Planejamento terapêutico - IAM com supra - Unidades COM disponibilidade de ICP no local
Avaliações adicionais
Deve ser realizado de 24 a 72h para a avaliação da função ventricular e do tamanho do IAM. Em pacientes mais instáveis a avaliação mais precoce é recomendada.
Pacientes após angioplastia primária devem ter função renal avaliada devido à nefrotoxicidade, que costuma surgir no terceiro dia após o procedimento.
Tratamento
Tratamento medicamentoso inicial
- Oxigenioterapia suplementar (2 a 4 L/min): Indicada quando o paciente apresentar hipóxia, com Saturação de O2 < 90%, ou sinais clínicos de hipóxia
- Analgesia: O sulfato de morfina pode ser utilizado em casos refratários ou com contraindicação aos nitratos e betabloqueadores
- Morfina: Administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 min até, no máximo, 25 mg
- Controle Glicêmico: Instituir protocolos de controle glicêmico em pacientes com IAM que apresentam hiperglicemia significativa (> 180 mg/dL). O alvo é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70 mg/dL)
- Terapia anti-isquêmica:
- Nitratos: Administrar mononitrato ou dinitrato de isossorbida sublingual. Caso haja angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão, administrar nitroglicerina intravenosa. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h ou uso de tadalafila nas últimas 48h. Administrar com cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito
- Terapia Antitrombótica:
- AAS: Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 300 mg e dose de manutenção de 100 mg/dia
- Clopidogrel: Administrar dose de ataque (600 mg se planejado estratégia invasiva e 300 mg em situações em que não há indicação de cineangiocoronariografia) e dose de manutenção de 75 mg/dia
Tratamento
Intervenção coronária percutânea (ICP) primária
Quando disponível, é a melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, iniciada até 90 min após admissão do paciente (tempo porta balão).
A terapia trombolítica deve ser considerada quando o paciente não puder ser submetido a ICP primária em até 90 minutos da admissão hospitalar.
Tratamento
Revascularização cirúrgica
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) de urgência: Indicada em pacientes com anatomia coronária favorável, quando houver contraindicação ou falhas das terapêuticas trombolítica e de revascularização percutânea, na presença de complicações como isquemia recorrente, choque cardiogênico e complicações mecânicas do infarto.
Tratamento
Tratamento medicamentoso durante hospitalização
- Betabloqueadores: Administrar VO nas primeiras 24 48 horas em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador). O objetivo do tratamento é chegar na maior dose tolerável, sendo o tartarato de metoprolol (comprimido de 100 mg - administrado de 12/12h) e o succinato de metoprolol (comprimido de 50 e 100 mg - administrado de 24/24h) os fármacos recomendados disponíveis na rede de saúde
- Terapia Antitrombótica:
- AAS: Dose de manutenção de 100 mg/dia
- Clopidogrel: Dose de manutenção de 75 mg/dia por 12 meses
- Inibidor do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) ou DRC, a menos que contraindicado. O objetivo do tratamento é chegar na maior dose tolerável das medicações
- Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): Administrar em pacientes pós-infarto, com maior benefício em pacientes com disfunção ventricular esquerda, IAM anterior, hipertensão arterial ou diabetes mellitus. Fármacos disponíveis: Captopril com dose alvo de 50 mg de 8/8h ou enalapril com dose alvo de 20 mg de 12/12h, titulados conforme tolerância. Contraindicações
- Bloqueadores dos receptores da angiotensina II: Fármaco disponível: Losartana 50 mg 12/12h. Contraindicações
- Espironolactona: Em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%, e sintomas de IC. Dose de 25 mg/dia. Contraindicações
- Hipolipemiante: Iniciar tratamento precoce com dose alta de estatina em todos os pacientes, independentemente dos níveis de LDL, desde que não existam contraindicações. Fármaco disponível recomendado: Atorvastatina 40-80 mg/dia
- Antagonista dos canais de cálcio: Indicado uso de anlodipino (5 - 10 mg) para pacientes com isquemia refratária - angina em uso adequado de nitratos e betabloqueadores - e sem disfunção ventricular. Indicado também para pacientes com angina variante (Prinzmetal). Contraindicações
Atenção: O clopidogrel e as estatinas de alta potência são medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF, sendo necessário o preenchimento, pelo médico, do Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos para dispensação ao paciente.
Tratamento
Tratamento não medicamentoso
Pacientes e familiares devem ser orientados de forma clara e compreensível quanto aos benefícios e importância do tratamento não medicamentoso.
O abandono do tabagismo é uma medida efetiva para a redução da mortalidade em pacientes pós-infarto.
Os profissionais de saúde devem estar preparados e sensibilizados para estimular e apoiar o abandono do tabagismo. As abordagens devem ser centradas no paciente, considerando sua individualidade e a realidade do ambiente familiar, social e cultural no qual está inserido, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ainda na fase hospitalar.
Para mais informações sobre a abordagem em pacientes tabagistas, consulte a Linha de Cuidado do Tabagismo e acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do tabagismo.
O consumo de risco ou o transtorno por uso de álcool podem trazer prejuízos ao tratamento das doenças crônicas. Além dos efeitos relacionados ao consumo, os pacientes costumam ter dificuldades no uso regular das medicações.
Não existe consumo de álcool isento de risco. É importante saber que o consumo acima do estabelecido na imagem abaixo, é considerado de alto risco na população geral. O risco deve ser individualizado e esses valores não se aplicam a quem já tem algum transtorno por uso de álcool.
Fonte: Adaptado de Drinking Patterns and Their Definitions. USA: Alcohol Research: Current Reviews, 2018.
Fonte: Adaptado de Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2020. São Paulo: Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA), 2020.
A porcentagem de álcool pode variar dentro do mesmo tipo de bebida (por exemplo, há cervejas com teor alcoólico de 3,5% e outras com 6%, mas a maioria tem cerca de 5%. A média de doses é aplicável a uma pessoa com ≅ 70 kg.
Ações de conscientização e identificação precoce (sensibilização das pessoas para os perigos do álcool e seus efeitos no organismo e possibilidade de tratamento nas unidades de saúde) devem ser realizadas por todos os profissionais de saúde.
Aplicação do teste AUDIT-3 (reduzido) para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool (pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde).
| 1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? |
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(0) Nunca (1) Mensalmente ou menos (2) de 2 a 4 vezes por mês (3) de 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana |
| 2. Quando você bebe, quantas doses você consome normalmente? |
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(0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 a 9 (4) 10 ou mais |
| 3. Com que frequência você toma 5 ou mais doses de uma vez? |
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(0) Nunca (1) Menos de uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias Se a soma das questões 2 e 3 for 0, avance para as questões 9 e 10 |
*AUDIT (Alcohol use disorders identification test): O teste de Identificação de distúrbios por uso de álcool é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde. O AUDIT-3 (versão reduzida) pode ser utilizado para rastreamento.
Fonte: Adaptado de Is the full version of the AUDIT really necessary? Study of the validity and internal construct of its abbreviated versions, Austin: Alcohol Clin Exp Res, 2010.
Resultado acima de 3 pontos para mulheres e acima de 4 pontos para homens - encaminhar para avaliação específica. Para mais informações, consulte LC de transtornos por uso de álcool no adulto.
- Dieta padrão com alimentos in natura ou minimamente processados como a base da alimentação: Vegetais, frutas, grãos integrais, leguminosas, fontes de proteínas saudáveis (produtos lácteos, aves com baixo teor de gordura [sem pele], peixe/frutos do mar e nozes) e óleos vegetais não tropicais
- Evitar: Ingestão de doces, bebidas açucaradas e o próprio açúcar, além do excesso de carnes vermelhas
- Redução do consumo de sal: A quantidade de sódio diária é de 2000 mg, ou seja, 5 gramas de sal. No máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3g + 2g de sal dos próprios alimentos
A reabilitação cardiovascular deve ser iniciada ainda durante a internação hospitalar com a fisioterapia, preconizando:
- Processo de deambulação precoce
- Realização de movimentos passivos e ativos dos principais grupos musculares
- Orientações ao paciente sobre escalas de percepção do esforço: Utilize a Escala de BORG - O paciente deve praticar esforços de no máximo 6 a 7, segundo a escala
Avaliação da classificação de risco para a prática de atividade física:
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Baixo risco |
Risco moderado |
Alto risco |
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FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; METS: equivalente metabólico
*avaliada por teste ergométrico
Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Pacientes de baixo risco: Podem praticar atividade física nos diversos domínios, não necessariamente supervisionado. Ao realizar atividade física sistematizada, ou seja, exercício físico, recomenda-se buscar a orientação profissional.
Pacientes de risco moderado: Devem iniciar, preferencialmente, o programa de exercícios em ambiente com supervisão de profissionais de saúde e com recursos de suporte avançado de vida, se disponível.
Pacientes de alto risco: Preferencialmente encaminhados para programa de reabilitação em ambiente sob supervisão médica, com equipe de fisioterapia e/ou educação física treinada em suporte básico de vida e com recursos locais para suporte avançado de vida.
Atenção especial deve ser dispensada às questões psicossociais e socioeconômicas do paciente, incluindo atenção ao risco de depressão e isolamento social. Para mais informações consulte a Linha de cuidado da Depressão.
