Planejamento Terapêutico - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

Benefícios clínicos relacionados à melhora de sintomas e da qualidade de vida, redução de admissões hospitalares e melhora da sobrevida.

Indicação: Pacientes com tratamento clínico otimizado sintomáticos, ritmo sinusal, principalmente em classe funcional II-III e presença de QRS > 150 ms no eletrocardiograma.

A resposta individual à TRC é variável e muitos pacientes podem não se beneficiar desta estratégia de tratamento - "não respondedores”. Por outro lado, são identificados pacientes que melhor respondem - "hiperrespondedores".

Características clínicas de pacientes hiperrespondedores: Etiologia não isquêmica, sexo feminino, duração do complexo QRS > 150 ms, padrão típico de BRE, átrios esquerdos de menor volume e IMC < 30 kg/m².

Pacientes com fibrilação atrial persistente ou permanente tem benefício da TRC atenuado de forma significativa, possuindo taxa maior de não resposta.

A morte súbita é responsável por 30 a 50% dos óbitos de pacientes com IC, sendo 80% decorrentes de arritmias ventriculares como taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV).

Maiores preditores de risco para morte súbita: Morte súbita recuperada, documentação de um episódio de taquicardia ventricular sustentada (TVS) e a presença de disfunção ventricular com fração de ejeção ≤ 35%.

Cardiodesfibrilador implantável na prevenção secundária de morte súbita

A terapia com CDI está indicada na prevenção secundária de morte súbita em pacientes com disfunção ventricular, recuperados de morte súbita por FV ou TV de causa não reversível.

Indicações:

• Sobreviventes de parada cardíaca devido à fibrilação ou TVS com instabilidade hemodinâmica grave, excluindo-se causa totalmente reversível
• Pacientes com doença cardíaca estrutural e documentação de TVS espontânea estável ou instável
• Presença de síncope recorrente, clinicamente relevante com indução de taquicardia ventricular instável ou FV no estudo eletrofisiológico invasivo

Contraindicações:

• Pacientes com expectativa de sobrevida reduzida em 1 ano (muito idosos, com comorbidades graves, IC avançada e refratária)
• Pacientes que apresentem arritmias na fase aguda de infarto do miocárdio, com isquemia tratável por revascularização
• Pacientes com tempestade elétrica
• Pacientes com indicação de transplante cardíaco iminente

Cardiodesfibrilador implantável na prevenção primária de morte súbita

Indicações: Pacientes com disfunção sistólica grave (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III (NYHA), de etiologia isquêmica, pelo menos 40 dias após infarto e 90 dias após cirurgia de revascularização miocárdica, com terapêutica otimizada e com boa expectativa de vida em 1 ano.

A indicação do CDI para prevenção primária na miocardiopatia não isquêmica requer estratificação adicional para detectar os pacientes com maior risco de morte súbita.

Contraindicações: Pacientes com baixa expectativa de vida, infarto agudo do miocárdio recente, isquemia miocárdica tratável por revascularização cirúrgica ou percutânea, e comorbidades graves como câncer, IRC avançada, doença pulmonar obstrutiva grave.

Pacientes com FA podem apresentar complicações embólicas, assim como a exacerbação de sintomas de IC. 

Considerar os seguintes aspectos:

• Identificação de causas corrigíveis: Distúrbios eletrolíticos, disfunção tireoidiana, doença valvar mitral, hipertensão arterial não controlada, infecção, uso abusivo de álcool e isquemia miocárdica
• Necessidade de controle da frequência cardíaca
• Necessidade de controle do ritmo cardíaco
• Avaliação do risco de AVC e necessidade de anticoagulação

A estratégia de controle do ritmo não é superior à do controle da frequência (FC) na redução da mortalidade e da morbidade. A cardioversão elétrica de urgência só é indicada se houver deterioração hemodinâmica.

Manejo terapêutico

FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; AV: área valvar.

Pacientes com FA e IC devem ser estratificados para o risco de eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos com os escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED.

Está indicado o uso de anticoagulante oral quando o escore CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, independente da estratégia usada (controle frequência ou ritmo).

A avaliação não invasiva ou invasiva de DAC ajuda na avaliação diagnóstica, prognóstica e no planejamento terapêutico.

