Linhas de Cuidado

Planejamento Terapêutico - Hepatite C - Menor Complexidade

Pacientes na fase inicial da infecção podem ser tratados na Atenção Primária à Saúde.

Pacientes com baixo risco de cirrose hepática ( < 1), baixa complexidade e que podem ser tratados inicialmente com medicamentos antivirais de ação direta, podem ser acompanhados na Atenção Primária à Saúde.

Consulte Encaminhamento para Atenção Especializada.

Em pacientes com maior complexidade: Solicitar os exames para definição diagnóstica e, se indicado, realizar encaminhamento para os serviços especializados.

Infecção Aguda

Quando presentes os sintomas costumam ocorrer entre 4 e 12 semanas após a exposição ao HCV. A fase aguda pode durar até seis meses, mas sua resolução costuma acontecer até a 12ª semana.

É definida por: 

  • Soroconversão recente (há menos de seis meses) e com documentação de: 
    • Anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, e 
    • Anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias ou
    • Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA em até 90 dias após o início dos sintomas ou a partir da data de exposição, quando conhecida

Para mais informações consulte a Profilaxia pós-exposição.

Exame de genotipagem

Deve ser realizado para a determinação do esquema terapêutico apropriado.

Quando não for possível caracterizar o genótipo, como nos casos que apresentam carga viral do HCV inferior ao limite de detecção (500 UI/mL), deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.

As amostras devem ser enviadas com o formulário de solicitação do exame (Formulário de Solicitação - Genotipagem do Vírus da Hepatite C). 

A solicitação pode ser inserida e a liberação do resultado acessada no Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).

Exames iniciais e acompanhamento

Exames adicionais ou maior frequência na solicitação, dependem da presença de comorbidades e introdução ou não de tratamento antiviral.

  • Anti-HAV IgG: Para definir imunização, se ainda não imunizado
  • Anti-HBV e anti-HIV: Para identificar coinfecção, se ainda não realizado. Repetir pelo menos anualmente
  • β-HCG: Para mulheres em idade reprodutiva. Realizar antes da indicação do tratamento
  • Ultrassonografia de abdome superior: A cada 6 meses, na vigência de cirrose

Exames

Periodicidade

Hemograma

A cada 3 - 6 meses

Coagulograma

Na (sódio)/K (potássio)

Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina1)

AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase)

Fosfatase alcalina (FAL)/Gama glutamil transferase (GGT)/Bilirrubina total e frações (BT+F)

Glicemia de jejum

Proteína total/Albumina

Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais)

TSH/T4L

A cada 12 meses ou conforme tratamento instituído, de forma individualizada

HCV-RNA quantitativo (CV-HCV)

Na confirmação do diagnóstico, no pré tratamento e após o tratamento, conforme a modalidade escolhida, para avaliação da resposta virológica sustentada 

¹ A realização do clearance de creatinina com periodicidade de três a seis meses está indicada apenas nos casos de doença renal crônica e cirrose.

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

Biópsia hepática, elastografia hepática , , endoscopia digestiva alta (evidência de doença avançada) e lipídios (colesterol total e frações, triglicérides) e ferritina: Individualizar conforme o caso.

Exames de acompanhamento em pacientes sem cirrose

Exames

Periodicidade

Hemograma










A cada 6 meses

Coagulograma

Na (sódio)/K (potássio)

Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina)

AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase)

Fosfatase alcalina (FAL) / Gama glutamil transferase (GGT) / Bilirrubina total e frações (BT+F)

Glicemia de jejum

Proteína total / Albumina

Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais)

A cada 12 meses

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

Aspectos Gerais

O objetivo do tratamento é a obtenção da resposta virológica sustentada - ausência de HCV-RNA na 12ª ou 24ª semana após o término da terapia medicamentosa.

A ingestão de álcool deve ser restrita. Uso de café (3-4 xícaras por dia) pode ser estimulado porque reduz o risco de evolução para fibrose avançada e cirrose.

O tratamento está indicado independentemente do estadiamento da fibrose hepática.

O estadiamento deve ser realizado para todos os pacientes infectados pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou presença de doença avançada, e melhor orientar o esquema terapêutico.

O estadiamento pode ser realizado por biópsia hepática ou elastografia hepática ou pelos métodos (Índice de relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas) ou preferencialmente recomendados. 

A avaliação de cirrose descompensada deve ser realizada pelo escore de Child-Pugh.

Para mais informações quanto ao estadiamento da fibrose e cirrose hepática acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.

