Linhas de Cuidado

Planejamento terapêutico

Aspectos Gerais

A Atenção Primária é a porta de entrada preferencial do paciente com HIV na rede de atenção à saúde, sendo responsável por acolher, promover a vinculaçãoreter o paciente para tratamento precoce, promover adesão ao tratamento e prevenção das complicações relacionadas à infecção. 

Para mais informações acesse o Manual Técnico de Elaboração da Cascata de Cuidado Contínuo do HIV

Etapas do cuidado contínuo
Etapas do cuidado contínuo

Rastreamento/Diagnóstico precoce

Toda pessoa vivendo com HIV tem direito de comunicar seu estado de saúde e o resultado dos seus testes apenas para as pessoas que desejar.

diagnóstico e tratamento precoce da infecção pelo HIV, impacta na transmissão do vírus e na progressão da doença, podendo evitar a ocorrência da Aids. 

O rastreamento das infecções sexualmente transmissíveis identifica uma rede de transmissão, e deve ser realizado, preferencialmente com a utilização de testes rápidos. Ressalta-se a importância do acolhimento realizado pela APS e implantação de fluxos para as vítimas de violência e para acidentes com perfurocortantes em profissionais da saúde, uma vez que ainda existe grande fragilidade na atenção desses eventos. Além disso, reforça-se a importância do conhecimento do território pela equipe, com o intuído de identificar possibilidades de medidas de promoção e prevenção, o rastreamento e monitoramento das pessoas diagnosticadas.

Os profissionais de saúde deverão oferecer a testagem para o HIV se:  

  • Qualquer pessoa que referir prática sexual desprotegida: testagem semestral
  • Pessoa que referir prática sexual anal (passiva) sem uso de preservativo: testagem quadrimestral
  • Pessoas privadas de liberdade: anual 
  • Pessoas diagnosticadas com outra infecção sexualmente transmissível (IST): no momento do diagnóstico e 4 a 6 semanas após o diagnóstico de IST e 3 meses após exposição
  • Pessoas com diagnóstico de hepatites virais: no momento do diagnóstico 
  • Pessoas com diagnóstico de tuberculose: no momento do diagnóstico 
  • Violência sexual: no atendimento inicial; 4 a 6 semanas após exposição e 3 meses após exposição 
  • Pessoas em uso de PrEP: em cada visita ao serviço 
  • Pessoas com indicação de PEP: no atendimento inicial; 4 a 6 semanas após exposição e 3 meses após exposição 
  • Gestantes: 
    • Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no 1º trimestre da gestação) 
    • No início do 3º trimestre (28ª semana) 
    • No momento do parto, independentemente de exames anteriores 
    • Gestante com comportamento de risco, realizar testagem a cada consulta pré natal

Mesmo na ausência de sintomas, recomenda-se a oferta de testagem para HIV e demais infecções sexualmente transmissíveis a todas as pessoas sexualmente ativas, em especial se apresentar exposição de risco.  

Diante de um quadro viral sintomático, a infecção aguda pelo HIV deve ser considerada entre os diagnósticos possíveis, sobretudo se caracterizada exposição de risco por via sexual ou sanguínea.  

O diagnóstico sorológico da infecção é realizado com algoritmos que utilizam dois testes sequenciais, um inicial (mais sensível) e um segundo mais específico para eliminar resultados falso-reagentes. Nesses algoritmos é possível a utilização de testes  laboratoriais e testes rápidos.

Os testes rápidos são realizados na Unidade de Saúde, através de coleta de uma amostra de sangue ou com fluido oral, e fornecem o resultado em até 30 minutos. 

Orientações e o passo a passo para a realização dos testes rápidos fornecidos pelo Ministério da Saúde podem ser acessados nos cursos disponíveis na plataforma Telelab

O Ministério da Saúde recomenda seis fluxogramas para o diagnóstico da infecção pelo HIV. Os três fluxogramas preferenciais (agilidade e resolubilidade) são: 

Fluxograma 1: Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostras de sangue.

Etapas do cuidado contínuo

¹ Utilizar conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, de preferência de lote de fabricação diferente.

² Nas situações em que for realizado uma única amostra por venopunção, coletar uma segunda amostra e repetir o TR1 para concluir o resultado.

³ Realizar o teste de Quantificação de Carga Viral e contagem de linfócitos T-CD4+.

⁴ Se persistir a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.

⁵ Amostras com resultados reagentes para HIV-2 (nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-2 em linha de teste distinta do HIV-1) só terão seu diagnóstico de infecção concluído após seguidas as instruções do Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças.

Fonte: Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Fluxograma 2: Um teste rápido utilizando fluído oral (TR1-FO), seguido por um teste rápido utilizando sangue (TR2):

  • Indicado para testagens fora das Unidades de Saúde, em campanhas e ações que envolvem populações de alta vulnerabilidade.
Etapas do cuidado contínuo

¹ Utilizar conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, de preferência de lote de fabricação diferente.  

² Nas situações em que for realizado uma única amostra por venopunção, coletar uma segunda amostra e repetir o TR1 para concluir o resultado. 

³ Realizar o teste de Quantificação de Carga Viral e contagem de linfócitos T-CD4+. 

⁴ Se persistir a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.  

⁵ Amostras com resultados reagentes para HIV-2 (nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-2 em linha de teste distinta do HIV-1) só terão seu diagnóstico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções descritas no Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças

Fonte: Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 

Fluxograma 3: Imunoensaio de 4º geração seguido de teste molecular como teste complementar:

  • Permite o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV
Etapas do cuidado contínuo

¹ Persistindo a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.

² Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4ªG a fim de concluir o resultado.

Fonte: Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para informações detalhadas, ver demais fluxogramas para o diagnóstico da infecção pelo HIV, acesse o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção HIV em Adultos e Crianças

Ampliam a oferta diagnóstica às populações chave e prioritárias para o HIV, pois permite que a pessoa faça sua própria testagem. 

Não define diagnóstico em caso de resultado reagente. A pessoa deve procurar o serviço de saúde para confirmação diagnóstica e introdução ao cuidado. 

Recomenda-se que as Unidades de Saúde disponibilizem autoteste para pares e parcerias sexuais de pessoas testadas nos serviços.

A distribuição de autotestes deve estar condicionada à disponibilidade local, alinhada com as Diretrizes para a distribuição do autoteste de HIV no Brasil do Ministério da Saúde. Os profissionais responsáveis por essa distribuição devem seguir a lista de checagem recomendada nas diretrizes. 

Para mais informações acesse o Guia Rápido de Testagem Focalizada para o HIV.  

Atenção: a interpretação do resultado de qualquer teste diagnóstico deve ser realizada em conjunto com as informações obtidas na anamnese e exame clínico.  

Para mais informações sobre a janela diagnóstica e desdobramento dos algoritmos de diagnóstico da infecção pelo HIV acesse o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças

Aspectos gerais

A abordagem inicial do paciente deve priorizar o estabelecimento de uma relação de confiança, com escuta qualificada e acolhedora. Pode ser realizada pelo médico ou por outro membro da equipe de saúde, conforme as particularidades de cada serviço. 

Na revelação do diagnóstico, é importante avaliar as dúvidas do paciente em relação a relacionamentos futuros, ter ou não ter filhos e como reduzir os riscos de transmissão.

Durante o acompanhamento clínico é importante:  

  • Abordar a compreensão e aceitação do diagnóstico   
  • Avaliar a necessidade de redes comunitárias e/ou familiares de apoio   

Na Primeira consulta esclareça: 

  • A diferença entre ser infectado pelo HIV e ter Aids 
  • A importância da contagem de LT-CD4+ e do exame de carga viral 
  • Meios de transmissão do HIV e como isso pode ser evitado, o que inclui a utilização de preservativos, tanto no caso de parceiros sorodiferentes quanto soroiguais 
  • Como a terapia antirretroviral funciona para a interrupção da progressão da doença e na redução da transmissão entre parceiros sorodiferentes 
  • Prognóstico: atualmente a grande maioria das pessoas em tratamento vivem uma vida normal, com expectativa média de vida equivalente às pessoas que não possuem infecção pelo vírus HIV 

Atenção: Notificar o caso no formulário apropriado do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN). Ficha Notificação Individual, Ficha Notificação/Conclusão e Ficha de Notificação/Investigação AIDS (Pacientes com 13 anos ou mais).

Infecção Aguda 

Se manifesta clinicamente em pelo menos metade dos casos. A apresentação durante o pico da viremia e da atividade imunológica pode ser: 

  • Quadro gripal até uma síndrome que se assemelha à mononucleose 
  • Sintomas de infecção viral (febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso) 
  • Ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália 
  • Diminuição do apetite, fraqueza muscular, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia 
  • Perda de peso, náuseas e vômitos 
  • Candidíase oral 
  • Neuropatia periférica 
  • Meningoencefalite asséptica 
  • Síndrome de Guillain-Barré 

Em geral é autolimitada e a maioria dos sinais e sintomas desaparecem em 3 a 4 semanas, mas linfadenopatia, letargia e diminuição da força podem persistir por vários meses.  

Fase assintomática

infecção precoce pelo HIV pode durar de alguns meses a alguns anos, com mínimos ou nenhum sintoma. A linfadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor pode estar presente. 

Os exames sorológicos são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio.  

Fase sintomática inicial

Sinais e sintomas não específicos e processos oportunistas de menor gravidade:  

  • Candidíase oral e 
  • Mais de um dos sinais e sintomas (linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, diminuição da força, sudorese noturna e perda de peso > 10%), por mais de 1 mês, sem causa identificada 

Anamnese

atendimento deve ocorrer de forma integral e a investigação de sinais e sintomas de manifestações oportunistas atualizada a cada consulta. 

Pacientes sintomáticos: com imunodeficiência moderada a avançada. 