A reversão da isquemia, com procedimentos de revascularização miocárdica, deve ser sempre considerada em pacientes com IC.

Para mais informações sobre a avaliação de angina, consulte a Linha de Cuidado de Dor Torácica.

Para informações sobre o manejo de pacientes com DAC, consulte a seção de prevenção secundária da Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio.

Considerar a troca valvar cirúrgica para aqueles pacientes com estenose aórtica grave.

Em pacientes com presença de estenose aórtica chamada de “baixo fluxo e baixo gradiente" (área valvar < 1 cm², FEVE habitualmente < 40%, com gradiente de pressão média transvalvar < 40 mmHg), deve ser realizada uma ecocardiografia sob estresse com dobutamina em baixas doses, se disponível, visando diferenciar os pacientes com estenose aórtica moderada daqueles com estenose grave verdadeira, além de permitir a identificação de reserva contrátil ventricular esquerda, que é marcador prognóstico.

Associada a sintomas mais intensos e capacidade funcional reduzida, hospitalizações mais frequentes e menor sobrevida.

Diagnóstico: Perda de peso não edematoso involuntária, ≥ 6% do peso corporal total nos últimos 6 a 12 meses.

Tratamento: Podem incluir estimulantes de apetite, treinamento de exercícios e agentes anabolizantes, incluindo testosterona, em combinação com a aplicação de suplementos nutricionais.

Metformina é segura e deve ser a droga de escolha para controle de diabetes melito na IC, mas é contraindicada nos pacientes com insuficiências renal e/ou hepática graves.

O SUS disponibiliza o uso da dapagliflozina para pacientes com DM2, com idade igual ou superior a 65 anos e insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40% que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina e sulfonilureia.

Dose: Iniciar o tratamento com a dapagliflozina na dose de 10 mg uma vez ao dia.

Atenção: Não indicada para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/min/1,73 m²

Para mais informações sobre o tratamento da diabetes, consulte Linha de Cuidado do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto e acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2.

Tanto o hipertireoidismo quanto hipotireoidismo podem causar IC, justificando o rastreamento de tireoidopatias em todos pacientes com IC. Níveis séricos do hormônio estimulante da tireoide (TSH) > 10 μUI/mL ou TSH < 0,1 μUI/mL estão associados a eventos como internação e morte em pacientes com IC.

O tratamento do hipotireoidismo não tem impacto na mortalidade por IC, entretanto há redução dos sintomas e aumento da capacidade de exercício.

Pacientes com TSH > 10 μUI/mL devem receber tratamento com reposição de levotiroxina, mesmo que os valores de T4 sejam normais (hipotireoidismo subclínico).

Hipotireoidismo: Iniciar com dose de levotiroxina de 25 mcg, sempre administrado em jejum. Aumentar a dose de 12,5 a 25 mcg, com dosagem do TSH a cada 4 semanas, com alvo terapêutico de normalização dos níveis séricos de TSH de 0,3 a 5 μUI/mL.

Hipertireoidismo: Iniciar tratamento com metimazol 5 a 10 mg ao dia e encaminhar para consulta posterior com endocrinologista para avaliar tratamento definitivo.

Atenção: Pacientes em uso de amiodarona devem ter o TSH dosado regularmente, a cada 6 meses. No hipertireoidismo induzido por amiodarona, deve-se considerar a suspensão da droga, se possível.

Realizar investigação de doença pulmonar naqueles pacientes que continuam com dispneia, mesmo após otimização da terapêutica para a IC. Solicitar prova de função pulmonar quando o quadro de IC estiver compensado, considerando que congestão pulmonar pode causar redução tanto no volume expiratório no primeiro segundo (VEF1), como na capacidade vital forçada (CVF).

Em pacientes descompensados, quando há dúvida sobre coexistência de doença pulmonar como causa de dispneia, solicitar peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) e/ou raio X de tórax, se disponíveis.

Mesmo na presença de doença pulmonar, o uso de betabloqueador é fundamental no tratamento da IC, reduzindo a mortalidade dos pacientes, não devendo, a princípio, ser suspenso.

Para mais informações consulte Linha de Cuidado da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Linha de Cuidado da Asma.