Fluxograma de tratamento da Hepatite C

Fluxograma de tratamento da Hepatite C

¹ Ledipasvir/sofosbuvir não deve ser coadministrado com amiodarona, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, rosuvastatina, tipranavir, erva de São João.

² Velpatasvir/sofosbuvir não deve ser coadministrado com amiodarona, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, efavirenz, nevirapina, etravirina, tipranavir, erva de São João.

* Em cenários com indisponibilidade de genotipagem, deve-se optar por medicamentos pangenotípicos de acordo com as recomendações vigentes do Ministério da Saúde.

DAA: Antivirais de Ação Direta.

Fonte: Adaptado de Nota técnica nº 369/CGAHV/DCCI/SVS/MS. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

Atenção: Em caso de gravidez o tratamento deverá ser suspenso imediatamente!

Pacientes não submetidos a tratamentos prévios com com depuração de creatinina ≥ 30 mL/min

Genótipo Esquema terapêutico Sem cirrose Com cirrose Child-A Com cirrose Child-B ou C
Genótipo 1 ledipasvir / sofosbuvir 12 ou 8 semanas¹ 12 semanas 12 ou 24 semanas²
Genótipos 2, 3, 4, 5, e 6 velpatasvir / sofosbuvir 12 semanas 12 semanas 12 ou 24 semanas²

¹ Para ledipasvir/sofosbuvir o tempo de tratamento poderá ser reduzido para 8 semanas apenas para pacientes virgens de tratamento (pacientes nunca tratados anteriormente com qualquer esquema terapêutico), com carga viral ≤ 6 milhões UI/mL, não afrodescendentes e não coinfectados pelo HIV.

² Pacientes com genótipos 1,2,4,5 e 6 (NÃO SE APLICA AO GENÓTIPO 3) e com cirrose Child-B OU Child-C, sem contraindicação e tolerantes à ribavirina, poderão ter o tempo de tratamento diminuído para 12 semanas, desde que haja associação de ribavirina ao esquema composto por inibidor da NS5A indicado.

Fonte: Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019. Brasília: Ministério da Saúde

Atenção: Pacientes tratados apenas com boceprevir e/ou telaprevir são considerados pacientes sem tratamento prévio com antivirais de ação direta. 

Quando não for possível caracterizar o genótipo, considerar o esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.

Medicamento Posologia
Alfapeginterferona 2a 180 µg / 1,73 m², por via subcutânea, uma vez por semana (crianças)
Daclatasvir 60 mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Daclatasvir 30 mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral1
Sofosbuvir 400 mg  1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Glecaprevir 100 mg / pibrentasvir 40 mg 3 comprimidos uma vez ao dia, por via oral
Velpatasvir 100 mg / sofosbuvir 400 mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Ledipasvir 90 mg / sofosbuvir 400 mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Elbasvir 50 mg / grazoprevir 100 mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Ribavirina 250 mg 11 mg/kg/dia ou 1 g (< 75 kg) e 1,25 g (> 75 kg) via oral (adultos)
Alfaepoetina 10.000 UI 10.000 UI a 40.000 UI, por via subcutânea, uma vez por semana, a critério clínico
Filgrastim 300 mcg 300 mcg, por via subcutânea, uma ou duas vezes por semana

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

Atenção: Acesse a Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019, que dispõe acerca dos medicamentos disponibilizados para o tratamento da Hepatite C no SUS, considerando o critério de custo-minimização. As indicações terapêuticas para o tratamento da hepatite C podem sofrer alterações de acordo com o resultado do processo de aquisição. As atualizações estarão disponíveis no site do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis.

Situações especiais: Pacientes oncológicos, ou com expectativa de vida menor que 12 meses ou cirrose descompensada e indicação de transplante hepático, a indicação do tratamento medicamentoso deve ser discutida individualmente.

  • Pacientes em tratamento para tuberculose ativa ou latente: Iniciar o tratamento da Hepatite C com intervalo mínimo de duas semanas após o término do tratamento para tuberculose
  • Pacientes em uso de alfapeginterferona com plaquetas < 50.000/mm³: Reduzir em 50% a dose do medicamento 
  • Manejo da anemia: Alfaepoetina 10.000 UI a 40.000 UI por semana, subcutânea, a critério clínico 
  • Manejo da neutropenia severa: Tratamento com filgrastim 300 mcg, subcutânea, uma a duas vezes por semana

Critérios de suspensão do tratamento:

  • Ocorrência de eventos adversos importantes
  • Ausência de adesão ao tratamento
  • Identificação de situação que contraindique o tratamento como a gestação
  • Elevação das aminotransferases em níveis dez vezes acima do limite superior da normalidade
  • Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos
  • Ocorrência de sepse
  • Descompensação hepática, como ascite e , ou significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados
  • Pacientes em uso de alfapeginterferona com plaquetas < 25.000 mm³

Para maiores informações sobre o tratamento da hepatite C, acessar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.