Roteiro para abordagem inicial

 Informações específicas sobre a infecção pelo HIV  

Explicar a doença: mecanismos de transmissão, história natural, significado da contagem de LT-CD4+ e do exame da quantificação da carga viral do HIV, impacto da terapia antirretroviral (TARV) na redução da morbimortalidade  

Discutir o tempo provável de soropositividade  

Fazer revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV  

Checar se há contagens de LT-CD4+ e exames de CV-HIV anteriores 

Discutir uso de ARV e se houve eventos adversos prévios relacionados ao uso de antirretrovirais (ex.: com uso de PEP e PrEP) 

História médica atual e passada 

Avaliar: 
- História de tuberculose (profilaxia e/ou tratamento), prova tuberculínica
- História de doença mental
- Infecção Oportunista (IO) prévia ou atual (profilaxia e/ou tratamento)
- Outras infecções ou comorbidades atuais e/ou pregressas
- Histórico de imunizações
- Uso de medicamentos, práticas complementares e/ou alternativas 

Riscos e vulnerabilidades 

Avaliar:
- Parcerias e práticas sexuais
- Utilização de preservativos e outros métodos de prevenção
- História de sífilis e outras IST
- Uso de tabaco, álcool e outras drogas lícitas ou ilícitas
- Interesse em reduzir os danos à saúde 

História psicossocial 

Avaliar:
- Reação emocional ao diagnóstico
- Análise da rede de apoio social (família, amigos, organizações não governamentais)
- Nível educacional
- Condições de trabalho, domicílio e alimentação 

Saúde reprodutiva 

Discutir/avaliar:
- Desejo de ter filhos
- Métodos contraceptivos
- Estado sorológico da(s) parceria(s) e filho(s) 

História familiar 

Revisar histórico de:
- Doenças cardiovasculares e hipertensão
- Dislipidemias
- Diabetes
- Neoplasias 

TARV: terapia antirretroviral; IO: infecção oportunista; ARV: antirretroviral; PEP: profilaxia pós-exposição; PrEP: profilaxia pós-exposição; IST: infecção sexualmente transmissível.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde: 2018.

Para mais informações sobre a solicitação de exames de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral de HIV por enfermeiros, acesse a Nota Informativa nº 047/2016 - DAHV/SVS/MS.

Exame clínico

O exame clínico deve ser completo e realizado regularmente, de preferência a cada nova consulta.. Pacientes com contagem de LT-CD4+ mais baixas devem ser examinados com maior frequência.  

Realizar:  

Sinais clínicos que podem estar relacionados à infecção pelo HIV
Sinais clínicos que podem estar relacionados à infecção pelo HIV

Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

  • Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária de mais de 10% do peso habitual) associada à diarreia crônica (dois ou mais episódios por dia com duração > 1 mês) ou fadiga crônica e febre > 1 mês 
  • Pneumonia por Pneumocystis jirovecii  
  • Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano) 
  • Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em qualquer localização  
  • Candidíase esofágica ou de traquéia, brônquios ou pulmões  
  • Tuberculose extrapulmonar  
  • Sarcoma de Kaposi  
  • Doença por citomegalovírus (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou linfonodos)  
  • Neurotoxoplasmose  
  • Encefalopatia pelo HIV  
  • Criptococose extrapulmonar  
  • Infecção disseminada por micobactérias não M. tuberculosis  
  • Leucoencefalopatia multifocal progressiva  
  • Criptosporidiose intestinal crônica (duração > 1 mês)  
  • Isosporíase intestinal crônica (duração > 1 mês)  
  • Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose)  
  • Septicemia recorrente por Salmonella não thyphi  
  • Linfoma não-Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central  
  • Carcinoma cervical invasivo  
  • Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)  
  • Leishmaniose atípica disseminada  
  • Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV   
  • Perda de peso inexplicada (> 10% do peso)  
  • Diarreia crônica por mais de um mês  
  • Febre persistente inexplicada por mais de um mês (> 37,6 ºC, intermitente ou constante)  
  • Candidíase oral persistente  
  • Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou não responsiva à terapia  
  • Leucoplasia pilosa oral  
  • Tuberculose pulmonar  
  • Infecções bacterianas graves (por ex: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, infecções osteoarticulares, bacteremia, doença inflamatória pélvica grave)  
  • Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante  
  • Anemia inexplicada (Hb < 8 g/dL), neutropenia (< 500 células/µL) e/ou trombocitopenia crônica (< 50.000 células/µL)  
  • Angiomatose bacilar  
  • Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ  
  • Herpes zoster (> 2 episódios ou > 2 dermátomos)  
  • Listeriose  
  • Neuropatia periférica 
  • Púrpura trombocitopênica idiopática 

Rotina de exames

Avaliações que devem ser solicitados na primeira consulta:

Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV  

Genotipagem pré-tratamento⁽ᵃ⁾  

Hemograma completo  

Glicemia de jejum  

Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, triglicerídeos)  

Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e frações, Cr, exame básico de urina)  

Teste imunológico para sífilis⁽ᵇ⁾ (Teste treponêmico ou teste não treponêmico)

Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs para verificação de imunização)  

IgG para toxoplasmose  

Sorologia para HTLV I e II e Chagas⁽ᶜ⁾  

Prova tuberculínica (PT) 

Radiografia de tórax 

⁽ᵃ⁾ Indicada APENAS para gestantes, casos novos com coinfecção TB-HIV, pessoas que tenham se infectado com parceria em uso de TARV e crianças e adolescentes pré-tratamento com ARV, soroconversão em PrEP e quem iniciará terapia efavirenz.

⁽ᵇ⁾ Para maiores informações acesse o Manual Técnico para o Diagnóstico da Sífilis

⁽ᶜ⁾ Triagem para indivíduos oriundos de áreas endêmicas. 

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.  

A frequência de solicitação dos exames complementares depende da condição clínica e uso da terapia antirretroviral.

Pacientes clinicamente assintomáticos, em tratamento estável, com resultados normais na avaliação laboratorial inicial pré-TAV e de rotina, podem seguir a frequência abaixo:

Avaliações 

Seguimento  

Observação 

Hemograma completo 

6-12 meses 

Repetir em 2-8 semanas se início ou troca de TARV com AZT 

Intervalo de 3-6 meses se em uso de AZT ou outras drogas mielotóxicas 

Creatinina sérica e Taxa de Filtração Glomerular (TFGe) 

Anual 

Intervalo de 3-6 meses se em uso de TDF ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe < 60 mL/min ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão) 

Exame de urina (EQU, urina tipo 1, EAS) 

Anual 

Intervalo de 3-6 meses se em uso de TDF ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe <60 mL/min, proteinúria ou risco aumentado para doença renal 

AST, ALT, FA, BT e frações 

3-12 meses 

Intervalos mais frequentes em caso de uso de drogas hepatotóxicas, doença hepática ou coinfecções com HCV ou HBV 

CT, HDL e TGL 

Anual 

Intervalo de 6 meses em caso de alteração na última análise 

Glicemia de jejum 

Anual 

Considerar teste de tolerância à glicose caso glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL 

Prova tuberculínica 

Anual, se exame inicial < 5 mm 

Iniciar tratamento para infecção latente quando PT ≥ 5 mm e excluída TB ativa 

Teste imunológico para sífilis  

Semestral / conforme indicação 

Considerar maior frequência de triagem em caso de risco ou exposição 

Anti-HCV 

Anual / conforme indicação 

Considerar maior frequência de triagem em caso de risco ou exposição Solicitar carga viral de HCV se anti-HCV positivo ou em caso de suspeita de infecção aguda 

Triagem HBV (HBsAg e anti-HBc total) 

Anual / conforme indicação 

Considerar maior frequência em caso de risco ou exposição  

Vacinar pacientes não imunizados 

Pacientes imunizados (anti-HBs positivos) não necessitam nova triagem para HBV 

Rastreamento das alterações ósseas  

2-3 anos 

Mulheres após 40 anos (pré-menopausa)  

Homens após 40 anos 

Investigação de tuberculose 

Em todas as consultas 

Fazer rastreamento clínico, com busca de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose 

Avaliação cardiovascular (escala de risco de Framingham) 

Anual 

Frequências maiores conforme risco inicial e TARV em uso 

Rastreamento de neoplasias 

 

Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica 

Imunizações 

 

Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica 

Avaliação neuropsiquiátrica 

 

Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica 

ALT: alanina transaminase; AST: aspartato transaminase; AZT: zidovudina; BT: bilirrubina total; FA: fosfatase alcalina; HBV: vírus da hepatite B (hepatitis B virus); HCV: vírus da hepatite C (hepatitis C virus); TARV: terapia antirretroviral; TB: tuberculose; TDF: tenofovir. Alterações laboratoriais devem ser investigadas.  

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.  

Avaliação do risco cardiovascular

Pessoas vivendo com HIV apresentam aumento do risco cardiovascular (RCV), devendo ser avaliado na consulta inicial. 

Escore de risco global (ERG) de Framingham pode ser utilizado para estimativa de risco de desenvolver eventos cardiovasculares em 10 anos. Está baseada na presença de múltiplos fatores de risco, como sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, HDL e LDL.  

O intervalo da reavaliação do RCV varia com o risco inicial e o esquema de TARV:
Risco cardiovascular Uso de inibidores da protease Reavaliação
Baixo (< 5%) Em uso Anualmente
Sem uso A cada 2 anos
Intermediário
Homens: entre 5 a 20%
Mulheres: entre 5 a 10%
Independente A cada 6 a 12 meses
Alto
Homens > 20%
Mulheres > 10%

Independente

Reavaliar em 1 mês e após a cada 3 meses

Para mais informações sobre avaliação de risco cardiovascular, diagnóstico, tratamento e manejo de doença cardiovascular e metabólica acesse o Capítulo 17 do Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.  

Rastreamento para neoplasias

O rastreamento de neoplasias deve ser realizado em todas as consultas.

