Planejamento Terapêutico - Hepatite C - Maior complexidade
Pacientes com sinais de hepatite aguda grave ou insuficiência hepática aguda ou complicações de cirrose tais como hemorragia digestiva, ascite tensa e encefalopatia devem ser encaminhados para emergência.
O serviço de atendimento especializado deve realizar o atendimento aos casos de maior complexidade.
Notificar os casos confirmados em até 7 dias - Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN).
Avaliação Inicial
O cuidado do paciente deve ocorrer de forma multiprofissional, compartilhado com a Atenção Primária e deve contemplar a definição do projeto terapêutico singular.
Consulte a Abordagem inicial, manifestações clínicas, anamnese / exame clínico.
Avalie a indicação de Profilaxia Pós-exposição (PEP)
Infecção Aguda ou Crônica
Infecção Aguda
Quando presentes os sintomas costumam ocorrer entre 4 e 12 semanas após a exposição ao HCV. A fase aguda pode durar até seis meses, mas sua resolução costuma acontecer até a 12ª semana.
É definida por:
- Soroconversão recente (há menos de seis meses) e com documentação de:
- Anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, e
- Anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias ou
- Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA em até 90 dias após o início dos sintomas ou a partir da data de exposição, quando conhecida
Infecção Crônica
Apresenta processo inflamatório persistente. Na ausência de tratamento, há cronificação em 60% a 85% dos casos e cerca de 20% evoluem para cirrose ao longo do tempo. A progressão para cirrose é variável sendo mais acelerada em alcoolistas ou coinfectados pelo HIV.
É definida por:
- Anti-HCV reagente por mais de seis meses e
- Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis meses
Exames
Não existe necessidade de confirmação sorológica (teste tipo Elisa) após a realização de um TR cujo resultado seja reagente. Ambos são equivalentes e devem ser seguidos por método complementar de biologia molecular.
Exame de genotipagem
Deve ser realizado para a determinação do esquema terapêutico apropriado.
Quando não for possível caracterizar o genótipo, como nos casos que apresentam carga viral do HCV inferior ao limite de detecção (500 UI/mL), deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.
As amostras devem ser enviadas com o formulário de solicitação do exame (Formulário de Solicitação - Genotipagem do Vírus da Hepatite C).
A solicitação pode ser inserida e a liberação do resultado acessada no Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
Exames iniciais e acompanhamento
Exames adicionais ou maior frequência na solicitação, dependem da presença de comorbidades e introdução ou não de tratamento antiviral.
- Anti-HAV IgG: Para definir imunização, se ainda não imunizado
- Anti-HBV e anti-HIV: Para identificar coinfecção, se ainda não realizado. Repetir pelo menos anualmente
- β-HCG: Para mulheres em idade reprodutiva. Realizar antes da indicação do tratamento
- Ultrassonografia de abdome superior: A cada 6 meses, na vigência de cirrose
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Exames |
Periodicidade |
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Hemograma |
A cada 3 - 6 meses |
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Coagulograma |
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Na (sódio)/K (potássio) |
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Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina1) |
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AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase) |
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Fosfatase alcalina (FAL)/Gama glutamil transferase (GGT)/Bilirrubina total e frações (BT+F) |
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Glicemia de jejum |
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Proteína total/Albumina |
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Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais) |
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TSH/T4L |
A cada 12 meses ou conforme tratamento instituído, de forma individualizada |
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HCV-RNA quantitativo (CV-HCV) |
Na confirmação do diagnóstico, no pré tratamento e após o tratamento, conforme a modalidade escolhida, para avaliação da resposta virológica sustentada |
¹ A realização do clearance de creatinina com periodicidade de três a seis meses está indicada apenas nos casos de doença renal crônica e cirrose.
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Biópsia hepática, elastografia hepática , , endoscopia digestiva alta (evidência de doença avançada) e lipídios (colesterol total e frações, triglicérides) e ferritina: Individualizar conforme o caso.
