Planejamento Assistencial - Dor torácica crônica

Método não invasivo utilizado com maior frequência por ser, na maioria dos casos, o exame mais acessível. Tem como objetivo a confirmação diagnóstica, determinação prognóstica e auxílio na definição de conduta terapêutica.

Contra-indicações: Angina em repouso (CCS IV), infarto agudo do miocárdio nas últimas 48 horas, estenose aórtica grave sintomática, miocardite/pericardite aguda, tromboembolismo pulmonar agudo, insuficiência cardíaca descompensada, bradi ou taquiarritmias causando sintomas ou instabilidade hemodinâmica, dissecção aguda de aorta.

Limitações: Necessidade do paciente conseguir deambular e alterações prévias no eletrocardiograma de repouso (como presença de bloqueio completo do ramo esquerdo, presença de infradesnível do segmento ST maior que 1 mm em repouso e uso de marcapassos). Nesses casos, o paciente poderá necessitar de métodos de imagem com estresse farmacológico, como cintilografia miocárdica, ecocardiografia de estresse ou ressonância cardíaca.

Para interpretação do exame, devem ser consideradas os seguintes aspectos:

• Sintomas: Presença ou não de angina durante o exame. Se presente, é importante caracterizar se foi limitante para o esforço e em que momento do teste
• Capacidade funcional: Mensurada pelo equivalente metabólico (MET - unidade de consumo de oxigênio em repouso ) e VO2 máximo (capacidade máxima do corpo de um indivíduo de transportar e metabolizar oxigênio durante um exercício) 
• Eletrocardiográficas: Alterações do segmento ST, presença de bradi ou taquiarritmias
• Hemodinâmicas: Resposta pressórica e da frequência cardíaca ao exercício e recuperação

Teste positivo para resposta isquêmica: Infradesnivelamento do segmento ST maior do que 1 mm, persistente por mais de 0,08 segundos, e a presença de dor anginosa. Este resultado deve ser relacionado com a probabilidade pré-teste individual.

Achados do teste de esforço que sugerem isquemia miocárdica grave:

• Baixa capacidade funcional
• Isquemia que ocorre em baixa intensidade: Menor que 5 METs 
• Diminuição da pressão arterial sistólica com aumento de carga
• Infradesnivelamento do segmento ST de 2 ou mais milímetros
• Supradesnivelamento do segmento ST em derivação sem onda Q
• Taquiarritmias ventriculares
• Escore de risco elevado ao teste (escore de Duke -11)
• Envolvimento de múltiplas derivações eletrocardiográficas (5 ou mais)
• Alterações do segmento ST que persistem na recuperação por 5 ou mais minutos

O paciente que não atinge pelo menos 85% da frequencia cardíaca máxima estimada para o sexo e idade apresenta um teste denominado como “inconclusivo” para fins diagnósticos de DAC, por redução da sensibilidade do teste.

A incidência de exames falso-positivos aumenta significativamente nos pacientes com probabilidade pré-teste baixa, nos portadores de hipertrofia de ventrículo esquerdo, nos pacientes com alterações da repolarização no ECG de repouso e em mulheres.

Um teste normal em um indivíduo utilizando medicamentos anti-isquemia (betabloqueadores e vasodilatadores) não exclui a presença de DAC. No entanto, se o teste tiver como objetivo a avaliação prognóstica da DAC já diagnosticada, avaliação da efetividade da terapia implementada e/ou avaliação de critérios de gravidade para nortear revascularização miocárdica, o teste ergométrico deve obrigatoriamente ser realizado em uso dos medicamentos habituais do paciente.

Possibilita a avaliação em tempo real da motilidade ventricular esquerda, pelo esforço físico ou farmacológico (inotrópico ou vasodilatador), permitindo a documentação da extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda.

Está indicado a realização com estresse farmacológico na avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos com angina típica estável que não podem realizar teste ergométrico máximo ou quando o teste ergométrico não é diagnóstico, em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo ou alterações que impeçam adequada análise. eletrocardiográfica de isquemia. O exame requer uma adequada “janela ecocardiográfica” (ou “janela acústica”) de forma a oferecer acurácia diagnóstica satisfatória.

Técnicas de sincronização eletrocardiográfica e de quantificação regional, associadas ao estudo tomográfico, permitem obter informações da perfusão miocárdica e da motilidade parietal e função global do ventrículo esquerdo, aumentando o poder diagnóstico do método. 

O estresse físico deve ser preferencialmente o método indicado. Caso o paciente tenha um eletrocardiograma de repouso não interpretável para esforço (BRE, ritmo de marcapasso definitivo, síndrome de pré-excitação, alterações significativas de repolarização com infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm) ou incapacidade física, o estresse farmacológico está indicado. 

É importante destacar as contraindicações ao uso de dipiridamol: História de broncoespasmo grave, asma em atividade, estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica na forma obstrutiva, mulheres grávidas ou lactantes, pacientes com bloqueio átrio-ventricular de 2º ou 3º grau e doença do nó sinusal, assim como na hipotensão arterial significativa (PAS < 90 mmHg).

Possui duas técnicas diferentes que fornecem informações distintas: O Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia coronariana.

Escore de cálcio: A quantificação da calcificação nas artérias coronárias se correlaciona com a carga total de aterosclerose. O escore de cálcio é utilizado como preditor de risco de DAC obstrutiva (estratificação de risco não-invasiva) e de eventos cardiovasculares futuros (valor prognóstico).

