1x/dia |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Indicados para pacientes que permanecem sintomáticos (classe II-IV da NYHA) apesar de tratamento com IECA/ARA II e betabloqueador nas maiores doses toleradas.
Evitar uso em pacientes com perda de função renal (creatinina > 2,5 mg/dL) e níveis de potássio sérico > 5,0 mmol/L, pelo risco de hipercalemia.
Efeitos adversos: Hipercalemia, ginecomastia e redução da excreção renal de digoxina.
Realizar dosagem periódica de potássio sérico após o início do tratamento (por exemplo, após primeira semana, primeiro mês de tratamento, e depois a cada 1 - 4 meses), assim como quando houver aumento da dose.
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Droga |
Dose Inicial |
Dose-alvo |
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Espironolactona |
25 mg, 1x/dia |
25-50 mg, 1x/dia |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Preconizada em pacientes intolerantes a IECA e ARA II por hipercalemia e perda de função renal. Adicionalmente, pode ser utilizada em pacientes que persistem em classe funcional III e IV da NYHA, apesar de tratamento otimizado (uso de IECA/ARA II, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona). Essa estratégia terapêutica é especialmente preconizada na população negra, por haver maior evidência de seu benefício.
Deve ser iniciada em doses baixas, com aumento gradual conforme a tolerância.
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Droga |
Dose Inicial |
Dose-alvo |
Efeitos adversos |
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Hidralazina |
25 mg, 3x ao dia |
100 mg, 3x ao dia |
Cefaleia, taquicardia, palpitação |
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Dinitrato de isossorbida |
10-20 mg, 3x ao dia |
40 mg, 3x ao dia |
Cefaleia, hipotensão, hipotensão postural, síncope |
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Mononitrato de isossorbida |
10-20 mg, 3x ao dia |
20-40 mg,3x ao dia |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Indicado no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS para o tratamento de insuficiência cardíaca crônica em pacientes com classe funcional NYHA II e BNP > 150 (ou NT-ProBNP > 600), com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤ 35%), idade menor ou igual a 75 anos e refratários ao melhor tratamento disponível.
Em caso de uso, suspender i-ECA ou ARAII. É necessário período de depuração (wash-out) de 36 horas dos i-ECA antes do início de sacubitril-valsartana, pelo risco de angioedema.
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Droga |
Dose Inicial |
Dose-alvo |
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Sacubitril/valsartana |
24/26 mg, 2x/dia |
97/103 mg, 2x/dia |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF, sendo necessário o preenchimento, pelo médico, do Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos para dispensação ao paciente.
Indicado para pacientes com ICFEr sintomáticos, já com dose máxima otimizada tolerada de betabloqueador, antagonista da aldosterona, iECA/BRA ou Sacubitril/valsartana, para reduzir desfechos cardiovasculares e progressão da disfunção renal.
O SUS disponibiliza o uso da dapagliflozina para pacientes com DM2, com idade igual ou superior a 65 anos e insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40% que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina e sulfonilureia.
Dose: Iniciar o tratamento com a dapagliflozina na dose de 10 mg uma vez ao dia.
Atenção: Não indicada para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/min/1,73 m²
Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF, sendo necessário o preenchimento, pelo médico, do Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos para dispensação ao paciente.
Medicamentos indicados para reduzir morbidade:
Indicada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento com IECA/ARA II, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona.
Possui uma janela terapêutica estreita, possuindo efeitos tóxicos como arritmias, redução da condução atrioventricular, bradicardia sinusal, náuseas, vômitos, diarréia e distúrbios visuais.
Prescrever doses baixas (0,125 pg/mL em dias alternados), podendo-se aumentar a dose com cautela caso persistam os sintomas até 0,25 mg, 1x ao dia e os níveis séricos permitam.
Realizar a dosagem de níveis séricos de digoxina para ajuste de dose ou na suspeita clínica de intoxicação.
Utilizar com cautela em pacientes com função renal alterada, baixo peso, idosos ou dificuldades de entendimento sobre o uso da medicação.
Efeitos adversos: Arritmias, distúrbios gastrointestinais e visuais e alterações eletrocardiográficas.
Os diuréticos são eficazes no tratamento da congestão. Não está indicado em pacientes sem sinais ou sintomas de congestão.