Exames de acompanhamento em pacientes sem cirrose
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Exames |
Periodicidade |
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Hemograma |
A cada 6 meses |
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Coagulograma |
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Na (sódio)/K (potássio) |
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Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina) |
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AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase) |
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Fosfatase alcalina (FAL) / Gama glutamil transferase (GGT) / Bilirrubina total e frações (BT+F) |
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Glicemia de jejum |
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Proteína total / Albumina |
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Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais) |
A cada 12 meses |
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Exames de acompanhamento em pacientes com cirrose
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Exames |
Periodicidade |
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Hemograma |
A cada 6 meses |
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Coagulograma |
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Na (sódio)/K (potássio) |
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Ureia/creatinina (clearance estimado de creatinina) |
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AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase) |
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Fosfatase alcalina (FAL) / Gama glutamil transferase (GGT) / Bilirrubina total e frações (BT+F) |
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Glicemia de jejum |
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Proteína total / Albumina |
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Urina tipo 1 (EAS – elementos e sedimentos anormais) |
A cada 12 meses |
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Avaliação de resposta virológica sustentada ou cura da hepatite C: coletar HCV-RNA após 12 a 24 semanas do término do tratamento.
- Cirrose hepática: Monitorar com frequência a função hepática, principalmente aqueles em uso de medicamentos inibidores de protease
- Pacientes em uso de RIBAVIRINA: Hemograma e creatinina nas semanas 4, 8, e 12 para avaliar anemia
- Se anemia, a dose de ribavirina pode ser ajustada considerando a gravidade da anemia, a função renal e a presença de comorbidades
- Pacientes sem cardiopatia, a dose de ribavirina pode ser reduzida para 500 ou 750 mg por dia, se hemoglobina entre 8,5 e 10 g/dL, e suspensa se < 8,5 g/dL
- Em cardiopatas e/ou com cirrose descompensada, a dose de ribavirina deve ser reduzida para 500 mg, se queda da hemoglobina ≥ 2 g/dL, em menos de 4 semanas e suspensa em pacientes sintomáticos ou a critério do médico assistente
Tratamento
O objetivo do tratamento é a obtenção da resposta virológica sustentada - ausência de HCV-RNA na 12ª ou 24ª semana após o término da terapia medicamentosa.
A ingestão de álcool deve ser restrita. Uso de café (3-4 xícaras por dia) pode ser estimulado porque reduz o risco de evolução para fibrose avançada e cirrose.
O tratamento está indicado independentemente do estadiamento da fibrose hepática.
O estadiamento deve ser realizado para todos os pacientes infectados pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou presença de doença avançada, e melhor orientar o esquema terapêutico.
O estadiamento pode ser realizado por biópsia hepática ou elastografia hepática ou pelos métodos (Índice de relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas) ou preferencialmente recomendados.
A avaliação de cirrose descompensada deve ser realizada pelo escore de Child-Pugh.
Para mais informações quanto ao estadiamento da fibrose e cirrose hepática acesse Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
Tratamento medicamentoso em adultos com idade ≥ de 18 anos, de acordo com o tempo de tratamento conforme medicamento e condição clínica:
Pacientes não submetidos a tratamentos prévios com com depuração de creatinina ≥ 30 mL/min
| Genótipo | Esquema terapêutico | Sem cirrose | Com cirrose Child-A | Com cirrose Child-B ou C |
|---|---|---|---|---|
| Genótipo 1 | ledipasvir / sofosbuvir | 12 ou 8 semanas¹ | 12 semanas | 12 ou 24 semanas² |
| Genótipos 2, 3, 4, 5, e 6 | velpatasvir / sofosbuvir | 12 semanas | 12 semanas | 12 ou 24 semanas² |
¹ Para ledipasvir/sofosbuvir o tempo de tratamento poderá ser reduzido para 8 semanas apenas para pacientes virgens de tratamento (pacientes nunca tratados anteriormente com qualquer esquema terapêutico), com carga viral ≤ 6 milhões UI/mL, não afrodescendentes e não coinfectados pelo HIV.
² Pacientes com genótipos 1,2,4,5 e 6 (NÃO SE APLICA AO GENÓTIPO 3) e com cirrose Child-B OU Child-C, sem contraindicação e tolerantes à ribavirina, poderão ter o tempo de tratamento diminuído para 12 semanas, desde que haja associação de ribavirina ao esquema composto por inibidor da NS5A indicado.
