Interpretação do eletrocardiograma
Aspectos gerais
Áreas:
- Lateral alta - D1 e aVL
- Inferior - D2, D3 e aVF
- Posterior - V1 e V2
- Anterior - V2, V3 e V4
- Lateral -V5 e V6
Acometimentos:
- Anteroposterior - V1, V2, V3)
- Anterolateral - V4, V5, V6, D1 e aVL
- Anterior extenso - V1 a V6 + D1 e aVL
- Dorsal - V7 e V8 com imagem recíproca em V1, V2 e V3
Alterações Isquêmicas
O ECG normal não exclui a presença de obstrução coronariana. Entretanto, algumas alterações indicam ou sugerem a presença de doença isquêmica:
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Ilustração da alteração no ECG |
Descrição |
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Áreas inativas: Ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas nas derivações correspondentes |
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Alterações sugestivas de isquemia subepicárdica: Onda T negativa, pontiaguda e simétrica, em determinada área |
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Alterações sugestivas de isquemia subendocárdica: Onda T apiculada e positiva, simétrica e com amplitude aumentada nas derivações correspondentes à área isquêmica |
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Alterações sugestivas de corrente de lesão subendocárdica: Infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior desse segmento nas derivações correspondentes à área isquêmica |
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Alterações da repolarização ventricular sugestivas de corrente de lesão subepicárdica: Supradesnivelamento do ponto J e do segmento ST nas derivações correspondentes à área isquêmica |
Fonte: Adaptado de 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Oxônia: European heart journal, 2020.
Critérios de IAM
Critérios eletrocardiográficos de IAM com supra de ST:
- Presença de supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas (≥ 1 mm em todas as derivações, exceto V2 e V3, onde se aplicam os seguintes pontos de corte: ≥ 2,5 mm em homens com menos de 40 anos, ≥ 2 mm em homens acima de 40 anos e ≥ 1,5 mm em mulheres)
- Presença de infradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 pode sugerir IAM posterior, se associado com supradesnivelamento de segmento de ST ≥ 0,5 mm em V7-V9
- Presença de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE) ou do ramo direito (BRD) novo ou presumivelmente novo (ocorre em aproximadamente 7% dos pacientes com IAM com supra de ST)
Alterações eletrocardiográficas na Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST:
O ECG pode ser normal ou não diagnosticado em mais de 1/3 dos pacientes com SCA sem supra de ST. Constituem alterações sugestivas de isquemia miocárdica aguda:
- Infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) em duas ou mais derivações contíguas
- Inversão de onda T > 1 mm em duas derivações contíguas com R proeminente ou R/S > 1
- Supradesnivelamento do segmento ST transitório
Pacientes com suspeita de SCA devem ser divididos em dois grupos de acordo com os achados do ECG:
SCACSST - Paciente com dor torácica aguda e supradesnivelamento persistente do segmento ST (SCACSST) ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo, condição geralmente relacionada com oclusão coronariana e necessidade de reperfusão imediata.
SCASSST - Paciente com dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST (SCASSST), associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica com amplo espectro de gravidade. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (sem alterações de marcadores de necrose miocárdica) e aqueles com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (quando há elevação de marcadores de necrose miocárdica).
Avaliações adicionais
Situações em que devem ser consideradas avaliações adicionais no ECG
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Pacientes que permanecem com sintomas típicos e ECG inicial não diagnóstico |
Realizar ECG com as derivações V3R e V4R, V7 à V9 |
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IAM com supradesnivelamento de ST de parede inferior |
Registrar as derivações eletrocardiográficas direitas (V3R e V4R, V7 e V8), para avaliar o acometimento de ventrículo direito. Considera-se supradesnivelamento de segmento ST ≥ 0,5mm nessas derivações |
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Suspeita de acometimento da artéria circunflexa |
Registrar as derivações V7 à V9 (considerado significativo a presença de 0,5mm de supradesnivelamento de segmento ST de V7-V9) e atentar para infradesnivelamento de ST ≥ 0.5mm isolado de V1-V3. Diante dessas alterações, na presença de sintomas sugestivos de SCA, manejar o paciente como IAM com supra de ST (angioplastia primária) |
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Infradesnivelamento de segmento ST ≥ 1 mm em 6 ou mais derivações associado a supradesnivelamento de ST em avR ou V1 |
Sugestivo de lesão de tronco de coronária esquerda, artéria descendente anterior proximal ou acometimento multivascular. Nesse caso, o cateterismo precoce está indicado para avaliar necessidade de intervenção coronariana percutânea |
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Ondas T hiperagudas e simétricas em pelo menos 2 derivações contíguas |
Sinal precoce que pode preceder o aparecimento de supradesnivelamento de ST, justificando a realização de ECGs seriados |
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Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) antigo |
Critérios de Sgarbossa Modificado tem especificidade elevada para o diagnóstico de IAM com supra de ST. Nesse caso, o cateterismo de urgência está indicado para avaliar necessidade de intervenção coronariana percutânea |
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Bloqueio do ramo direito novo |
Prognóstico reservado, com provável comprometimento de extensa área miocárdica, sobretudo no IAM com supra de ST de parede anterior. Nesse caso, o cateterismo precoce está indicado para avaliar necessidade de intervenção coronariana percutânea Atenção: Na presença de BRD, a estratégia de angioplastia primária (angiografia coronariana e intervenção coronariana percutânea se indicada) deve ser considera se o paciente persistir com sintomas isquêmicos |
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Atenção: As alterações no segmento ST e na onda T não são específicas de isquemia e podem ocorrer numa série de condições que incluem hipertrofia ventricular, pericardite aguda e crônica, miocardite, repolarização precoce, alteração eletrolítica, choque, alterações metabólicas e intoxicação digitálica |
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Fonte: Adaptado de 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Oxônia: European heart journal, 2020.
