Planejamento Terapêutico - Hepatite C - Menor Complexidade
Pacientes na fase inicial da infecção podem ser tratados na Atenção Primária à Saúde.
Pacientes com baixo risco de cirrose hepática ( < 1), baixa complexidade e que podem ser tratados inicialmente com medicamentos antivirais de ação direta, podem ser acompanhados na Atenção Primária à Saúde.
Consulte Encaminhamento para Atenção Especializada.
Em pacientes com maior complexidade: Solicitar os exames para definição diagnóstica e, se indicado, realizar encaminhamento para os serviços especializados.
Infecção Aguda
Quando presentes os sintomas costumam ocorrer entre 4 e 12 semanas após a exposição ao HCV. A fase aguda pode durar até seis meses, mas sua resolução costuma acontecer até a 12ª semana.
É definida por:
- Soroconversão recente (há menos de seis meses) e com documentação de:
- Anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, e
- Anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias ou
- Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA em até 90 dias após o início dos sintomas ou a partir da data de exposição, quando conhecida
Para mais informações consulte a Profilaxia pós-exposição.
Exame de genotipagem
Deve ser realizado para a determinação do esquema terapêutico apropriado.
Quando não for possível caracterizar o genótipo, como nos casos que apresentam carga viral do HCV inferior ao limite de detecção (500 UI/mL), deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.
As amostras devem ser enviadas com o formulário de solicitação do exame (Formulário de Solicitação - Genotipagem do Vírus da Hepatite C).
A solicitação pode ser inserida e a liberação do resultado acessada no Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
Exames iniciais e acompanhamento
Exames adicionais ou maior frequência na solicitação, dependem da presença de comorbidades e introdução ou não de tratamento antiviral.
- Anti-HAV IgG: Para definir imunização, se ainda não imunizado
- Anti-HBV e anti-HIV: Para identificar coinfecção, se ainda não realizado. Repetir pelo menos anualmente
- β-HCG: Para mulheres em idade reprodutiva. Realizar antes da indicação do tratamento
- Ultrassonografia de abdome superior: A cada 6 meses, na vigência de cirrose
Exames |
Periodicidade |
Hemograma |
A cada 3 - 6 meses |
Coagulograma |
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Na (sódio)/K (potássio) |
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Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina1) |
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AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase) |
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Fosfatase alcalina (FAL)/Gama glutamil transferase (GGT)/Bilirrubina total e frações (BT+F) |
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Glicemia de jejum |
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Proteína total/Albumina |
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Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais) |
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TSH/T4L |
A cada 12 meses ou conforme tratamento instituído, de forma individualizada |
HCV-RNA quantitativo (CV-HCV) |
Na confirmação do diagnóstico, no pré tratamento e após o tratamento, conforme a modalidade escolhida, para avaliação da resposta virológica sustentada |
¹ A realização do clearance de creatinina com periodicidade de três a seis meses está indicada apenas nos casos de doença renal crônica e cirrose.
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Biópsia hepática, elastografia hepática , , endoscopia digestiva alta (evidência de doença avançada) e lipídios (colesterol total e frações, triglicérides) e ferritina: Individualizar conforme o caso.
Exames de acompanhamento em pacientes sem cirrose
Exames |
Periodicidade |
Hemograma |
A cada 6 meses |
Coagulograma |
|
Na (sódio)/K (potássio) |
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Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina) |
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AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase) |
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Fosfatase alcalina (FAL) / Gama glutamil transferase (GGT) / Bilirrubina total e frações (BT+F) |
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Glicemia de jejum |
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Proteína total / Albumina |
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Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais) |
A cada 12 meses |
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Aspectos Gerais
O objetivo do tratamento é a obtenção da resposta virológica sustentada - ausência de HCV-RNA na 12ª ou 24ª semana após o término da terapia medicamentosa.
A ingestão de álcool deve ser restrita. Uso de café (3-4 xícaras por dia) pode ser estimulado porque reduz o risco de evolução para fibrose avançada e cirrose.
O tratamento está indicado independentemente do estadiamento da fibrose hepática.
O estadiamento deve ser realizado para todos os pacientes infectados pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou presença de doença avançada, e melhor orientar o esquema terapêutico.
O estadiamento pode ser realizado por biópsia hepática ou elastografia hepática ou pelos métodos (Índice de relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas) ou preferencialmente recomendados.
A avaliação de cirrose descompensada deve ser realizada pelo escore de Child-Pugh.
Para mais informações quanto ao estadiamento da fibrose e cirrose hepática acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
Fluxograma de tratamento da Hepatite C
¹ Ledipasvir/sofosbuvir não deve ser coadministrado com amiodarona, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, rosuvastatina, tipranavir, erva de São João.