Fonte: Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019. Brasília: Ministério da Saúde
Atenção: Pacientes tratados apenas com boceprevir e/ou telaprevir são considerados pacientes sem tratamento prévio com antivirais de ação direta.
Quando não for possível caracterizar o genótipo, considerar o esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.
Pacientes sem tratamento prévio com , com depuração de creatinina < 30 mL/min
| Genótipo | Esquema terapêutico | Sem cirrose | Com cirrose Child-A | Com cirrose Child-B ou C |
|---|---|---|---|---|
| Genótipos 1, 2, 3, 4, 5, e 6 | glecaprevir / pibrentasvir | 8 semanas | 12 semanas | Não indicado |
Fonte: Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019. Brasília: Ministério da Saúde.
Atenção: não é necessário realizar exame de genotipagem nesses pacientes
Pacientes tratados previamente com
| Esquemas prévios com DAA | Genótipo | Esquema terapêutico | Tempo de tratamento |
|---|---|---|---|
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Pacientes com depuração de creatinina SUPERIOR OU IGUAL a 30 mL/min |
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| Pacientes com ou sem cirrose, que não fizeram tratamento prévio com inibidores da NS5A, mas foram tratados com esquemas com simeprevir (gen 1), SOF+RBV¹ (gen 2) ou PR+SOF² (gen 3) | Genótipo 1 | ledipasvir / sofosbuvir | 24 semanas |
| Genótipos 2, 3 | velpatasvir / sofosbuvir | 24 semanas | |
| Pacientes sem cirrose ou com cirrose child-A não respondedores a tratamento prévio com NS5A³ | Genótipos 1, 2, 4, 5, e 6 | glecaprevir / pibrentasvir + sofosbuvir | 12 semanas |
| Genótipo 3 | glecaprevir / pibrentasvir + sofosbuvir + ribavirina | 12 semanas | |
| Pacientes com cirrose child-B ou C não respondedores a tratamento prévio com NS5A³ | Genótipos 1, 2, 3, 4, 5, e 6 | velpatasvir / sofosbuvir | 24 semanas |
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Pacientes com depuração de creatinina INFERIOR a 30 mL/min |
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| Pacientes sem cirrose ou com cirrose child-A que não fizeram tratamento prévio com NS5A, mas foram tratados com esquemas com simeprevir (gen 1), SOF+RBV¹ (gen 2) ou PR+SOF² (gen 3) | Genótipo 1 | glecaprevir / pibrentasvir | 16 semanas |
| Genótipos 2, 3 | glecaprevir / pibrentasvir | 12 semanas | |
| Pacientes sem cirrose ou com cirrose child-A não respondedores a tratamento prévio com NS5A | Genótipos 1, 2, 4, 5, e 6 | glecaprevir / pibrentasvir | 16 semanas |
| Genótipo 3 | glecaprevir / pibrentasvir + ribavirina | 16 semanas | |
¹ SOF+RBV = sofosbuvir + ribavirina
² PR+SOF = alfapeginterferona+ribavirina+sofosbuvir
³ Inibidores da NS5A: esquemas contendo ombitasvir (3D), daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir, pibrentasvir, elbasvir
Fonte: Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP.DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019. Brasília: Ministério da Saúde.
Atenção: Atualmente não há alternativas aprovadas para o retratamento de pacientes com depuração de creatinina < 30 mL/min e com cirrose Child-B ou C.
| Medicamento | Posologia |
|---|---|
| Alfapeginterferona 2a | 180 µg / 1,73 m², por via subcutânea, uma vez por semana (crianças) |
| Daclatasvir 60 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
| Daclatasvir 30 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral1 |
| Sofosbuvir 400 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
| Glecaprevir 100 mg / pibrentasvir 40 mg | 3 comprimidos uma vez ao dia, por via oral |
| Velpatasvir 100 mg / sofosbuvir 400 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
| Ledipasvir 90 mg / sofosbuvir 400 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
| Elbasvir 50 mg / grazoprevir 100 mg | 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral |
| Ribavirina 250 mg | 11 mg/kg/dia ou 1 g (< 75 kg) e 1,25 g (> 75 kg) via oral (adultos) |
| Alfaepoetina 10.000 UI | 10.000 UI a 40.000 UI, por via subcutânea, uma vez por semana, a critério clínico |
| Filgrastim 300 mcg | 300 mcg, por via subcutânea, uma ou duas vezes por semana |
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Atenção: Acesse a Nota Informativa nº 13/COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, de 31 de outubro de 2019, que dispõe acerca dos medicamentos disponibilizados para o tratamento da Hepatite C no SUS, considerando o critério de custo-minimização. As indicações terapêuticas para o tratamento da hepatite C podem sofrer alterações de acordo com o resultado do processo de aquisição. As atualizações estarão disponíveis no site do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis.
