Avaliação Inicial - Crônica
Diante da necessidade de um acompanhamento longitudinal e multidisciplinar, a Atenção Primária à Saúde (APS) é um importante nível de atenção no cuidado ao paciente com insuficiência cardíaca.
Os sinais e sintomas de IC não são exclusivos e podem estar presentes em outras patologias, em especial outras doenças cardiopulmonares.
Avaliação Clínica
A anamnese e o exame físico são de suma importância e devem ser realizados de forma detalhada em todos os pacientes, a fim de investigar e identificar possíveis sinais e sintomas de IC.
A dispneia é o sintoma mais frequente, embora possa ser observada em outras condições clínicas.
Turgência venosa jugular, refluxo hepatojugular e presença de terceira bulha, apesar de não estarem presentes na maioria dos pacientes, aumentam a suspeita de IC.
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca
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Sintomas típicos |
Sinais mais específicos |
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Sintomas menos típicos |
Sinais menos específicos |
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Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Os pacientes devem ser classificados de acordo com a sua capacidade funcional, utilizando a classificação da New York Heart Association (NYHA). Essa classificação auxilia na definição terapêutica e na avaliação da resposta ao tratamento, contribuindo para otimizar o manejo clínico.
Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA)
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Classe NYHA |
Descrição |
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I |
Sem limitações para realização de atividade física. Atividades habituais não causam dispneia, cansaço, palpitações |
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II |
Discreta limitação para realização de atividade física. Atividades habituais causam dispneia, cansaço, palpitações |
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III |
Importante limitação para realização de atividade física. Atividades de intensidades inferiores causam dispneia, cansaço, palpitações |
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IV |
Limitações para realização de qualquer atividade física. Sintomas de IC em repouso |
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Brasília: Ministério da saúde, 2020.
Diagnóstico
Critérios diagnósticos
A apresentação da IC pode ser bastante variável e demanda uma avaliação adicional por meio de exames complementares. Particularmente no paciente idoso, o diagnóstico é, em geral, mais difícil devido a presença de condições concomitantes, que podem mimetizar ou mascarar a IC.
Os escores diagnósticos são úteis na investigação clínica, sendo os critérios de Boston e Framingham os de maior experiência de uso. O uso desses critérios diagnósticos podem auxiliar na classificação de probabilidade clínica de ter IC, guiando a escolha de exames complementares.
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História |
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Dispneia em repouso |
4 |
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Ortopneia |
4 |
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Dispneia paroxística noturna |
3 |
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Dispneia ao caminhar em terreno plano |
2 |
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Dispneia ao caminhar em terreno inclinado |
1 |
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Exame físico |
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Frequência cardíaca entre 91-110 batimentos por minuto |
1 |
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Frequência cardíaca maior que 110 batimentos por minuto |
2 |
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Turgência venosa jugular |
2 |
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Turgência venosa jugular + hepatomegalia ou edema |
3 |
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Crepitações pulmonares basais |
1 |
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Crepitações pulmonares acometendo além das bases pulmonares |
2 |
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Sibilos |
3 |
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Terceira bulha (ritmo de galope) |
3 |
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Radiografia de tórax |
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Edema pulmonar alveolar |
4 |
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Edema pulmonar intersticial |
3 |
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Efusão (derrame) pleural bilateral |
3 |
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Índice cardiotorácico maior que 0,50 |
3 |
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Redistribuição do fluxo para ápices pulmonares |
2 |
Não são permitidos mais do que quatro pontos em cada uma das categorias.
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Brasília: Ministério da saúde, 2020.
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Diagnóstico de acordo com a soma dos escores |
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< 4 pontos |
Diagnóstico de IC improvável |
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5-7 pontos |
Diagnóstico de IC possível |
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8-12 pontos |
Diagnóstico de IC definitivo |
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Critérios maiores |
Critérios menores |
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Dispneia paroxística noturna |
Edema de tornozelo bilateral |
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Turgência jugular a 45 graus |
Tosse noturna |
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Refluxo hepatojugular |
Dispneia aos mínimos esforços |
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Estertores pulmonares crepitantes |
Derrame pleural |
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Cardiomegalia ao raio X de tórax |
Taquicardia |
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Edema pulmonar agudo |
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Galope de terceira bulha |
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.