Utilizar preferencialmente os diuréticos de alça por produzirem diurese mais intensa e de menor duração do que os diuréticos tiazídicos. Em pacientes com congestão resistente, podem ser utilizados a combinação de diuréticos de alça e tiazídicos, por seu efeito sinérgico.
Os pacientes podem ser orientados para auto ajustar a dose diurética com base no monitoramento de sintomas, sinais de congestão (edema periférico) e peso diário.
Realizar a monitorização periódica da função renal e de eletrólitos, em especial dos níveis séricos de potássio, sódio e magnésio, devido às possíveis interações com outros fármacos utilizados para IC.
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Diurético |
Dose inicial (mg) |
Dose usual (mg) |
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De alça* |
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Furosemida |
20-40 |
40-240 |
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Tiazídicos** |
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Hidroclorotiazida |
25 |
12,5-100 |
* As doses são ajustadas de acordo com a presença de congestão. São utilizados inicialmente 1 vez ao dia, podendo-se utilizar 2-3 vezes ao dia.
** Não utilizar se taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73 m², a menos que em associação com diurético de alça, devendo ser realizada dosagem periódica de eletrólitos.
Fonte: Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
Fluxograma de tratamento
IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina.
a. IECA deve ser iniciado em doses baixas, gradualmente aumentadas até a dose máxima tolerada.
b. Em pacientes intolerantes a IECA, utilizar ARAII (antagonistas dos receptores de angiotensina II).
c. Beta-bloqueadores devem ser iniciados em pacientes compensados (não congestos), em dose baixa; a dose deve ser gradualmente aumentada até a dose máxima tolerada.
d. BNP > 150 ou NT-ProBNP > 600.
e. Isossorbida e hidralazina são indicados principalmente para hipertensos, negros e pacientes não tolerantes a IECA ou ARA II.
f. Os diuréticos de alça são preferencialmente recomendados, por produzirem diurese mais intensa. Em pacientes com congestão resistente, a sua combinação pode ser utilizada pois tem efeitos sinérgicos.
Fonte: Portaria conjunta nº 17/MS/SAES, de 18 de novembro de 2020. Brasília: Diário Oficial da União.
Implante de dispositivos
Em pacientes com quadros mais avançados da doença, intervenções como implante de dispositivos podem ser consideradas. Estes pacientes devem ser encaminhados para Unidade Especializada.
Terapia de ressincronização cardíaca (TRC): Indicada para pacientes com tratamento clínico otimizado sintomáticos, ritmo sinusal, principalmente em classe funcional II-III e presença de QRS > 150 ms no eletrocardiograma.
Cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs): Indicados para pacientes com maior risco de morte súbita, como, por exemplo, parada cardíaca prévia ou história de taquicardia ventricular sustentada.
Situações especiais
A população idosa constitui grupo de risco para a ocorrência de reações adversas a medicamentos, interações medicamentosas e outros eventos adversos.
O correto atendimento ao paciente geriátrico pressupõe o entendimento das suas peculiaridades.
A regra para administrar medicamentos terapêuticos ao paciente idoso - Comece com baixas doses, e prossiga lentamente.
Associada a sintomas mais intensos e capacidade funcional reduzida, hospitalizações mais frequentes e menor sobrevida.
Diagnóstico: Perda de peso não edematoso involuntária, ≥ 6% do peso corporal total nos últimos 6 a 12 meses.
Tratamento: Podem incluir estimulantes de apetite, treinamento de exercícios e agentes anabolizantes, incluindo testosterona, em combinação com a aplicação de suplementos nutricionais.
Pacientes com miocardiopatia dilatada e ICFEr podem desenvolver IM secundária, em que os folhetos valvares e cordoalhas são estruturalmente normais, mas há falha na coaptação dos folhetos valvares por alterações da geometria do ventrículo esquerdo, sendo marcador de mau prognóstico da IC.
Esses pacientes devem ser avaliados em serviço especializado com acompanhamento compartilhado na APS.
Pacientes com IC e estenose aórtica moderada e grave devem ser avaliados em serviço especializado com acompanhamento compartilhado na APS.
Pacientes com FA podem apresentar complicações embólicas, assim como a exacerbação de sintomas de IC.
