Planejamento Assistencial

Tratamento não farmacológico

Principais objetivos do tratamento

• Atividades físicas e exercícios físicos
• Incentive o paciente a permanecer fisicamente ativo
• As atividades e exercícios físicos podem melhorar a flexibilidade, a força muscular, a resistência, o controle motor e desempenho em certas atividades, também impactam na melhora de fatores psicossociais como medo, auto-estima e preocupações
• Leve em consideração as necessidades, as preferências, as capacidades específicas do paciente e as disponibilidades locais e acessíveis ao escolher o tipo de atividade/exercício
• São exemplos de atividades: Alongamento, treinamento de fortalecimento e controle motor para a coluna; treinamento de resistência; exercícios aeróbicos; pilates; exercícios realizados na água; ou uma combinação de exercícios (abordagens multimodais), etc
• Oriente a realização de aquecimento antes de iniciar a prática de atividade física e de relaxamento após finalizar a prática
• Incentive a participação em grupos de atividade física e grupos de práticas integrativas e complementares (que visam o fortalecimento dos músculos da coluna, a reeducação postural, o alongamento e/ou o relaxamento) que são ofertados pelas Unidades de Saúde
• 

  Pacientes com dor lombar podem receber atendimento qualificado em relação à prática de atividade física em locais como as Unidades de Saúde e os polos do Programa Academia da Saúde, quando disponível

• Municípios que não dispõem de espaços com infraestrutura mínima para essas práticas vinculadas à Secretaria de Saúde, devem buscar identificar possibilidades no entorno das Unidades de Saúde e parcerias junto às Secretarias de Esporte e Lazer, de Assistência Social e de Educação ou, até mesmo, solicitar que as equipes multidisciplinares de saúde desenvolvam ações e programas que promovam a atividade física para esses pacientes
• Para mais informações sobre recomendações para um estilo de vida ativo, considerando os ciclos de vida, gestantes e puérperas, pessoas com deficiência e educação física escolar, acesse o Guia de Atividade Física para a População Brasileira

• Abordagem Psicológica
• Considere como parte do planejamento terapêutico atividades preferencialmente em um contexto de grupo, para pacientes com dor lombar crônica, quando apresentarem obstáculos psicossociais significativos para a recuperação (por exemplo: Quando o paciente evita atividades de vida diária com base em crenças inadequadas e limitantes sobre sua condição de saúde) ou quando os tratamentos anteriores não foram eficazes
• Programa de tratamento multidisciplinar
• Considere a inserção desse paciente em grupos que trabalham com autocuidado e habilidades para lidar com a dor
• Termoterapia
• A aplicação de calor superficial (ex. bolsa de água quente e hot packs) possui benefícios na redução da dor lombar aguda e subaguda.
• Terapia manual
• Considere a terapia manual (ex. manipulação, massagem) para controlar a dor lombar mas apenas como parte de um plano de tratamento que inclua outras terapias
• NÃO recomende tração, eletroterapia, terapia com ultrassom ou laser, coletes, órteses para os pés, palmilhas, diatermia por ondas curtas, terapia de corrente interferencial, campo magnético
• NÃO use procedimentos terapêuticos invasivos no tratamento de pacientes com dor lombar inespecífica

Atenção: Reavaliar o paciente em 6 semanas, realizando a anamnese e exame clínico direcionados a queixa de dor lombar. Consultar os critérios de encaminhamento caso não tenha ocorrido melhora.

Nos casos de dor crônica, é importante que a equipe de saúde considere uma abordagem multiprofissional (fisioterapeuta, profissional de educação física, terapeuta ocupacional etc).

