Hiperglicemia aguda sintomática
O objetivo do tratamento é a correção do distúrbio hidroeletrolítico e ácido-base, bem como da hiperglicemia, dependendo do diagnóstico estabelecido.
Glicemia aleatória ≥ 250 mg/dL com sinais ou sintomas:
- Cetonúria positiva
- Poliúria
- Polidipsia
- Perda ponderal
- Taquipneia
- Náuseas/vômitos
- Dor abdominal
- Desidratação
- Alteração do nível de consciência
Ao exame clínico podem estar presentes:
- Respiração de Kussmaul, em situações graves
- Pele seca e fria, língua seca
- Hipotonia dos globos oculares
- Extremidades frias
- Agitação
- Face hiperemiada
- Hipotonia muscular
- Taquicardia e hipotensão arterial até o choque hipovolêmico
Para definição e diagnóstico solicitar:
- Gasometria (arterial ou venosa)
- Hemograma
- Sódio
- Potássio
- Cloro
- Glicose
- Creatinina
- Ureia
Critérios diagnósticos das crises hiperglicêmicas
| SSH | CAD | |||
|---|---|---|---|---|
| Leve | Moderada | Grave | ||
| Glicemia (mg/dL) | > 600 | > 250 | > 250 | > 250 |
| pH | > 7,30 | 7,25 a 7,30 | 7,00 a < 7,24 | < 7,00 |
| Bicarbonato sérico (mEq/L) | > 18 | 15 a 18 | 10 a < 15 | < 10 |
| Corpos cetônicos urinários ou séricos | Raros | Positivo | Positivo | Positivo |
| Hidroxibutirato urinário ou sérico (mmol/L) | < 3,0 | > 3,0 | > 3,0 | > 3,0 |
| Osmolalidade sérica efetiva* (m0sm/kg) | > 320 | Variável | Variável | Variável |
| Ânion-gap** | Variável | > 10 | > 12 | > 12 |
| Nível de consciência | Estupor ou coma | Alerta/sonolento | Alerta/sonolento Estupor ou coma | Estupor ou coma |
* Osmolalidade sérica efetiva: 2 [(Na+ sérico dosado (mEq/L)] + glicose (mg/dL)/18.
** Ânion-gap = (Na+) - (Cl¯ + HCO3¯ ) (mEq/L)
NA: sódio; Cl: cloro; HCO3¯ : bicarbonato
SHH: Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não-cetótica; CAD: Cetoacidose Diabética
Fonte: Adaptado de Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2019-2020
Avaliar fatores precipitantes de descompensação:
- Diabetes mellitus desconhecido
- Desidratação
- Infecções (respiratória, urinária, celulite, etc)
- Uso incorreto de insulina ou hipoglicemiantes
- Uso de insulina armazenada incorretamente
- Medicamentos: corticoides, interferon, glifozinas (inibidores do SGLT2), fenitoína
- Gravidez
- Abuso de substâncias: álcool, cocaína
- Infarto agudo do miocárdio
- Acidente vascular cerebral
- Tromboembolismo pulmonar
- Pancreatite aguda
- Traumatismo
- Queimadura
- Cirurgia
Atenção: Solicitar exames adicionais - Exame qualitativo de urina (EQU)/urina tipo 1, com avaliação de sedimentos (EAS), urocultura, radiografia de tórax e outros exames conforme suspeita clínica de fator de descompensação.
Manejo Inicial
- Avaliar nível de consciência - Escala de coma de Glasgow
- Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada: Considerar intubação orotraqueal (IOT) em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com claro sinal clínico de insuficiência respiratória), ou se for evidente o risco de aspiração
- Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara, se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica)
- Verificar a glicemia capilar, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio
- Manter em monitorização contínua: pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio
- Realizar o exame de fita de urina para avaliação de cetonúria
- Instalar acesso venoso para hidratação parenteral e administração de insulina endovenosa (EV)
- Instalar sonda nasogástrica em caso de vômitos ou necessidade de intubação orotraqueal (IOT)
- Manter paciente em jejum
- Controle de diurese
Cetoacidose diabética (CAD)
Estabelecido o diagnóstico este paciente deve ser mantido em monitorização e ser encaminhado para manejo em Unidade de Tratamento Intensivo em Unidade Hospitalar, conforme regulação local.