Os pacientes com IC podem apresentar deficiência de ferro, definida por ferritina sérica < 100 mg/L ou ferritina entre 100 e 299 mg/L com saturação da transferrina < 20%. A deficiência de ferro, mesmo sem anemia, está associada a pior prognóstico.

Todos os pacientes com IC devem ter dosadas a ferritina sérica e a saturação da transferrina.

Se detectada a deficiência de ferro, os pacientes devem ser investigados para excluir causas da deficiência de ferro por sangramento crônico.

Tratamento: A reposição de ferro por via intravenosa mostrou-se eficaz em aumentar a capacidade funcional, melhorar a qualidade de vida e reduzir as hospitalizações. A reposição oral, mesmo com doses altas, não é eficaz em reduzir eventos.

As causas mais comuns de anemia nos pacientes com IC são anemia da doença crônica, anemia por deficiência de ferro, anemia dilucional e anemia secundária à insuficiência renal.

As desordens respiratórias do sono são alterações prevalentes em pacientes com IC. Vários mecanismos fisiopatológicos da IC e dos distúrbios do sono são compartilhados, podendo promover potencialização de eventos e progressão da doença.

A avaliação inicial deve ser feita a partir de dados da história clínica.

• Achados clínicos: A suspeita clínica deve ser considerada quando houver dois entre os três sintomas: roncos, sonolência diurna excessiva e pausas respiratórias durante o sono presenciadas por outra pessoa.
• Investigação adicional: aplicação da escala de sonolência de EPWORTH(ESE) e do questionário STOP-BANG (Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, and Gender).

A determinação correta do diagnóstico entre alterações obstrutivas ou de origem central com polissonografia é fundamental pelo impacto no tratamento. A graduação é importante, sendo considerado o índice de apneia/ hipopneia (IAH) entre 5 a 15 um distúrbio discreto; de 15 a 30, moderado; e acima de 30, grave.

A disfunção ventricular secundária à quimioterapia estende-se à diversas classes farmacológicas como secundária aos antracíclicos (doxorrubicina), os agentes alquilantes (ciclofosfamida), os anticorpos monoclonais (trastuzumabe), os inibidores da tirosinaquinase (sunitinibe, sorafenibe e dasatinibe), os inibidores de proteasoma (bortezomibe), os agentes antimicrotúbulos e os antimetabólitos, entre outros.

Métodos de imagem têm indicações específicas no monitoramento da disfunção ventricular dos pacientes em tratamento para câncer. Independentemente do método, recomenda-se uma avaliação pré-tratamento aos pacientes de elevado risco, para que se tenham parâmetros basais de comparação. 

O tratamento precoce da disfunção ventricular subclínica deve ser realizado com IECA e betabloqueador.

A depressão é frequente entre pacientes com IC, sendo necessária uma atenção especial ao seu diagnóstico, já que é muito comum a sobreposição dos sintomas da própria IC com os elementos somáticos da depressão.

Para mais informações sobre o diagnóstico e manejo da depressão, consulte a Linha de Cuidado da Depressão no adulto.

É uma causa comum de IC nas áreas endêmicas. A medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo deve ser realizada em todos os pacientes com sorologia positiva para Chagas, pois a dilatação assintomática do VE pode ser encontrada em 3 a 20% dos pacientes chagásicos (estágio B) e é precursora do aparecimento da IC (estágio C).

O tratamento da IC em pacientes com Doença de Chagas é semelhante àquele de pacientes com outras etiologias.

A miocardiopatia periparto é o aparecimento súbito de insuficiência cardíaca congestiva e dilatação ventricular esquerda, que pode se iniciar desde o último trimestre da gestação até o sexto mês do puerpério, em gestantes sem doença cardíaca prévia. É um diagnóstico de exclusão quando outras causas de IC não são identificadas.

Frequentemente as pacientes se apresentam com IC agudamente descompensada, aplicando-se as recomendações para manejo de IC aguda. A taxa de recuperação ventricular é elevada (cerca de 50%).

Sempre que possível, as mulheres com lesões cardíacas já diagnosticadas devem ser orientadas previamente sobre os riscos durante a gravidez e, se engravidarem, devem ser encaminhadas a um centro especializado. 

Em situações com risco de morte materna extremamente elevado (síndrome de Eisenmenger, Marfan com dilatação aórtica, miocardiopatia periparto e disfunção ventricular importante refratária a tratamento medicamentoso), a gravidez é fortemente contraindicada. Gestação não planejada neste grupo constitui indicação de abortamento terapêutico. 