Câncer de Mama

População-alvo 

Periodicidade dos exames  

Mulheres de 30 anos ou mais com risco elevado* 

Exame clínico das mamas e mamografia anual  

Mulheres de 40 a 49 anos 

Exame clínico das mamas anual e, se alterado, mamografia 

Mulheres de 50 a 69 anos  

Exame clínico das mamas anual e mamografia a cada dois anos 

*conforme especificação para cada condição de risco elevado.

Para mais informações acesse a Linha de cuidado do Câncer de mama

Câncer do colo do útero 

Realizar o exame citopatológico após o início da atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano. Se os dois exames forem normais, manter seguimento anual.   

Se contagem de LT-CD4+ < 200 células/mm³, priorizar a recuperação dos níveis de CD4+ mediante tratamento antirretroviral e, enquanto isso, manter o rastreamento citológico a cada seis meses até recuperação imunológica.  

Para mais informações acesse a Linha de cuidado do Câncer do colo do útero

Câncer de Ânus

Em pacientes com história de relação receptiva anal, antecedente de HPV, histologia vulvar ou cervical anormal, realizar toque retal e preventivo anal anualmente e anuscopia se alterações patológicas. 

Câncer hepático

Pacientes com cirrose e HBsAg positivos, realizar dosagem de alfa-fetoproteína e realização de ultrassom de abdome superior semestralmente. 

Tratamento

Toda pessoa com infecção por HIV tem direito à assistência e ao tratamento, sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida.

A elaboração do plano terapêutico deve ser realizada pela equipe multidisciplinar com a participação do paciente. As informações aos pacientes devem ocorrer de forma clara e com linguagem de fácil compreensão, incluindo os riscos do abandono ao tratamento - importância da adesão.

Terapia antirretroviral (TARV)

início precoce da TARV (o quanto antes possível) está recomendado para todos os pacientes com HIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico, permitindo a reconstituição imunológica e a interrupção da progressão da doença. 

Para suporte técnico, o caso clínico pode ser discutido com equipe especializada através do canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

início precoce da TARV promove a redução da mortalidade, a transmissão vertical e sexual do HIV, o desenvolvimento de comorbidades graves, além de ter impacto na redução da tuberculose

Nenhuma estratégia é eficaz sem considerar a importância de reforçar a adesão à TARV. 

Para retirada da medicação, cada paciente deve cadastrar-se em uma Unidade Dispensadora de Medicamento (UDM) que lhe for mais conveniente. Verifique junto a secretaria de seu município a listagem das Unidades Dispensadoras de Medicamentos ARV.  

Terapia inicial preferencial: combinação de lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF), associados a dolutegravir (DTG).  

Em casos de coinfecção tuberculose-HIV, mulheres com possibilidade de engravidar e gestantes, indicam-se esquemas alternativos. 

Indicação de genotipagem pré-tratamento

  • Pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV – casais sorodiferentes 
  • Gestantes vivendo com HIV 
  • Crianças infectadas pelo HIV 
  • Coinfecção tuberculose-HIV 

Os seis primeiros meses do início ou reinício da TARV são importantes para o controle da infecção pois, mesmo em pacientes aderentes, podem ocorrer infecções oportunistas e/ou a síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIR). 

A SIR se apresenta como piora de doenças preexistentes, sendo geralmente autolimitada, mas pode assumir formas graves: reações inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e bacterianas, além do surgimento de neoplasias e fenômenos autoimunes. O diagnóstico é clínico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas inflamatórios ocorrem entre quatro a oito semanas após o início da TARV, sobretudo em pacientes em fase avançada da infecção pelo HIV. Nestas situações o atendimento especializado deve ser realizado. 

Na suspeita de SIR, priorizar o diagnóstico e tratamento da infecção oportunista e não interromper a TARV. A terapia com corticosteróides deve ser utilizada apenas nos casos graves. 

Para mais informações baixe o aplicativo do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Efeitos adversos em longo prazo:

  • Toxicidade óssea
  • Toxicidade renal
  • Dislipidemia
  • Resistência à insulina
  • Doença cardiovascular

No caso de efeito adverso grave, potencialmente fatal ou hipersensibilidade, a TARV deve ser suspensa até que os sintomas se resolvam e um novo esquema possa ser iniciado com segurança

Para maiores informações sobre os efeitos adversos dos antirretrovirais, acesse o Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos, capítulo “Eventos Adversos dos ARV”.

Tratamento

Toda pessoa com infecção por HIV tem direito à assistência e ao tratamento, sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida.

A elaboração do plano terapêutico deve ser realizada pela equipe multidisciplinar com a participação do paciente. As informações aos pacientes devem ocorrer de forma clara e com linguagem de fácil compreensão, incluindo os riscos do abandono ao tratamento - importância da adesão.

Adesão ao tratamento

A má adesão é uma das principais causas de falha terapêutica.

A adesão ao tratamento é um processo colaborativo, envolvendo paciente, sempre que possível seus familiares ou indivíduos pertencentes à rede de apoio, e a equipe de profissionais de saúde. 

A avaliação contínua e o tratamento de condições que podem afetar a adesão, como depressão, álcool e uso de drogas, melhoram a saúde do paciente como um todo e reduzem o risco de transmissão.

Considera-se como adesão suficiente a tomada de medicamentos com uma frequência de, pelo menos, 80% da medicação, para alcançar a supressão viral e sua manutenção.

Fatores que podem facilitar a adesão

  • O acesso à informação sobre sua própria condição de saúde e possíveis efeitos adversos. Consulte Promoção da Saúde - alimentação adequada e saudável
  • Vínculo com os profissionais da equipe multidisciplinar do serviço de saúde
  • Integração de informações pela equipe multidisciplinar
  • Suporte social disponibilizado por familiares, amigos, pessoas de grupo religioso ou integrantes de instituições, pessoas de organizações da sociedade civil
  • Faixa etária do paciente
  • Escolaridade

O momento da entrega do resultado é a oportunidade para construir aponte para a adesão ao tratamento. É nesse momento que os possíveis obstáculos podem ser identificados. Realize uma escuta qualificada, com acolhimento, atenção e respeito, para fortalecer o vínculo com a equipe e serviço de saúde. 

Oportunize atendimentos individuais e coletivos focalizados na adesão, como consulta de enfermagem e farmacêutica, grupos terapêuticos, grupos focais, de acordo com a realidade de cada serviço.

A adesão deve ser estimulada a cada consulta e na realização de exames, em busca de solução para possíveis falhas:

  • Tomada das medicações (adaptar o esquema de medicação ao estilo de vida do paciente)
  • Adoção de hábitos saudáveis
  • Esclarecimento de dúvidas e fantasias quanto ao tratamento
  • Orientação quanto aos efeitos adversos do tratamento

Consulte Promoção da Saúde para informações sobre nutrição e adesão.

O registro em prontuário sobre os aspectos relacionados à adesão deve ser realizado por todos os integrantes da equipe, favorecendo o conhecimento interdisciplinar sobre a história do caso, intervenções realizadas e necessidade de encaminhamentos.

A identificação de atrasos nas retiradas das medicações, a partir do controle informatizado da disponibilização dos antirretrovirais, pode sugerir interrupções no tratamento e falhas na adesão. Para acompanhamento da dispensação de medicações utilize o sistema LAUDO. 

As equipes devem considerar a busca ativa de pacientes. Sinais de alerta para a má adesão:

  • Não retirada da terapia antirretroviral após sete dias da data prevista para uma nova retirada
  • Falta às consultas (principalmente em intervalo maior que 6 meses)

Para mais informações sobre adesão acesse o Manual de Adesão ao Tratamento para Pessoas Vivendo com HIV e Aids.

Algumas ferramentas podem auxiliar o paciente/responsáveis pelo cuidado:

Aplicativo Lembrete de Remédios e Pílula - Medisafe (tome seus medicamentos na hora certa)

Aplicativo gratuito Viva Bem - auxilia na rotina de quem faz uso contínuo de medicamentos, inclusive pessoas vivendo com HIV.

Aparelho reprodutor feminino

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica (nº 35). Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Para mais informações sobre a Educação para o autocuidado, como avaliar os estágios de motivação e estabelecer estratégias para a mudança, acesse Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica (Cadernos de Atenção Básica, nº 35).

Tratamento

Toda pessoa com infecção por HIV tem direito à assistência e ao tratamento, sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida.

A elaboração do plano terapêutico deve ser realizada pela equipe multidisciplinar com a participação do paciente. As informações aos pacientes devem ocorrer de forma clara e com linguagem de fácil compreensão, incluindo os riscos do abandono ao tratamento - importância da adesão.

Profilaxia de infecções oportunistas

A profilaxia de infecções oportunistas se divide em primária e secundária. 

A profilaxia primária tem como objetivo evitar o primeiro episódio de uma infecção oportunista, a secundária, evitar a recidiva de uma infecção oportunista já ocorrida.

Esteja sempre atento quando realizar um novo diagnóstico de infecção pelo HIV sobre a necessidade de início de profilaxia para Pneumocystis jirovecii e Toxoplasma gondii com Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160 mg) antes mesmo de obter os resultados de contagem de LT-CD4+.

Para maiores informações sobre como proceder em cada uma dessas situações, acesse o Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos, capítulo “Profilaxia de infecções oportunistas”.

Tratamento

Toda pessoa com infecção por HIV tem direito à assistência e ao tratamento, sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida.

A elaboração do plano terapêutico deve ser realizada pela equipe multidisciplinar com a participação do paciente. As informações aos pacientes devem ocorrer de forma clara e com linguagem de fácil compreensão, incluindo os riscos do abandono ao tratamento - importância da adesão.

Prevenção da transmissão, anticoncepção, gestantes

Consulte a Prevenção combinada, Desejo reprodutivo e Gestantes.

Coinfecções

Todos os pacientes com HIV devem ser rastreados para infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e vacinados se suscetíveis.

