Manejo Inicial - Infarto do miocárdio COM supradesnível do segmento ST
História Clínica
A queixa de dor torácica deve ser caracterizada de acordo com sua localização, forma de início, intensidade, irradiação, tipo, duração, recorrência, fatores precipitantes e de alívio.
Na suspeita de dor torácica de origem cardíaca, é fundamental a determinação das referências temporais:
- Há quanto tempo começou
- Como se iniciou (se súbito ou gradativo)
- Se é contínua ou intermitente. Sendo intermitente, quando iniciou o último episódio de dor
Avalie a presença de sintomas associados: sudorese, náuseas/vômitos, dispnéia e síncope.
Para informações sobre o diagnóstico diferencial de dor torácica torácica na unidade de emergência, consulte a Linha de Cuidado da Dor Torácica no adulto.
Determine:
- Presença fatores de risco cardiovascular: Diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, obesidade, inatividade física, comportamento sedentário e história familiar de doença cardiovascular
- História de doença arterial coronariana pregressa: Infarto prévio, revascularização coronariana prévia
- Presença de outras comorbidades: Doença renal crônica, doença arterial periférica, doença cerebrovascular, doença pulmonar crônica, síndrome da apneia obstrutiva do sono
- Presença de doenças inflamatórias crônicas, como lúpus ou artrite reumatoide
- Medicações em uso
- Uso de substâncias ilícitas
A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto torácico causada por isquemia miocárdica, que ocorre quando o suprimento de oxigênio do miocárdio é inadequado para sua demanda. A isquemia miocárdica usualmente acontece no contexto da aterosclerose coronariana, mas diversas outras condições cardíacas e não cardíacas também podem causar angina.
Características de dor torácica típica de angina instável
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Característica |
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Localização |
Em quaisquer das seguintes regiões: Tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores |
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Qualidade |
Aperto, peso, opressão, desconforto |
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Irradiação |
Membros superiores (direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso e região epigástrica |
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Duração |
Mais de 20 minutos |
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Fator desencadeante |
Sem necessidade de fator causal desencadeante |
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Fator de alívio |
Uso de nitroglicerina e derivados Não alivia com repouso |
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Sintomas associados |
Sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, pré-síncope e síncope |
As descrições atípicas de dor torácica reduzem a probabilidade de os sintomas serem desencadeados por isquemia miocárdica:
- Dor pleurítica: Dor aguda, tipo pontada ou em facada, provocada pelos movimentos respiratórios ou pela tosse)
- Dor que pode ser localizada com a ponta de um dedo
- Dor reproduzida com o movimento ou a palpação da parede do tórax ou dos braços
- Dor constante que persiste por muitas horas
- Episódios muito breves de dor que duram poucos segundos
A presença de algumas condições podem precipitar uma angina “funcional”, isto é, a presença de isquemia miocárdica na ausência de obstrução coronariana anatomicamente significativa. Na angina “funcional”, a isquemia miocárdica ocorre diante de condições que aumentam o consumo e/ou diminuem a oferta de oxigênio para o miocárdio.
Condições que aumentam e/ou reduzem o consumo de oxigênio:
- Hipertermia: A taquicardia, particularmente quando é acompanhada de redução de volemia devido à sudorese ou a outras perdas de fluidos, aumenta o consumo de oxigênio
- Hipertireoidismo: A taquicardia associada e o índice metabólico elevado aumentam o consumo de oxigênio, podendo também reduzir a sua oferta
- Toxicidade simpatomimética por uso de cocaína: Seu uso aumenta o consumo de oxigênio e pode provocar espasmos coronarianos, simultaneamente, reduzindo também a oferta. Uso de cocaína a longo prazo pode levar, também, ao desenvolvimento de DAC prematura
- Hipertensão não controlada, estenose valvar aórtica e cardiomiopatia hipertrófica: O aumento da tensão da parede ventricular esquerda, a redução da reserva coronariana (capacidade de elevação de fluxo coronário, considerando-se estresses fisiológicos ou farmacológicos) e a elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, geram aumento do consumo de oxigênio associado à redução da sua oferta
- Taquicardia sustentada, tanto ventricular quanto supraventricular: Pelo aumento do consumo de oxigênio, sendo que taquicardias paroxísticas estão entre as condições que frequentemente contribuem para episódios súbitos de angina
- Anemia: Reduz a oferta de oxigênio por reduzir a capacidade de transporte desse elemento no sangue ligado à hemoglobina, além de aumentar a sobrecarga cardíaca. Débito cardíaco aumentado, geralmente ocorre em anemias com níveis < 9 g/dL de hemoglobina e alterações de ST-T (depressão ou inversão) podem ocorrer quando a hemoglobina < 7 g/dL
- Hipoxemia: Há redução da oferta de oxigênio resultante de doença pulmonar, como na pneumonia, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão pulmonar, fibrose intersticial ou apneia do sono obstrutiva
Exame Clínico
Possui papel fundamental na identificação de indivíduos de maior risco (presença de sinais de disfunção ventricular grave ou complicações mecânicas do IAM) e no diagnóstico diferencial da dor torácica não relacionada com SCA.