Identifique a presença de causas corrigíveis, a necessidade de controle de ritmo e de frequência cardíaca e a necessidade de anticoagulação. É sugerido que esses pacientes sejam avaliados em serviço especializado com acompanhamento compartilhado na APS.
Metformina é segura e deve ser a droga de escolha para controle de diabetes melito na IC, mas é contraindicada nos pacientes com insuficiências renal e/ou hepática graves.
O SUS disponibiliza o uso da dapagliflozina para pacientes com DM2, com idade igual ou superior a 65 anos e insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40% que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina e sulfonilureia.
Dose: Iniciar o tratamento com a dapagliflozina na dose de 10 mg uma vez ao dia.
Atenção: Não indicada para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/min/1,73 m²
Para mais informações sobre o tratamento da diabetes, consulte Linha de Cuidado do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto e acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2.
Tanto o hipertireoidismo quanto hipotireoidismo podem causar IC, justificando o rastreamento de tireoidopatias em todos pacientes com IC. Níveis séricos do hormônio estimulante da tireoide (TSH) > 10 μUI/mL ou TSH < 0,1 μUI/mL estão associados a eventos como internação e morte em pacientes com IC.
O tratamento do hipotireoidismo não tem impacto na mortalidade por IC, entretanto há redução dos sintomas e aumento da capacidade de exercício.
Pacientes com TSH > 10 μUI/mL devem receber tratamento com reposição de levotiroxina, mesmo que os valores de T4 sejam normais (hipotireoidismo subclínico).
Hipotireoidismo: Iniciar com dose de levotiroxina de 25 mcg, sempre administrado em jejum. Aumentar a dose de 12,5 a 25 mcg, com dosagem do TSH a cada 4 semanas, com alvo terapêutico de normalização dos níveis séricos de TSH de 0,3 a 5 μUI/mL.
Hipertireoidismo: Iniciar tratamento com metimazol 5 a 10 mg ao dia e encaminhar para consulta posterior com endocrinologista para avaliar tratamento definitivo.
Atenção: Pacientes em uso de amiodarona devem ter o TSH dosado regularmente, a cada 6 meses. No hipertireoidismo induzido por amiodarona, deve-se considerar a suspensão da droga, se possível.
Realizar investigação de doença pulmonar naqueles pacientes que continuam com dispneia, mesmo após otimização da terapêutica para a IC. Solicitar prova de função pulmonar quando o quadro de IC estiver compensado, considerando que congestão pulmonar pode causar redução tanto no volume expiratório no primeiro segundo (VEF1), como na capacidade vital forçada (CVF).
Em pacientes descompensados, quando há dúvida sobre coexistência de doença pulmonar como causa de dispneia, solicitar peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) e/ou raio X de tórax, se disponíveis.
Mesmo na presença de doença pulmonar, o uso de betabloqueador é fundamental no tratamento da IC, reduzindo a mortalidade dos pacientes, não devendo, a princípio, ser suspenso.
Para mais informações consulte Linha de Cuidado da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Linha de Cuidado da Asma.
Os pacientes com IC podem apresentar deficiência de ferro, definida por ferritina sérica < 100 mg/L ou ferritina entre 100 e 299 mg/L com saturação da transferrina < 20%. A deficiência de ferro, mesmo sem anemia, está associada a pior prognóstico.
Todos os pacientes com IC devem ter dosadas a ferritina sérica e a saturação da transferrina.
Se detectada a deficiência de ferro, os pacientes devem ser investigados para excluir causas da deficiência de ferro por sangramento crônico.
Tratamento: A reposição de ferro por via intravenosa mostrou-se eficaz em aumentar a capacidade funcional, melhorar a qualidade de vida e reduzir as hospitalizações. A reposição oral, mesmo com doses altas, não é eficaz em reduzir eventos.
As causas mais comuns de anemia nos pacientes com IC são anemia da doença crônica, anemia por deficiência de ferro, anemia dilucional e anemia secundária à insuficiência renal.
As desordens respiratórias do sono são alterações prevalentes em pacientes com IC. Vários mecanismos fisiopatológicos da IC e dos distúrbios do sono são compartilhados, podendo promover potencialização de eventos e progressão da doença.