² Velpatasvir/sofosbuvir não deve ser coadministrado com amiodarona, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, efavirenz, nevirapina, etravirina, tipranavir, erva de São João.
* Em cenários com indisponibilidade de genotipagem, deve-se optar por medicamentos pangenotípicos de acordo com as recomendações vigentes do Ministério da Saúde.
DAA: Antivirais de Ação Direta.
Fonte: Adaptado de Nota técnica nº 369/CGAHV/DCCI/SVS/MS. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
Atenção: Em caso de gravidez o tratamento deverá ser suspenso imediatamente!
Pacientes não submetidos a tratamentos prévios com com depuração de creatinina ≥ 30 mL/min
Genótipo | Esquema terapêutico | Sem cirrose | Com cirrose Child-A | Com cirrose Child-B ou C |
---|---|---|---|---|
Genótipo 1 | ledipasvir / sofosbuvir | 12 ou 8 semanas¹ | 12 semanas | 12 ou 24 semanas² |
Genótipos 2, 3, 4, 5, e 6 | velpatasvir / sofosbuvir | 12 semanas | 12 semanas | 12 ou 24 semanas² |
¹ Para ledipasvir/sofosbuvir o tempo de tratamento poderá ser reduzido para 8 semanas apenas para pacientes virgens de tratamento (pacientes nunca tratados anteriormente com qualquer esquema terapêutico), com carga viral ≤ 6 milhões UI/mL, não afrodescendentes e não coinfectados pelo HIV.
² Pacientes com genótipos 1,2,4,5 e 6 (NÃO SE APLICA AO GENÓTIPO 3) e com cirrose Child-B OU Child-C, sem contraindicação e tolerantes à ribavirina, poderão ter o tempo de tratamento diminuído para 12 semanas, desde que haja associação de ribavirina ao esquema composto por inibidor da NS5A indicado.
Fonte: Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019. Brasília: Ministério da Saúde
Atenção: Pacientes tratados apenas com boceprevir e/ou telaprevir são considerados pacientes sem tratamento prévio com antivirais de ação direta.
Quando não for possível caracterizar o genótipo, considerar o esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.
Medicamento | Posologia |
---|---|
Alfapeginterferona 2a | 180 µg / 1,73 m², por via subcutânea, uma vez por semana (crianças) |
Daclatasvir 60 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
Daclatasvir 30 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral1 |
Sofosbuvir 400 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
Glecaprevir 100 mg / pibrentasvir 40 mg | 3 comprimidos uma vez ao dia, por via oral |
Velpatasvir 100 mg / sofosbuvir 400 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
Ledipasvir 90 mg / sofosbuvir 400 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
Elbasvir 50 mg / grazoprevir 100 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
Ribavirina 250 mg | 11 mg/kg/dia ou 1 g (< 75 kg) e 1,25 g (> 75 kg) via oral (adultos) |
Alfaepoetina 10.000 UI | 10.000 UI a 40.000 UI, por via subcutânea, uma vez por semana, a critério clínico |
Filgrastim 300 mcg | 300 mcg, por via subcutânea, uma ou duas vezes por semana |
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Atenção: Acesse a Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019, que dispõe acerca dos medicamentos disponibilizados para o tratamento da Hepatite C no SUS, considerando o critério de custo-minimização. As indicações terapêuticas para o tratamento da hepatite C podem sofrer alterações de acordo com o resultado do processo de aquisição. As atualizações estarão disponíveis no site do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis.
Situações especiais: Pacientes oncológicos, ou com expectativa de vida menor que 12 meses ou cirrose descompensada e indicação de transplante hepático, a indicação do tratamento medicamentoso deve ser discutida individualmente.
- Pacientes em tratamento para tuberculose ativa ou latente: Iniciar o tratamento da Hepatite C com intervalo mínimo de duas semanas após o término do tratamento para tuberculose
- Pacientes em uso de alfapeginterferona com plaquetas < 50.000/mm³: Reduzir em 50% a dose do medicamento
- Manejo da anemia: Alfaepoetina 10.000 UI a 40.000 UI por semana, subcutânea, a critério clínico
- Manejo da neutropenia severa: Tratamento com filgrastim 300 mcg, subcutânea, uma a duas vezes por semana
Critérios de suspensão do tratamento:
- Ocorrência de eventos adversos importantes
- Ausência de adesão ao tratamento
- Identificação de situação que contraindique o tratamento como a gestação
- Elevação das aminotransferases em níveis dez vezes acima do limite superior da normalidade
- Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos
- Ocorrência de sepse
- Descompensação hepática, como ascite e , ou significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados
- Pacientes em uso de alfapeginterferona com plaquetas < 25.000 mm³
Para maiores informações sobre o tratamento da hepatite C, acessar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
Interações medicamentosas e Coinfecções
Pacientes com HBV-DNA indetectável ou baixo (< 2.000 UI/mL) devem ser monitorados durante e após o tratamento. Se houver elevação dos níveis de HBV-DNA considerar a introdução da terapia antiviral.
