Planejamento terapêutico - Síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST

Avaliação Clínica

Exame Clínico

Possui papel fundamental na identificação de indivíduos de maior risco (presença de sinais de disfunção ventricular grave ou complicações mecânicas do IAM) e no diagnóstico diferencial da dor torácica não relacionada com SCA.

Achados de mau prognóstico: Presença de sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares.

A classificação de Killip, deve ser descrita, sendo importante marcador de risco e deve ser obtida em pacientes com dor torácica:

Killip: Sistema de classificação para estimar mortalidade nos primeiros 30 dias pós IAM

O exame clínico pode revelar causas de dor torácica não coronariana, sendo útil para o diagnóstico diferencial, devendo ser pesquisados sinais de cardiomiopatia hipertrófica, prolapso da válvula mitral, estenose aórtica, hipertensão arterial pulmonar, pericardite, dissecção aguda de aorta e dor osteomuscular.

Achados do exame clínico podem sugerir diagnósticos alternativos:

• Sopro diastólico e diferença de pulsos radiais e pediosos - Dissecção aórtica
• Atrito pericárdico - Pericardite
• Sopro paraesternal, ictus aumentado - Miocardiopatia hipertrófica
• Alteração ausculta pulmonar, turgência jugular - Hemo/pneumotórax

Avaliação Clínica

Marcadores séricos de lesão miocárdica

Os marcadores de lesão miocárdica fornecem importantes informações prognósticas, uma vez que existe direta associação entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos a curto e médio prazo.

Atenção: Nos casos de diagnóstico eletrocardiográfico de IAMCSST, a dosagem de marcadores de lesão miocárdica, tanto a coleta ou o resultado, não devem ser aguardadas para a realização de terapia de reperfusão.

Definição universal de infarto: Elevação e/ou queda de marcadores bioquímicos (preferencialmente troponina) com pelo menos um valor acima do percentil 99 de normalidade do ensaio, em pelo menos uma amostra nas primeiras 24 horas, associado a pelo menos uma condição abaixo:

• Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda
• Alterações isquêmicas novas no eletrocardiograma (ECG)
• Desenvolvimento de onda Q patológica no ECG
• Exame de imagem com evidência de perda de viabilidade miocárdica ou disfunção segmentar nova consistente com etiologia isquêmica
• Trombo intracoronário detectado na angiografia

As troponinas (troponina T ou I) são os biomarcadores preferenciais em pacientes com suspeita de infarto do miocárdio. Na disponibilidade de troponina, nenhum outro marcador necessita ser solicitado para fins diagnósticos.

A dosagem do marcador sérico deve ser realizada de forma seriada, em todos os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda sem supra de ST. A troponina T ou I deve ser coletada na admissão e repetida pelo menos uma vez, 3 a 6h após, caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. Se não estiver disponível no local de atendimento, encaminhar para a realização.

Em locais em que as troponina T ou I ultrassensível estão disponíveis, a dosagem deve ser realizada na chegada do paciente na emergência e 1 a 3 horas após.

Atenção: Uma troponina normal pode facilitar a tomada de decisão em relação a uma conduta mais conservadora; no entanto, não deve ser usada como critério isolado para esse propósito.

Algumas condições podem causar o que chamamos de dano miocárdico, levando ao aumento de concentrações de troponina sem uma causa isquêmica, como sepse, hipovolemia, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, miocardite e trauma cardíaco. Na insuficiência renal pode haver aumento de troponina por diminuição de sua depuração.

Condições além de infarto do miocárdio por ruptura de placa ateroesclerótica que podem estar associadas com injúria miocárdica (elevação de troponina):

• Taquiarritmias
• Insuficiência cardíaca
• Condição crítica (choque/sepses/grande queimado)
• Miocardite
• Síndrome de Takotsubo
• Tromboembolismo pulmonar
• Doença valvar cardíaca
• Síndrome aórtica aguda
• Insuficiência renal associada à doença cardíaca
• Evento neurológico agudo
• Doença cardíaca infiltrativa (ex. amiloidose, sarcoidose, hemocromatose)
• Contusão cardíaca ou procedimento cardíaco

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST–2021. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.

Avaliação Clínica

Exames Complementares

Testes complementares devem ser solicitados a partir da suspeita diagnóstica e a necessidade de estratificação de risco.

Exames de sangue: Hemograma, testes de coagulação, provas de função renal e bioquímica hepática e pancreática devem ser indicados de acordo com achados do paciente.