Tratamento farmacológico

Principais objetivos do tratamento

• Considerar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais para o manejo da dor lombar crônica. Utilizar a dose eficaz mais baixa pelo menor tempo possível
• Realize uma avaliação clínica inicial e identifique as possíveis contraindicações de prescrição e fatores de risco do paciente. Avalie a indicação de tratamento gastroprotetor
• Considerar opioides fracos (com ou sem paracetamol) para o tratamento da dor lombar aguda apenas se um AINE for contra-indicado, não tolerado ou se não está sendo eficaz
• Não há evidências significativas que o paracetamol sem associação promova o alívio da dor lombar inespecífica. O paracetamol pode ser utilizado para a analgesia da maior parte das síndromes dolorosas, ressaltando o papel deste fármaco no alívio da dor por osteoartrite. Também é eficaz nas dores pós-operatórias, especialmente quando associado a AINES. No entanto, não há evidência significativa de seu papel no alívio da dor lombar inespecífica ou da dor neuropática.
• Não prescrever opioides rotineiramente para o tratamento da dor lombar aguda. Limitar o uso apenas nos casos de dor extrema
• Não prescrever opioides para o tratamento da dor lombar crônica
• Considerar relaxantes musculares em situações pontuais e se medidas não farmacológicas ou analgésicos não opioides não levam a melhorias
• Não são identificadas vantagens para o uso de antidepressivos no tratamento da dor lombar inespecífica

Medicamentos disponíveis na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (2020) para o tratamento da dor lombar

¹ Naproxeno apenas está disponível de acordo com a RENAME no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) para espondilite anquilosante e outras espondilopatias inflamatórias.
Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica: Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013

Atenção: Reavaliar o paciente em 6 semanas e consultar os critérios de encaminhamento caso não tenha ocorrido melhora.

Nos casos de dor crônica, é importante que a equipe de saúde considere uma abordagem multiprofissional (fisioterapeuta, profissional da educação física, terapeuta ocupacional etc).

Orientações gerais de cuidado

• Orientar o paciente em relação às características da dor lombar e seu plano de tratamento, com ênfase no autocuidado. Como é uma condição comum e recorrente, é importante que o paciente aprenda a reconhecer seus sintomas e manejá-los,  tendo conhecimento que, na maioria dos casos, é uma condição benigna, com alta probabilidade de uma melhora a curto prazo
• Informar sobre a natureza da dor e reforçar a importância dos cuidados para preveni-la
• Incentivar a continuidade das atividades de vida diária, atividade física e exercício físico, respeitando a condição de saúde de cada paciente
• Promover e facilitar o retorno ao trabalho, quando aplicável
• Orientar sobre a correção postural, principalmente para a execução das principais atividades de vida diária, tais como, andar, dormir (altura do travesseiro e posição), levantar da cama, sentar, agachar, pegar peso, e nas atividades domésticas como varrer, passar roupa, dentre outras
• Orientar sobre os possíveis efeitos adversos decorrentes do uso contínuo de AINEs
• Orientar em relação a adesão integral ao plano de tratamento (tratamento farmacológico e não farmacológico) a fim de evitar a evolução da dor lombar aguda para dor lombar crônica

Condições Especiais (Gestantes)

Recomenda-se a prática regular de atividade física e exercício físico para evitar as dores lombares e pélvicas. Todavia, é importante ter um acompanhamento de profissionais de saúde ao longo da gestação. Além disso, está recomendado o uso de sapatos confortáveis, evitando saltos altos.

Prática de Atividade física/exercício físico

A atividade física e exercício físico durante a gravidez estão associados a riscos mínimos e promovem benefícios à saúde. Na grande maioria dos casos a prática de atividade física resulta em melhor qualidade de vida durante a gestação, preparo para o trabalho de parto e prevenção de ganho de peso excessivo.

Gestantes de risco habitual devem ser incentivadas a praticar atividades aeróbicas e de fortalecimento de músculos e ossos de forma regular. É importante verificar o condicionamento físico da gestante e adequar as atividades para sua condição de saúde.

Para gestantes que forem iniciar a prática de atividade física durante a gestação, recomenda-se que seja realizada uma avaliação individual e que seja elaborado um programa de atividades e exercícios de baixo impacto e intensidade leve, com progressão adequada.