Evitar a associação de ribavirina e zidovudina, devido ao risco de anemia.
Avaliar a compatibilidade entre as medicações para o tratamento da hepatite C e TARV, para evitar interações indesejadas com os antivirais de ação direta (DAA).
Em algumas situações, a substituição de medicamentos para o HIV por esquemas contendo dolutegravir (DTG) pode ser necessária. Não é obrigatório o retorno ao esquema anterior ao tratamento para HCV após a conclusão deste. Se houver necessidade de retorno ao esquema de TARV anterior, esse retorno não deve ocorrer antes de duas semanas após a suspensão do tratamento da hepatite C.
Atenção: Em pacientes com HBsAg, antes do início dos DAA, dar preferência à TARV com medicação ativa contra o vírus da hepatite B (lamivudina e tenofovir), para evitar a reativação da hepatite B pelo tratamento da hepatite C.
Consulte Coinfecções.
Fármacos |
Glecaprevir/pibrentasvir |
Sofosbuvir/ledipasvir |
Sofosbuvir + daclatasvir |
Sofosbuvir/velpatasvir |
Grazoprevir/elbasvir |
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Antilipêmicos |
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Atorvastatina |
● |
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Lovastatina |
● |
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Sinvastatina |
● |
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Rosuvastatina |
● |
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Antirretrovirais |
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Tipranavir/ritonavir |
● |
● |
● |
● |
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Nevirapina |
● |
● |
● |
● |
|
Efavirenz |
● |
● |
● |
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Etravirina |
● |
● |
● |
||
Atazanavir/ritonavir |
● |
● |
|||
Darunavir/ritonavir |
● |
● |
Fonte: Adaptado de Anexo A - Interações medicamentosas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019
Fármacos |
Glecaprevir/pibrentasvir |
Sofosbuvir/ledipasvir |
Sofosbuvir + daclatasvir |
Sofosbuvir/velpatasvir |
Grazoprevir/elbasvir |
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Cardiovasculares |
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Amiodarona |
● |
● |
● |
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Dabigatrana |
● |
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Alisquireno |
● |
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Imunossupressores |
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Ciclosporina |
● |
Fonte: Adaptado de Anexo A - Interações medicamentosas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019
Para mais informações sobre as interações medicamentosas, acesse o Anexo A no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
Alimentação
Na hepatite aguda é importante instruir uma dieta pobre em gordura e rica em carboidratos, com especial atenção se o paciente é anorético ou apresenta perda de apetite, para que seja agradável ao consumo (aceitação alimentar).
Recomenda-se restrição à ingestão de álcool. Suspensa por seis meses no mínimo e, preferencialmente, por um ano.
Pacientes com hepatite crônica não devem consumir bebidas alcoólicas. Uso de café (3-4 xícaras por dia) pode ser estimulado porque reduz o risco de evolução para fibrose avançada e cirrose.
Pacientes com cirrose devem ter o consumo de sal restrito na presença de ascite e edema de membros inferiores.
A manutenção de uma nutrição adequada é importante para evitar a perda de massa muscular em pacientes com cirrose descompensada.
Deficiências proteico-calóricas e de micronutrientes são comuns em pacientes com cirrose, particularmente naqueles com doença avançada.
Dietas ricas em proteínas são relatadas como bem toleradas, e a restrição de proteínas não parece beneficiar os pacientes com encefalopatia hepática aguda. Podem ainda prevenir a encefalopatia hepática e melhorar a qualidade de vida em pacientes com cirrose.
A dieta oral regular com maior ingestão diária de energia (35-40 kcal/kg) e proteína (1,2-1,5 g/kg) pode estar associada a menor risco de complicações de cirrose.
Assim, recomenda-se a suplementação nutricional proteica, com lanche noturno rico em fontes de proteínas, objetivando o aumento sustentado na proteína corporal total para compensar o estado hipermetabólico que pode levar à depleção muscular após jejum noturno.
Adesão ao tratamento
O momento da entrega do resultado confirmatório ou a primeira consulta são oportunidades para construir aponte para a vinculação ao serviço e adesão ao tratamento. É nesse momento que os possíveis obstáculos podem ser identificados.