Situações especiais: Pacientes oncológicos, ou com expectativa de vida menor que 12 meses ou cirrose descompensada e indicação de transplante hepático, a indicação do tratamento medicamentoso deve ser discutida individualmente.
- Pacientes em tratamento para tuberculose ativa ou latente: Iniciar o tratamento da Hepatite C com intervalo mínimo de duas semanas após o término do tratamento para tuberculose
- Pacientes em uso de alfapeginterferona com plaquetas < 50.000/mm³: Reduzir em 50% a dose do medicamento
- Manejo da anemia: Alfaepoetina 10.000 UI a 40.000 UI por semana, subcutânea, a critério clínico
- Manejo da neutropenia severa: Tratamento com filgrastim 300 mcg, subcutânea, uma a duas vezes por semana
Critérios de suspensão do tratamento:
- Ocorrência de eventos adversos importantes
- Ausência de adesão ao tratamento
- Identificação de situação que contraindique o tratamento como a gestação
- Elevação das aminotransferases em níveis dez vezes acima do limite superior da normalidade
- Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos
- Ocorrência de sepse
- Descompensação hepática, como ascite e , ou significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados
- Pacientes em uso de alfapeginterferona com plaquetas < 25.000 mm³
Para maiores informações sobre o tratamento da hepatite C, acessar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
Interações medicamentosas e Coinfecções
Pacientes com HBV-DNA indetectável ou baixo (< 2.000 UI/mL) devem ser monitorados durante e após o tratamento. Se houver elevação dos níveis de HBV-DNA considerar a introdução da terapia antiviral.
Evitar a associação de ribavirina e zidovudina, devido ao risco de anemia.
Avaliar a compatibilidade entre as medicações para o tratamento da hepatite C e TARV, para evitar interações indesejadas com os antivirais de ação direta (DAA).
Em algumas situações, a substituição de medicamentos para o HIV por esquemas contendo dolutegravir (DTG) pode ser necessária. Não é obrigatório o retorno ao esquema anterior ao tratamento para HCV após a conclusão deste. Se houver necessidade de retorno ao esquema de TARV anterior, esse retorno não deve ocorrer antes de duas semanas após a suspensão do tratamento da hepatite C.
Atenção: Em pacientes com HBsAg, antes do início dos DAA, dar preferência à TARV com medicação ativa contra o vírus da hepatite B (lamivudina e tenofovir), para evitar a reativação da hepatite B pelo tratamento da hepatite C.
Consulte Coinfecções.
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Fármacos |
Glecaprevir/pibrentasvir |
Sofosbuvir/ledipasvir |
Sofosbuvir + daclatasvir |
Sofosbuvir/velpatasvir |
Grazoprevir/elbasvir |
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Antilipêmicos |
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| Atorvastatina |
● |
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| Lovastatina |
● |
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| Sinvastatina |
● |
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| Rosuvastatina |
● |
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Antirretrovirais |
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| Tipranavir/ritonavir |
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● |
● |
● |
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| Nevirapina |
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● |
● |
● |
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| Efavirenz |
● |
● |
● |
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| Etravirina |
● |
● |
● |
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| Atazanavir/ritonavir |
● |
● |
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| Darunavir/ritonavir |
● |
● |
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Fonte: Adaptado de Anexo A - Interações medicamentosas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019
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Fármacos |
Glecaprevir/pibrentasvir |
Sofosbuvir/ledipasvir |
Sofosbuvir + daclatasvir |
Sofosbuvir/velpatasvir |
Grazoprevir/elbasvir |
|---|---|---|---|---|---|
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Cardiovasculares |
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| Amiodarona |
● |
● |
● |
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| Dabigatrana |
● |
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| Alisquireno |
● |
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Imunossupressores |
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| Ciclosporina |
● |
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Fonte: Adaptado de Anexo A - Interações medicamentosas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2019
Para mais informações sobre as interações medicamentosas, acesse o Anexo A no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
Alimentação
Na hepatite aguda é importante instruir uma dieta pobre em gordura e rica em carboidratos, com especial atenção se o paciente é anorético ou apresenta perda de apetite, para que seja agradável ao consumo (aceitação alimentar).