Glicemia ≥ 250 mg/dL acompanhada de: pH sérico ≤ 7,3; Bicarbonato sérico ≤ 18 mEq/l; Ânion-gap > 10 (Ânion-gap = Na+ - (HCO3¯ + Cl¯ ) Normal: 7-9); Cetonúria/cetonemia positiva.
Por grande período atribuíu-se CAD a uma complicação específica do DM1. Entretanto, pode ocorrer em indivíduos com DM2, geralmente com maior duração da doença e em uso de insulina. É uma complicação grave relacionada a evolução do diabetes.
As principais complicações relacionadas à mortalidade da cetoacidose diabética (CAD) são edema cerebral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite aguda.
- Manter em jejum
- Avaliar gasometria venosa e eletrólitos (Sódio, Potássio e Cloro) a cada 2 - 4h
- Se pH ≤ 6,9, considerar administração de bicarbonato 100 mEq diluído em 400 mL de água destilada a cada 2/2h até pH ≥ 7,0
- Hidratação EV: 1 - 1,5 litros de NaCl 0,9% na primeira hora. Após, reposição conforme sódio sérico
- Insulina Regular EV: bolus 0,1 UI/kg, seguido de início de infusão contínua 0,1 UI/kg/h (diluir 25 UI de Insulina Regular em 250 mL de NaCl 0,9%)
- * durante infusão contínua realizar glicemia capilar de 1/1h
- Reposição de Potássio (K): manter K sérico entre 4,0 - 5,0 mEq/L
Atenção: se K sérico < 3,3 mEq/L manter paciente sem insulina EV até que seja atingido valor de K ≥ 3,3 mEq/L.
BI: bomba de infusão; CAD: cetoacidose diabética; G: glicemia; IV: intravenosa; KCL: cloreto de potássio; SC subcutâneo; SG: soro glicosado.
Fonte: Adaptado de Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2019-2020
Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não-cetótica (SHH)
Estabelecido o diagnóstico este paciente deve ser mantido em monitorização e ser encaminhado para manejo em Unidade de Tratamento Intensivo, conforme regulação local.
Glicemia ≥ 250 mg/dL (usualmente glicemia > 600 mg/dL) acompanhada de: pH sérico > 7,3, Ânion-gap normal, Osmolalidade sérica efetiva > 320 mOsm/kg, Cetonúria/cetonemia negativa ou discreta.
- Manter o paciente em jejum
- Avaliar gasometria venosa e eletrólitos (Sódio, Potássio e Cloro) a cada 2 - 4h
- Se pH ≤ 6,9, considerar administração de bicarbonato 100 mEq diluído em 400 mL de água destilada a cada 2/2h até pH ≥ 7,0
- Hidratação EV: 1 - 1,5 litros de NaCl 0,9% na primeira hora. Após, reposição conforme sódio sérico
- Insulina Regular EV: bolus 0,1 UI/kg, seguido de início de infusão contínua 0,1 UI/kg/h (diluir 25 UI de Insulina Regular em 250 mL de NaCl 0,9%)
- * durante infusão contínua realizar glicemia capilar de 1/1h
- Reposição de Potássio (K): manter K sérico entre 4,0 - 5,0 mEq/L
Atenção: se K sérico < 3,3 mEq/L manter paciente sem insulina EV até que seja atingido valor de K ≥ 3,3 mEq/L.
BI: bomba de infusão; G:glicemia; IV:intravenosa; KCL: cloreto de potássio; SC subcutâneo; SG:soro glicosado; SHH: síndrome hiperglicêmica.
Fonte: Adaptado de Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2019-2020