Ecocardiograma transtorácico: É um excelente método de triagem em pacientes com eventos cardíacos agudos, podendo demonstrar alterações da motilidade segmentar, sugerindo cardiopatia isquêmica, além de avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e diagnosticar possíveis complicações em caso de IAM. Deve ser realizado também para auxílio no diagnóstico diferencial com outras doenças, quando houver suspeita clínica de doenças de aorta, doenças do pericárdio, embolia pulmonar e valvopatias.

D-dímero: Pode auxiliar nas situações de diagnóstico diferencial com embolia pulmonar e dissecção de aorta.

Raio X de tórax: Deve ser obtido em todos os casos de instabilidade hemodinâmica ou diagnósticos com potencial risco fatal, bem como naqueles com sintomas respiratórios associados.

Avaliação Clínica

Estratificação de risco para eventos cardiovasculares

Nem todos pacientes apresentam o mesmo risco de evolução para um evento adverso, sendo a avaliação inicial fundamental para decisão terapêutica e encaminhamento do paciente. 

Com base nos dados da anamnese e exame clínico, do ECG e marcadores de necrose miocárdica seriados, é possível estabelecer risco imediato em médio prazo para eventos.

Estratificação de risco de morte ou infarto em pacientes com síndrome isquêmica aguda sem supradesnível do segmento ST

*Troponina I cardíaca (Tnlc); Troponina T cardíaca (TnTc) ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevação discreta = acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99.

AAS: ácido acetilsalicílico; CCS: Canadian Cardiovascular Society; DAC: doença arterial coronariana.

Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.

O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta da unidade de emergência.

Pacientes de risco moderado a alto: Devem ser admitidos em unidades de terapia intensiva e monitorizados.

Pacientes de muito baixo e baixo risco: Necessitam de uma estratificação de risco secundária, que inclui a realização de métodos para avaliação de isquemia, como cintilografia, ecocardiografia ou ergometria precoce. Para pacientes com baixa probabilidade de doença coronariana, a realização de exame de imagem coronariana não-invasivo (angiotomografia de coronárias) é uma alternativa razoável aos exames de isquemia.

Pacientes com escore HEART ≤ 3, troponina negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de doença arterial coronariana podem ser liberados do serviço de emergência para reavaliação ambulatorial.

Avaliação Clínica

Estratificação de risco de sangramento

O sangramento está associado com prognóstico adverso durante a SCASSST. Algumas variáveis clínicas auxiliam na identificação de pacientes com maior risco para sangramento durante a hospitalização.

O uso de escores é uma ferramenta que auxilia no manejo terapêutico, mas não deve substituir a avaliação clínica. 

Variáveis clínicas identificadas como de maior risco de sangramento em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea:

• Uso prévio de anticoagulante oral
• Doença Renal crônica grave (taxa de filtração glomerular < 30 mL/min)
• Hemoglobina < 11 g/dL
• História prévia de sangramento necessitando hospitalização e/ou transfusão nos últimos 6 meses ou em qualquer tempo, se recorrente
• Trombocitopenia moderada, grave na chegada (contagem de plaquetas < 100 x 109/L)
• Cirrose hepática com hipertensão porta
• Neoplasia maligna nos últimos 12 meses (exceto câncer de pele não melanoma)
• Hemorragia intracraniana espontânea prévia (em qualquer tempo)
• Hemorragia intracraniana traumática nos últimos 12 meses
• Presença de malformação arteriovenosa cerebral
• Acidente vascular cerebral isquêmico moderado a grave nos últimos 6 meses
• Cirurgia maior ou trauma maior nos últimos 30 dias

Manejo inicial

Tratamento inicial

• Oxigenioterapia suplementar (2 a 4 L/min): Indicada quando o paciente apresentar hipóxia, com Saturação de O₂ < 90%, ou sinais clínicos de hipóxia
• Analgesia: O sulfato de morfina pode ser utilizado, se disponível, em casos refratários ou com contraindicação aos nitratos e betabloqueadores
• Morfina: Administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg, diluídos a cada 5 min até, no máximo, 25 mg
• Controle Glicêmico: Instituir protocolos de controle glicêmico em pacientes com IAM que apresentam hiperglicemia significativa (> 180 mg/dL). O alvo é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70 mg/dL)
• Terapia anti-isquêmica:
• Nitratos: Administrar mononitrato ou dinitrato de isossorbida sublingual. Caso haja angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão, administrar nitroglicerina intravenosa. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h ou uso de tadalafila nas últimas 48h

