Avaliação e conduta
Acolhimento / Triagem
Realizar acolhimento com classificação de risco.
O acolhimento deve incluir as seguintes informações:
- Situação/Queixa/Duração
- Classificar a dor em intensidade pela escala de 1 a 10 (Escala visual analógica)
- Breve histórico (relatado pelo próprio paciente, familiar ou testemunhas)
- Uso de medicações
- Verificação de sinais vitais
- Verificação da glicemia e eletrocardiograma
Condições clínicas que indicam a necessidade de avaliação na emergência:
- Suspeita de compressão de cone medular ou síndrome da cauda equina (perda de força e alteração da sensibilidade nos membros inferiores, anestesia em sela, alteração no controle de esfíncteres vesical ou anal)
- Perda de força progressiva medida de maneira objetiva
- Dor intensa refratária ao tratamento clínico otimizado
- Diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral
- Suspeita de infecção (especialmente em pessoas imunossuprimidas e/ou usuárias de drogas ilícitas endovenosas)
- Suspeita de fratura ou luxação associada a traumatismo recente
A classificação de risco se dará nos seguintes níveis:
Vermelho: Prioridade zero - emergência, necessidade de atendimento imediato.
Amarelo: Prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido possível.
Verde: Prioridade 2 – prioridade não urgente.
Azul: Prioridade 3 – consultas de baixa complexidade – atendimento de acordo com o horário de chegada.
Avaliação Clínica
Anamnese
A avaliação inicial deve incluir:
- História médica pregressa, incluindo patologias de base como síndrome da cauda equina, câncer, fraturas e infecções
- História de dor lombar prévia, tratamentos e resposta
- Características da dor: Localização, irradiação, característica, intensidade, fatores desencadeantes e de alívio e duração
- Presença de alterações de sensibilidade
Fonte: Adaptado de Protocolo Assistencial de Dor em Adultos. Porto Alegre: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 2018.
Diagnóstico diferencial de dor lombar
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Condição |
Sinais e sintomas |
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Lombalgia mecânica |
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Distensão e entorse lombar |
Dor difusa na musculatura lombar, pode haver irradiação para as nádegas e raramente para as coxas. Pode ser acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias |
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Processos degenerativos de disco e facetas |
Dor lombar localizada. Pode haver irradiação para as nádegas e raramente para as coxas |
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Hérnia de disco |
Dor lombar aguda e intensa, irradiada para as pernas abaixo do joelho A dor nas pernas é, muitas vezes, pior do que a lombar A dor se exacerba com os esforços |
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Fratura nos processos ósseos da coluna |
Sensibilidade local da coluna Geralmente história de trauma |
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Estreitamento do canal raquidiano - compressão de cone medular |
A dor melhora quando a coluna é flexionada ou ao sentar. É agravada ao caminhar, principalmente em declive para baixo, mais do que para cima Sintomas frequentemente bilaterais |
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Condições não mecânicas da coluna |
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Neoplasia |
Sensibilidade local da coluna Perda de peso |
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Artrite inflamatória |
Rigidez matinal, melhora com o exercício |
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Infecção |
Sensibilidade local da coluna Sintomas constitucionais |
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Doença não espinhal/visceral |
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Órgãos pélvicos – prostatite, doença inflamatória pélvica, endometriose |
Sintomas abdominais inferiores são comuns |
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Órgãos renais – nefrolitíase, pielonefrite |
Queixas urinárias Geralmente envolve sintomas abdominais |
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Síndrome aórtica aguda |
Dor epigástrica, intensa, com irradiação para as costas Massa abdominal pulsátil pode estar presente |
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Sistema gastrointestinal – pancreatite, colecistite, úlcera péptica |
Dor epigástrica Náuseas e vômitos |
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Herpes Zoster |
Dor unilateral em dermátomo Lesões vesiculares características |
Fonte: Adaptado de Evaluation and treatment of acute low back pain. USA: Am Fam Physician, 2007.
Avaliar a presença de sinais de alerta (bandeiras vermelhas)
- Suspeita de compressão de cone medular ou síndrome da cauda equina
- Perda de força progressiva medida de maneira objetiva
- Dor intensa refratária ao tratamento clínico otimizado
- Diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral
- Suspeita de infecção (especialmente em pessoas imunossuprimidas e/ou usuárias de drogas endovenosas)
- Suspeita de fratura ou luxação associada a traumatismo recente
- Sintomas que iniciaram em paciente com idade > 70 anos ou < 20 anos
- Paciente com história prévia ou suspeita de câncer
- Paciente com imunossupressão (HIV, uso crônico de corticóides ou outros imunossupressores)
- Presença de sinais ou sintomas sistêmicos (perda de peso involuntária, febre, outros achados)
- Dor com característica não mecânica (não relacionada à atividade/repouso) ou dor predominantemente noturna (suspeita de etiologia inflamatória)
- Paciente com diagnóstico prévio de osteoporose
Avaliação Clínica
Exame clínico
O objetivo do exame clínico é identificar aqueles pacientes que necessitam de avaliação cirúrgica imediata e aqueles com condições clínicas graves, como neoplasia ou infecção.
