Planejamento terapêutico - Hepatite B - Aguda
Avaliação Clínica
Pacientes sem sinais de hepatite aguda grave, encefalopatia, cirrose em decorrência da hepatite B não necessitam de encaminhamento para a Atenção Especializada.
Exames iniciais e acompanhamento
- Hemograma, plaquetas, AST (TGO), ALT (TGP), bilirrubinas e tempo de protrombina (TP)
Não existe uma periodicidade estabelecida para acompanhamento laboratorial de pacientes com sintomas inespecíficos ou sem sinais de gravidade.
Se suspeita de gravidade, acompanhar semanalmente até observar normalização dos exames ou melhora significativa do quadro clínico:
As aminotransferases voltam aos valores normais dentro de 8 a 12 semanas após o início da doença.
HBeAg e anti-HBe: Não são essenciais na avaliação inicial, pois não alteram a conduta na infecção aguda.
Ultrassonografia abdominal: Solicitar para pacientes com , suspeita de cirrose e hepatite B crônica.
Suspeita ou diagnóstico de cirrose
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Manifestações clínicas |
Aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, ascite, icterícia, encefalopatia (inversão do ciclo sono-vigília, confusão mental, ), esplenomegalia |
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Laboratório |
Plaquetopenia, elevação no tempo de protrombina, hipoalbuminemia |
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Achados ecográficos |
Fígado com bordos rombos, nodular, reduzido de tamanho ou com aumento do lobo esquerdo, ascite, esplenomegalia |
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Escore Child-Pugh para classificação da cirrose |
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1 ponto |
2 pontos |
3 pontos |
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Bilirrubina sérica |
< 2,0 mg/dL |
2,0-3,0 mg/dL |
> 3,0 mg/dL |
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Albumina sérica |
> 3,5 g/dL |
2,8-3,5 g/dL |
< 2,8 g/dL |
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Ascite |
Nenhuma |
Leve (detectada apenas à ecografia) |
Moderada a grave (detectada ao exame físico) |
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Encefalopatia |
Nenhuma |
Leve (desatenção, fala arrastada, desorientação temporal) |
Moderada a grave (sonolência, discurso, incoerente, confusão, coma) |
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Tempo de protrombina (acima do controle) OU INR |
< 4 segundos OU < 1,7 |
4-6 segundos OU 1,7-2,3 |
> 6 segundos OU > 2,3 |
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Escore |
Child A: 5-6 pontos Child B: 7-9 pontos Child C: 10-15 pontos |
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Fonte: Adaptado de TeleCondutas: Hepatite B. Porto Alegre: TelessaúdeRS, 2020; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
O escore de Child-Pugh é calculado somando-se os pontos que vão de 5 a 15. Em geral, a descompensação indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7.
O paciente portador de hepatite B que não apresente anti-HAV reagente (exposição anterior ao vírus da hepatite A), ou em caso de dificuldade de acesso ao exame de anti-HAV, deve ser imunizado para a hepatite A (vacina disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE)).
O acompanhamento da infecção pode ser feito com marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), avaliação da presença do antígeno de superfície do HBV (HBsAg) e quantificação do vírus na corrente sanguínea (carga viral/HBV-DNA).
Anti-HBs positivo e desaparecimento do HBsAg e da carga viral indicam resolução da infecção pelo HBV na maioria dos casos.
Para mais informações acesse o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Hepatite B e coinfecções.
Atenção: Notificar o caso no formulário apropriado - Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), em até 7 dias.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento da hepatite B é reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, câncer e óbito.
O plano terapêutico singular (PTS) deve ser elaborado pela equipe multidisciplinar com a participação do paciente.
O tratamento da infecção aguda é de suporte. Recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases e tratamento dos sintomas como dor e febre (evitando medicações com maior potencial hepatotóxico, por exemplo o paracetamol, anti-inflamatórios não-esteróides, chás, ervas e fitoterápicos).
Instruir uma dieta pobre em gordura e rica em carboidratos, com especial atenção se o paciente for anorético ou apresentar perda de apetite, para que seja agradável ao consumo (aceitação alimentar).
Recomenda-se restrição à ingestão de álcool. Suspensa por seis meses no mínimo e, preferencialmente, por um ano.
Acompanhamento
O cuidado deve ocorrer de forma compartilhada entre a Atenção Primária e a Atenção Especializada, se indicado.
O atendimento compartilhado e/ou individualizado da equipe multidisciplinar, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista e farmacêutico (quando disponíveis) tem como objetivo promover a participação do paciente no autocuidado.
O encaminhamento entre os níveis de Atenção deve ser acompanhado de referenciamento/nota de alta clara e concisa, com o detalhamento do caso. Na presença de hepatite aguda grave ou insuficiência hepática aguda grave encaminhar para emergência preferencialmente acoplada a atenção especializada (alta complexidade) vinculada a serviço de transplante hepático.
O paciente também deve receber insumos e orientações para praticar sexo seguro e riscos inerentes ao consumo de drogas.
As orientações quanto a prevenção da transmissão devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais, se possível. Consulte a prevenção da transmissão.
A presença de coinfecções agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite. Consulte as coinfecções para mais informações.
Pacientes gestantes apresentam cuidados diferenciados. Consulte Gestantes.
Devido às características fisiopatológicas da infecção crônica pelo HBV, é necessário que as consultas sejam realizadas, no mínimo, duas a quatro vezes ao ano. Essa periodicidade deve ser individualizada para os pacientes em que a terapêutica tenha sido recém-iniciada ou em que o risco de eventos adversos exija cuidado prioritário.
Se suspeita de gravidade, acompanhar semanalmente até observar normalização dos exames ou melhora significativa do quadro clínico.
Avaliar a persistência do vírus após 6 meses do diagnóstico inicial, para definir infecção crônica e necessidade de encaminhamento para a Atenção Especializada.