  Atenção: Administrar com cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito

• Betabloqueadores: Administrar VO nas primeiras 48-72 horas em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador). Betabloqueador intravenoso (IV) pode ser administrado em pacientes de risco intermediário e alto com isquemia persistente, taquicardia e hipertensão, desde que não apresente sinais clínicos/radiológicos de insuficiência cardíaca
• Terapia Antitrombótica:
• AAS: Administrar precocemente em todos pacientes sem contraindicação, com dose inicial de 300 mg e dose de manutenção de 100 mg/dia
• Clopidogrel: Administrar dose de ataque (600 mg se planejado estratégia invasiva e 300 mg, em situações em que não há previsão de cineangiocoronariografia) e dose de manutenção de 75 mg/dia
• Anticoagulantes: A escolha e momento do anticoagulante são determinados pela estratégia de tratamento (abordagem invasiva ou conservadora), gravidade da apresentação clínica e particularidades de cada serviço
• Enoxaparina: Uso preferencial em pacientes com proposta inicial de tratamento conservador, na dose de 1 mg/kg de 12/12h (pacientes com mais de 75 anos administrar 75% da dose calculada e pacientes com clearance de creatinina menor a 30 mL/min administrar 1 mg/kg de 24/24h)
  

  Atenção: Não administrar enoxaparina em pacientes com clearance de creatinina < 15 mL/min (realizar o cálculo)

• Heparina não fracionada (HNF): Uso preferencial em pacientes com mais de 150 kg de peso, naqueles com clearance de creatinina < 15 mL/min e nos que vão precocemente à estratégia invasiva. Dose de 60 a 70 UI/kg em bolus IV (dose máxima de 5.000 UI), seguida de infusão (12 a 15 UI/kg/h) com alvo de PTT 1,5-2,5 vezes o controle

Atenção: Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser administrados (com exceção do AAS) em pacientes com suspeita de IAM.

Manejo inicial

Estratégia de investigação

Após a avaliação de risco de eventos cardiovasculares e estimativa de risco de sangramento, deve-se definir o tipo de estratégia de investigação do IAM e onde será realizada.

Estratificação não invasiva

Pacientes com baixo risco de complicações e com marcadores séricos normais podem, com segurança, realizar teste de avaliação funcional dentro de 9 a 12 horas após chegada à sala de emergência. 

A escolha do método de avaliação funcional vai depender da disponibilidade do serviço / rede de atendimento local. Na impossibilidade de realização do teste ergométrico ou ECG não interpretável (bloqueio de ramo esquerdo, marca-passo artificial, fibrilação atrial, sobrecarga ventricular esquerda), o paciente pode ser submetido a exames provocativos de isquemia associados à imagem não invasiva.

Pacientes com resultados negativos têm excelente prognóstico em 6 meses, podendo ser liberados com segurança.

Condições para a estratificação não invasiva:

• ECG basal e marcadores de necrose sem alterações
• Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia)
• Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço físico

Estratégia invasiva

A realização de cineangiocoronariografia permite o diagnóstico de doença arterial coronariana, identificando a anatomia coronariana e a presença de lesões obstrutivas e orienta o tratamento com medicamentos antitrombóticos e a necessidade de revascularização.

Está indicada para pacientes com moderado e alto risco de complicações.

Manejo inicial

Fluxograma do manejo inicial

Manejo inicial em pacientes com Síndrome coronariana aguda sem supradesnível de ST - Angina instável / IAM sem supradesnível de ST/(SCASSST)

* em pacientes com contra-indicação, administrar HNF
¹ Consulte Escore de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).
² Consulte Escore de TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction).
AAS: ácido acetilsalicílico; PCR: parada cardiorespiratória; IC: insuficiência aguda; CAT: cineangiocoronariografia; HNF: heparina não fracionada; SH: sala de hemodinâmica; DM: diabetes mellitus; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; SC: subcutâneo.
Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST–2021. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.

Fluxo de atendimento de acordo com local de primeiro atendimento do paciente

CAT: cineangiocoronariografia.
Fonte: Adaptado de 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Oxônia: European heart journal, 2020.

Revascularização

As estratégias de revascularização incluem a angioplastia coronariana percutânea (ICP) ou a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). A indicação vai depender de critérios clínicos do paciente e anatomia coronária. 