A avaliação inicial deve ser feita a partir de dados da história clínica. A confirmação diagnóstica e manejo devem ser realizados na atenção especializada, porém o rastreamento pode ocorrer nos serviços de APS, assim como o cuidado compartilhado a estes pacientes
- Achados clínicos: A suspeita clínica deve ser considerada quando houver dois entre os três sintomas: roncos, sonolência diurna excessiva e pausas respiratórias durante o sono presenciadas por outra pessoa.
- Investigação adicional: aplicação da escala de sonolência de EPWORTH(ESE) e do questionário STOP-BANG (Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, and Gender).
A disfunção ventricular secundária à quimioterapia estende-se à diversas classes farmacológicas como secundária aos antracíclicos (doxorrubicina), os agentes alquilantes (ciclofosfamida), os anticorpos monoclonais (trastuzumabe), os inibidores da tirosinaquinase (sunitinibe, sorafenibe e dasatinibe), os inibidores de proteasoma (bortezomibe), os agentes antimicrotúbulos e os antimetabólitos, entre outros.
Métodos de imagem têm indicações específicas no monitoramento da disfunção ventricular dos pacientes em tratamento para câncer. Independentemente do método, recomenda-se uma avaliação pré-tratamento aos pacientes de elevado risco, para que se tenham parâmetros basais de comparação.
O tratamento precoce da disfunção ventricular subclínica deve ser realizado com IECA e betabloqueador.
A depressão é frequente em pacientes com IC, sendo necessária uma atenção especial ao seu diagnóstico, já que é muito comum a sobreposição dos sintomas da própria IC com os elementos somáticos da depressão.
Para mais informações sobre o diagnóstico e manejo da depressão, consulte a Linha de Cuidado da Depressão no adulto.
É uma causa comum de IC nas áreas endêmicas. A medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo deve ser realizada em todos os pacientes com sorologia positiva para Chagas, pois a dilatação assintomática do VE pode ser encontrada em 3 a 20% dos pacientes chagásicos (estágio B) e é precursora do aparecimento da IC (estágio C).
O tratamento da IC em pacientes com Doença de Chagas é semelhante àquele de pacientes com outras etiologias.
Insuficiência cardíaca na gestante
No Brasil, a cardiopatia afeta de 1% a 4% das gestações e é responsável por até 15% dos óbitos maternos. Universalmente, é considerada a maior causa não obstétrica de morbidade e mortalidade materna.
A IC pode se estabelecer durante ou após a gestação, como na miocardiopatia periparto, ou estar presente previamente à gestação (principalmente por IC idiopática ou familiar).
A miocardiopatia periparto é o aparecimento súbito de insuficiência cardíaca congestiva e dilatação ventricular esquerda, que pode se iniciar desde o último trimestre da gestação até o sexto mês do puerpério, em gestantes sem doença cardíaca prévia. É um diagnóstico de exclusão quando outras causas de IC não são identificadas.
Frequentemente as pacientes se apresentam com IC agudamente descompensada, aplicando-se as recomendações para manejo de IC aguda. A taxa de recuperação ventricular é elevada (cerca de 50%).
Sempre que possível, as mulheres com lesões cardíacas já diagnosticadas devem ser orientadas previamente sobre os riscos durante a gravidez e, se engravidarem, devem ser encaminhadas a um centro especializado.
Em situações com risco de morte materna extremamente elevado (síndrome de Eisenmenger, Marfan com dilatação aórtica, miocardiopatia periparto e disfunção ventricular importante refratária a tratamento medicamentoso), a gravidez é fortemente contraindicada.
A assistência pré-natal deve obedecer à rotina habitual, tendo-se o cuidado de afastar os fatores que precipitam as complicações cardiovasculares como anemia, arritmias, infecção e hipertireoidismo. De acordo com as exigências do quadro clínico, recomendam-se consultas simultâneas com obstetra e cardiologista.
Recomenda-se a estratificação de risco proposta pela OMS para guiar as condutas obstétricas.
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Classe da OMS |
Risco de acordo com a condição clínica |
Patologias |
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I |
Não há aumento de morbimortalidade materna |
Leve ou não complicada: estenose pulmonar, ducto arterioso patente, prolapso da valva mitral |
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Lesões simples reparadas: defeitos de septo atrial ou ventricular, drenagem anômala de veias pulmonares |
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Batimentos ectópicos atriais ou ventriculares isolados |
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II |
Pequeno aumento na mortalidade materna ou moderado na morbidade |
Defeitos de septo atrial ou ventricular não operado |
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Tetralogia de Fallot corrigida |
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Arritmias |
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II – III |
Risco II ou III, dependendo da condição clínica materna |
Disfunção ventricular esquerda moderada |
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Cardiomiopatia hipertrófica |
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Patologia valvar compensada (valva nativa ou bioprótese) |
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Síndrome de Marfan sem acometimento aórtico Patologia aórtica/valva bicúspide com anel valvar < 45 mm Coarctação de aorta reparada |
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III |
Aumento significativo de mortalidade materna ou morbidade grave |
Prótese valvar mecânica |
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Ventrículo direito sistêmico |
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Circulação de Fontan |
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Cardiopatia cianogênica não reparada Cardiopatia congênita complexa |
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Síndrome de Marfan com dilatação aórtica > 40 a 45 mm Doença aórtica/valva bicúspide com anel valvar > 45 a 50 mm |
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IV |
Risco de mortalidade materna ou morbidade importante extremamente alto Gestação é contraindicada Interrupção pode ser considerada, dependendo da gravidade clínica |
Cardiomiopatia periparto prévia com disfunção ventricular residual |
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Estenose mitral grave (área valvar < 1,5 cm³), estenose aórtica grave sintomática e/ou disfunção de prótese com repercussão hemodinâmica |
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Hipertensão arterial pulmonar de qualquer etiologia |
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Disfunção de ventrículo sistêmico importante (fração de ejeção < 30% e/ou classe funcional III ou IV da NYHA) |
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Síndrome de Marfan com dilatação aórtica > 45 mm Doença aórtica/valva bicúspide com anel valvar > 50 mm Coarctação congênita grave não corrigida |
Fonte: Cardiopatia e gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021.
Nos casos de doenças graves (OMS classes III e IV), recomenda-se programar o parto a partir de 37 semanas.
Em qualquer momento da gestação, diante de descompensação clínica, deve-se proceder à internação hospitalar e otimizar o tratamento medicamentoso. Se o controle clínico materno não puder ser alcançado com todas as ferramentas terapêuticas disponíveis, será indicado parto terapêutico, qualquer que seja a idade gestacional.
Durante a gestação indica-se o tratamento convencional. São contraindicados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) por seu reconhecido efeito teratogênico, assim como, as estatinas e espironolactona. Outros fármacos, como anticoagulantes orais inibidores da vitamina K (varfarina) e amiodarona, só devem ser utilizados em situações em que são imprescindíveis. Quando indicada anticoagulação, o anticoagulante de escolha é a heparina (regular ou de baixo peso molecular) em dose terapêutica.
Os demais medicamentos devem ter sua indicação reavaliada e empregados em doses capazes de obter efeito materno sem causar prejuízo ao feto.
Pode estar relacionada à hipervolemia, à interrupção da terapia medicamentosa e a outros fatores, como anemia, infecção, atividade física excessiva, gemelidade e pré-eclâmpsia. Nesses casos, a internação é obrigatória para pesquisa de fatores desencadeantes e ajuste medicamentoso.
Pacientes que permanecem em classes funcionais III/IV devem ficar internadas até o final da gravidez.
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Maternos |
Fetais |
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AV: área valvar; AVC: acidente vascular cerebral; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Fonte: Cardiopatia e gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021.
A doença cardíaca materna está relacionada ao aumento da frequência de eventos perinatais, em especial à prematuridade (espontânea, por indicação clínica ou mesmo iatrogênica). A redução do débito cardíaco e, consequentemente, da perfusão placentária está na raiz das complicações.
Observa-se uma taxa aumentada de restrição de crescimento e sofrimento fetais o que impulsiona o aumento de partos operatórios.
O parto deve ser assistido em ambiente hospitalar, com retaguarda cardiológica e de terapia intensiva. A via de parto é de indicação obstétrica na maioria dos casos. O parto espontâneo por via vaginal é o mais adequado, com analgesia precoce e abreviação do período expulsivo quando este se mostrar prolongado.