Interações medicamentosas e Coinfecções

Pacientes com HBV-DNA indetectável ou baixo (< 2.000 UI/mL) devem ser monitorados durante e após o tratamento. Se houver elevação dos níveis de HBV-DNA considerar a introdução da terapia antiviral.

Evitar a associação de ribavirina e zidovudina, devido ao risco de anemia.

Avaliar a compatibilidade entre as medicações para o tratamento da hepatite C e TARV, para evitar interações indesejadas com os antivirais de ação direta (DAA).

Em algumas situações, a substituição de medicamentos para o HIV por esquemas contendo dolutegravir (DTG) pode ser necessária. Não é obrigatório o retorno ao esquema anterior ao tratamento para HCV após a conclusão deste. Se houver necessidade de retorno ao esquema de TARV anterior, esse retorno não deve ocorrer antes de duas semanas após a suspensão do tratamento da hepatite C.

Atenção: Em pacientes com HBsAg, antes do início dos DAA, dar preferência à TARV com medicação ativa contra o vírus da hepatite B (lamivudina e tenofovir), para evitar a reativação da hepatite B pelo tratamento da hepatite C.

Consulte Coinfecções.

Fármacos

Glecaprevir/
pibrentasvir

Sofosbuvir/
ledipasvir

Sofosbuvir +
daclatasvir

Sofosbuvir/
velpatasvir

Grazoprevir/
elbasvir

Antilipêmicos

Atorvastatina

Lovastatina

       
Sinvastatina

       
Rosuvastatina  

     

Antirretrovirais

Tipranavir/ritonavir

 
Nevirapina

 

Efavirenz

   

Etravirina

   

Atazanavir/ritonavir

     

Darunavir/ritonavir

     

Fonte: Adaptado de Anexo A - Interações medicamentosas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019

Fármacos

Glecaprevir/
pibrentasvir

Sofosbuvir/
ledipasvir

Sofosbuvir +
daclatasvir

Sofosbuvir/
velpatasvir

Grazoprevir/
elbasvir

Cardiovasculares

Amiodarona  

 
Dabigatrana

       
Alisquireno

       

Imunossupressores

Ciclosporina        

Fonte: Adaptado de Anexo A - Interações medicamentosas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019

Para mais informações sobre as interações medicamentosas, acesse o Anexo A no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.

Alimentação

Na hepatite aguda é importante instruir uma dieta pobre em gordura e rica em carboidratos, com especial atenção se o paciente é anorético ou apresenta perda de apetite, para que seja agradável ao consumo (aceitação alimentar). 

Recomenda-se restrição à ingestão de álcool. Suspensa por seis meses no mínimo e, preferencialmente, por um ano. 

Pacientes com hepatite crônica não devem consumir bebidas alcoólicas. Uso de café (3-4 xícaras por dia) pode ser estimulado porque reduz o risco de evolução para fibrose avançada e cirrose.

Pacientes com cirrose devem ter o consumo de sal restrito na presença de ascite e edema de membros inferiores.

A manutenção de uma nutrição adequada é importante para evitar a perda de massa muscular em pacientes com cirrose descompensada. 

Deficiências proteico-calóricas e de micronutrientes são comuns em pacientes com cirrose, particularmente naqueles com doença avançada.

Dietas ricas em proteínas são relatadas como bem toleradas, e a restrição de proteínas não parece beneficiar os pacientes com encefalopatia hepática aguda. Podem ainda prevenir a encefalopatia hepática e melhorar a qualidade de vida em pacientes com cirrose.

A dieta oral regular com maior ingestão diária de energia (35-40 kcal/kg) e proteína (1,2-1,5 g/kg) pode estar associada a menor risco de complicações de cirrose.

Assim, recomenda-se a suplementação nutricional proteica, com lanche noturno rico em fontes de proteínas, objetivando o aumento sustentado na proteína corporal total para compensar o estado hipermetabólico que pode levar à depleção muscular após jejum noturno.

Adesão ao tratamento

O momento da entrega do resultado confirmatório ou a primeira consulta são oportunidades para construir aponte para a vinculação ao serviço e adesão ao tratamento. É nesse momento que os possíveis obstáculos podem ser identificados.