A discussão com o Heart Team, composto por cardiologista clínico, hemodinamicista e cirurgião cardíaco, em casos de anatomia complexa, é fundamental para tomada de decisão terapêutica.

Uma ferramenta para esta decisão é a utilização do escore SYNTAX baseado na anatomia coronária: Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermediário ou alto) têm maior benefício a longo prazo com a revascularização cirúrgica. 

Características clínicas e anatômicas que favorecem a CRM: Diabetes, fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (< 40%), contra-indicação para o uso de dupla antiagregação plaquetária, reestenose difusa e recorrente de stent, aspectos técnicos que dificultem a revascularização completa por ICP.

Características clínicas e anatômicas que favorecem a ICP: Presença de comorbidades graves, idade avançada / fragilidade ou expectativa de vida reduzida, aspectos técnicos que dificultem a revascularização completa por CRM, deformidade torácica severa, sequela de radiação no tórax e aorta em porcelana.

Em pacientes submetidos a ICP, a administração de Bloqueadores da GP IIb/IIIa - abciximab está reservada como um terceiro antiagregante plaquetário em pacientes que não apresentem alto risco hemorrágico e que tenham alto risco isquêmico/trombótico por critérios clínicos e angiográficos. A dose recomendada é de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de 0,125 μg/kg durante 12h, iniciada na sala de hemodinâmica.

Atenção: Em pacientes com indicação de CRM, o clopidogrel deve ser suspenso idealmente 5 dias antes do procedimento.

Conduta durante a hospitalização

Internação e Alta da Unidade Coronariana / Terapia Intensiva

Pacientes de risco intermediário e alto devem ser monitorados em unidades de terapia intensiva/Unidade Coronariana (UCO), sempre que possível, até que seja realizada a intervenção coronariana percutânea (ICP). Após a ICP, o paciente deverá retornar à unidade de terapia intensiva e permanecer de 12 a 24h, se não houver complicações. 

Na indicação de CRM ou tratamento medicamentoso, o paciente deverá permanecer monitorado em Unidade de Terapia Intensiva até que esteja estável (sem angina e hemodinamicamente estável) e em condições de ser liberado com medicações por via oral para unidade de internação.

Conduta durante a hospitalização

Tratamento medicamentoso

• Dupla antiagregação plaquetária
• AAS: Dose de manutenção de 100 mg/dia - pacientes com histórico de alergia à AAS podem fazer protocolo de dessensibilização
• Clopidogrel: Dose de manutenção de 75 mg/dia por 12 meses
• Anticoagulantes: Até a revascularização, ou por 8 dias ou até a alta hospitalar em pacientes com tratamento conservador
• Enoxaparina: Uso preferencial em pacientes com proposta inicial de tratamento conservador, na dose de 1 mg/kg de 12/12h (pacientes com mais de 75 anos administrar 75% da dose calculada e pacientes com clearance de creatinina menor a 30 mL/min administrar 1 mg/kg de 24/24h)
  

  Atenção: Não administrar enoxaparina em pacientes com clearance de creatinina < 15 mL/min.

• Heparina não fracionada (HNF): Uso preferencial em pacientes com mais de 150 kg de peso, nos com clearance de creatinina < 15 mL/min e naqueles que vão precocemente à estratégia invasiva. Dose de 60 a 70 UI/kg em bolus IV (dose máxima de 5.00 0 UI), seguida de infusão (12 a 15 UI/kg/h) com alvo de PTT 1,5-2,5 vezes o controle
• Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Benefício é maior nos pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo e IAM anterior. O objetivo do tratamento é chegar na maior dose tolerável das medicações
• Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): Administrar em pacientes pós-infarto, com maior benefício em pacientes com disfunção ventricular esquerda, IAM anterior, hipertensão arterial ou diabetes mellitus. Fármacos disponíveis: Captopril com dose alvo de 50 mg de 8/8h ou enalapril com dose alvo de 20 mg de 12/12h, titulados conforme tolerância. Contraindicações
• Bloqueadores dos receptores da angiotensina II: Em pacientes de risco intermediário e alto com contraindicação aos IECA. Fármaco disponível: Losartana 50 mg 12/12h. Contraindicações
• Espironolactona: Em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%, e sintomas de IC. Dose de 25 mg/dia. Contraindicações
• Betabloqueadores: Administrar VO nas primeiras 48-72 horas em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador). O objetivo do tratamento é chegar na maior dose tolerável, sendo o tartarato de metoprolol (comprimido de 100 mg - administrado de 12/12h) e o succinato de metoprolol (comprimido de 50 e 100 mg - administrado de 24/24h) os fármacos recomendados disponíveis na rede de saúde
• Hipolipemiantes: Iniciar tratamento precoce com dose alta de estatina em todos os pacientes, independentemente dos níveis de LDL, desde que não existam contraindicações. Fármaco disponível recomendado: Atorvastatina 80 mg/dia
• Antagonistas dos canais de cálcio: Indicado uso de anlodipino (5 - 10 mg) para pacientes com isquemia refratária - angina em uso adequado de nitratos e betabloqueadores - e sem disfunção ventricular. Indicado também para pacientes com angina variante (Prinzmetal). Contraindicações
• Nitratos: Administrar mononitrato ou dinitrato de isossorbida VO em pacientes com angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial importante ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h. Administrar dinitrato ou mononitrato de isossorbida via oral, de 10 a 40mg (conforme tolerância e controle dos sintomas), 3 vezes ao dia - às 08 horas, 16 horas e às 20 horas (intervalos que reduzem o efeito da tolerância)