A coinfecção pelo HIV tem impacto no curso da infecção pelo HBV: progressão mais rápida para cirrose e carcinoma hepatocelular, maior mortalidade relacionada à doença hepática e pior resposta ao tratamento.

Pacientes coinfectados devem iniciar a TARV (com esquema contendo tenofovir) independentemente da contagem de LT-CD4+, e encaminhados para Serviço de Atenção Especializada.

Para mais informações sobre o manejo de pacientes coinfectados com HIV/HBV, acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções.

A evolução clínica da doença hepática relacionada ao HCV progride mais rapidamente em pessoas coinfectados com HIV. 

Preconiza-se a estabilização clínica da doença pelo HIV com TARV antes de iniciar o tratamento para HCV, especialmente em pacientes com contagem de LT-CD4+ menor de 200 células/mm³.

A coinfecção com hepatite C indica encaminhamento para Serviço de Atenção Especializada.

Para mais informações sobre o manejo de pacientes coinfectados com HIV/HCV, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções

Pacientes com suspeita ou diagnóstico de tuberculose devem ser tratados na Atenção Primária à Saúde e, quando exauridos todos os recursos diagnóstico e/ou terapêuticos na APS, deverão ser encaminhados para avaliação em serviço especializado de referência

A tuberculose (TB) ativa, sob qualquer apresentação clínica, é sinal de imunodeficiência.

O início precoce da TARV reduz a mortalidade por TB.

Deve ser avaliada em todas as consultas. A presença de sintomas pode indicar tuberculose (TB) ativa e deve ser investigada.

Sintomas: tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna.

Diagnóstico de TB ativa: é feito com critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax. Nos pacientes com imunossupressão grave, as formas extrapulmonares e disseminadas da TB devem fazer parte das investigações.

Não se recomenda o início concomitante do tratamento para TB-HIV, para evitar a ocorrência de eventos adversos cumulativos das medicações. Iniciar a TARV duas semanas após o início do tratamento para TB. Nos casos de TB meníngea, postergar o início da TARV para após a oitava semana de tratamento da TB.

Para pacientes virgens de TARV, a genotipagem pré-tratamento está indicada para orientar o esquema terapêutico se houver necessidade de mudança (resistência). Entretanto, o início do tratamento não deve ser retardado até obtenção do resultado.

Esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes (≥ 10 anos)

Fases do Tratamento

Fármacos

Faixa de Peso

Unidade/Dose

Meses

Intensiva (2RHZE)⁽ᵃ⁾

RHZE

150 / 75 / 400 / 275 mg

 Comprimido em dose fixa combinada

20 a 35 kg

2 comprimidos

2

36 a 50 kg

3 comprimidos

> 50 kg

4 comprimidos

Manutenção (4RH)⁽ᵇ⁾

RH

150 / 75 mg

Comprimido em dose fixa combinada

20 a 35 kg

2 comprimidos

4

36 a 50 kg

3 comprimidos

> 50 kg

4 comprimidos

⁽ᵃ⁾ RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).

⁽ᵇ⁾ RH: combinação de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Recomenda-se extensão para 12 meses de tratamento nos casos de comprometimento do SNC e TB osteoarticular.

Infecção latente da tuberculose (ILTB)

Indicação de tratamento:

  • Todos os pacientes com contagem de linfócitos T-CD4+ inferior ou igual a 350 células/mm³ devem receber o tratamento para ILTB, desde que afastada tuberculose ativa.
  • Pacientes assintomáticos para TB (TB ativa excluída) com radiografia de tórax normal: PT ≥ 5 mm; ou Contatos intradomiciliares ou institucionais com pacientes bacilíferos, independentemente do resultado da PT; ou PT < 5 mm com registro documental de PT ≥ 5 mm anterior, não tendo sido submetidos a tratamento ou tratamento da TB latente na ocasião.
  • Pacientes assintomáticos para TB (TB ativa excluída) com radiografia de tórax evidenciando cicatriz radiológica de TB, sem tratamento prévio de ILTB.
  • Na indisponibilidade da PT e TB ativa excluída, em caso de risco epidemiológico acrescido (locais com alta carga da doença, como presídios ou albergues), pacientes sem ARV ou pacientes em TARV com falha virológica.
Tratamento da ILTB em pessoas vivendo com HIV (PVHIV)

PVHIV sem doença hepática e contato de TB sem resistência aos anti tuberculínicos

Regime preferencial nas PVHIV em uso de inibidores de protease ou de Dolutegravir.

Isoniazida 5 a 10 mg/kg/dia até a dose máxima de 300 mg/dia em tomada única diária. Recomenda-se o tratamento com no mínimo 180 doses (que poderão ser tomadas de 6 a 9 meses), mas idealmente com 270 doses (que poderão ser tomadas de 9 a 12 meses). A associação com piridoxina 50 mg/dia reduz o risco de neuropatia periférica

PVHIV portadores de doença hepática ou contato de monorresistentes a isoniazida

Rifampicina¹ 10 mg/kg/dia até a dose máxima de 600 mg/dia. Recomenda-se a utilização de 120 doses, que poderão ser tomadas de quatro a seis meses

¹ A Rifampicina está contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores de protease. O Dolutegravir deve ter sua dose ajustada (50 mg 12/12h), quando usado em concomitância com a rifampicina. Neste caso, encaminhar ao SAE para avaliação do tratamento.

Fonte: Adaptado de Protocolos de encaminhamento para Infectologia Adulto. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 2020.

Esquema inicial de TARV para pessoas com coinfecção TB-HIV (Pessoas virgens de TARV): Tenofovir+Lamivudina+Efavirenz (TDF 300 mg / 3 TC 300 mg / EFV 600 mg 1x/dia). Deve ser solicitado exame de genotipagem pré-tratamento. Na impossibilidade de realização, ou se o resultado da genotipagem não for disponibilizado em até 2 semanas, deve ser indicado o esquema alternativo com Tenofovir+Lamivudina+Dolutegravir (TDF/3TC + DTG 50 mg 2x/dia), 15 dias após o término do tratamento da TB, a dose do DTG deve voltar a ser 1x ao dia.

Para gestantes vivendo com HIV segue os mesmos critérios de indicação da população geral. contudo, recomenda-se iniciar o tratamento com isoniazida a partir do segundo semestre, por questões de segurança do medicamento

Para mais informações sobre rastreamento, diagnóstico, tratamento e profilaxia da tuberculose, acessar o Capítulo 24 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Em pacientes coinfectados, estima-se uma frequência de 20% de reativação da doença de Chagas. Grande parte dos pacientes coinfectados com reativação da doença evolui para óbito antes mesmo do diagnóstico etiológico ou durante o tratamento específico para a doença.

Recomenda-se que todos os pacientes com história compatível com infecção por T. cruzi sejam avaliados por dois métodos de princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas para detecção de IgG (hemaglutinação indireta, imunofluorescência indireta e ELISA). A avaliação sorológica é o padrão-ouro para diagnóstico da doença na fase crônica, apesar de não confirmar o diagnóstico da reativação.

Nos casos de reativação, o parasita é facilmente encontrado por métodos diretos no sangue periférico, no LCR e/ou em outros fluidos corporais. A presença de tripomastigotas de T. cruzi ao exame microscópico caracteriza a reativação da doença.

Tratamento da reativação da doença de Chagas

Fármaco

Dose

Esquema

Duração

Benznidazol, comprimidos de 100 mg, adultos 

5 mg/kg/dia

Dose máxima: 300 mg/dia

8/8 horas ou 12/12 horas 

60 dias. Ultrapassando a dose máxima, estende-se o número de dias conforme peso do paciente

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da doença de Chagas, acessar o Capítulo 28 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Doença de investigação e notificação compulsória em todo país.

Diagnóstico e necessidade de tratamento poliquimioterápico:

  1. Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil
  2. Comprometimento do nervo periférico, geralmente espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas
  3. Presença de bacilos leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico e/ou na biópsia de pele

O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se esquemas terapêuticos padronizados.

A vacina BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da investigação. A aplicação depende da história vacinal e/ou da presença de cicatriz vacinal: aplicar em pacientes sem cicatriz vacinal da BCG ou que apresentem apenas uma cicatriz. Indivíduos com duas cicatrizes não precisam ser vacinados.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da Hanseníase, acessar o Capítulo 29 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Infecções oportunistas

A criptococose é a causa mais frequente de meningite oportunista em pacientes com HIV.

As manifestações clínicas mais comuns são: cefaléia, febre, mal-estar geral, náuseas e/ou vômitos e rebaixamento do nível de consciência. Além disso, pode haver envolvimento pulmonar (consolidação lobar, infiltrados nodulares ou intersticiais) e cutâneo (pápulas umbilicadas semelhantes às lesões de molusco contagioso).

O diagnóstico e o tratamento precoce são os principais fatores relacionados à redução da mortalidade. Na suspeita clínica de meningite criptocócica os pacientes devem ser encaminhados para emergência para realizar punção lombar diagnóstica.

A estratégia de triagem e tratamento preemptivo de doença criptocócica tem demonstrado evitar óbitos em pacientes sem uso prévio de TARV ou sem tratamento efetivo, com contagem de LT-CD4+ abaixo de 100 células/³ e procedentes de locais de elevada prevalência de antigenemia criptocócica. Pacientes sem manifestações clínicas de doença e teste com antigenemia criptocócica, devem ser submetidos a punção lombar para descartar meningite criptocócica. Excluída doença criptocócica, iniciar tratamento preemptivo com fluconazol 800 mg/dia, por duas semanas, e após fluconazol 400 mg/dia, por oito semanas. A TARV pode ser iniciada após as duas primeiras semanas de tratamento antifúngico.