Achados de mau prognóstico: Presença de sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares.
A classificação de Killip, deve ser descrita, sendo importante marcador de risco e deve ser obtida em pacientes com dor torácica:
Killip: Sistema de classificação para estimar mortalidade nos primeiros 30 dias pós IAM
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Classe |
Característica clínica |
Estimativa de mortalidade |
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I |
Pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca |
até 6% |
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II |
Pacientes com estertores crepitantes em 50% ou menos nos pulmões, galope de 3ª bulha, turgência jugular |
17% |
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III |
Pacientes em edema agudo de pulmão |
38% |
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IV |
Pacientes em choque cardiogênico |
81% |
O exame clínico pode revelar causas de dor torácica não coronariana, sendo útil para o diagnóstico diferencial, devendo ser pesquisados sinais de cardiomiopatia hipertrófica, prolapso da válvula mitral, estenose aórtica, hipertensão arterial pulmonar, pericardite, dissecção aguda de aorta e dor osteomuscular.
Achados do exame clínico podem sugerir diagnósticos alternativos:
- Sopro diastólico e diferença de pulsos radiais e pediosos - Dissecção aórtica
- Atrito pericárdico - Pericardite
- Sopro paraesternal, ictus aumentado - Miocardiopatia hipertrófica
- Alteração ausculta pulmonar, turgência jugular - Hemo/pneumotórax
Marcadores séricos
Atenção: Nos casos de diagnóstico de IAMCSST, a dosagem de marcadores de lesão miocárdica, tanto a coleta ou o resultado, não devem ser aguardadas para a realização de terapia de reperfusão.
Definição universal de infarto: Elevação e/ou queda de marcadores bioquímicos (preferencialmente troponina) com pelo menos um valor acima do percentil 99 de normalidade do ensaio, em pelo menos uma amostra nas primeiras 24 horas, associado a pelo menos uma condição abaixo:
- Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda
- Alterações isquêmicas novas no eletrocardiograma (ECG)
- Desenvolvimento de onda Q patológica no ECG
- Exame de imagem com evidência de perda de viabilidade miocárdica ou disfunção segmentar nova consistente com etiologia isquêmica
- Trombo intracoronário detectado na angiografia
Exames Complementares
Testes complementares devem ser solicitados a partir da suspeita diagnóstica e a necessidade de estratificação de risco.
Exames de sangue: Hemograma, testes de coagulação, provas de função renal e bioquímica hepática e pancreática devem ser indicados de acordo com achados do paciente.
Ecocardiograma transtorácico: É um excelente método de triagem em pacientes com eventos cardíacos agudos, podendo demonstrar alterações da motilidade segmentar, sugerindo cardiopatia isquêmica, além de avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e diagnosticar possíveis complicações em caso de IAM. Deve ser realizado também para auxílio no diagnóstico diferencial com outras doenças, quando houver suspeita clínica de doenças de aorta, doenças do pericárdio, embolia pulmonar e valvopatias.
D-dímero: Pode auxiliar nas situações de diagnóstico diferencial com embolia pulmonar e dissecção de aorta.
Raio X de tórax: Deve ser obtido em todos os casos de instabilidade hemodinâmica ou diagnósticos com potencial risco fatal, bem como naqueles com sintomas respiratórios associados.