Atenção: O clopidogrel e as estatinas de alta potência são medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF, sendo necessário o preenchimento, pelo médico, do Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos para dispensação ao paciente.

Conduta durante a hospitalização

Tratamento não medicamentoso

Cessação do tabagismo

O abandono do tabagismo é uma medida efetiva para a redução da mortalidade em pacientes pós-infarto.

Os profissionais de saúde devem estar preparados e sensibilizados para estimular e apoiar o abandono do tabagismo. As abordagens devem ser centradas no paciente, considerando sua individualidade e a realidade do ambiente familiar, social e cultural no qual está inserido, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ainda na fase hospitalar.

Para mais informações sobre a abordagem em pacientes tabagistas, consulte a Linha de Cuidado do Tabagismo e acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do tabagismo.

Avaliação do consumo de álcool

O consumo de risco ou o transtorno por uso de álcool podem trazer prejuízos ao tratamento das doenças crônicas. Além dos efeitos relacionados ao consumo, os pacientes costumam ter dificuldades no uso regular das medicações.

Não existe consumo de álcool isento de risco. É importante saber que o consumo acima do estabelecido na imagem abaixo, é considerado de alto risco na população geral. O risco deve ser individualizado e esses valores não se aplicam a quem já tem algum transtorno por uso de álcool.

Fonte: Adaptado de Drinking Patterns and Their Definitions. USA: Alcohol Research: Current Reviews, 2018.

Fonte: Adaptado de Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2020. São Paulo: Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA), 2020.

A porcentagem de álcool pode variar dentro do mesmo tipo de bebida (por exemplo, há cervejas com teor alcoólico de 3,5% e outras com 6%, mas a maioria tem cerca de 5%. A média de doses é aplicável a uma pessoa com ≅ 70 kg.

Ações de conscientização e identificação precoce (sensibilização das pessoas para os perigos do álcool e seus efeitos no organismo e possibilidade de tratamento nas unidades de saúde) devem ser realizadas por todos os profissionais de saúde.

Aplicação do teste AUDIT-3 (reduzido) para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool (pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde).

1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas?

(0) Nunca  (1) Mensalmente ou menos  (2) de 2 a 4 vezes por mês (3) de 2 a 3 vezes por semana  (4) 4 ou mais vezes por semana

2. Quando você bebe, quantas doses você consome normalmente?

(0) 1 ou 2  (1) 3 ou 4  (2) 5 ou 6  (3) 7 a 9  (4) 10 ou mais

3. Com que frequência você toma 5 ou mais doses de uma vez?

(0) Nunca  (1) Menos de uma vez ao mês  (2) Mensalmente  (3) Semanalmente  (4) Todos ou quase todos os dias Se a soma das questões 2 e 3 for 0, avance para as questões 9 e 10

*AUDIT (Alcohol use disorders identification test): O teste de Identificação de distúrbios por uso de álcool é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde. O AUDIT-3 (versão reduzida) pode ser utilizado para rastreamento.
Fonte: Adaptado de Is the full version of the AUDIT really necessary? Study of the validity and internal construct of its abbreviated versions, Austin: Alcohol Clin Exp Res, 2010.