Oportunize atendimentos individuais e coletivos focalizados na adesão, como consulta de enfermagem, consulta farmacêutica, grupos terapêuticos, grupos focais, de acordo com a realidade de cada serviço.
Recomenda-se que os serviços estimulem a adesão do paciente ao tratamento, com o envolvimento de todos os profissionais.
A adesão ao tratamento é um processo colaborativo que facilita a aceitação e a integração da terapêutica em seu cotidiano. É fundamental para o sucesso das estratégias de atenção à saúde.
A avaliação contínua e o tratamento de condições que podem afetar a adesão, como depressão, álcool e uso de drogas, melhoram a saúde do paciente como um todo.
Fatores que podem facilitar a adesão
- O acesso à informação sobre sua própria condição de saúde e possíveis efeitos adversos
- Vínculo com os profissionais da equipe multidisciplinar do serviço de saúde
- Integração de informações pela equipe multidisciplinar
- Suporte social disponibilizado por familiares, amigos, pessoas de grupo religioso ou integrantes de instituições, pessoas de organizações da sociedade civil
- Faixa etária do paciente
- Escolaridade
Realize uma escuta qualificada, com acolhimento, atenção e respeito, para fortalecer o vínculo com a equipe e serviço de saúde.
A adesão deve ser estimulada a cada consulta em busca de solução para possíveis falhas no(a):
- Comparecimento às consultas
- Realização dos exames
- Tomada das medicações (adaptar o esquema de medicação ao estilo de vida do paciente)
- Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto‐aplicação da medicação subcutânea e/ou aplicação por familiares, quando desejado pelo paciente, com ênfase no rodízio nos locais de aplicação, quando indicado
- Adoção de hábitos saudáveis
- Esclarecimento de dúvidas e fantasias quanto ao tratamento
- Orientação quanto aos efeitos adversos do tratamento. O paciente deve ser alertado sobre os riscos de automedicação (interação medicamentosa/toxicidade)
O registro em prontuário sobre os aspectos relacionados à adesão deve ser realizado por todos os integrantes da equipe, favorecendo o conhecimento interdisciplinar sobre a história do caso, intervenções realizadas e necessidade de encaminhamentos.
Algumas ferramentas podem auxiliar o paciente/responsáveis pelo cuidado:
Aplicativo Lembrete de Remédios e Pílula - Medisafe (tome seus medicamentos na hora certa).
O Viva Bem é um aplicativo gratuito, desenvolvido pelo Ministério da Saúde para ajudar na rotina de quem faz uso contínuo de medicamentos.
Acompanhamento
O cuidado do paciente deve ocorrer de forma integral e multiprofissional, compartilhado entre Atenção Primária e Atenção Especializada.
O atendimento compartilhado e/ou individualizado da equipe multidisciplinar, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista e farmacêutico (quando disponíveis) tem como objetivo promover a participação do paciente no autocuidado.
Todo plano terapêutico singular deve ser elaborado pela equipe com a participação do paciente.
O encaminhamento entre os níveis de Atenção deve ser acompanhado de referenciamento/nota de alta clara e concisa, com o detalhamento do caso.
Pessoas com cirrose descompensada, ou Child-Pugh B e C ou carcinoma hepatocelular devem ser referenciadas para atenção especializada preferencialmente vinculada a programa de cirurgia hepatobiliar e transplante de fígado.O paciente também deve receber insumos e orientações para praticar sexo seguro e riscos inerentes ao consumo de drogas.
As orientações quanto a prevenção da transmissão devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais, se possível. Consulte prevenção da transmissão.
Realizar monitoramento da abstinência de álcool, drogas e tabaco e o controle das comorbidades, do peso e dos distúrbios metabólicos. Pessoas com cirrose devem se abster do uso de álcool e tabagismo pelo maior risco de descompensação e carcinoma hepatocelular.
Avalie as medicações concomitantes, em busca de medicações possivelmente hepatotóxicas.
A presença de coinfecções agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite. Consulte coinfecções e interações medicamentosas para mais informações.
Pacientes gestantes apresentam cuidados diferenciados. Consulte Gestantes.
- Individualizar conforme o caso (início de tratamento, ajuste de medicação, comorbidades) e risco de eventos adversos
- Os pacientes em tratamento medicamentoso devem realizar consultas no mínimo 2-4 vezes/ano
- Se o resultado ideal não foi alcançado, os pacientes devem permanecer em acompanhamento ambulatorial regular para monitoramento da cirrose hepática e investigação de carcinoma hepatocelular