A insuficiência cardíaca refratária a tratamento clínico é indicação relativa de cesariana. Nessa situação permite-se parto espontâneo, desde que evolua de forma rápida, com os cuidados para evitar piora clínica.
A programação do parto é recomendada para mulheres com risco de descompensação ou que exijam cuidados especiais.
Alterações hemodinâmicas, aliadas a tendência à hipercoagulabilidade no puerpério precoce, tornam essa fase a mais crítica e passível de descompensação cardíaca. Pacientes em puerpério imediato devem ser internadas em unidade de terapia intensiva, com especial atenção para sinais de sobrecarga de volume, ausculta pulmonar, frequência cardíaca, diurese, pressão arterial e perdas sanguíneas.
As pacientes devem receber alta mais tardiamente, com ajuste medicamentoso adequado e retorno precoce. Os medicamentos que agem sobre o eixo renina-angiotensina-aldosterona (IECAs e BRAs) podem ser utilizados por nutrizes. Na lactação, a amiodarona é contraindicada.
Acompanhamento
Indicações de acompanhamento na APS
Na maioria dos casos, em que a apresentação clínica não é grave, o acompanhamento deve ser realizado na APS, para avaliação da adesão e resposta terapêutica e potenciais necessidades de ajuste do tratamento medicamentoso.
Pacientes com IC que devem ser acompanhados na APS:
- Com suspeita clínica de IC
- Com classe funcional I e II
- Com diagnóstico recente, em otimização do tratamento
Atenção: A APS é responsável pelo acompanhamento compartilhado dos pacientes encaminhados para a atenção especializada e pela atenção aos demais problemas de saúde.
Acompanhamento
Avaliação laboratorial
A realização de exames seriados durante o tratamento pode ser necessária para monitoração de variáveis de segurança, incluindo função renal e eletrólitos, assim como detectar fatores agravantes do quadro clínico.
A dosagem de BNP e NT-proBNP, quando disponível, pode ser útil quando há dúvidas na resposta ao tratamento baseada nos parâmetros clínicos, principalmente em pacientes com comorbidades que também provoquem dispnéia (por exemplo, pacientes com DPOC). Em pacientes em uso de sacubitril/valsartana, a monitoração deve ser feita por meio do NT-proBNP, uma vez que o sacubitril inibe a degradação do BNP, aumentando seus valores.
Atenção: Não está indicada a utilização de peptídeos natriuréticos para guiar o tratamento por um alvo a ser atingido.
Acompanhamento
Métodos de imagem não invasivos complementares
Vários aspectos do ECG são marcadores prognósticos em muitas cardiopatias, como na chagásica crônica.
A detecção de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), com alargamento pronunciado da duração do complexo QRS, auxilia na indicação da terapia de ressincronização cardíaca.
Atenção: Não se recomenda a realização de ecocardiograma de forma rotineira nos pacientes com IC.
A repetição deve ser realizada apenas naqueles pacientes com mudança significativa do estado clínico, com descompensação da IC ou progressão de sintomas.
Pode ser considerada a realização de novo ecocardiograma de 3 a 6 meses após o tratamento com medicações que modificam o prognóstico, para avaliação do remodelamento reverso e estratificação do prognóstico.
Acompanhamento
Avaliação prognóstica
A avaliação prognóstica, com raciocínio individualizado do paciente, é fundamental. Deve incluir a estimativa de classe funcional, dados de história, etiologia, exame físico, exames complementares, avaliação hemodinâmica e tolerância às medicações com impacto em mortalidade.
A avaliação do desempenho físico, por meio do Teste da Caminhada de 6 Minutos ou do teste cardiopulmonar, estabelece de forma mais objetiva a real situação funcional do paciente.
A correta avaliação prognóstica implica na seleção adequada de terapias adicionais por meio do encaminhamento a centros especializados em IC, bem como a indicação de estratégias mais avançadas de tratamento.
