Linhas de Cuidado

Avaliação inicial e conduta - Exacerbação aguda

Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC com sinais de gravidade (risco de vida), devem ser atendidos em Serviços de emergência.

A maioria das exacerbações da DPOC podem ser manejadas fora dos serviços de emergência com broncodilatadores de curta ação, corticoides e antibióticos se necessário.

Avaliação inicial

Realize uma anamnese focada e um exame clínico relevante.

Os principais sinais e sintomas são: Dispneia, tosse, sibilos, aumento da produção de escarro e/ou alteração de sua característica (purulento).

Quando o paciente chega na emergência, ele DEVE:

  • Ser avaliado quanto aos sinais de gravidade da exacerbação (risco de vida)
    • Sem insuficiência respiratória
    • Insuficiência respiratória aguda - sem risco de vida
    • Insuficiência respiratória aguda - com risco de vida
  • Necessidade de ventilação não invasiva
  • Necessidade de hospitalização em unidade de terapia intensiva
  • Receber oxigênio suplementar para melhorar a hipoxemia (manter uma saturação entre 88-92%; realizar monitorização dos gases (preferir máscara de Venturi)
  • Identificar as causas (infecciosas ou não infecciosas)
Investigar quando há suspeita clínica (conforme disponibilidade local):
  • PNEUMONIA
      • Radiografia de tórax
      • Avaliação de proteína C-reativa (PCR) e/ou procalcitonina
  • PNEUMOTÓRAX
    • Radiografia de tórax ou ultrassom
  • DERRAME PLEURAL
    • Radiografia de tórax ou ultrassom
  • EMBOLIA PULMONAR
    • D-dímero e/ou ultrassonografia com Doppler de extremidades inferiores
    • Tomografia de tórax - angiotomografía de tórax, conforme disponibilidade
  • EDEMA PULMONAR RELACIONADO A CAUSAS CARDÍACAS
    • Eletrocardiograma e ultrassonografia cardíaca
    • Enzimas cardíacas
  • ARRITMIA CARDÍACA - FIBRILAÇÃO ATRIAL
    • Eletrocardiograma

Fonte: Adaptado de Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. USA: Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD), 2021; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Brasília: Ministério da Saúde/Conitec, 2021.

Tratamento

Administrar/ajustar o esquema de broncodilatadores de curta ação e iniciar o uso de corticoides sistêmicos. Avaliar a indicação de antibióticos.

  • Broncodilatadores de curta ação (salbutamol, fenoterol): 200-400 mcg de salbutamol ou equivalente (2-4 jatos do aerossol dosimetrado), a cada 4-6 horas até a melhora dos sintomas. Em exacerbações graves, podem ser administrados 1-2 jatos a cada hora por 2-3 doses. A nebulização (2,5 - 5 mg, em 10-15 minutos a cada 4-6 horas) é uma alternativa para pacientes muito debilitados e com dificuldade de realização da manobra inalatória adequada para uso de aerossol. A solução para nebulização deve ser diluída em solução salina fisiológica 0,9% até um volume final de 3-4 mL (preferir inalação por máscara com ar, pelo risco do aumento da PACO2)
  • Corticoides sistêmicos: Orientar o uso por 5 dias, preferencialmente por via oral (prednisona ou prednisolona 40 mg/dia), em exacerbações moderadas e graves. Em pacientes sem possibilidade de uso por via oral, pode ser utilizada a via intravenosa (hidrocortisona 200 mg a cada 6 horas, até ser possível a transição para a via oral)
  • Em caso de falha com esquema de 5 dias, verificada pela ausência de melhora de sintomas no quinto dia, especialmente em exacerbações graves, pode-se aumentar o tempo de uso para 10-14 dias
  • Antibióticos: Avaliar a indicação no tratamento das exacerbações infecciosas, com base no perfil de risco do paciente e, sempre que possível, na avaliação microbiológica, considerando o risco de indução de resistência bacteriana
  • Considerar:
    • Heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular para profilaxia do tromboembolismo
    • Monitorar balanço de fluidos

Critérios para hospitalização

Avaliar os critérios para hospitalização conforme a gravidade e os fatores de risco para complicações:

  • Resposta insatisfatória ao tratamento ambulatorial
  • Piora significativa da dispneia
  • Prejuízo no sono ou na alimentação devido aos sintomas
  • Agravamento de hipoxemia
  • Agravamento da hipercapnia/acidose respiratória aguda
  • Alteração no estado mental
  • Incapacidade para o autocuidado ou falta de condições no domicílio
  • Incerteza diagnóstica e comorbidades clinicamente significativas, como pneumonia, cardiopatia, diabetes mellitus ou insuficiência renal
  • Acionar o Serviço de atendimento móvel/SAMU 192, se necessário para o transporte
  • Para realizar a avaliação da DPOC em 4 passos, consulte Avaliação
Tabela de Classificação da Exacerbação

B2CA: broncodilatador ß2–agonista de curta ação.

Plano de Alta

O paciente deve estar em condição estável (ex. ser capaz de comer e beber sem problemas, sair do leito).

A nota de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.

  • Diagnóstico e informação médica relevante
  • Disponibilizar os resultados dos exames realizados
  • Organizar o plano de tratamento contínuo incluindo as medicações de alívio conforme a necessidade e tratamento de manutenção
  • Identificar os fatores que podem ter contribuído para a exacerbação e implementar estratégias para reduzir os fatores de risco modificáveis
  • Revisar a técnica do inalador e a adesão ao tratamento antes da alta. Consulte Técnica inalatória
  • Reforçar que o inalador para alívio deve ser usado somente quando necessário
  • O paciente deve ser reavaliado na Atenção Primária em 2-7 dias (1–2 dias para crianças) de acordo com a gravidade do caso
  • Orientar o paciente/responsável a procurar a Unidade de Saúde imediatamente se apresentar sinais de gravidade