Pacientes classificados como de baixa probabilidade clínica (diagnóstico improvável) e moderada probabilidade clínica (diagnóstico possível) necessitam da realização de exames complementares para definição diagnóstica.
Definição Universal de Insuficiência Cardíaca 2021
Diagnóstico
Exames diagnósticos
BNP e NT-proBNP
Estratégia diagnóstica inicial em pacientes com suspeita de IC com probabilidades clínicas baixa e moderada.
Não estão recomendados como ferramenta diagnóstica em pacientes com alta probabilidade clínica.
Possuem propriedades diagnósticas semelhantes e a escolha deve ser pautada na disponibilidade do território.
Pontos de corte: 35 pg/dL para BNP e 125 pg/dL para NT-proBNP.
Os níveis de BNP e NT-proBNP podem estar elevados em outras situações clínicas.
Pacientes com resultados positivos: Devem seguir a investigação com ecocardiografia transtorácica para confirmação diagnóstica.
Pacientes com resultados negativos: Devem ser acompanhados, a fim de investigar outras hipóteses diagnósticas.
Outras causas de elevação de peptídeos natriuréticos
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Outras causas de origem cardíaca |
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Síndromes coronarianas agudas |
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Embolia pulmonar |
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Miocardite |
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Hipertrofia ventricular esquerda |
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Cardiomiopatia hipertrófica ou restritiva |
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Doença valvar |
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Doença cardíaca congênita |
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Taquiarritmias atriais e ventriculares |
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Contusão cardíaca |
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Cardioversão e choque de cardiodesfibrilador implantável |
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Procedimentos cirúrgicos envolvendo o coração Hipertensão pulmonar |
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Outras causas de origem não cardíaca |
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Acidente vascular cerebral isquêmico |
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Hemorragia subaracnóidea |
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Disfunção renal moderada a grave |
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Disfunção hepática moderada a grave Infecções graves (incluindo pneumonia e sepse) |
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Queimaduras graves |
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Anemia |
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Anormalidades metabólicas e hormonais graves |
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Brasília: Ministério da saúde, 2020.
Ecocardiograma
Exame realizado para definição diagnóstica, determinação da fração de ejeção e demais parâmetros cardíacos. Além disso, auxilia na estratificação prognóstica e estabelece e acompanhamento da evolução desses parâmetros ao longo do tempo.
Deve ser solicitada para pacientes com suspeita de IC com probabilidade clínica baixa e com valores de BNP > 35 pg/dL ou NT-proBNP > 125 pg/dL, para definição diagnóstica. Nos pacientes de risco moderado e valores de BNP > 35 pg/dL ou NT-proBNP > 125 pg/dL, deve-se realizar o ecocardiograma caso haja facilidade de acesso e disponibilidade do recurso. Nestes pacientes, o tratamento para IC deve ser iniciado antes do resultado do ecocardiograma.
Não é necessário para fins diagnósticos em pacientes com alta probabilidade de IC, mas deverá ser solicitada para definir se IC com fração de ejeção preservada ou reduzida.
Diagnóstico
Fluxograma diagnóstico
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Brasília: Ministério da saúde, 2020.
Diagnóstico
Avaliação laboratorial complementar
Exames laboratoriais complementares são necessários para avaliar a presença e a gravidade de lesão de outros órgãos-alvo, detectar comorbidade e também para definir a etiologia da IC, em alguns casos.
Solicitar:
- Hemograma
- Eletrólitos séricos
- Função renal
- Glicemia de jejum
- Hemoglobina glicosilada
- Perfil lipídico
- Função tireoidiana
- Função hepática
Métodos de imagem não invasivos complementares
Recomendado na avaliação inicial de todos os pacientes com IC, para avaliar sinais de cardiopatia estrutural como hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica, áreas de fibrose, distúrbios da condução atrioventricular, bradicardia ou taquiarritmias.