Para mais informações sobre rastreamento, diagnóstico e tratamento da meningite criptocócica, acessar o Capítulo 34 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Condições clínicas que indicam encaminhamento para emergência:

  • Pacientes imunossuprimidos com sintomas de toxoplasmose aguda/reativada
  • Pacientes com suspeita de toxoplasmose com lesão de órgão alvo (coriorretinite, miocardite, meningoencefalite, pneumonite ou miosite)

Após avaliação inicial na emergência, estes pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento ambulatorial na Atenção Especializada ou com oftalmologista, no caso de acometimento ocular.

Gestantes com suspeita ou diagnóstico de toxoplasmose na gestação devem ser encaminhadas para pré-natal de alto risco.

Toxoplasmose cerebral: causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em pacientes com HIV. As manifestações clínicas mais comuns são cefaléia, sinais focais (hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras), febre, convulsões e alteração do estado mental. Os pacientes apresentam, geralmente, contagem de LT-CD4+ abaixo de 100 células/mm³. A tomografia de crânio com e sem contraste endovenoso é o exame de imagem preferencial para o diagnóstico. Recomenda-se que os pacientes que apresentem sinais clínicos compatíveis e exame de imagem sugestivo de neurotoxoplasmose sejam tratados empiricamente para essa infecção.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da toxoplasmose, acessar o Capítulo 35 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Causa mais comum de doença pulmonar oportunista em pacientes com HIV e contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/mm³. 

Manifestações clínicas mais comuns: febre, tosse seca, dispneia progressiva, fadiga e perda de peso. Tosse com expectoração purulenta é uma manifestação rara e, portanto, sua presença deve levantar suspeita de infecção bacteriana secundária (pneumonia bacteriana).

Achados sugestivos de pneumocistose

1. Contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/mm³ ou sinais clínicos de imunodepressão grave, como candidíase oral

2. Dispneia progressiva aos esforços

3. Presença de febre, taquipnéia e/ou taquicardia ao exame físico 

4. Rx de tórax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico 

5. DHL sérica elevada

6. Hipoxemia em repouso ou após esforço

7. Ausência de uso ou utilização irregular de profilaxia para PCP

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

O diagnóstico definitivo é realizado pela identificação do agente. A pesquisa direta do agente oportunista em amostras de escarro espontâneo ou induzido geralmente é pouco sensível. Amostras biológicas obtidas por broncoscopia com lavado brônquico e biópsia pulmonar transbrônquica elevam a precisão do diagnóstico etiológico. 

A escolha do esquema terapêutico guiada pela gravidade clínica do paciente.

Pneumonia leve a moderada (PaO₂ ≥ 70 mmHg): 

A primeira escolha é a associação SMX-TMP, com 15-20 mg de TMP/kg/dia oral a cada seis ou oito horas, por 21 dias

O esquema alternativo para casos de intolerância à sulfa é clindamicina 300 mg oral a cada seis horas + primaquina 15-30 mg oral uma vez ao dia, por 21 dias

Pneumonia moderada a grave (PaO₂ < 70 mmHg): 

Recomendam-se esquemas administrados preferencialmente por via endovenosa. A mudança de via de administração de endovenosa para oral deve ser realizada quando ocorrer melhora clínica

O esquema de escolha é a associação SMX-TMP (5 mg/kg de TMP) endovenosa a cada seis ou oito horas. O tempo total de tratamento é de 21 dias

Clindamicina 600 mg endovenosa a cada seis ou oito horas + primaquina 15-30 mg via oral uma vez ao dia é o principal esquema alternativo em caso de intolerância à sulfa

A associação de corticosteroides ao tratamento de PCP moderada a grave apresentou redução importante na mortalidade

SMX-TMP sulfametoxazol-trimetoprima; TMP: trimetoprima.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da pneumocistose, acesse o Capítulo 36 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Doenças em órgãos causadas pelo CMV ocorrem em pacientes com imunossupressão avançada, geralmente com contagem LT- CD4+ abaixo de 50 células/mm³, que frequentemente não estão em uso de TARV ou estão em falha virológica.

Alta carga viral de HIV (acima de 100.000 cópias/mL) também pode ser considerada um fator de risco para infecção pelo CMV.

Os principais sítios de infecção são retina e aparelho digestivo, podendo ser acometidos também pulmões, fígado, vias biliares e sistema nervoso central (demência, ventriculoencefalite e polirradiculomielite).

O tratamento de primeira escolha é a administração endovenosa de ganciclovir 5 mg/kg a cada doze horas, por 14 a 21 dias. 

Em caso de acometimento da retina, a indicação de terapia intraocular adjuvante deve ser avaliada por oftalmologista. 

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da CMV, acesse o Capítulo 37 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Infeções comuns em pacientes com imunossupressão pelo HIV, sendo observadas, geralmente, em pacientes com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm³. 

O sintoma mais comum de candidíase orofaríngea é o aparecimento de placas removíveis esbranquiçadas. Os sintomas típicos de candidíase esofágica incluem dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre. 

A endoscopia digestiva alta é indicada para casos com persistência de sintomas após tratamento antifúngico, para investigação de outras causas de esofagite. 

Tratamento:

  • Candidíase orofaríngea: formas leves ou moderadas podem ser tratadas com uso via oral de fluconazol 100 mg ao dia, por 7-14 dias
  • Candidíase esofágica: fluconazol 200-400 mg ao dia por via oral ou nos casos de disfagia importante 400 mg ao dia por via endovenosa, por 7-14 dias

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da candidíase oral e esofágica no HIV, acesse o Capítulo 38 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

A taxa de coinfecção HTLV-HIV depende da região, população e fatores como uso de droga injetável. Todos os indivíduos infectados pelo HIV, em regiões endêmicas, devem ser testados para anticorpos anti-HTLV-1/2. 

Os pacientes coinfectados pelo HIV-HTLV-1 podem apresentar dissociação entre a contagem de LT-CD4+ e o estadiamento clínico, além de apresentar doença neurológica relacionada ao HTLV-1.

Para mais informações, acesse o Guia para Manejo da Infecção pelo HTLV.

A infecção se dá por inalação de esporos de Histoplasma capsulatum presentes no solo. A doença pode ocorrer por infecção primária ou por reativação endógena. A apresentação clínica varia de acordo com o grau de comprometimento imunológico.

A pneumonia é a principal forma de apresentação, sendo o infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso o achado radiológico mais característico. 

Sinais e sintomas: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas, que se iniciam como pápulas, progredindo para pequenos nódulos umbilicados e úlceras. O achado de pancitopenia é frequente, sendo menos comum o comprometimento osteoarticular, gastrintestinal e do sistema nervoso central. 

Diagnóstico laboratorial: é feito por cultivo micológico e/ou exame histopatológico de espécimes obtidos por raspado ou biópsia de lesões. Exames de cultura de sangue, amostras respiratórias e outros tecidos, especialmente medula óssea, são o padrão-ouro para o diagnóstico da histoplasmose. 

O esquema terapêutico deve ser orientado pela gravidade clínica. 

Forma moderada a grave: presença de sinais indicativos de doença disseminada, tais como pancitopenia e instabilidade clínica, bem como comprometimento do SNC, disfunções orgânicas, incluindo insuficiência respiratória

1. Tratamento inicial (pelo menos duas semanas): anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia ou anfotericina B desoxicolato 0,7 mg a 1 mg/kg/dia por pelo menos duas semanas ou até melhora clínica. Em pacientes com meningite confirmada, a anfotericina B lipossomal deverá ser administrada na dose de 5 mg/kg/dia, por 4-6 semanas 

2. Consolidação (por pelo menos 12 meses): itraconazol 200 mg duas vezes ao dia. Após 12 meses de consolidação, deve-se considerar mudança para a fase de manutenção (profilaxia secundária) em pacientes com cura clínica e sem sinais radiológicos e sorológicos de doença ativa

3. Manutenção: itraconazol 200 mg/dia. Considerar a suspensão após o período mínimo de um ano de tratamento de manutenção, ausência de sintomas e LT-CD4+ > 150 células/mm³ por mais de seis meses

Forma leve a moderada (não meníngea):

1. Tratamento inicial (até melhora clínica): itraconazol 200 mg três vezes ao dia

2. Consolidação (por pelo menos 12 meses): itraconazol 200 mg duas vezes ao dia 

3. Manutenção: itraconazol 200 mg/dia. Considerar a suspensão após um período mínimo de um ano de tratamento de manutenção, ausência de sintomas e LT-CD4+ acima de 150 células/mm³ por mais de seis meses

Nos casos de formas leves a moderadas, o fluconazol pode ser considerado uma alternativa para tratamento inicial e/ou consolidação, devendo ser administrado em dose de 600 mg/dia inicialmente e 400 mg/dia após melhora clínica 

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da histoplasmose, acesse o Capítulo 39 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Todos os pacientes com vida sexual ativa devem ser rastreados a cada seis meses para sífilis e após toda exposição de risco.

A prevalência de sífilis é maior entre os pacientes com HIV. É fundamental a abordagem de prevenção da exposição. A vigilância deve ser reforçada para identificar os pacientes sob risco. É importante identificar precocemente os casos de sífilis e garantir uma resposta de tratamento rápida nos indivíduos infectados e suas parcerias sexuais.

Um terço das infecções por sífilis em pacientes com HIV são assintomáticas. A úlcera genital da sífilis primária por vezes não é percebida o que contribui para a persistência da doença e sua transmissão.

Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis e seguimento

Estadiamento

Esquema Terapêutico⁽ᵃ⁾

Situações Especiais

Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano de evolução)

Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)

Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 14 dias (exceto gestantes)

Sífilis latente tardia (> 1 ano de evolução ou desconhecida) e sífilis terciária

Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total: 7,2 milhões UI, IM

Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 30 dias (exceto gestantes)

Neurossífilis

Penicilina potássica 18-24 milhões UI/dia, EV, em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias

Ceftriaxona 2g IV, 1x/dia, por 10-14 dias

UI: unidades internacionais; IM: intramuscular; VO: via oral; EV: endovenosa.

