Prevenção Combinada

Crianças nascidas de mães infectadas pelo HBV e que são positivas tanto para HBsAg quanto para o HBeAg têm maior risco para aquisição da infecção – entre 40% e 90% – quando comparadas àquelas nascidas de mães HBsAg positivas, com HBeAg negativo (5% a 30% de chance de transmissão vertical). 

O risco de cronificação da infecção pelo HBV é inversamente proporcional à idade de aquisição, sendo 90% em RN, de 25% a 30% em crianças entre 1 a 5 anos de idade, e menor que 5% em adultos.

Recomendações

As crianças têm elevado risco de desenvolver a forma crônica. A testagem de gestantes durante o pré-natal deve ser realizada e, caso resultado reagente para HBsAg, a profilaxia para a prevenção da transmissão vertical deve ser avaliada. 

Se o resultado do teste for não reagente e não houver documentação de vacinação completa prévia, recomenda-se a vacinação. Caso a gestante não tenha sido testada durante todo pré-natal, recomenda-se a testagem na admissão hospitalar para o parto. 

Gestantes suscetíveis (sem histórico de vacinação ou esquema vacinal incompleto) expostas ao HBV, por relação sexual ou acidente com material biológico, em qualquer trimestre deverão receber associação de vacina e imunoglobulina específica anti-hepatite B (IGHAHB).

A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B e está recomendada para as gestantes caso não haja histórico de vacinação completa e se HBsAg não reagente, de acordo com as recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) - Calendário nacional de vacinação. 

A Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) está recomendada para as gestantes suscetíveis, em situação de risco de exposição (exemplo: usuárias de drogas que compartilham seringas e agulhas, contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de vítimas de violência sexual), em dose única, iniciada dentro de 7 dias da exposição (para exposição percutânea) ou de 14 dias da exposição (se exposição sexual).

Se HBsAg reagentes no exame de triagem: Notificar como gestante com Hepatite B e solicitar HBeAg, ALT/TGP e CV-HBV. Se perfil sorológico HBeAg reagente e/ou CV-HBV superiores a 200.000 UI/mL, deve-se iniciar a terapia profilática com tenofovir (TDF) 300mg, uma vez ao dia, VO, entre a 24ª e 28ª semana da gestação. A profilaxia pode ser prescrita na atenção primária à saúde.

Para mais informações sobre a disponibilização de tenofovir (TDF) para gestante acesse a Nota Informativa nº 35/2019-CGIST/.DCCI/SVS/MS.

Atenção:

Recomenda-se seguir a terapia antiviral com tenofovir a partir do terceiro trimestre até o fim da gestação. A suspensão da profilaxia medicamentosa deverá ser definida por especialista da rede de referência, preferencialmente entre 1 a 3 meses após o término da gestação. O uso de alfapeginterferona ou entecavir está contraindicado durante a gestação.

Amamentação: A amamentação não está contraindicada em razão da hepatite B, ainda que não tenham sido realizadas ações para prevenção da transmissão vertical de hepatite B, desde que não haja coinfecção com HIV.  A presença de fissuras ou feridas com sangramento na mama constitui um meio de exposição ao lactente. Neste caso, recomenda-se que haja interrupção temporária de amamentação na mama lesionada e, até a completa cicatrização, manter ordenha e descarte do leite. Porém, deve-se reforçar a necessidade e garantir o uso das estratégias profiláticas para reduzir o risco de aquisição pela criança exposta.

Pré-natal de alto risco e/ou serviço de referência: Encaminhar todas as gestantes com HBsAg ou teste rápido para HBV reagentes. Não aguardar a consulta com especialista para solicitar exames complementares e indicação de terapia profilática. Ressalta-se que enfermeiras(os) têm autonomia e podem realizar a testagem, a solicitação de exames complementares, assim como encaminhar os casos para os serviços de referência quando necessário, principalmente no caso das gestantes.

Atenção: A gestante deve ser direcionada para a Unidade Hospitalar de referência para o parto que garanta a aplicação da vacina hepatite B e imunoglobulina humana anti-hepatite B no RN exposto a hepatite B.

Embora ainda não existam imunoprofilaxias ou intervenções medicamentosas que possam prevenir a transmissão vertical da hepatite C, orienta-se evitar procedimentos invasivos, parto laborioso e tempo de rotura de membranas maior que seis horas para minimizar a possibilidade de transmissão vertical (TV). Desse modo, o diagnóstico precoce da mulher permite manejo menos invasivo durante a gestação e o parto, seguimento em serviço de pré-natal de alto risco e indicação de tratamento após a gestação e a amamentação, assim como seguimento da criança exposta que também deverá ser tratada oportunamente, em caso de TV.