Oportunize atendimentos individuais e coletivos focalizados na adesão, como consulta de enfermagem, consulta farmacêutica, grupos terapêuticos, grupos focais, de acordo com a realidade de cada serviço.

Recomenda-se que os serviços estimulem a adesão do paciente ao tratamento, com o envolvimento de todos os profissionais.

A adesão ao tratamento é um processo colaborativo que facilita a aceitação e a integração da terapêutica em seu cotidiano. É fundamental para o sucesso das estratégias de atenção à saúde.

A avaliação contínua e o tratamento de condições que podem afetar a adesão, como depressão, álcool e uso de drogas, melhoram a saúde do paciente como um todo.

Fatores que podem facilitar a adesão

  • O acesso à informação sobre sua própria condição de saúde e possíveis efeitos adversos
  • Vínculo com os profissionais da equipe multidisciplinar do serviço de saúde
  • Integração de informações pela equipe multidisciplinar 
  • Suporte social disponibilizado por familiares, amigos, pessoas de grupo religioso ou integrantes de instituições, pessoas de organizações da sociedade civil
  • Faixa etária do paciente
  • Escolaridade

Realize uma escuta qualificada, com acolhimento, atenção e respeito, para fortalecer o vínculo com a equipe e serviço de saúde. 

A adesão deve ser estimulada a cada consulta em busca de solução para possíveis falhas no(a): 

  • Comparecimento às consultas
  • Realização dos exames
  • Tomada das medicações (adaptar o esquema de medicação ao estilo de vida do paciente)
  • Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto‐aplicação da medicação subcutânea e/ou aplicação por familiares, quando desejado pelo paciente, com ênfase no rodízio nos locais de aplicação, quando indicado
  • Adoção de hábitos saudáveis
  • Esclarecimento de dúvidas e fantasias quanto ao tratamento
  • Orientação quanto aos efeitos adversos do tratamento. O paciente deve ser alertado sobre os riscos de automedicação (interação medicamentosa/toxicidade)

O registro em prontuário sobre os aspectos relacionados à adesão deve ser realizado por todos os integrantes da equipe, favorecendo o conhecimento interdisciplinar sobre a história do caso, intervenções realizadas e necessidade de encaminhamentos.

Algumas ferramentas podem auxiliar o paciente/responsáveis pelo cuidado:

Aplicativo Lembrete de Remédios e Pílula - Medisafe (tome seus medicamentos na hora certa).

O Viva Bem é um aplicativo gratuito, desenvolvido pelo Ministério da Saúde para ajudar na rotina de quem faz uso contínuo de medicamentos.

Acompanhamento

O cuidado do paciente deve ocorrer de forma integral e multiprofissional, compartilhado entre Atenção Primária e Atenção Especializada.

O atendimento compartilhado e/ou individualizado da equipe multidisciplinar, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista e farmacêutico (quando disponíveis) tem como objetivo promover a participação do paciente no autocuidado.

Todo plano terapêutico singular deve ser elaborado pela equipe com a participação do paciente.

O encaminhamento entre os níveis de Atenção deve ser acompanhado de referenciamento/nota de alta clara e concisa, com o detalhamento do caso.

Pessoas com cirrose descompensada, ou Child-Pugh B e C ou carcinoma hepatocelular devem ser referenciadas para atenção especializada preferencialmente vinculada a programa de cirurgia hepatobiliar e transplante de fígado.

O paciente também deve receber insumos e orientações para praticar sexo seguro e riscos inerentes ao consumo de drogas.

As orientações quanto a prevenção da transmissão devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais, se possível. Consulte prevenção da transmissão.

Realizar monitoramento da abstinência de álcool, drogas e tabaco e o controle das comorbidades, do peso e dos distúrbios metabólicos. Pessoas com cirrose devem se abster do uso de álcool e tabagismo pelo maior risco de descompensação e carcinoma hepatocelular.

Avalie as medicações concomitantes, em busca de medicações possivelmente hepatotóxicas.

A presença de coinfecções agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite. Consulte coinfecções e interações medicamentosas para mais informações.

Pacientes gestantes apresentam cuidados diferenciados. Consulte Gestantes.

  • Individualizar conforme o caso (início de tratamento, ajuste de medicação, comorbidades) e risco de eventos adversos
  • Os pacientes em tratamento medicamentoso devem realizar consultas no mínimo 2-4 vezes/ano
  • Se o resultado ideal não foi alcançado, os pacientes devem permanecer em acompanhamento ambulatorial regular para monitoramento da cirrose hepática e investigação de carcinoma hepatocelular