Marcadores prognósticos na insuficiência cardíaca
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Avaliação |
Característica prognóstica |
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História |
Idade |
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Exame Físico |
Hipotensão |
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Eletrocardiograma |
Fibrilação atrial |
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Laboratório |
Hiponatremia |
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Imagem |
FEVE < 30% |
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Dados hemodinâmicos |
Débito Cardíaco/Índice Cardíaco reduzidos |
BNP: peptídeo natriurético do tipo B; NT-proBNP: peptídeo natriurético N-terminal pró-tipo B; FEVE: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
Acompanhamento
Programas multidisciplinares de cuidados
O tratamento deve ter uma orientação multiprofissional, com engajamento dos pacientes em programas de cuidados da doença.
A educação dos pacientes e dos cuidadores é considerada um componente fundamental, com impacto positivo em desfechos clínicos. Estão indicadas, para os pacientes se manterem estáveis e livres de internações, medidas de educação face a face e entrega de material escrito.
Os pacientes e cuidadores devem ser informados e terem suas dúvidas esclarecidas quanto às causas da IC, seu tratamento, o potencial de progressão clínica e a importância do autocuidado diário.
Componentes do autocuidado diário: Peso saudável, prática de atividade física, alimentação adequada, uso racional de medicamentos, acompanhamento regular, monitorização dos sinais e sintomas de descompensação (piora do cansaço, flutuações de peso e limitação funcional).
Acompanhamento
Telemonitoramento
Os serviços de saúde podem considerar a realização de telemonitoramento por suporte telefônico em especial para aqueles pacientes com maior risco de instabilização, como após alta hospitalar, classe funcional III ou IV, ou ainda aqueles com dificuldade de locomoção.
O teleatendimento deve ser feito considerando as vulnerabilidades e rede de apoio de cada paciente e deve incluir perguntas sobre adesão terapêutica para o controle da IC, orientações sobre uso correto da medicação, alimentação saudável, atividade física, uso de tabaco e álcool.
Acompanhamento
Concessão de benefício previdenciário
A cardiopatia grave encontra-se no rol de patologias consideradas para fins de concessão de benefício previdenciário. Considerando que o CID-11 de IC, isoladamente, não configura cardiopatia grave, é importante que o laudo médico contenha toda a história clínica do paciente, em especial, o tempo de doença, a classe funcional NYHA, a presença de disfunção ventricular e o tratamento (medicamentos em uso).
Encaminhamento para Atenção Especializada
A APS é responsável pelo acolhimento, manejo inicial e encaminhamento seguro dos pacientes para a atenção especializada.
Para qualificação do encaminhamento, sempre que disponível, discutir o caso com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Oriente o paciente/responsável para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos em uso e os exames complementares realizados.
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:
- Sinais e sintomas (descrever também tempo de evolução, frequência dos sintomas, classe funcional (NYHA), sinais de congestão e hipoperfusão)
- Resultado do ecocardiografia, com data (se disponível)
- Medicações em uso, com posologia
- Número de descompensações e internações hospitalares nos últimos 12 meses, se presentes
- Outras doenças ou condições clínicas associadas (cardiológicas ou não)
- Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde
Ecocardiografia
- Pacientes com suspeita de IC com probabilidades clínicas baixa e moderada e com valores de BNP > 35 pg/dL ou NT-proBNP > 125 pg/dL
- Para pacientes com alta probabilidade de IC a ecocardiografia não é necessária para fins diagnósticos neste cenário, mas deverá ser solicitada para definir se IC com fração de ejeção preservada ou reduzida, além de auxiliar na estratificação prognóstica
- Avaliação de paciente com Insuficiência Cardíaca e mudança no quadro clínico (piora de classe funcional (NYHA) ou nova cardiopatia estabelecida (infarto, arritmia)
Cardiologia
- Pacientes já com tratamento clínico otimizado mas que permanecem em classe funcional NYHA III e IV, em uso de doses maximamente toleradas de IECA/ARAII, betabloqueador e espironolactona
- Pacientes com mais de uma internação hospitalar no último ano devido à insuficiência cardíaca descompensada
- Pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca sem possibilidade de investigação com ecocardiografia ou peptídeo natriurético cerebral
- Pacientes com disfunção ventricular grave, sintomáticos com terapia otimizada, candidatos a dispositivos ou transplante cardíaco
- Pacientes com IC que apresentam fibrilação atrial e doenças valvares moderadas/graves