Recomendada na avaliação inicial dos pacientes com sinais e sintomas de IC por sua simplicidade, rapidez de obtenção e ampla disponibilidade, para avaliação de cardiomegalia e congestão pulmonar. Entretanto, a sensibilidade do método é bastante limitada.
Útil no diagnóstico diferencial de dispnéia, por sua capacidade de identificar causas pulmonares, como doença pulmonar intersticial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), neoplasia pulmonar e pneumonia.
Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp)
A estratégia inicial para o diagnóstico de ICFEp é a determinação da probabilidade pré-teste para IC, através do uso de achados clínicos associados a exames complementares como: Eletrocardiograma, radiografia do tórax, ecocardiograma e peptídeos natriuréticos, se disponíveis.
Pacientes com baixa probabilidade: Deve-se buscar outras etiologias para dispneia.
Pacientes com probabilidade intermediária: Avaliar dados diastólicos sob estresse físico, que pode ser realizado por meio de teste hemodinâmico invasivo ou ecocardiografia de estresse diastólico, se disponíveis. Caso não disponíveis, encaminhar para complementação diagnóstica na Atenção Especializada.
Para a confirmação diagnóstica, deve ser realizado ecocardiograma completo contendo índices de Doppler para estimativa de pressões diastólica e pulmonar, bem como índices de volume e massa cardíaca indexados à superfície corporal, Doppler tecidual (e’ septal e ou lateral) e, se possível, com dados da deformação miocárdica (strain e strain rate).
ECG: eletrocardiograma; RX: raio X; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
Fonte: Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Escore H2FPEF para o diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
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Variável Clínica |
Características |
Pontos |
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H2 |
Obesidade (Heavy) |
IMC > 30 kg/m² |
2 |
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Hipertensão |
2 ou mais anti-hipertensivos |
1 |
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F |
Fibrilação Atrial |
Paroxística ou persistente |
3 |
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P |
Hipertensão Pulmonar |
PSAP > 35 mmHg (ecocardiograma) |
1 |
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E |
Idade avançada (Elderly) |
Idade > 60 anos |
1 |
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F |
Pressões de enchimento (Filling pressures) |
E/e’ > 9 |
1 |
Fonte: Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Escore HFA-PEFF para diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
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CRITÉRIOS |
MAIOR (2 Pontos) |
MENOR (1 ponto) |
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Funcional |
e’ septal < 7 ou e’ lateral < 10 ou E/e’ > 15 ou Velocidade RT > 2,8 m/s (PSAP > 35 mmHg) |
E/e’ 9-14 ou GLS < 16% |
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Morfológico |
VAEi > 34 mL/m² ou Massa VE 149/122 g/m² (H/M) e ERP > 0,42 |
VAEi 29 - 34 mL/m² ou Massa VE > 115/95 g/m² (H/M) ou ERP > 0,42 ou Septo ou PP ≥ 12 mm |
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Biomarcador (Ritmo Sinusal) |
NT-proBNP > 220 pg/mL ou BNP > 80 pg/mL |
NT-proBNP 125 - 220 pg/mL ou BNP 35 - 80 pg/mL |
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Biomarcador (Fibrilação Atrial) |
NT-proBNP > 660 pg/mL ou BNP > 240 pg/mL |
NT-proBNP 365 - 660 pg/mL ou BNP 105 - 240 pg/mL |
Velocidade RT: velocidade do fluxo de regurgitação da valva tricúspide; GLS: strain global longitudinal; VAEi: índice de volume atrial esquerdo; BNP: peptídeo natriurético do tipo B; NT-proBNP: peptídeo natriurético N-terminal pró-tipo B; VE: ventricular esquerda; H: homens / M:mulheres; ERP: espessura relativa da parede; PP: parede posterior.
Fonte: Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Avaliação etiológica
A busca da causa para o desenvolvimento da IC tem particular importância, uma vez que o prognóstico difere entre elas e pode direcionar o tratamento.
Principais etiologias da insuficiência cardíaca
Miocárdio NC: miocárdio não compactado; DAVD: displasia arritmogênica do ventrículo direito.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2018.