Cuidados Paliativos

As equipes de atenção primária têm papel importante na oferta de cuidados paliativos e, em geral, estão mais próximas das pessoas que os serviços especializados.

A atenção primária é responsável por acompanhar os pacientes em situações de cuidados paliativos, prevalecendo o cuidado longitudinal com retaguarda dos demais pontos da rede de atenção, quando necessário. A maior parte das ações em cuidados paliativos podem ser realizadas pela equipe na unidade de atenção primária ou no domicílio, de acordo com as necessidades do paciente.

A assistência deve ser promovida por equipe multidisciplinar, considerando o ambiente familiar, aspectos físicos, sociais, psicológicos e espirituais.

Os cuidados paliativos devem considerar:

• Prevenção e alívio de sofrimento
• Identificação, avaliação e tratamento da dispnéia e demais sintomas
• Promover a transferência do cuidado do ambiente hospitalar para o domicílio
• Preparar os cuidadores para os cuidados em ambiente domiciliar
• Contribuir para redução da realização de exames complementares quando os resultados não modificam a conduta
• Considerar a família/cuidadores como objeto do cuidado, durante todo processo, incluindo o luto

Avaliar a indicação de atenção domiciliar - Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).

Realizar plano de diretivas antecipadas de vontade sobre cuidados e tratamentos que devem ou não ser realizados: Deixar registrado no prontuário da paciente.

Medidas paliativas no paciente com insuficiência cardíaca (adicionais à otimização terapêutica habitual)

Sintomas	Cuidados paliativos
Dispneia e fadiga	Inotrópicos positivos, furosemida em doses liberais, oxigenoterapia em altas doses, morfina, benzodiazepínicos, reabilitação e ventilação mecânica domiciliar
Tosse	Avaliar congestão e rever uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
Depressão	Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, evitar antidepressivos tricíclicos, psicoterapia, reabilitação, terapia comportamental e suporte emocional
Ansiedade	Benzodiazepínicos, psicoterapia, exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento
Dor	Aplicar escalas de dor, evitar anti-inflamatórios não hormonais, usar morfina, psicoterapia e terapia ocupacional. Se relacionada ao cardioversor desfibrilador implantável, considerar ajustes
Tontura	Ajustar doses de fármacos hipotensores
Edema	Esquemas de diurético em infusão domiciliar, otimização terapêutica para insuficiência cardíaca e cuidados com a pele
Náuseas e vômitos	Avaliar suspensão de ácido acetilsalicílico, considerar uso de agentes procinéticos (metoclopramida e ondansetrona), haloperidol e refeições de pequenos volumes em intervalos menores
Constipação intestinal	Laxantes, flexibilizar a restrição hídrica se possível e adequar dieta para anticonstipante
Insônia	Avaliar e tratar depressão, ansiedade, nictúria, apneia do sono, delirium concomitantes; promover técnicas de higiene do sono
Delirium	Avaliar causas clínicas precipitantes, como distúrbios metabólicos, descompensação cardiovascular, infecção ou efeito adverso de medicação. Minimizar fármacos anticolinérgicos. Baixa dose de antipsicótico, se o sintoma causar risco para o paciente ou seu cuidador

Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.

Sedação terminal

Opção terapêutica quando outras estratégias falharam em aliviar adequadamente o sofrimento.

Uma abordagem clara ao paciente e familiares sobre o alívio dos sintomas refratários no final da vida, utilizando o recurso de sedação, é de extrema importância. Nenhum paciente deve passar pelo processo de morte sem o adequado alívio de seus sintomas.