Planejamento terapêutico - IAM com supra - Unidades SEM disponibilidade de ICP no local
Tratamento medicamentoso inicial
- Oxigenioterapia suplementar (2 a 4 L/min): Indicada quando o paciente apresentar hipóxia, com Saturação de O2 < 90%, ou sinais clínicos de hipóxia
- Analgesia: O sulfato de morfina pode ser utilizado em casos refratários ou com contraindicação aos nitratos e betabloqueadores
- Morfina: Administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 min até, no máximo, 25 mg
- Controle Glicêmico: Instituir protocolos de controle glicêmico em pacientes com IAM que apresentam hiperglicemia significativa (> 180 mg/dL). O alvo é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70 mg/dL)
- Terapia anti-isquêmica:
- Nitratos: Administrar mononitrato ou dinitrato de isossorbida sublingual. Caso haja angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão, administrar nitroglicerina intravenosa. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h ou uso de tadalafila nas últimas 48h. Administrar com cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito
- Terapia Antitrombótica:
- AAS: Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 300 mg e dose de manutenção de 100 mg/dia
- Clopidogrel: Administrar dose de ataque (600 mg se planejado estratégia invasiva e 300 mg em situações em que não há indicação de cineangiocoronariografia) e dose de manutenção de 75 mg/dia
Terapia de reperfusão
A terapia de reperfusão miocárdica (com trombolítico ou intervenção coronariana percutânea primária - ICP) deve ser instituída o mais precoce possível com objetivo de reduzir a morbimortalidade de pacientes com infarto com supradesnível do segmento ST.
Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do início dos sintomas, quando a ICP primária não puder ser realizada dentro de 90 minutos da admissão, devem receber terapia trombolítica imediatamente (dentro de 30 minutos).
Atenção: Pacientes que necessitam de transferência para Unidade Hospitalar com ICP primária, deverão ser encaminhados (saírem da unidade de origem) em até 30 minutos!
Dentro das 3 primeiras horas de apresentação dos sintomas, não há diferença entre a terapia trombolítica e ICP primária no benefício em relação à mortalidade, com exceção dos casos de rápida evolução com instabilidade e choque cardiogênico, em que a ICP primária deve ser a opção terapêutica.
Independente do modo de reperfusão, o objetivo é reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o início dos sintomas e o início da terapia de reperfusão.
Duas estratégias podem ser seguidas: Tratamento com trombolíticos ou transferência para serviço com laboratório de hemodinâmica para realização de ICP primária.
- Pacientes com menos de 3 horas de início dos sintomas: Se beneficiam de trombolítico no local do evento
- Pacientes com 3 a 12 horas do início dos sintomas: Transferir imediatamente o paciente para ICP primária se o tempo de transferência for menor do que 90 minutos, sendo que o tempo total entre a chegada do paciente no local do primeiro atendimento e a realização da angioplastia não ultrapasse 120 minutos. A maior desvantagem da transferência para ICP primária é a demora na reperfusão miocárdica, com prolongamento no tempo de isquemia
- Pacientes assintomáticos com mais de 12 horas de evolução dos sintomas: Não se beneficiam de reperfusão imediata, devendo ser transferidos para hospital de referência nas próximas 12-24 horas
- Pacientes com mais de 12 horas de evolução e que permanecem com sintomas ou instabilidade: Transferir com urgência para realização de ICP
Atenção: A cada 30 minutos de atraso para início da reperfusão, aumenta em 7,5% a taxa de mortalidade em 1 ano.
IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; ICP: intervenção coronariana percutânea; RUE: Rede de Urgência e Emergência.
Fonte: Adaptado de 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Oxônia: European heart journal, 2018.
Alta hospitalar
IAM não complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficiência cardíaca após evento) e com reperfusão completa: Permanência mínima de 72 horas.
IAM anterior extenso, não perfundido ou complicado: Permanência mínima de 5 a 7 dias.
Critérios de alta: Estabilidade hemodinâmica, elétrica, clínica e sem sinais de isquemia recorrente nas últimas 48 horas.
O relatório de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
- Diagnóstico e informações médicas relevantes
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Pacientes de baixo risco e os revascularizados devem ser reavaliados na Atenção Primária de referência entre 2 e 6 semanas. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se uma avaliação dentro de 14 dias na Atenção Especializada e cuidado longitudinal na APS
- Ênfase nas medidas de autocuidado - Adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso
Orientar quanto:
- Ao retorno às suas atividades laborais e sexuais e quanto à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente à sua rotina
- A prática de atividade física nos diferentes domínios, as quais deverão ser de intensidade leve, como continuidade das atividades que já vinham sendo realizadas na fase intra-hospitalar. Avalie a classificação de risco para prática de atividade física em cardiopatas
- Manutenção de uma alimentação saudável, conforme iniciado na fase intra-hospitalar
Resumo da prescrição da alta hospitalar
AAS: ácido acetilsalicílico; FE: Fração de ejeção; IC: Insuficiência cardíaca; DM: Diabetes mellitus; IECA: Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; IBP: Inibidores de bomba de prótons.
* Acesse o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais.
Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Transferência hospitalar
- Pacientes com IAMCSST devem ser encaminhados para realização de ICP primária se o tempo entre a avaliação no hospital de origem e a reperfusão no hospital de referência for menor do que 90 minutos
- Pacientes com IAMCSST submetidos à trombólise com critérios de alto risco se beneficiam de avaliação invasiva - Realização de cineangiocoronariografia, devendo ser encaminhados para hospital com serviço de hemodinâmica disponível
- Instabilidade elétrica ou hemodinâmica
- Isquemia miocárdica recorrente
- Revascularização miocárdica prévia (ICP ou CRVM)
- IAM anterior ou IAM inferior com acometimento de VD
- FEVE ≤ 40% ou Killip > I ou DM (principalmente se insulino-requerente)
- Pacientes que receberam trombolítico e que não preencheram critérios de reperfusão devem ser encaminhados, o mais precoce possível, a uma Unidade Hospitalar com Unidade de Hemodinâmica disponível para ICP de resgate
- Clínicos: Dor torácica persistente e intensa, principalmente se associada à sudorese, dispnéia, e instabilidade hemodinâmica
- Eletrocardiográficos: Supra de ST com redução discreta (< 50% na derivação com o maior supra de ST), persistente, ou em aumento
Critérios de alto risco:
Critérios para ICP de resgate:
Realizar contato com a Central de Regulação para orientações e transporte à Unidade Hospitalar de destino. Em locais que não dispõem de Central de Regulação, encaminhar para a Unidade Hospitalar após contato e aceite do médico plantonista ou seguir o fluxo de regulação local.
O relatório de transferência deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
- Diagnóstico e informações médicas relevantes
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados, principalmente os eletrocardiogramas realizados e dosagem de troponina