Alta hospitalar
IAM não complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficiência cardíaca após evento) e com reperfusão completa: Permanência mínima de 72 horas.
IAM anterior extenso, não perfundido ou complicado: Permanência mínima de 5 a 7 dias.
Critérios de alta: Estabilidade hemodinâmica, elétrica, clínica e sem sinais de isquemia recorrente nas últimas 48 horas.
O relatório de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
- Diagnóstico e informações médicas relevantes
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Pacientes de baixo risco e os revascularizados devem ser reavaliados na Atenção Primária de referência entre 2 e 6 semanas. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se uma avaliação dentro de 14 dias na Atenção Especializada e cuidado longitudinal na APS
- Ênfase nas medidas de autocuidado - Adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso
Orientar quanto:
- Ao retorno às suas atividades laborais e sexuais e quanto à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente à sua rotina
- A prática de atividade física nos diferentes domínios, as quais deverão ser de intensidade leve, como continuidade das atividades que já vinham sendo realizadas na fase intra-hospitalar. Avalie a classificação de risco para prática de atividade física em cardiopatas
- Manutenção de uma alimentação saudável, conforme iniciado na fase intra-hospitalar
Resumo da prescrição da alta hospitalar
AAS: ácido acetilsalicílico; FE: Fração de ejeção; IC: Insuficiência cardíaca; DM: Diabetes mellitus; IECA: Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; IBP: Inibidores de bomba de prótons.
* Acesse o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais.
Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Rio de Janeiro: Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Complicações pós IAM
O sintoma de angina pós IAM representa um novo episódio isquêmico, ocorrendo em cerca de 20%-30% dos pacientes.
Deve ser realizado um eletrocardiograma em vigência da dor e o manejo vai depender dos achados encontrados e se o paciente apresenta outras lesões coronarianas não revascularizadas.
A terapia anti-isquêmica deve ser otimizada com Beta-bloqueio efetivo e estabilização da pressão arterial. A cinecoronariografia está indicada naqueles que não respondem rapidamente a terapia farmacológica anti isquêmica e naqueles com supradesnível do segmento ST.
Características clínicas: Dor torácica ventilatório-dependente, agravada por inspiração profunda, tosse e deglutição, com alívio quando o paciente flete o tórax anteriormente. Pode ser acompanhada de febre baixa. A ausculta de atrito pericárdico facilita o diagnóstico definitivo.
Tratamento: Aspirina 500 mg de 4/4 horas. A dose deve ser reduzida quando há melhora dos sintomas.
Pericardite tardia (síndrome de Dressler): Ocorre de 2 a 12 semanas após o evento agudo.
Manejo: Consulte a Linha de Cuidado da Insuficiência Cardíaca no adulto.
Insuficiência Mitral Aguda: Mais comum nos IAM de parede inferior (> 80%), relacionada à isquemia / ruptura do músculo papilar. Ocorre mais comumente entre o 2º e 7º dias após o IAM, possuindo elevada mortalidade hospitalar.
- Diagnóstico: Ecocardiográfico
- Tratamento: Cirurgia de reparo valvar ou troca valvar mitral de urgência
Ruptura do Septo Interventricular: Complicação grave, ocorrendo geralmente entre o 3º e 5º dias após o IAM.
- Diagnóstico: Ecocardiográfico
- Tratamento: Cirurgia de reparo de urgência
Ruptura da Parede livre do VE:
- Diagnóstico: Ecocardiográfico
- Tratamento: Cirurgia de reparo de emergência. Drenagem pericárdica pode ser necessária para alívio do tamponamento cardíaco, antes da correção cirúrgica
Seguir orientações segundo Suporte Avançado à Vida em Cardiologia (ACLS).
Suspeita clínica: Ocorrência da tríade clínica de hipotensão, campos pulmonares limpos e elevação da pressão venosa jugular, na presença de infarto inferior.
O bloqueio atrio ventricular (BAV) é um achado comum, podendo ocorrer em até 50% dos casos.
Manejo: Em pacientes sintomáticos deve-se reverter o estado de baixo débito cardíaco, através da reperfusão precoce, normalização da pré-carga e redução da pós-carga.
A normalização da pré-carga nos pacientes hipotensos e sem evidências de congestão deve ser realizada através de reposição volêmica. O volume de solução a ser infundido depende do grau de depleção volêmica do paciente. As drogas que reduzem a pré-carga do VD, como diuréticos e nitratos, devem ser evitadas neste pacientes.
O suporte inotrópico com dobutamina deve ser iniciado imediatamente caso o débito cardíaco não melhore após a administração de carga volêmica.