Exemplos de atividades física (considerados seguros e benéficos)

• Caminhadas
• Danças
• Hidroginástica
• Exercícios de alongamento
• Exercícios aeróbicos
• Exercícios de resistência (usando pesos, faixas elásticas)

Para pacientes que já realizavam a prática de atividade física antes da gestação, não há restrição prévia. Exceto se alguma situação de risco for identificada nas consultas de pré-natal:

• Sangramento no primeiro trimestre
• Contrações dolorosas prematuras no 2º e 3º trimestre
• Risco de queda/trauma decorrente da atividade

Atenção: As restrições de atividades, se necessárias, devem ser avaliadas caso a caso. Contudo, o repouso absoluto deve ser analisado com cautela, pois contribui para a ocorrência de fenômenos tromboembólicos, risco esse que já está aumentado na gestação.

Encaminhamento para a Atenção Especializada

Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para:

Exame de imagem (RNM – preferencialmente – ou TC), se raio-X normal ou inconclusivo

Dor lombar com sinais de alerta (bandeiras vermelhas), sem indicação de avaliação emergencial:

• Sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos ou menor que 20 anos
• Paciente com história prévia ou suspeita de câncer
• Paciente com imunossupressão (HIV, uso crônico de corticóides ou outros imunossupressores)
• Presença de sinais ou sintomas sistêmicos (perda de peso de maneira involuntária, febre)
• Dor com característica não mecânica (não relacionada à atividade/repouso) ou dor predominantemente noturna
• Paciente com diagnóstico prévio de osteoporose

Medicina interna

• Dor lombar com sinais de alerta, sem indicação de avaliação emergencial, na suspeita de causa secundária e impossibilidade de investigar na APS

Neurocirurgia ou ortopedia

• Síndrome radicular sem melhora clínica após 6 semanas de tratamento clínico otimizado
• Diagnóstico de estenose de canal lombar ou espondilolistese e sintomas compatíveis com síndrome radicular e/ou claudicação neurogênica
• Suspeita clínica de claudicação neurogênica
• Lombalgia de característica mecânica e diagnóstico de espondilolistese ístmica (qualquer grau) ou espondilolistese degenerativa ≥ grau 2
• Dor lombar com sinais de alerta, sem indicação de avaliação emergencial, na impossibilidade de solicitar RMN ou TC na APS
• Dor lombar crônica inespecífica sem melhora após tratamento clínico otimizado para dor crônica por 6 meses, na ausência de serviço especializado para tratamento de dor crônica

Reumatologia

• Dor lombar crônica (mais de 3 meses) de característica inflamatória

Serviço especializado para Tratamento de Dor crônica (fisiatria, equipe de tratamento da dor)

• Dor lombar crônica inespecífica, sem melhora após tratamento clínico otimizado por 6 meses
• Dor lombar crônica já operada, sem indicação de reintervenção cirúrgica e sem melhora após tratamento clínico otimizado

Medicina do Trabalho ou Saúde do Trabalhador

• Dor lombar crônica (mais de 3 meses) com suspeita de associação com atividade laboral

Para todos os encaminhamentos:

Oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando e os exames complementares realizados recentemente.

O encaminhamento para o especialista deve conter informações completas sobre:

• Sinais e sintomas:
• Descrever características da dor, presença ou não de ciatalgia ou claudicação neurogênica, tempo de início e duração dos sintomas, fatores desencadeantes e de alívio
• Se há alterações no exame clínico neurológico (descrever)
• Se há outros sinais e sintomas relevantes (sintomas constitucionais)
• Tratamento em uso ou já realizado para dor lombar (não-farmacológico, tipo e duração; e/ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicação)
• Resultado de exame de imagem, com data (se realizado)
• Presença de imunossupressão (descrever)
• Se suspeita de neoplasia, descreva o motivo
• Osteoporose prévia (sim ou não). Se sim, descreva como foi feito o diagnóstico
• Associação do sintoma com atividade laboral (sim ou não). Se sim, descreva a atividade
• Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543