Avaliação inicial e conduta - Exacerbação aguda
Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC com sinais de gravidade (risco de vida), devem ser atendidos em Serviços de emergência.
A maioria das exacerbações da DPOC podem ser manejadas fora dos serviços de emergência com broncodilatadores de curta ação, corticoides e antibióticos se necessário.
Avaliação inicial
Realize uma anamnese focada e um exame clínico relevante.
Os principais sinais e sintomas são: Dispneia, tosse, sibilos, aumento da produção de escarro e/ou alteração de sua característica (purulento).
Quando o paciente chega na emergência, ele DEVE:
- Ser avaliado quanto aos sinais de gravidade da exacerbação (risco de vida)
- Sem insuficiência respiratória
- Insuficiência respiratória aguda - sem risco de vida
- Insuficiência respiratória aguda - com risco de vida
- Necessidade de ventilação não invasiva
- Necessidade de hospitalização em unidade de terapia intensiva
- Receber oxigênio suplementar para melhorar a hipoxemia (manter uma saturação entre 88-92%; realizar monitorização dos gases (preferir máscara de Venturi)
- Identificar as causas (infecciosas ou não infecciosas)
Investigar quando há suspeita clínica (conforme disponibilidade local):
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Fonte: Adaptado de Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. USA: Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD), 2021; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.
Tratamento
Administrar/ajustar o esquema de broncodilatadores de curta ação e iniciar o uso de corticoides sistêmicos. Avaliar a indicação de antibióticos.
- Broncodilatadores de curta ação (salbutamol, fenoterol): 200-400 mcg de salbutamol ou equivalente (2-4 jatos do aerossol dosimetrado), a cada 4-6 horas até a melhora dos sintomas. Em exacerbações graves, podem ser administrados 1-2 jatos a cada hora por 2-3 doses. A nebulização (2,5 - 5 mg, em 10-15 minutos a cada 4-6 horas) é uma alternativa para pacientes muito debilitados e com dificuldade de realização da manobra inalatória adequada para uso de aerossol. A solução para nebulização deve ser diluída em solução salina fisiológica 0,9% até um volume final de 3-4 mL (preferir inalação por máscara com ar, pelo risco do aumento da PACO2)
- Corticoides sistêmicos: Orientar o uso por 5 dias, preferencialmente por via oral (prednisona ou prednisolona 40 mg/dia), em exacerbações moderadas e graves. Em pacientes sem possibilidade de uso por via oral, pode ser utilizada a via intravenosa (hidrocortisona 200 mg a cada 6 horas, até ser possível a transição para a via oral)
- Em caso de falha com esquema de 5 dias, verificada pela ausência de melhora de sintomas no quinto dia, especialmente em exacerbações graves, pode-se aumentar o tempo de uso para 10-14 dias
- Antibióticos: Avaliar a indicação no tratamento das exacerbações infecciosas, com base no perfil de risco do paciente e, sempre que possível, na avaliação microbiológica, considerando o risco de indução de resistência bacteriana
- Considerar:
- Heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular para profilaxia do tromboembolismo
- Monitorar balanço de fluidos
Critérios para hospitalização
Avaliar os critérios para hospitalização conforme a gravidade e os fatores de risco para complicações:
- Resposta insatisfatória ao tratamento ambulatorial
- Piora significativa da dispneia
- Prejuízo no sono ou na alimentação devido aos sintomas
- Agravamento de hipoxemia
- Agravamento da hipercapnia/acidose respiratória aguda
- Alteração no estado mental
- Incapacidade para o autocuidado ou falta de condições no domicílio
- Incerteza diagnóstica e comorbidades clinicamente significativas, como pneumonia, cardiopatia, diabetes mellitus ou insuficiência renal
- Para realizar a avaliação da DPOC em 4 passos, consulte Avaliação
Critérios de indicação para Unidade de terapia intensiva (considerar a realidade local):
- Dispneia grave que não responde a terapia inicial de emergência
- Alteração de nível de consciência ( confusão, letargia, coma)
- Hipoxemia persistente ou com piora (PaO2 < 5.3 kPa ou 40 mmHg) e/ou acidose respiratória severa/piorando (ph < 7.25) apesar de oxigenoterapia e ventilação mecânica não invasiva
- Necessidade de ventilação mecânica invasiva
- Instabilidade hemodinâmica - necessidade de vasopressores
B2CA: broncodilatador ß2–agonista de curta ação.
Plano de alta do Serviço de emergência
O paciente deve estar em condição estável (ex. ser capaz de comer e beber sem problemas, sair do leito).
A nota de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
- Diagnóstico e informação médica relevante
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Organizar o plano de tratamento contínuo incluindo as medicações de alívio conforme a necessidade e tratamento de manutenção
- Identificar os fatores que podem ter contribuído para a exacerbação e implementar estratégias para reduzir os fatores de risco modificáveis
- Revisar a técnica do inalador e a adesão ao tratamento antes da alta. Consulte Técnica inalatória
- Reforçar que o inalador para alívio deve ser usado somente quando necessário
- O paciente deve ser reavaliado na Atenção Primária em 2-7 dias (1–2 dias para crianças) de acordo com a gravidade do caso
- Orientar o paciente/responsável a procurar a Unidade de Saúde imediatamente se apresentar sinais de gravidade