Inspeção e palpação: Equimose periumbilical ou em flancos (Sinais de Cullen e Grey-Turner, respectivamente) – doença retroperitoneal.
Manobra de Valsalva: quando há compressão radicular provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé.
Manobra de Lasègue: Realizar elevação do membro inferior, fazendo um ângulo de 35º a 70º com o plano horizontal. Considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba a 60º, sugere compressão radicular.
Exame neurológico: Chave para o diagnóstico correto.
- O exame físico deve identificar lesões de coluna, a partir das alterações motoras e sensitivas dermatoméricas
- Observar a marcha do paciente (falta de mobilidade; diminuição da velocidade de deslocamento; diminuição do comprimento da passada, instabilidade; descontrole na fase de contato do membro inferior com o solo)
Considerações especiais: Em caso de sintomas de S4-S5 (cauda equina), considerar realizar toque retal (para avaliação de tônus anal reduzido)
Avaliação Clínica
Estratificação de risco
Baixo risco: Sem sinais de bandeira vermelha + exame neurológico normal
Moderado risco: ≥ 1 sinais de bandeira vermelha + exame neurológico normal
Alto risco: ≥ 1 sinais de bandeira vermelha + exame neurológico alterado
Avaliação Clínica
Exames complementares
Atenção: Exames de imagem (Raio-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética) não devem ser solicitados de forma rotineira para pacientes com dor não específica ou radicular, na ausência de bandeira vermelha na apresentação clínica.
Ultrassonografia à beira de leito: Esse é outro recurso que pode ser utilizado. A USG consegue avaliar causas vesicais, hidronefrose, dissecção aórtica, celulite ou abscesso.
Solicitação de exames de acordo com a estratificação de risco:
Baixo risco: Não solicitar exames laboratoriais ou de imagem; tratar sintomas; retorno rápido a atividades; acompanhamento na atenção primária.
Moderado risco: Solicitar exame de imagem, idealmente ressonância magnética, se disponível, em 24-48 horas.
Alto risco: Indicar ressonância magnética imediata, se disponível. Caso o risco não esteja claro, combinações de bandeiras vermelhas são mais sugestivas da presença de patologia.
Ressonância magnética: Exame padrão-ouro para pacientes com risco intermediário e alto.
Exames de laboratório:
Velocidade de sedimentação globular (VSG), proteína C-reativa (PCR) e hemograma completo devem ser solicitados para pacientes com dor lombar não explicada. Exame qualitativo de Urina e urocultura quando há suspeita de doenças do trato urinário.
Plano de cuidado
Abordagem medicamentosa considerando a intensidade da dor
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Fármacos para Controle da Dor |
Dor Leve |
Dor Moderada |
Dor Intensa |
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Analgésico simples – Opções e dose
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Sim |
Sim |
Sim |
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AINEs – Opções e dose
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Sim |
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Opioide fraco – Opções e dose
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Sim |
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Opioide forte – Opções e dose
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Sim |
IV: intravenoso; VO: via oral; cp: comprimido; AINEs: anti-inflamatórios não esteroides; IM: intramuscular.
* Este medicamento não integra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME 2020. Sua utilização é condicionada às pactuações locais e disponibilidade.
Fonte: Adaptado de Protocolos de Suporte Avançado de Vida para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2ª edição, 2016.
Plano de cuidado
Cuidado de acordo com estratificação de risco
Baixo risco: (Sem bandeiras vermelhas + exame neurológico normal)
- Tratar sintomas intensos na unidade de emergência
- Alta quando alívio dos sintomas, indicando tratamento conservador por 4 a 6 semanas
- Orientar quanto ao retorno às atividades de vida diária
- Reavaliação na Atenção Primária de referência
Moderado / Alto risco: (≥ 1 bandeira vermelha + exame neurológico normal)
- Tratar sintomas e seguir avaliação diagnóstica complementar
- A necessidade de internação hospitalar, o tempo de permanência e nível de cuidado depende do diagnóstico diferencial
- Pacientes com suspeita de compressão de cone medular ou sinais de síndrome da cauda equina necessitam avaliação cirúrgica de emergência
Plano de Alta
O relatório de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento
- Diagnóstico e informação médica relevante
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Necessidade de seguimento com equipe multidisciplinar, se necessário (fisioterapeuta, educador físico e etc)
- Pacientes de baixo risco devem ser reavaliados na Atenção Primária de referência entre 2 a 4 semanas
- O tempo para a avaliação na Atenção Primária deve ser guiado pela sintomatologia do paciente e pela suspeita clínica da doença de base
- Pacientes com maior gravidade devem ser encaminhados para atendimento compartilhado com a Atenção Especializada de acordo com a patologia
Orientar quanto:
- Ao retorno às atividades laborais e à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente à sua rotina
- Cuidados específicos de estilo de vida saudável e medidas de promoção de saúde e autocuidado
- Manejo da dor
