Planejamento Assistencial - Dor torácica crônica

Método não invasivo utilizado com maior frequência por ser, na maioria dos casos, o exame mais acessível. Tem como objetivo a confirmação diagnóstica, determinação prognóstica e auxílio na definição de conduta terapêutica.

Contra-indicações: Angina em repouso (CCS IV), infarto agudo do miocárdio nas últimas 48 horas, estenose aórtica grave sintomática, miocardite/pericardite aguda, tromboembolismo pulmonar agudo, insuficiência cardíaca descompensada, bradi ou taquiarritmias causando sintomas ou instabilidade hemodinâmica, dissecção aguda de aorta.

Limitações: Necessidade do paciente conseguir deambular e alterações prévias no eletrocardiograma de repouso (como presença de bloqueio completo do ramo esquerdo, presença de infradesnível do segmento ST maior que 1 mm em repouso e uso de marcapassos). Nesses casos, o paciente poderá necessitar de métodos de imagem com estresse farmacológico, como cintilografia miocárdica, ecocardiografia de estresse ou ressonância cardíaca.

Para interpretação do exame, devem ser consideradas os seguintes aspectos:

• Sintomas: Presença ou não de angina durante o exame. Se presente, é importante caracterizar se foi limitante para o esforço e em que momento do teste
• Capacidade funcional: Mensurada pelo equivalente metabólico (MET - unidade de consumo de oxigênio em repouso ) e VO2 máximo (capacidade máxima do corpo de um indivíduo de transportar e metabolizar oxigênio durante um exercício) 
• Eletrocardiográficas: Alterações do segmento ST, presença de bradi ou taquiarritmias
• Hemodinâmicas: Resposta pressórica e da frequência cardíaca ao exercício e recuperação

Teste positivo para resposta isquêmica: Infradesnivelamento do segmento ST maior do que 1 mm, persistente por mais de 0,08 segundos, e a presença de dor anginosa. Este resultado deve ser relacionado com a probabilidade pré-teste individual.

Achados do teste de esforço que sugerem isquemia miocárdica grave:

• Baixa capacidade funcional
• Isquemia que ocorre em baixa intensidade: Menor que 5 METs 
• Diminuição da pressão arterial sistólica com aumento de carga
• Infradesnivelamento do segmento ST de 2 ou mais milímetros
• Supradesnivelamento do segmento ST em derivação sem onda Q
• Taquiarritmias ventriculares
• Escore de risco elevado ao teste (escore de Duke -11)
• Envolvimento de múltiplas derivações eletrocardiográficas (5 ou mais)
• Alterações do segmento ST que persistem na recuperação por 5 ou mais minutos

O paciente que não atinge pelo menos 85% da frequencia cardíaca máxima estimada para o sexo e idade apresenta um teste denominado como “inconclusivo” para fins diagnósticos de DAC, por redução da sensibilidade do teste.

A incidência de exames falso-positivos aumenta significativamente nos pacientes com probabilidade pré-teste baixa, nos portadores de hipertrofia de ventrículo esquerdo, nos pacientes com alterações da repolarização no ECG de repouso e em mulheres.

Um teste normal em um indivíduo utilizando medicamentos anti-isquemia (betabloqueadores e vasodilatadores) não exclui a presença de DAC. No entanto, se o teste tiver como objetivo a avaliação prognóstica da DAC já diagnosticada, avaliação da efetividade da terapia implementada e/ou avaliação de critérios de gravidade para nortear revascularização miocárdica, o teste ergométrico deve obrigatoriamente ser realizado em uso dos medicamentos habituais do paciente.

Possibilita a avaliação em tempo real da motilidade ventricular esquerda, pelo esforço físico ou farmacológico (inotrópico ou vasodilatador), permitindo a documentação da extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda.

Está indicado a realização com estresse farmacológico na avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos com angina típica estável que não podem realizar teste ergométrico máximo ou quando o teste ergométrico não é diagnóstico, em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo ou alterações que impeçam adequada análise. eletrocardiográfica de isquemia. O exame requer uma adequada “janela ecocardiográfica” (ou “janela acústica”) de forma a oferecer acurácia diagnóstica satisfatória.

Técnicas de sincronização eletrocardiográfica e de quantificação regional, associadas ao estudo tomográfico, permitem obter informações da perfusão miocárdica e da motilidade parietal e função global do ventrículo esquerdo, aumentando o poder diagnóstico do método. 