Recomenda-se restrição à ingestão de álcool. Suspensa por seis meses no mínimo e, preferencialmente, por um ano.
Pacientes com hepatite crônica não devem consumir bebidas alcoólicas. Uso de café (3-4 xícaras por dia) pode ser estimulado porque reduz o risco de evolução para fibrose avançada e cirrose.
Pacientes com cirrose devem ter o consumo de sal restrito na presença de ascite e edema de membros inferiores.
A manutenção de uma nutrição adequada é importante para evitar a perda de massa muscular em pacientes com cirrose descompensada.
Deficiências proteico-calóricas e de micronutrientes são comuns em pacientes com cirrose, particularmente naqueles com doença avançada.
Dietas ricas em proteínas são relatadas como bem toleradas, e a restrição de proteínas não parece beneficiar os pacientes com encefalopatia hepática aguda. Podem ainda prevenir a encefalopatia hepática e melhorar a qualidade de vida em pacientes com cirrose.
A dieta oral regular com maior ingestão diária de energia (35-40 kcal/kg) e proteína (1,2-1,5 g/kg) pode estar associada a menor risco de complicações de cirrose.
Assim, recomenda-se a suplementação nutricional proteica, com lanche noturno rico em fontes de proteínas, objetivando o aumento sustentado na proteína corporal total para compensar o estado hipermetabólico que pode levar à depleção muscular após jejum noturno.
Adesão ao Tratamento
Recomenda-se que os serviços estimulem a adesão do paciente ao tratamento, com o envolvimento de todos os profissionais.
A adesão ao tratamento é um processo colaborativo que facilita a aceitação e a integração da terapêutica em seu cotidiano. É fundamental para o sucesso das estratégias de atenção à saúde.
A avaliação contínua e o tratamento de condições que podem afetar a adesão, como depressão, álcool e uso de drogas, melhoram a saúde do paciente como um todo.
Fatores que podem facilitar a adesão
- O acesso à informação sobre sua própria condição de saúde e possíveis efeitos adversos
- Vínculo com os profissionais da equipe multidisciplinar do serviço de saúde
- Integração de informações pela equipe multidisciplinar
- Suporte social disponibilizado por familiares, amigos, pessoas de grupo religioso ou integrantes de instituições, pessoas de organizações da sociedade civil
- Faixa etária do paciente
- Escolaridade
Realize uma escuta qualificada, com acolhimento, atenção e respeito, para fortalecer o vínculo com a equipe e serviço de saúde.
A adesão deve ser estimulada a cada consulta em busca de solução para possíveis falhas no(a):
- Comparecimento às consultas
- Realização dos exames
- Tomada das medicações (adaptar o esquema de medicação ao estilo de vida do paciente)
- Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto‐aplicação da medicação subcutânea e/ou aplicação por familiares, quando desejado pelo paciente, com ênfase no rodízio nos locais de aplicação, quando indicado
- Adoção de hábitos saudáveis
- Esclarecimento de dúvidas e fantasias quanto ao tratamento
- Orientação quanto aos efeitos adversos do tratamento. O paciente deve ser alertado sobre os riscos de automedicação (interação medicamentosa/toxicidade)
O registro em prontuário sobre os aspectos relacionados à adesão deve ser realizado por todos os integrantes da equipe, favorecendo o conhecimento interdisciplinar sobre a história do caso, intervenções realizadas e necessidade de encaminhamentos.
Algumas ferramentas podem auxiliar o paciente/responsáveis pelo cuidado:
Aplicativo Lembrete de Remédios e Pílula - Medisafe (tome seus medicamentos na hora certa).