⁽ᵃ⁾ O intervalo entre as doses de penicilina benzatina não deve exceder 14 dias.

⁽ᵇ⁾ Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para serem avaliados(as) com teste não treponêmico, considerando a detecção de possível indicação de retratamento – quando houver elevação de títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64, em relação ao último exame realizado) – devido à possibilidade de falha terapêutica.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e a cada três meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano.

Neurosífilis

Pode manifestar-se como meningite ou acidente vascular encefálico (sífilis meningovascular).

A neurossífilis tardia ocorre anos ou décadas após a infecção inicial, sendo as manifestações clínicas: paresias, tabes dorsalis, perda de visão, perda auditiva e alterações psiquiátricas.

Pacientes com suspeita de neurossífilis devem ser encaminhados para a emergência

Após avaliação em serviço de emergência, estes pacientes devem ser acompanhados em Serviço de Atenção Especializada. 

Para mais informações sobre rastreamento, diagnóstico e tratamento da sífilis, acessar o Capítulo 27 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Os achados clínicos da PCM em pacientes infectados pelo HIV são semelhantes aos observados nas formas agudas da PCM endêmica. Entretanto, a PCM oportunista evolui com maior rapidez e com presença de febre e sintomas de inflamação, sendo uma condição definidora de Aids.

Pode haver desenvolvimento de lesões fúngicas disseminadas, como infiltrado pulmonar retículo-nodular bilateral, linfadenomegalia, lesões cutâneas, hepatoesplenomegalia, ulcerações na mucosa oral. 

O diagnóstico é realizado por exame micológico direto, identificação de leveduras típicas de Paracoccidioides sp. em amostra de lesões de pele, mucosa, escarro, aspirado de linfonodos e abscessos subcutâneos.

Pacientes com doença disseminada necessitam hospitalização.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da PMC, acessar o Capítulo 32 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Comorbidades não infecciosas

Pessoas vivendo com HIV podem apresentar comorbidades não infecciosas relacionadas tanto com a infecção pelo vírus, quanto por complicações do uso de TARV.

Desordens do tecido adiposo caracterizadas pela alteração seletiva de gordura de várias partes do corpo. A redistribuição de gordura pode acontecer em conjunto com alterações metabólicas.

Os sinais físicos da lipodistrofia aparecem progressivamente:

  • Lipoatrofia: redução da gordura em regiões periféricas, como braços, pernas, face e nádegas
  • Lipo-hipertrofia: acúmulo de gordura na região abdominal, presença de gibosidade dorsal, “ginecomastia” nos homens e aumento de mamas em mulheres e acúmulo de gordura em diversos locais do corpo

Forma mista: associação de lipoatrofia e lipo-hipertrofia.

Opções terapêuticas:

  • Mudanças no estilo de vida (exercício físico, orientação nutricional)
  • Modificação da TARV: somente indicada para a lipoatrofia associada ao inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo – zidovudina
  • Tratamento farmacológico para as alterações metabólicas
  • Cirurgias reparadoras

Para maiores informações sobre as lipodistrofias e indicações de cirurgias reparadoras acesse o Capítulo 18 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

A infecção pelo HIV está associada a variadas formas de acometimento renal:

Nefrotoxicidade: os antirretrovirais podem levar à insuficiência renal aguda e crônica. Além da nefrotoxicidade direta, as alterações metabólicas relacionadas à TARV também possuem impacto sobre a função renal.

Injúria renal aguda (IRA): pacientes com HIV têm maior risco de desenvolver IRA. As principais etiologias são sepse, nefrotoxicidade, hipovolemia e uso de contraste.

Doença renal crônica (DRC): Os fatores de risco específicos para o desenvolvimento de DRC em pacientes com HIV são: etnia negra, presença de proteinúria na análise do sedimento urinário, história familiar de nefropatia, alta CV-HIV, baixa contagem de LT-CD4+, diagnóstico de diabetes e hipertensão, idade avançada, tabagismo e obesidade.

Nefropatia associada ao HIV: acometimento glomerular que pode ocorrer com qualquer nível de LT-CD4+. Caracterizado por proteinúria intensa e hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais clínicos de hipertensão arterial ou edema.

Recomendações de manejo:

  • O principal tratamento é o controle da infecção pelo HIV, com uso efetivo da TARV
  • Monitorizar a função renal ao menos anualmente em pacientes estáveis, e de três a seis meses em caso de uso de tenofovir ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe < 60 mL/min ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão)
  • Prescrever IECA e BRA em pacientes com nefropatia associada ao HIV ou albuminúria clinicamente significativa (> 30 mg/dia em pacientes diabéticos ou > 300 mg/dia em pacientes não diabéticos)
  • Manter pressão arterial alvo < 130/80 mmHg para pacientes com albuminúria > 30 mg/dia

Para maiores informações sobre o diagnóstico e manejo da insuficiência renal no HIV, acesse o Capítulo 21 Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Demência associada ao HIV: na fase inicial os sintomas costumam ser leves, evoluindo para déficits mais graves, como distúrbios da marcha, tremor e perda da habilidade motora fina.

O rastreio das alterações cognitivas deve ser realizado no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV, antes do início da TARV e depois, anualmente (em pacientes com fatores de risco para HAND, a triagem pode ser realizada em intervalos de seis meses) e quando alterações clínicas:

  • Alterações de memória: “Você tem perda de memória frequente? Costuma se esquecer de eventos especiais ou encontros, inclusive os mais recentes?”
  • Lentificação psicomotora: “Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?”
  • Falhas na atenção: “Você tem dificuldades para prestar atenção, por exemplo, para conversar, ler um jornal ou assistir a um filme?”
  • Se pelo menos uma das respostas às perguntas acima for consistentemente afirmativa, recomenda-se continuar com outras avaliações

É importante lembrar que ao Mini-Exame do Estado Mental pode ser normal em pacientes com HAND. A confirmação do diagnóstico deve ser feita através de avaliação neuropsicológica formal, realizada por profissionais treinados, se disponível, ou através da avaliação do paciente com a International HIV Dementia Scale (IHDS).

International HIV Dementia Scale

Registro de memória: mencione 4 palavras que o paciente deverá recordar (cão, chapéu, feijão, vermelho). Enuncie cada palavra em 1 segundo. Depois, peça para o paciente repetir as 4 palavras que você acabou de mencionar. Repita as palavras que o paciente não lembrou imediatamente. Explique ao paciente que você perguntará por essas palavras alguns minutos depois

1. Faça com que o paciente bata os dois primeiros dedos da mão não dominante o mais ampla e rapidamente possível

Conte o número de toques realizados em 5 segundos

Pontuação:

 4 = ≥ 15 toques

3 = 11-14 toques

2 = 7 a 10 toques

1 = 3 - 6 toques 

0 = 0 - 2 toques 

International HIV Dementia Scale

2. Rapidez psicomotora: o paciente deverá realizar os seguintes movimentos com a mão não dominante tão rápido quanto possível:

1) Apertar a mão em punho sobre uma superfície plana

2) Colocar a mão sobre uma superfície plana com a palma para baixo; e

3) Posicionar a mão perpendicularmente à superfície plana, sobre o lado do quinto dedo

Demonstrar e solicitar que o paciente pratique duas vezes esses movimentos

Pontuação:

4 = 4 sequências em 10 segundos 

3 = 3 sequências em 10 segundos 

2 = 2 sequências em 10 segundos 

1 = 1 sequência em 10 segundos 

0 = incapaz de realizar

International HIV Dementia Scale

3. Memória: perguntar ao paciente pelas 4 palavras mencionadas ao início dessa parte da avaliação 

Para as palavras não recordadas, mencionar uma chave semântica, por exemplo: animal (cão), peça de roupa (chapéu), alimento (feijão), cor (vermelho)

Pontuação: 

1 ponto para cada palavra lembrada espontaneamente 

0,5 ponto para cada palavra lembrada após a pista semântica (máximo: 4 pontos)

 

Pontuação total:

   

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Interpretação da International HIV Dementia Scale: o escore final consiste na somatória dos itens 1-3. O escore máximo é de 12 pontos. Pacientes com pontuações = 11 podem sugerir demência associada ao HIV ou desordem neurocognitiva leve/moderada.

Para maiores informações sobre o diagnóstico e manejo da HAND, acesse o Capítulo 19 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Hepatites virais crônicas, toxicidade medicamentosa, abuso de álcool, doença gordurosa não alcoólica do fígado, esteatose e esteatohepatite são fatores importantes da doença hepática em pacientes com HIV, com desfecho para cirrose hepática.

A toxicidade hepática é um dos efeitos adversos graves mais comumente associados à TARV. A hepatotoxicidade pode variar de elevação assintomática das transaminases até falência hepática grave.

Fatores associados a risco elevado de hepatotoxicidade: coinfecção com HBV ou HCV, presença de fibrose hepática avançada, elevação de AST e ALT pré-tratamento, abuso de álcool, uso de cocaína, idade avançada, sexo feminino, primeira exposição à TARV, tratamento concomitante para tuberculose.