O estresse físico deve ser preferencialmente o método indicado. Caso o paciente tenha um eletrocardiograma de repouso não interpretável para esforço (BRE, ritmo de marcapasso definitivo, síndrome de pré-excitação, alterações significativas de repolarização com infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm) ou incapacidade física, o estresse farmacológico está indicado. 

É importante destacar as contraindicações ao uso de dipiridamol: História de broncoespasmo grave, asma em atividade, estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica na forma obstrutiva, mulheres grávidas ou lactantes, pacientes com bloqueio átrio-ventricular de 2º ou 3º grau e doença do nó sinusal, assim como na hipotensão arterial significativa (PAS < 90 mmHg).

Possui duas técnicas diferentes que fornecem informações distintas: O Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia coronariana.

Escore de cálcio: A quantificação da calcificação nas artérias coronárias se correlaciona com a carga total de aterosclerose. O escore de cálcio é utilizado como preditor de risco de DAC obstrutiva (estratificação de risco não-invasiva) e de eventos cardiovasculares futuros (valor prognóstico).

Angiotomografia coronariana: Permite a avaliação das artérias coronárias de maneira não invasiva. Esse método, pelo seu alto valor preditivo negativo, possui sua maior aplicabilidade em pacientes sintomáticos de risco baixo a intermediário com objetivo de excluir DAC. Pode também ser utilizado quando há testes de isquemia prévios conflitantes, normais ou inconclusivos em pacientes com suspeita clínica mantida. 

Teste com acurácia e reprodutibilidade para avaliação funcional e morfológica cardíaca, permitindo a análise das funções global e segmentar de ambos os ventrículos, assim como medir massas e volumes. A técnica do realce tardio permite identificar a presença e o padrão da fibrose, possibilitando a diferenciação etiológica das cardiomiopatias em isquêmicas e não isquêmicas. A ressonância cardíaca possui também a vantagem de não utilizar radiação ionizante e nem meio de contraste iodado.

Para a análise da contratilidade segmentar/reserva contrátil miocárdica, geralmente se utiliza a dobutamina. Na avaliação da perfusão miocárdica, a ressonância cardíaca é realizada em repouso e sob estresse farmacológico (dipiridamol) para detecção de isquemia miocárdica. As contraindicações ao uso de dipiridamol são as mesmas citadas para a cintilografia. 

A técnica do realce tardio tem sido utilizada para detecção de infarto miocárdico agudo e crônico, delimitação de áreas peri-infarto (grey zone) e detecção de fibrose miocárdica de origem isquêmica e não isquêmica (cardiomiopatias, miocardites, valvopatias etc.).

Indicações: Efetiva para o diagnóstico de DAC no grupo de pacientes inadequados para a avaliação pela ecocardiografia, devido à janela acústica subótima. Além de valor diagnóstico, possui também valor prognóstico ao fazer a avaliação da viabilidade miocárdica e detecção / quantificação da fibrose miocárdica. Uma outra importante indicação é a avaliação de anomalias coronarianas congênitas.

Limitações: Presença de dispositivos ferromagnéticos não compatíveis com ressonância cardíaca (clipes cerebrais, marcapassos e cardiodesfibriladores não compatíveis, implantes cocleares e fragmentos metálicos nos olhos), doença renal com clearance de creatinina < 30 mL/min/1,73m², gravidez, claustrofobia, obesidade extrema e instabilidade clínica impossibilitam a realização do método. 

É o método mais acurado para diagnóstico de lesões coronarianas obstrutivas. Na maioria dos casos, os testes não invasivos devem ser realizados prioritariamente e o CATE solicitado quando estes exames são positivos e apresentam critérios de gravidade, ou quando o paciente está evoluindo com angina “refratária” e limitada qualidade de vida diante do sintoma anginoso. 

Assim como a angiotomografia de coronária, o CATE é uma opção diagnóstica em pacientes de alto risco para doença arterial coronária e com resultados dos testes não invasivos conflitantes, particularmente naqueles pacientes com profissões de risco populacional, como pilotos de aviões e ônibus. O CATE é a primeira opção em pacientes com angina classificada como instável, naqueles com evidência clínica de insuficiência cardíaca de causa potencialmente isquêmica, e com episódio de arritmia ventricular grave ou morte súbita ainda não investigados. 

É importante destacar que o CATE não deve ser solicitado para pacientes com angina que se recusam a procedimentos invasivos, que não são candidatos a intervenção coronariana percutânea ou a cirurgia de revascularização do miocárdio (por comorbidades ou preferências pessoais), ou nos quais não se espera que a revascularização melhore o estado funcional, qualidade de vida e/ou sobrevida.