O Viva Bem é um aplicativo gratuito, desenvolvido pelo Ministério da Saúde para ajudar na rotina de quem faz uso contínuo de medicamentos.
Coinfecções
Os vírus das hepatites B, C e o HIV apresentam formas de transmissão em comum. A presença concomitante desses agentes infecciosos agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite.
Podem ser submetidos ao tratamento simultâneo ou do vírus predominante.
A reativação viral da hepatite B pode ocorrer em pacientes tratados com antivirais de ação direta durante ou após o término do tratamento. Os pacientes com HBsAg reagente devem realizar o teste de HBV-DNA (CV-HBV).
As indicações terapêuticas para os pacientes coinfectados são as mesmas preconizadas para pacientes não coinfectados HCV-HIV, independente do estadiamento de fibrose hepática ou da contagem de células LT-CD4+.
Se o diagnóstico ocorre concomitantemente, recomenda-se iniciar, com o tratamento para o HIV e atingir a supressão viral antes de iniciar o tratamento para o HCV – especialmente em pacientes com imunossupressão grave (contagem de LT-CD4+ < 200 células/mm³).
Consulte Interações medicamentosas.
Hepatite Delta (infecção pelo HDV) é comum na Região Amazônica, e a infecção pelo HBV é condicional para o seu desenvolvimento (interação com o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg).
Para maiores informações, acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções.
Acompanhamento
O cuidado do paciente deve ocorrer de forma integral e multiprofissional, compartilhado entre Atenção Primária e Atenção Especializada.
O atendimento compartilhado e/ou individualizado da equipe multidisciplinar, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista e farmacêutico (quando disponíveis) tem como objetivo promover a participação do paciente no autocuidado.
Todo plano terapêutico singular deve ser elaborado pela equipe com a participação do paciente.
O encaminhamento entre os níveis de Atenção deve ser acompanhado de referenciamento/nota de alta clara e concisa, com o detalhamento do caso.
Pessoas com cirrose descompensada, ou Child-Pugh B e C ou carcinoma hepatocelular devem ser referenciadas para atenção especializada preferencialmente vinculada a programa de cirurgia hepatobiliar e transplante de fígado.
O paciente também deve receber insumos e orientações para praticar sexo seguro e riscos inerentes ao consumo de drogas.
As orientações quanto a prevenção da transmissão devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais, se possível. Consulte prevenção da transmissão.
Realizar monitoramento da abstinência de álcool, drogas e tabaco e o controle das comorbidades, do peso e dos distúrbios metabólicos. Pessoas com cirrose devem se abster do uso de álcool e tabagismo pelo maior risco de descompensação e carcinoma hepatocelular.
Avalie as medicações concomitantes, em busca de medicações possivelmente hepatotóxicas.
A presença de coinfecções agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite. Consulte coinfecções e interações medicamentosas para mais informações.
Pacientes gestantes apresentam cuidados diferenciados. Consulte Gestantes.
- Individualizar conforme o caso (início de tratamento, ajuste de medicação, comorbidades) e risco de eventos adversos
- Os pacientes em tratamento medicamentoso devem realizar consultas no mínimo 2-4 vezes/ano
- Se o resultado ideal não foi alcançado, os pacientes devem permanecer em acompanhamento ambulatorial regular para monitoramento da cirrose hepática e investigação de carcinoma hepatocelular
Pacientes sem cirrose, sem fibrose, com fibrose portal sem septo ou fibrose portal com poucos septos (F0-F2), após um ano de acompanhamento e sem contraindicações para alta, podem ser acompanhados pela APS, com aconselhamento.
Pacientes com fibrose avançada e cirrose devem permanecer na Atenção Especializada após a resposta virológica sustentada. Manter rastreamento para carcinoma hepatocelular e varizes gastroesofágicas (na cirrose).
Pacientes com fibrose portal com poucos septos (F2), com outros fatores de risco para progressão de doença hepática (etilistas, coinfectados pelo HIV e/ou HBV, obesos, diabéticos etc.) devem ser acompanhados ambulatorialmente, a critério do médico assistente