Diagnóstico diferencial de hepatopatias em portadores do HIV

Doença Hepática Parenquimatosa

Doença Biliar

Hepatites virais 

Hepatite C 

Hepatite B e B/D 

HAV, HEV

Citomegalovírus 

Epstein-Baar 

Varicela zoster 

Herpes vírus humano 6

Colangiopatia relaciona à Aids 

Cryptosporidium sp 

Citomegalovírus 

Microsporídio 

Cyclospora cayetanensis 

Mycobacterium avium intracellulare

Histoplasma capsulatum

Infecção oportunista 

Complexo Mycobacterium avium 

Cryptococcus sp 

Microsporídio 

Pneumocystis jiroveci 

Peliosis hepática bacilar 

Histoplasma capsulatum

Colecistite acalculosa

Cryptosporidium 

Citomegalovírus 

Isospora sp 

Microsporídio 

Cirrose biliar primária

Síndrome da ductopenia biliar 

Colangite esclerosante primária 

Epstein-Barr 

Herpes vírus humano 6 

Herpes simples 

Varicela zoster

Esteato-hepatite não alcoólica

Toxicidade medicamentosa

Doença hepática pelo álcool

Cocaína e Metilenodioximetanfetamina
(ecstasy)

Neoplasia

Linfoma 

Sarcoma de Kaposi 

Carcinoma hepatocelular

Hiperplasia nodular regenerativa

Hepatite autoimune

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1-antitripsina

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento de doenças hepáticas associadas ao HIV, acessar o Capítulo 22 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Fatores de risco tradicionais para osteoporose são mais frequentes em pacientes com HIV, como baixo IMC, sedentarismo, tabagismo, etilismo, uso de corticoides e hipogonadismo. Fatores próprios da infecção pelo HIV, como tempo de infecção, nadir de LT-CD4+ e certos ARV também têm influência na baixa massa óssea.

Avaliar a massa óssea em pacientes com alto risco de fraturas de fragilidade: história prévia de fraturas de fragilidade, uso de corticóide por mais de três meses (com dose diária equivalente a > 5 mg de prednisona), pacientes com alto risco de quedas.

Para mais informações sobre rastreamento, diagnóstico e tratamento da osteoporose, acessar Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose.

Em pacientes com risco cardiovascular elevado deve-se optar por antirretrovirais que não acentuem a dislipidemia. É recomendada a troca de ARV associados a distúrbios metabólicos por outros metabolicamente neutros, desde que essa modificação não aumente o risco de falha virológica.

A pravastatina é a estatina de uso preferencial no tratamento medicamentoso da dislipidemia, por apresentar menor interação medicamentosa com os antirretrovirais.

Para mais informações sobre o tratamento da dislipidemia em pacientes com HIV, acessar o Capítulo 17 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Reflete estágio avançado da infecção, inclui cardiomiopatia associada ao HIV, pericardite ou hipertensão arterial pulmonar.

Deve-se identificar vulnerabilidades para as doenças mentais e sua presença, tratá-las ou compartilhar o cuidado com profissional ou equipe de saúde experiente na área.

As doenças mentais podem ter impacto negativo na evolução da infecção/doença, mesmo quando a pessoa acometida é aderente ao uso de TARV. Deve-se valorizar especialmente os sintomas depressivos e ansiosos

As estratégias de redução de danos, ampliadas para além do trabalho de disponibilização de insumos para usuários de drogas, visam diminuir a vulnerabilidade dos usuários à infecção pelo HIV, hepatites B e C e reduzir a morbimortalidade. 

O consumo de álcool e outras drogas está associado com a prática de sexo sem preservativo e a diminuição da adesão ou descontinuidade da TARV.

Para mais informações sobre o tratamento de doenças mentais associadas ao HIV, acessar o Capítulo 20 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Interações entre drogas e anti-retrovirais (ARV)

Tipo de Droga

Interação com os anti-retrovirais

Álcool

Assim como os ARV, pode causar toxicidade hepática, potencializando efeitos adversos. É recomendável que o uso de álcool seja reduzido

Anfetaminas

O uso do ritonavir aumenta os efeitos das anfetaminas

Cocaína e derivados (crack e merla)

Interação significativa improvável. Essas drogas não são metabolizadas no fígado. Não há casos descritos de toxicidade em relação a interações

Barbitúricos

Redução significativa dos níveis dos inibidores de protease e dos não-análogos de nucleosídeos. O uso deve ser evitado

Heroína, morfina e metadona

Possível redução das concentrações dos inibidores da protease (ritonavir e nelfinavir); não há casos descritos de interações significativas

Maconha e derivados

Possível aumento moderado nos níveis de THC, que é parcialmente metabolizado no fígado. Redução nas concentrações de indinavir e nelfinavir, sem impacto clínico significativo

Ecstasy (Metanfetamina)

Interações perigosas e fatais já descritas, pela elevação da concentração no nível sanguíneo e consequente aumento do efeito da droga, particularmente com o Ritonavir. O uso deve ser evitado

Fonte: Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

Para mais informações sobre rastreamento, diagnóstico e tratamento de doenças mentais associadas ao HIV, acessar o Capítulo 20 do Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos e Portaria nº 1.028/GM/MS, de 1º de julho de 2005.

Encaminhamento para atenção especializada

Pacientes com HIV com imunossupressão grave representada por doença na fase sintomática ou moderada e/ou CD4 < 200 células/mm³ tem prioridade alta no acesso ao Serviço de Assistência Especializada (SAE) em HIV quando comparado a outros pacientes com HIV.

Pacientes com suspeita de neurossífilis ou tuberculose extrapulmonar tem prioridade no encaminhamento ao infectologista.

Para qualificação do encaminhamento, o caso clínico deve ser discutido com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.

Dependendo do fluxo municipal o paciente pode ser encaminhado para o SAE, Pneumologia Sanitária/Tisiologia ou Infectologia. Os ambulatórios de Infectologia são, em geral, reservados para casos de alta complexidade (serviços terciários) ou para quando o SAE de referência não for resolutivo.

Oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência, as receitas dos medicamentos que está utilizando e os exames complementares realizados recentemente

O encaminhamento para o especialista deve conter:

  • Quadro clínico: sinais e sintomas
  • Principais achados da anamnese e exame clínico
  • Presença de doença definidora de Aids ou de imunossupressão moderada 
  • Resultado e data do exame de LT- CD4+ e carga viral
  • Resultado de exames complementares relevantes
  • Terapia antirretroviral em uso 
  • Condição que indique acompanhamento em serviço especializado
  • Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
  • Imunodeficiência avançada ou moderada e/ou CD4 < 200 células/mm³ (inclui pacientes com doenças definidoras de Aids e doenças oportunistas)
  • Neoplasia não definidora de Aids com indicação de quimioterapia ou radioterapia
  • Indicação de tratamento de segunda linha 
  • Coinfecção com vírus da Hepatite C ou B
  • Coinfecção com tuberculose ou infecção latente (encaminhar também para Tisiologia) 
  • Suspeita ou diagnóstico de neurossífilis 
  • Gestantes com HIV e imunossupressão grave e/ou outras coinfecções (cuidado compartilhado entre atenção básica e SAE)
  • Mulheres em idade fértil com plano de gestar
  • Paciente com comorbidades graves: 
    • Doença renal crônica (TFG < 60 mL/min ou proteinúria)
    • Insuficiência cardíaca classe III e IV, cardiomiopatia isquêmica classe III e IV, outras cardiomiopatias
    • Alterações neurológicas ou psiquiátricas incapacitantes ou de difícil manejo medicamentoso por interações com a TARV

Gestante com HIV/Aids

As gestantes diagnosticadas com HIV, a partir de qualquer metodologia de testagem, devem ter seu cuidado compartilhado entre Atenção especializada e Atenção Primária à Saúde (APS) de acordo com a situação clínica e fluxos de referência e contrarreferência locais, sempre mantendo o vínculo na APS. Podem ocorrer variações conforme os protocolos municipais/estaduais de cuidado de gestantes vivendo com HIV.

Gestante com HIV/Aids

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Acompanhamento

O cuidado do paciente deve ocorrer de forma integral e multiprofissional, compartilhado entre Atenção Primária e Atenção Especializada, se indicado. 

O atendimento compartilhado e/ou individualizado da equipe multidisciplinar, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista e farmacêutico (quando disponíveis) tem como objetivo promover a participação do paciente no autocuidado.

Todo plano terapêutico singular deve ser elaborado pela equipe com a participação do paciente.

Orientar o paciente quanto ao direito ao Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) Lei nº 7.670, de 8 de setembro de 1988 , independentemente de rescisão de contrato de trabalho. 

Recomenda-se enfatizar em cada consulta: 

  • Adesão à TARV para supressão sustentada da carga viral (frequência às consultas, intercorrências clínicas e laboratoriais, efeitos colaterais e reações adversas)
  • Uso regular do preservativo e práticas seguras de sexo
  • Avaliação de desejo reprodutivo
  • Orientações sobre uso de substâncias psicoativas e uso de álcool
  • Detecção e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis
  • Detecção e tratamento sofrimento mental

A presença de sintomas de tuberculose ativa deve ser avaliada em todas as consultas. 

Para mais informações consulte coinfecções.

Manejo na Atenção primária: pacientes assintomáticos, estáveis e em uso de esquemas de primeira linha de tratamento.

Manejo na Atenção especializada: pacientes com contagem de LT-CD4+ < 200, com doenças oportunistas, condição clínica complexa, coinfecções ou que necessitem modificar terapia antirretroviral já em uso por falhas ou paraefeitos. Consulte Encaminhamento para Atenção especializada

Retorno do paciente da Atenção especializada para a Atenção primária: paciente estável clinicamente, com dois resultados de cargas virais indetectáveis consecutivos em intervalo de 60 meses e LT-CD4+ > 200, mulheres após o parto e pacientes com resolução da condição clínica complexa.

O encaminhamento entre os níveis de Atenção deve ser acompanhado de referenciamento / nota de alta clara e concisa, com o detalhamento do caso.

Carga viral-HIV

Utilizada para monitoramento da evolução clínica e efetividade do tratamento.

Frequência de solicitação de exame de CV-HIV de acordo com a situação clínica

Situação Clínica 

Frequência de Solicitação

Principais Objetivos

Pessoa vivendo com HIV em seguimento clínico

A cada 6 meses 

Confirmar continuidade da supressão viral e adesão do paciente

Início de TARV ou modificação de TARV por falha virológica 

Após 8 semanas do início de TARV ou de novo esquema TARV

Confirmar resposta virológica adequada à TARV ou ao novo esquema de TARV e adesão do paciente

Confirmação de falha virológica

Após 4 semanas da primeira carga viral HIV detectável 

Confirmar falha virológica e necessidade de solicitação de exame de genotipagem

TARV: terapia antirretroviral.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Contagem de LT-CD4+

Pacientes estáveis em terapia antirretroviral, com CV-HIV indetectável e contagem de LT-CD4+ acima de 350 células/mm³, a realização da contagem de LT-CD4+ não traz nenhum benefício ao monitoramento clínico-laboratorial.

Frequência de solicitação de Contagem de LT-CD4+ de acordo com a situação clínica

Situação Clínica

Contagem de LT-CD4+

Frequência de Solicitação

Pessoa vivendo com HIV com:

- Em uso de TARV; e

- Assintomática; e

- Com carga viral indetectável

CD4 < 350 células/mm³

A cada 6 meses⁽ᵇ⁾

CD4 > 350 células/mm³ em dois exames consecutivos, com pelo menos 6 meses de intervalo

Não solicitar 

Pessoa vivendo com HIV que NÃO apresentem as condições acima, tais como:

- Sem uso de terapia antirretroviral; ou 

- Evento clínico⁽ᵃ⁾; ou 

- Em falha virológica

Qualquer valor de LT-CD4+

A cada 6 meses⁽ᵇ⁾

⁽ᵃ⁾ Infecções (inclusive infecção oportunista), toxicidade e possíveis causas de linfopenias (neoplasias, uso de interferon etc.).

⁽ᵇ⁾ Pacientes em uso de profilaxia de infecção oportunista podem ter a frequência de solicitação de contagem de LT-CD4+ reduzida para três meses, a fim de avaliar critérios de resposta imunológica para suspensão ou manutenção da profilaxia.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Para acompanhamento do histórico de exames de LT-CD4+ e CV-HIV, acesse a plataforma LAUDO.

A periodicidade com que devem ser realizados os exames de Contagem de Subpopulações de Linfócitos T CD4+/CD8+ deve ser de acordo com os critérios estabelecidos no Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

Acesso ao resultado dos exames via web

No Sistema LAUDO os profissionais cadastrados podem ter acesso aos resultados dos exames, bem como imprimir a ficha de solicitação (Laudo Médico para Emissão de BPA-I) para o próximo exame, e visualizar o histórico terapêutico do paciente o resultado do exame de Genotipagem, o parecer do Médico de Referência em Genotipagem e o histórico de exames do paciente podem ser consultados pelo profissional solicitante através do Sistema Laudo.

O Sistema de Controle de Exames Laboratoriais de CD4+/CD8+ e Carga Viral do HIV (SISCEL), sistema utilizado pelos laboratórios executores, auxilia no controle dos processos de cadastramento de pacientes e armazenagem do histórico dos exames realizados.

A falha virológica é o principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV.

É definida por um dos seguintes:

  •  Carga viral-HIV (CV-HIV) detectável após seis meses do início ou modificação da TARV
  •  CV-HIV detectável em indivíduos em TARV que mantinham CV-HIV indetectável

A CV-HIV detectável deve ser confirmada em coleta consecutiva, após intervalo de quatro semanas do exame anterior.

Fatores associados à falha virológica:

  • Má adesão: principal causa de falha virológica, podendo estar relacionada à fatores psicossociais do paciente ou à ocorrência de efeitos adversos
  • Fatores farmacológicos: deve-se pesquisar a possibilidade de administração incorreta dos ARV (como quebra de comprimidos), interações medicamentosas ou erros de prescrição (esquemas subótimos), além de outros fatores que resultam em má absorção ou eliminação acelerada dos medicamentos
  • Resistência viral: identificada no momento da falha em até 90% dos casos, podendo ser tanto causa como consequência da falha terapêutica

Confirmada a falha virológica, recomenda-se realização do teste de genotipagem, para otimizar a escolha do esquema de resgate, reduzindo a chance de acúmulo progressivo de mutações e de ampla resistência a antirretrovirais.

O teste de genotipagem está disponível no SUS conforme critérios definidos nos PCDT. O formulário para solicitação encontra-se disponível em: Formulário de Solicitação - Sistema e Informação para Rede de Genotipagem (Sisgeno).

O cadastro e liberação de exames de Genotipagem de HIV-1, e a consulta de exames e emissão de parecer pelos Médicos de Referência em Genotipagem, podem ser feitos pelo Sistema de Controle de exames de Genotipagem – Sisgeno.

Para mais informações acesse o Manual Técnico para Avaliação de Exames de Genotipagem e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos.

A ocorrência de infecção oportunista (IO) na ausência de falha virológica não indica falha da TARV, mas pode refletir recuperação imunológica insuficiente, falha da profilaxia para IO ou síndrome inflamatória da reconstituição imune. Assim, raramente indicam a necessidade de mudança do esquema antirretroviral.

Com o avanço da TARV, o HIV/AIDS passou a ser uma condição crônica, além disso, os efeitos adversos da própria terapêutica aumentam o risco de doenças cardiovasculares, sendo necessário o reforço de medidas gerais de promoção da saúde. Para mais informações sobre Promoção da alimentação saudável, Prática de atividade física/exercício físico, Práticas Integrativas e Complementares em Saúde e Tabagismo, consulte Promoção da Saúde - Profissionais.

Aspectos específicos para pessoas vivendo com HIV

Promoção da alimentação adequada e saudável

Melhores escolhas alimentares, minimizam possíveis efeitos adversos da TARV, favorecem sua absorção e melhor tolerância.

Considere o estágio da infecção e as patologias associadas.

Aspectos relevantes:

  • Orientar sobre os cuidados de escolha, higiene, preparo e conservação adequada dos alimentos: auxilia na obtenção de um cardápio equilibrado e prevenção de toxinfecção alimentar
  • Avalie efeitos adversos decorrentes do uso da TARV (depleção da massa corporal, lipodistrofia, obesidade. Acesse a Linha de cuidado da obesidade.
  • Sintomas gastrintestinais (náuseas e/ou vômitos, dificuldade de digestão, pirose (azia ou queimação estomacal), diarréia, constipação intestinal, flatulência (gases intestinais)
  • Avalie possíveis dificuldades na deglutição em decorrência de infecções oportunistas na cavidade oral
  • Reforçe o consumo de pequenas refeições, várias vezes ao dia e a ingestão de líquidos

Para mais informações acesse o Manual clínico de alimentação e nutrição na assistência a adultos infectados pelo HIV e o Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids.

Prática de Atividade física/exercício físico

Em PVHIV, não diminui a contagem de LT-CD4+, melhora a composição e imagem corporal, aptidão cardiorrespiratória, força e resistência muscular, diminui a ansiedade e depressão, entre outros benefícios.

As atividades físicas/práticas corporais devem ser incorporadas na rotina diária, segundo os interesses, necessidades, comorbidades e preparo físico atual do paciente. Deve-se avaliar o risco cardiovascular (Escore de risco global (ERG)).

Recomendações específicas podem ser necessárias de acordo com as características individuais.

Não recomendado até resolução ou controle da condição: Imunodeficiência avançada na presença de infecções oportunistas, comorbidades não controladas (HAS e DM II), hepatopatia grave com plaquetopenia (risco de sangramento).

Para mais informações acesse: Recomendações para a prática de atividades físicas para pessoas vivendo com HIV e Aids.

Imunização

Vacinas especialmente recomendadas:

Vacina influenza, Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13), Pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23), Haemophilus influenzae tipo B, Meningocócicas conjugadas (MenC), Meningocócica B, Hepatite A, Hepatite B, Vacinação HPV.

Parâmetros imunológicos para Imunização com vacina de bactérias ou vírus vivos em pacientes Infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade 

Contagem de LT-CD4+ (percentual)

Recomendação para uso de vacinas com agentes vivos atenuados

> 350 células/mm³ (> 20%)

Indicar uso 

200-350 células/mm³ (15-19%)

Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão

< 200 células/mm³ (< 15%)

Não vacinar

Fonte: Adaptado de Recomendação para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

Para mais informações, acesse o Calendário de vacinação para pacientes especiais - SBIM.

Frequência das consultas

Considerar as condições clínicas do paciente e a fase do tratamento para definir a periodicidade das consultas. 

Intercalar as consultas médicas com consultas de outros profissionais da equipe multiprofissional para reforçar a adesão ao tratamento. 

Situação

Intervalo de Retorno

Objetivos Principais

Após introdução ou alteração da TARV

Entre 7 e 15 dias

Observar e manejar eventos adversos imediatos e dificuldades relacionadas à adesão

Fortalecer vínculo com equipe e serviço de saúde

Até adaptação à TARV

Mensal / bimestral

Observar e manejar eventos adversos tardios e dificuldades relacionadas à adesão em longo prazo 

Fortalecer vínculo com equipe e serviço de saúde 

PVHIV em TARV com supressão viral e assintomática

Até 6 meses

Observar e manejar eventos adversos tardios e dificuldades relacionadas à adesão em longo prazo 

Avaliar manutenção da supressão viral e eventual falha virológica 

Manejar comorbidades

PVHIV em TARV sem supressão viral, sintomática ou com comorbidades não controladas

Individualizar

Avaliar falhas na adesão e seus motivos 

Verificar possibilidade de resistência(s) viral(is) à TARV e necessidade de troca 

Avaliar e investigar sintomas 

Manejar comorbidades não controladas 

PVHIV que ainda não iniciou TARV

Individualizar

Avaliar motivos de recusa da TARV e abordar benefícios do uso 

Avaliar e investigar sintomas

Fortalecer vínculo com equipe e serviço de saúde

PVHIV: pessoa vivendo com HIV; TARV: terapia antirretroviral.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

Pacientes que não retiraram a TARV após sete dias da data prevista ou que não compareceram à consulta, devem ser contatados.