A assistência pré-natal deve obedecer à rotina habitual, tendo-se o cuidado de afastar os fatores que precipitam as complicações cardiovasculares como anemia, arritmias, infecção e hipertireoidismo. De acordo com as exigências do quadro clínico, recomendam-se consultas simultâneas com obstetra e cardiologista.

Recomenda-se a estratificação de risco proposta pela OMS para guiar as condutas obstétricas.

Fonte: Cardiopatia e gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021.

No Brasil, a interrupção da gestação para salvaguardar a vida materna tem amparo legal e não necessita de autorização judicial, bastam documentação com relatório médico (sendo pelo menos um dos médicos especialista na doença em questão) e o aceite da paciente. No caso da cardiopatia materna, quanto antes a interrupção for indicada, menor será o risco materno. Deve ser feita em hospital com retaguarda clínico-cardiológica e terapia intensiva disponível.

Nos casos de doenças graves (OMS classes III e IV), recomenda-se programar o parto a partir de 37 semanas.

Em qualquer momento da gestação, diante de descompensação clínica, deve-se proceder à internação hospitalar e otimizar o tratamento medicamentoso. Se o controle clínico materno não puder ser alcançado com todas as ferramentas terapêuticas disponíveis, será indicado parto terapêutico, qualquer que seja a idade gestacional.

Durante a gestação indica-se o tratamento convencional. São contraindicados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) por seu reconhecido efeito teratogênico, assim como, as estatinas e espironolactona. Outros fármacos, como anticoagulantes orais inibidores da vitamina K (varfarina) e amiodarona, só devem ser utilizados em situações em que são imprescindíveis. Quando indicada anticoagulação, o anticoagulante de escolha é a heparina (regular ou de baixo peso molecular) em dose profilática.

Os demais medicamentos devem ter sua indicação reavaliada e empregados em doses capazes de obter efeito materno sem causar prejuízo ao feto.

Pode estar relacionada à hipervolemia, à interrupção da terapia medicamentosa e a outros fatores, como anemia, infecção, atividade física excessiva, gemelidade e pré-eclâmpsia. Nesses casos, a internação é obrigatória para pesquisa de fatores desencadeantes e ajuste medicamentoso.

Pacientes que permanecem em classes funcionais III/IV devem ficar internadas até o final da gravidez.

AV: área valvar; AVC: acidente vascular cerebral; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Fonte: Cardiopatia e gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021.

A doença cardíaca materna está relacionada ao aumento da frequência de eventos perinatais, em especial à prematuridade (espontânea, por indicação clínica ou mesmo iatrogênica). A redução do débito cardíaco e, consequentemente, da perfusão placentária está na raiz das complicações. 

Observa-se uma taxa aumentada de restrição de crescimento e sofrimento fetais ou o intraparto impulsiona o aumento de partos operatórios.

O parto deve ser assistido em ambiente hospitalar, com retaguarda cardiológica e de terapia intensiva. A via de parto é de indicação obstétrica na maioria dos casos. O parto espontâneo por via vaginal é o mais adequado, com analgesia precoce e abreviação do período expulsivo quando este se mostrar prolongado.

A insuficiência cardíaca refratária a tratamento clínico é indicação relativa de cesariana. Nessa situação permite-se parto espontâneo, desde que evolua de forma rápida, com os cuidados para evitar piora clínica.

A programação do parto é recomendada para mulheres com risco de descompensação ou que exijam cuidados especiais.

Alterações hemodinâmicas, aliadas a tendência à hipercoagulabilidade no puerpério precoce, tornam essa fase a mais crítica e passível de descompensação cardíaca. O puerpério imediato deve ser seguido em unidade de terapia intensiva, com especial atenção para sinais de sobrecarga de volume, ausculta pulmonar, frequência cardíaca, diurese, pressão arterial e perdas sanguíneas. 

As pacientes devem receber alta mais tardiamente, com ajuste medicamentoso adequado e retorno precoce. Os medicamentos que agem sobre o eixo renina-angiotensina-aldosterona (IECAs e BRAs) podem ser utilizados por nutrizes. Na lactação, a amiodarona é contraindicada.