Angiotomografia coronariana: Permite a avaliação das artérias coronárias de maneira não invasiva. Esse método, pelo seu alto valor preditivo negativo, possui sua maior aplicabilidade em pacientes sintomáticos de risco baixo a intermediário com objetivo de excluir DAC. Pode também ser utilizado quando há testes de isquemia prévios conflitantes, normais ou inconclusivos em pacientes com suspeita clínica mantida. 

Teste com acurácia e reprodutibilidade para avaliação funcional e morfológica cardíaca, permitindo a análise das funções global e segmentar de ambos os ventrículos, assim como medir massas e volumes. A técnica do realce tardio permite identificar a presença e o padrão da fibrose, possibilitando a diferenciação etiológica das cardiomiopatias em isquêmicas e não isquêmicas. A ressonância cardíaca possui também a vantagem de não utilizar radiação ionizante e nem meio de contraste iodado.

Para a análise da contratilidade segmentar/reserva contrátil miocárdica, geralmente se utiliza a dobutamina. Na avaliação da perfusão miocárdica, a ressonância cardíaca é realizada em repouso e sob estresse farmacológico (dipiridamol) para detecção de isquemia miocárdica. As contraindicações ao uso de dipiridamol são as mesmas citadas para a cintilografia. 

A técnica do realce tardio tem sido utilizada para detecção de infarto miocárdico agudo e crônico, delimitação de áreas peri-infarto (grey zone) e detecção de fibrose miocárdica de origem isquêmica e não isquêmica (cardiomiopatias, miocardites, valvopatias etc.).

Indicações: Efetiva para o diagnóstico de DAC no grupo de pacientes inadequados para a avaliação pela ecocardiografia, devido à janela acústica subótima. Além de valor diagnóstico, possui também valor prognóstico ao fazer a avaliação da viabilidade miocárdica e detecção / quantificação da fibrose miocárdica. Uma outra importante indicação é a avaliação de anomalias coronarianas congênitas.

Limitações: Presença de dispositivos ferromagnéticos não compatíveis com ressonância cardíaca (clipes cerebrais, marcapassos e cardiodesfibriladores não compatíveis, implantes cocleares e fragmentos metálicos nos olhos), doença renal com clearance de creatinina < 30 mL/min/1,73m², gravidez, claustrofobia, obesidade extrema e instabilidade clínica impossibilitam a realização do método. 

É o método mais acurado para diagnóstico de lesões coronarianas obstrutivas. Na maioria dos casos, os testes não invasivos devem ser realizados prioritariamente e o CATE solicitado quando estes exames são positivos e apresentam critérios de gravidade, ou quando o paciente está evoluindo com angina “refratária” e limitada qualidade de vida diante do sintoma anginoso. 

Assim como a angiotomografia de coronária, o CATE é uma opção diagnóstica em pacientes de alto risco para doença arterial coronária e com resultados dos testes não invasivos conflitantes, particularmente naqueles pacientes com profissões de risco populacional, como pilotos de aviões e ônibus. O CATE é a primeira opção em pacientes com angina classificada como instável, naqueles com evidência clínica de insuficiência cardíaca de causa potencialmente isquêmica, e com episódio de arritmia ventricular grave ou morte súbita ainda não investigados. 

É importante destacar que o CATE não deve ser solicitado para pacientes com angina que se recusam a procedimentos invasivos, que não são candidatos a intervenção coronariana percutânea ou a cirurgia de revascularização do miocárdio (por comorbidades ou preferências pessoais), ou nos quais não se espera que a revascularização melhore o estado funcional, qualidade de vida e/ou sobrevida.

Paciente com dor torácica suspeita de DAC ou equivalente anginoso (dispneia/diaforese que piora com exercício e alivia com repouso), com probabilidade pré-teste intermediária (probabilidade de 15 a 85%). Estimar a probabilidade pré-teste.

A escolha do tipo de teste deve obrigatoriamente passar pela discussão de avaliação invasiva versus não invasiva, avaliação anatômica versos funcional, assim como a acurácia do teste a ser realizado, expertise do serviço, disponibilidade do exame e seu custo-efetividade, assim como dados (ECG / capacidade de se exercitar) e preferências do paciente.

• DAC estabelecida em pacientes com necessidade de estratificação de risco após evento agudo (quando não realizado no serviço de urgência ou emergência após episódio de Síndrome Coronariana Aguda)
• Diagnóstico recente de DAC estável em paciente de alto risco (probabilidade pré-teste acima de 90%), necessitando de estratificação de risco com método invasivo
• DAC estabelecida em paciente ainda sintomático mesmo com tratamento antianginoso otimizado (nitrato, betabloqueador e/ou antagonista do canal de cálcio), ou impossibilidade de uso das medicações por efeito adverso ou contraindicação
• DAC estabelecida com anatomia coronariana já conhecida e de alto risco (ou complexa)
• DAC estabelecida na presença de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE < 40%), para otimização do tratamento clínico
• DAC estabelecida na presença de arritmias complexas, particularmente taquiarritmias ventriculares
• Suspeita de DAC com probabilidade intermediária ou alta, na impossibilidade de investigação com exames não invasivos

Pacientes com suspeita de úlcera péptica que já iniciaram tratamento específico e apresentam melena ou refratariedade de sintomas, assim como se sintomas de alerta.

Pacientes com quadro de colelitíase com sintomatologia atribuível ao quadro de dor torácica.

Pacientes com síndrome do pânico que já iniciaram tratamento e permanecem com prejuízo social ou de qualidade de vida.