Resultado acima de 3 pontos para mulheres e acima de 4 pontos para homens - encaminhar para avaliação específica. Para mais informações, consulte LC de transtornos por uso de álcool no adulto.

Alimentação adequada e saudável

• Dieta padrão com alimentos in natura ou minimamente processados como a base da alimentação: Vegetais, frutas, grãos integrais, leguminosas, fontes de proteínas saudáveis (produtos lácteos, aves com baixo teor de gordura [sem pele], peixe/frutos do mar e nozes) e óleos vegetais não tropicais 
• Evitar: Ingestão de doces, bebidas açucaradas e o próprio açúcar, além do excesso de carnes vermelhas
• Redução do consumo de sal: A quantidade de sódio diária é de 2000 mg, ou seja, 5 gramas de sal. No máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3g + 2g de sal dos próprios alimentos

Reabilitação cardiovascular

A reabilitação cardiovascular deve ser iniciada ainda durante a internação hospitalar com a fisioterapia, preconizando:

• Processo de deambulação precoce
• Realização de movimentos passivos e ativos dos principais grupos musculares
• Orientações ao paciente sobre escalas de percepção do esforço: Utilize a Escala de BORG - O paciente deve praticar esforços de no máximo 6 a 7, segundo a escala

Avaliação da classificação de risco para a prática de atividade física:

Baixo risco	Risco moderado	Alto risco
FEVE > 50% Ausência de arritmias complexas Ausência de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva Ausência de angina com o esforço ou no período de recuperação Ausência de lesão valvular grave ou moderada Capacidade funcional ≥ 7 METS*	FEVE 40% a 49% Sinais/sintomas, incluindo angina em níveis moderados de exercício (5,0 a 6,9 METS) ou no período de recuperação Lesão valvar moderada	FEVE < 40% Sobreviventes de parada cardíaca ou morte súbita Arritmias ventriculares complexas em repouso ou no exercício Doença valvular grave Cardiopatia congênita não corrigida Capacidade funcional < 5 METS* Infradesnível do segmento ST isquêmico durante exercício > 2 mm

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; METS: equivalente metabólico
*avaliada por teste ergométrico
Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.

Pacientes de baixo risco: Podem praticar atividade física nos diversos domínios, não necessariamente supervisionado. Ao realizar atividade física sistematizada, ou seja, exercício físico, recomenda-se buscar a orientação profissional.

Pacientes de risco moderado: Devem iniciar, preferencialmente, o programa de exercícios em ambiente com supervisão de profissionais de saúde e com recursos de suporte avançado de vida, se disponível.

Pacientes de alto risco: Preferencialmente encaminhados para programa de reabilitação em ambiente sob supervisão médica, com equipe de fisioterapia e/ou educação física treinada em suporte básico de vida e com recursos locais para suporte avançado de vida.

Questões psicossociais e socioeconômicas

Atenção especial deve ser dispensada às questões psicossociais e socioeconômicas do paciente, incluindo atenção ao risco de depressão e isolamento social. Para mais informações consulte a Linha de cuidado da Depressão.

Complicações pós IAM

Recomendações na Alta hospitalar

O relatório de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.

• Diagnóstico e informações médicas relevantes
• Disponibilizar os resultados dos exames realizados
• Prescrição médica completa
• Encaminhamento para Exames de avaliação funcional na Atenção Especializada para os pacientes de baixo risco cardiovascular que não realizaram a avaliação durante internação
• Pacientes de baixo risco e os revascularizados devem ser reavaliados na Atenção Primária de referência entre 2 e 6 semanas. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se uma avaliação dentro de 14 dias na Atenção Especializada e cuidado longitudinal na APS
• Ênfase nas medidas de autocuidado - Adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso

Orientar quanto:

• Ao retorno às suas atividades laborais e sexuais e quanto à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente à sua rotina
• A prática de atividade física nos diferentes domínios, as quais deverão ser de intensidade leve, como continuidade das atividades que já vinham sendo realizadas na fase intra-hospitalar. Avalie a classificação de risco para prática de atividade física em cardiopatas
• Manutenção de uma alimentação saudável, conforme iniciado na fase intra-hospitalar

Resumo da prescrição da alta hospitalar

AAS: ácido acetilsalicílico; FE: Fração de ejeção; IC: Insuficiência cardíaca; DM: Diabetes mellitus; IECA: Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; IBP: Inibidores de bomba de prótons.
* Acesse o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais.
Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.