Mulheres com HCV estão sob risco de piores desfechos maternos e neonatais, como diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, hemorragia pré-parto e parto pré-termo. A colestase intra-hepática é mais comum em mulheres com HCV-RNA positivo, chegando a taxas de 20%. Enquanto que, em alguns casos, pode haver uma queda dos níveis de transaminases durante o segundo e terceiro trimestres, mediada por fatores imunológicos característicos da gestação.

Três desfechos possíveis para a infecção pelo HCV adquirida verticalmente:

Recomendações

A gestante com HCV deve ter, no início do pré-natal, dosagens da CV-HCV e testes de função hepática, para avaliar risco de transmissão vertical (TV)-HCV e estadiamento de doença hepática.

A gravidez deve ser evitada durante todo o período do tratamento, e até seis meses após o término, em vista dos efeitos teratogênicos dos medicamentos utilizados para tratamento da Hepatite C aguda e crônica (por exemplo, a ribavirina) e da ausência de estudos que garantam a segurança no uso dos novos medicamentos, os antivirais de ação direta (DAA). O mesmo é válido em caso de uso de ribavirina pela parceria sexual masculina.

Mulheres em idade fértil que estão sob tratamento de hepatite C devem realizar testes de gravidez com periodicidade e utilizar métodos de contracepção efetivos. Destaca-se que, caso a mulher ou sua parceria sexual masculina tenha feito uso de ribavirina, esses cuidados devem se estender por, pelo menos, seis meses do término do uso. Se confirmada a gestação, suspender o tratamento medicamentoso imediatamente e independentemente do esquema terapêutico.

Amamentação: Não há evidências de que o aleitamento corrobora para a TV do HCV. A amamentação pode ser realizada desde que a paciente não tenha coinfecção pelo HIV. A presença de fissuras ou feridas com sangramento na mama constitui um meio de exposição ao lactente. Neste caso, recomenda-se que haja interrupção temporária de amamentação na mama lesionada e, até a completa cicatrização, manter ordenha e descarte do leite.

Diagnóstico da transmissão vertical: Recomenda-se a testagem da criança exposta com CV-HCV entre 3 e 6 meses e para anti-HCV aos 18 meses de idade. Além disso, recomenda-se a realização de uma segunda CV-HCV para confirmar ou excluir a infecção, aos 18 meses, em caso da primeira carga viral positiva e/ou anti-HCV reagente. Se confirmada a transmissão vertical, pela carga viral positiva aos 18 meses, a criança deverá ser assistida em serviços especializados.

Coinfecção HIV-HCV com uso de terapia antirretroviral (TARV): Atenção para as interações entre antivirais de ação direta (DAA) e TARV.

Transaminases hepáticas: Monitorar um mês após o início da TARV, e de forma contínua, conforme o medicamento e sinais de sintomas.

Toda pessoa suscetível (que não foi vacinada, ou vacinada mas com títulos de anti-HBs inferiores a 10 mUI/mL e HBsAg não reagente) deve ser vacinada. Se possível, a primeira dose da vacina deve ser administrada no momento do primeiro atendimento. As demais doses deverão seguir as recomendações do Plano Nacional de Imunização (PNI), podendo ser aplicadas na unidade de atenção primária mais próxima do local de residência da pessoa.

Uso da Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)

A indicação irá depender do tipo de exposição (vítimas de acidentes com material biológico infectado ou fortemente suspeito de infecção por HBV; comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; vítimas de violência sexual; imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados).

Fique atento: O conhecimento do status sorológico da pessoa-fonte em relação à hepatite B é importante para a decisão sobre a utilização ou não da IGHAHB.

A IGHAHB está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie).

Prescrição: Dose única de 0,06mL/kg, IM, em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV, a dose máxima da vacina é 5 mL.

Aplicar o mais precocemente possível, até, no máximo, 14 dias após a exposição sexual; para exposições percutâneas ou perinatal o benefício é comprovado, no máximo, até sete dias, embora se recomende preferencialmente o uso nas primeiras 48 horas a contar da exposição. 

Gestação: A imunização para a hepatite B e o uso de IGHAHB, quando indicadas, podem ser utilizadas em qualquer idade gestacional.

Para mais informações sobre PEP acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição.

O diagnóstico precoce da soroconversão permite o tratamento na fase aguda da infecção, reduzindo o risco de progressão para hepatite crônica e de transmissão da infecção.

Atenção: A janela diagnóstica (33 a 129 dias) para detecção de anticorpos, deve ser considerada quando a pessoa-fonte for epidemiologicamente relacionável à infecção pelo HCV.

Se a infecção aguda pelo HCV for diagnosticada, recomenda-se:

Para mais informações sobre PEP acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição.