Planejamento Terapêutico
Atenção: O tratamento do câncer de colo de útero deve ser realizado em Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
Pacientes com câncer têm direito de receber o 1º tratamento no SUS até 60 dias do diagnóstico pelo laudo patológico.
Unidade Ambulatorial Especializada
Avaliação Clínica
Anamnese
Sinais e/ou sintomas específicos:
- Secreção e sangramento vaginal
- Dor em baixo ventre
- Edema de membros inferiores
- Dor em região interna dos membros inferiores
- Alterações do trato urogenital e gastrointestinal
- Perda de peso, anorexia
Sempre que a paciente apresentar algum destes sintomas, a paciente deve ser avaliada independente da última coleta docitopatológico.
Exame clínico
O exame clínico deve incluir:
- Avaliação dos linfonodos supraclaviculares, cadeias ilíacas ou outros
- Palpação abdominal
- Exame especular do fundo de saco vaginal e paredes vaginais
- Toque vaginal: Pode demonstrar colo uterino irregular, endurecido, tumoral e vegetante
- Toque retal: Avaliação de invasão parametrial, massas, nódulos e irregularidades da mucosa
Unidade Ambulatorial Especializada
Colposcopia
Atenção: Não deve ser utilizado como um método de rastreamento isolado do câncer de colo uterino.
Exame complementar para mulheres com resultados de citologia cervical alterados nos programas de rastreamento.
Deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados.
Indicações:
- Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras ao exame citológico
- Alteração grosseira ao exame especular
- Alteração visual com ácido acético e lugol
- Definir a extensão das lesões
- Guiar biópsias de áreas que parecem anormais
- Auxiliar o tratamento com crioterapia ou exérese da zona de transformação – EZT, (em inglês: LEEP Loop electrosurgical excision procedure)
- Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino: garantir que as lesões sejam completamente removidas
Terminologia colposcópica
| Etapas de descrição | Características | |
|---|---|---|
| Avaliação geral |
Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo: sangramento, inflamação, cicatriz etc.) Visibilidade da junção escamocolunar: completamente visível, parcialmente visível e não visível Zona de transformação Tipo 1, 2 ou 3 |
|
| Achados colposcópicos normais |
Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico) Epitélio colunar (inclusive ectopia) Epitélio escamoso metaplásico: com cistos de Naboth e/ou orifícios (glandulares) abertos Deciduose na gravidez |
|
| Achados colposcópicos anormais | Princípios gerais |
Localização da lesão: dentro ou fora da zona de transformação e de acordo com a posição do relógio Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo uterino envolvidos pela lesão e tamanho em porcentagem do colo uterino |
| Grau 1 (menor) | Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica, mosaico fino ou pontilhado fino | |
| Grau 2 (maior) | Epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da margem interna, sinal da crista (sobrelevação) | |
| Não específicos | Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da solução de lugol: positiva (corado) ou negativa (não corado) (teste de Schiller negativo ou positivo) | |
| Suspeita de invasão |
Vasos atípicos Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia tumoral/grosseira |
|
| Miscelânea |
Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo (ectocervical / endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós‐tratamento, endometriose |
|
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016.
Revise o resultado do exame citopatológico para definição de conduta conforme abaixo:
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| ASC-US | Grau 1 (menor) - Achados sugestivos de NIC I | < 30 anos | Sem indicação de biópsia se: história de rastreamento prévio negativo para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de seguimento (exames citopatológicos semestrais, até dois exames consecutivos negativos, para retornar ao rastreamento trienal) |
| > 30 anos | Realizar biópsia | ||
| Grau 2 (maior) - Achados sugestivos de NIC II/III ou suspeitos de invasão (Grau 2 - alto grau) | Realizar biópsia | ||
| Grau 2 (maior) - Presença de NIC II/III ou câncer | Tratamento específico para Lesão intraepitelial escamosa de alto grau e Carcinoma epidermoide invasor) | ||
|
Quando a JEC não for completamente visível e sem achados anormais: recomenda-se a avaliação do canal endocervical Se citologia com lesão de baixo grau em 2 exames consecutivos, mesmo com colposcopia normal: EZT (manter seguimento citológico + colposcopia semestrais) |
|||
JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; EZT: exérese da zona de transformação
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| ASC-H com JEC visível | Achados normais ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I | ≥ 25 anos | Contra-referência à Atenção Primária para repetir a citologia e colposcopia em seis meses |
| Achados normais ou NIC I | < 25 anos | Contra-referência à Atenção Primária para repetir a citologia com intervalo de 12 meses | |
| Achados anormais maiores | ≥ 25 anos | Realizar biópsia (a excisão tipo 1 ou 2 são aceitáveis) | |
| Achados anormais maiores | < 25 anos | Realizar biópsia | |
| ASC-H sem JEC visível | Achados anormais maiores |
Realizar avaliação do canal endocervical Realizar biópsia |
|
| Achados normais |
Realizar avaliação do canal endocervical |
||
|
Se 2 exames citológicos com ASC-H, mesmo sem lesão na colposcopia: excisão tipo 3 (conização) Avaliação do canal endocervical: Normal: repetir citopatológico e colposcopia em 6 meses. Se após 6 meses os exames forem negativos: retornar à Unidade de Atenção Primária e repetir a citologia em seis meses |
|||
JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL | Planejamento Terapêutico |
|---|---|---|---|---|
| Células glandulares atípicas | Sem sinais de invasão | ≥ 35 anos |
Solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial |
Exérese tipo 3 (conização a frio) + biópsia endometrial |
| Sem sinais de invasão | < 35 anos |
Se sangramento uterino anormal ou a citologia sugerir origem endometrial: solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial Realizar biópsia |
Diagnóstico histológico com invasão: excisão tipo 3 (conização) para avaliar profundidade e invasão linfovascular Diagnóstico histológico negativo: Exérese tipo 3 (conização a frio) + biópsia endometrial |
|
| Com sinais de invasão | Realizar Biópsia |
Diagnóstico histológico com invasão: excisão tipo 3 (conização) para avaliar profundidade e invasão linfovascular Diagnóstico histológico negativo: Exérese tipo 3 (conização a frio) + biópsia endometrial |
||
| Normal | Realizar novo citopatológico do canal endocervical |
Manter acompanhamento em ambulatório especializado por no mínimo 24 meses Se 2 exames citopatológicos com células glandulares atípicas, mesmo com colposcopia normal: Exérese tipo 3 (conização a frio) |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| Células endocervicais atípicas ou Células endometriais atípicas | Independente dos achados da colposcopia | ≥ 35 anos |
Solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem Solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial |
| Independente dos achados da colposcopia | < 35 anos |
Solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem Se sangramento uterino anormal ou a citologia sugerir origem endometrial: solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|
| LSIL | Não confirmado LSIL | Seguir por 2 anos com CP de 6/6 meses: se persistência de LSIL, realizar EZT |
| Confirmado LSIL | Realizar EZT |
CP: citopatológico; EZT: exérese da zona de transformação
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|
| HSIL | Independente dos achados da colposcopia, realizar biópsia |
Histologia com LSIL: Manter seguimento mínimo de 12 meses em unidade especializada com CP + colposcopia de 6/6 meses Histologia com HSIL: EZT (seguimento mínimo de 24 meses em unidade especializada) Histologia com carcinoma: realizar estadiamento |
|
Se citologia sugestiva de câncer sem lesões visíveis na colposcopia ou sem lesões confirmatórias de câncer na biópsia simples: exérese tipo 3 (conização) |
||
EZT: exérese da zona de transformação; LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau; AIS: adenocarcinoma in situ; CP: citopatológico
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL | Diagnóstico histológico da biópsia |
|---|---|---|---|
| AIS | Independente dos achados da colposcopia | Realizar biópsia |
Positivo para carcinoma: realizar estadiamento Negativo para carcinoma: exérese tipo 3 da zona de transformação |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL | Diagnóstico histológico da biópsia |
|---|---|---|---|
|
Adenocarcinoma endocervical |
Independente dos achados da colposcopia | Realizar biópsia | Positivo para carcinoma: realizar estadiamento |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL | Diagnóstico histológico da biópsia |
|---|---|---|---|
|
Adenocarcinoma endometrial |
Independente dos achados da colposcopia | Realizar biópsia |
Realizar estadiamento Priorizar a investigação da doença endometrial através da ultrassonografia transvaginal e biópsia endometrial |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL | Diagnóstico histológico da biópsia |
|---|---|---|---|
|
Adenocarcinoma extrauterino ou Adenocarcinoma sem outras especificações |
Independente dos achados da colposcopia | Realizar biópsia |
Realizar estadiamento: solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem e colposcopia |
Tipos de Zona de Transformação
Tipo 1 Completamente ectocervical, totalmente visível
Tipo 2 Tem componente endocercical, mas é totalmente visível
Tipo 3 Componente endocervical não é totalmente visível
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016.
Unidade Ambulatorial Especializada
Confirmação Diagnóstica
Baseada na tríade: citologia + colposcopia + histologia
Indicação de biópsia - diagnóstico histológico: Casos alterados na citologia, após a avaliação colposcópica (geralmente realizada sob visão colposcópica)
Lesões visivelmente de caráter invasor (ao olho nu): Realizar biópsia
Em casos em que não foi possível confirmar ou descartar lesões precursoras: Indicado a exérese da zona de transformação (EZT) - conização - para diagnóstico e já com caráter terapêutico
Tipos histológicos de câncer de colo uterino:
- Epidermoide: A maioria dos casos (70 a 90%) de melhor prognóstico
- Adenocarcinomas: Pior prognóstico, estando associados à maior recorrência, a maior número de linfonodos comprometidos e menor sobrevida
- Adenoescamoso: Diferenciação tanto glandular quanto escamosa
- Outros: Carcinoma de células claras, neuroendócrino, sarcomas, melanomas - tipos raros
Estadiamento/Tratamento
Aspectos gerais
Estratégia “ver e tratar”: Instituição de tratamento com base em um teste de rastreamento positivo, sem outros testes de diagnóstico.
Condições para adotar a estratégia:
- Presença de achados anormais maiores na citologia
- Junção escamocolunar visível: Zona de transformação tipos 1 ou 2
- Lesão restrita ao colo
- Ausência de suspeita de invasão ou doença glandular
A estratégia “ver e tratar” não é recomendada:
- Citologia de ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) e LSIL (lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau)
- Mulheres até 24 anos com achados colposcópicos maiores
O tratamento apropriado das lesões precursoras é meta prioritária para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino.
Exérese da zona de transformação (EZT) / Conização (excisões tipo 1, 2 e 3): Métodos excisionais para o tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, conforme a profundidade de tecido e apresentação da Zona de Transformação.
Indicação de conização:
- Quando invasão (> 5 mm) não pode ser descartada pela colposcopia e biópsia dirigida da lesão
- Biópsia com lesão microinvasora
- Quando a colposcopia é insatisfatória na suspeita de invasão
- Casos de não concordância entre os métodos diagnósticos, na suspeita de invasão
Informações necessárias no anatomopatológico de uma conização com lesão microinvasora escamosa ou glandular:
- Tipo histológico e grau de diferenciação se lesão invasora
- Invasão dos espaços linfovasculares (sim ou não)
- Profundidade de invasão estromal (mm)
- Extensão da área tumoral invasora (mm)
- Status das margens cirúrgicas (livres, comprometidas para lesão intraepitelial, comprometidas para lesão invasora)
Conduta após confirmação histológica - pós biópsia ou conização:
| Diagnóstico | Conduta |
|---|---|
| Peça cirúrgica com margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1 |
Citopatológico em 6 e 12 meses Mulheres que realizaram EZT por NIC 2/3 devem realizar o seguimento com Citopatológico + colposcopia em 6 e 12 meses |
| Peça cirúrgica com margens comprometidas por NIC 2 ou 3 | Citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros 2 anos |
| Biópsia com carcinomas escamosos invasores iniciais | Conização a frio |
| Biópsia com lesões glandulares - adenocarcinoma invasor inicial |
Conização a frio para estabelecer o estadiamento correto da lesão Para pacientes com prole completa, indicada histerectomia simples |
O tratamento tem objetivo curativo, podendo envolver cirurgia, radioterapia ou radioterapia associada à quimioterapia radiossensibilizante. A definição terapêutica vai depender do estadiamento clínico.
Avaliar para definição prognóstica e terapêutica:
- Grau de diferenciação tumoral: Bem, moderadamente ou pouco diferenciado
- Profundidade e extensão da invasão
- Invasão dos espaços linfovasculares
O estadiamento clínico está baseado no exame clínico (incluindo toque retovaginal), colposcopia, biópsia, exames radiográficos e endoscópicos.
Exames complementares:
- Laboratoriais: Hemograma, função renal e hepática
- Raio x de tórax
- Tomografia ou Ressonância Magnética de abdome total (não indicado para lesões com estadiamento menor do que IB1). Preferencialmente ressonância, se disponível, pois fornece mais informações da morfologia da pelve.
- Uretroscopia com biopsia: Quando há suspeita de invasão de aparelho urinário. Se invasão ureteral, solicitar avaliação conjunta da urologia
- Retossigmoidoscopia com biópsia: Quando há suspeita de invasão intestinal
| Estádio | Descrição | ||
|---|---|---|---|
| I | Câncer de colo uterino confinado ao colo (extensão para o corpo uterino deve ser desconsiderado) | ||
| IA | Câncer uterino invasivo diagnosticado pela microscopia, com profundidade máxima de < 5 mm. | ||
| IA1 | Invasão do estroma < 3.0 mm de profundidade | ||
| IA2 | Invasão do estroma ≥ 3.0 mm e < 5.0 mm de profundidade | ||
| IB | Carcinoma invasor com invasão de profundidade ≥ 5 mm (maior que estádio IA) lesão limitada ao colo | ||
| IB1 | Carcinoma invasor ≥ 5 mm de invasão estromal e < 2 cm na maior dimensão | ||
| IB2 | Carcinoma invasor ≥ 2 mm e < 4 cm na maior dimensão | ||
| IB3 | Carcinoma invasor ≥ 4 cm na maior dimensão | ||
| II | O carcinoma se estende além do colo uterino, mas não invade o terço inferior da vagina ou parede pélvica* | ||
| IIA | Envolvimento até dois terços superiores da vagina, porém sem invasão parametrial | ||
| IIA1 | Carcinoma invasor ≤ 4 cm na maior dimensão | ||
| IIA2 | Carcinoma invasor > 4 cm na maior dimensão | ||
| IIB | Envolvimento parametrial, que não atinge a parede óssea | ||
| III | O carcinoma envolve terço inferior da vagina e/ou atinge a parede pélvica* e ou causa hidronefrose ou rim não funcionante e/ou envolve linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos | ||
| IIIA | Envolve a parede inferior da vagina, sem extensão à parede óssea | ||
| IIIB | Envolve a parede óssea e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante (a menos que seja de outra causa) | ||
| IIIC | Envolve linfonodos pélvicos e/ou para-aórticas (incluindo micrometástases) independente do tamanho e extensão (em exame de imagem ou dados da patologia) | ||
| IIIC1 | Metástases em linfonodos pélvicos | ||
| IIIC2 | Metástases em linfonodos para-aórticas | ||
| IV | O carcinoma se estende além da pelve verdadeira ou envolve a mucosa da bexiga ou do reto. | ||
| IVA | Envolve órgãos adjacentes | ||
| IVB | Metástases a distância | ||
*Parede pélvica é definida como músculo fáscia, estruturas neurovasculares e proporções esqueléticas do osso pélvico
Fonte: Adaptado de revisão do estadiamento FIGO 2019.
Realizado em casos de dúvidas de comprometimento de linfonodos pélvicos e para-aórtico em exames de imagem: avaliação de linfonodo sentinela.
Estadiamento/Tratamento
Cirurgia
A cirurgia pode variar de acordo com o estadiamento, desejo de manter a fertilidade e rotina do serviço.
| Diagnóstico | Conduta |
|---|---|
| Carcinoma escamoso estádio IA1 (invasão ≤ 3 mm de profundidade sem invasão de espaços linfovasculares) |
Conização a frio em peça única para mulheres que desejam preservar a fertilidade As margens do cone devem estar livres de qualquer neoplasia Se margens comprometidas: novo cone ou traquelectomia A histerectomia simples está indicada para mulheres com prole definida. A ooforectomia é opcional, reservada para mulheres na menopausa |
| Adenocarcinoma estádio IA1 (invasão ≤ 3 mm de profundidade sem invasão de espaços linfovasculares) |
Histerectomia simples: indicação ideal - o adenocarcinoma in situ ou com invasão mínima tende a ser multifocal, descontínuo e endocervical alto, com alto risco de recorrência, mesmo com margens livres no cone Conização a frio em peça única para mulheres que desejam preservar a fertilidade - as margens do cone devem estar livres de qualquer neoplasia Se margens comprometidas: novo cone ou traquelectomia A ooforectomia é opcional, reservada para mulheres na menopausa Não há indicação de linfadenectomia |
| Carcinoma escamoso e adenocarcinoma estádio IA1 com invasão de espaços linfovasculares ou estádio IA2 |
Histerectomia radical modificada (remoção de paramétrios tipo Piver 2) com biópsia de linfonodo sentinela e/ou linfadenectomia pélvica por cirurgia aberta. A ooforectomia é opcional, reservada para mulheres na menopausa Mulheres sem prole definidas: a traquelectomia radical modificada com remoção do tecido parametrial lateral, biópsia de linfonodo sentinela e/ pélvica e preservação do corpo uterino e anexos é um procedimento aceitável com bom controle oncológico Critérios utilizados para preservar a fertilidade: idade até 40 anos e ressonância nuclear magnética com distância entre a margem da neoplasia e o orifício cervical interno (OCI) de no mínimo 1 cm |
| Carcinoma estádios IB1, IB2 e IIA1 |
Histerectomia radical (remoção de paramétrios tipo Piver 3), com biópsia de linfonodo sentinela e/ou linfadenectomia pélvica por via abdominal aberta é o tratamento preferencial A cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia) não é recomendada para tratamento dos tumores de colo em razão da maior taxa de recorrência e impacto na sobrevida global A radioterapia primária (teleterapia e braquiterapia) pode ser uma alternativa para mulheres com contraindicação cirúrgica por comorbidades ou pacientes com recusa do tratamento cirúrgico, com resultados semelhantes do ponto de vista prognóstico A traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica é uma alternativa para mulheres que desejam manter a fertilidade, especialmente em tumores IB1 |
| Carcinoma estádios IB3, IIB, III e IVA | Radioterapia (teleterapia e braquiterapia) associada à quimioterapia radiossensibilizante sincrônica baseada em cisplatina |
| Carcinoma estádio IVB | Tratamento paliativo com quimioterapia sistêmica |
Tem por objetivo o conforto da paciente e a prevenção de complicações relacionadas à cirurgia.
Controle da dor
Primeiras 48h do pós operatório:
- Morfina: 0,05 mg/kg intravenosa, a cada 4 horas e, subcutânea - fixa se dor intensa ou se necessário, se dor moderada. Dose de resgate: se queixa de dor nos intervalos, utilizar 3 a 4 mg intravenoso a cada 4 horas e 1 mg intravenoso até 1/1 hora
- Dipirona: 1000 mg intravenosa, a cada 6 horas em doses fixas
- Paracetamol 750 mg: Se via oral disponível, a cada 6 horas em doses fixas
- Tenoxicam: 20 a 40 mg intravenoso, uma vez ao dia
Após 48h, se resposta adequada à analgesia e via oral (VO) liberada:
- Codeína 30 mg VO, associada à paracetamol 750 mg, a cada 6 horas se necessário, ou fixa se dor forte
- Ibuprofeno 600 mg VO, a cada 8 horas
- Resgate: Morfina 0,025 mg/kg IV, a cada 1 hora
Após 48h, se resposta adequada à analgesia e VO não liberada:
- Tramadol: 100 mg intravenoso, a cada 6 horas, se necessário, ou fixo se dor forte
- Dipirona: 1000 mg intravenosa, a cada 6 horas, se necessário, ou fixo se dor forte
- Resgate: Morfina 0,025 mg/kg intravenoso, a cada 1 hora
Dieta
Liberada assim que a paciente estiver acordada e conforme tolerância (ausência de náusea ou vômitos).
Atividade física
Estimular a saída do leito e deambulação assim que possível. Incentivar inspiração profunda e movimentos dos membros inferiores quando a paciente estiver no leito.
Diurese
A diurese desejada é de um volume maior do que 0.5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h). Manter sonda vesical de demora para monitorização de diurese no pós-operatório, devendo ser retirada o mais precoce possível, assim que estabilidade hemodinâmica e paciente acordada.
Avaliação do ferimento operatório (FO)
O FO deve ser inspecionado diariamente. Se não houver drenagem de secreções, feridas suturadas não necessitam de curativo após 24h.
Complicações
Pós histerectomia radical:
- Perda sanguínea com necessidade de reposição de sangue e derivados
- Infecção de ferida operatória (complicação mais frequente)
- Atelectasias (complicação precoce nas primeiras 48h, causando febre) - exercícios pulmonares e saída do leito precoce previnem a formação de atelectasias
- Infecção do trato urinário (ITU): Segunda infecção mais frequente no pós operatório
- Pneumonia: Atentar para febre, taquipnéia e secreção brônquica
- Fístulas urinárias (comunicações anormais do(s) ureteres e/ou bexiga com a vagina) resultando em perda involuntária de urina
- Perda de função renal: Considerar desidratação, retenção urinária por uso de opióides e obstrução ureteral como causas
- Trombose venosa profunda: Complicação frequente em pacientes oncológicas
- Embolia pulmonar
- Edema crônico de membros inferiores
Pós traquelectomia radical:
Risco de estreitamento do orifício cervical neoformado e incompetência istmocervical, o que impacta nos índices de gestação um pouco acima de 50%, além de uma alta taxa de aborto e trabalho de parto pré-termo.
Estadiamento/Tratamento
Radioterapia associada à quimioterapia adjuvantes
Critérios anatomopatológicos para radioterapia pós cirúrgicos
Critérios menores (de Sedlis):
- ILV presente, invasão do terço externo do estroma, qualquer tamanho tumoral
- ILV presente, invasão do terço médio do estroma, tumor ≥ 2 cm
- ILV presente, invasão do terço interno do estroma, tumor ≥ 5 cm
- ILV presente, invasão do terço médio ou externo do estroma, tumor ≥ 4 cm
Critérios maiores (de Peters)
- Metástases de linfonodos
- Invasão parametrial
- Margens cirúrgicas positivas
ILV: invasão linfovascular.
Fonte: Adaptado de Rotinas em Ginecologia, 7ª ed, 2017.
Estadiamento/Tratamento
Plano de Alta
A nota de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico, da estratégia terapêutica e complicações durante a internação.
- Diagnóstico e informação médica relevante
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Receita médica completa
- Conforme condição clínica associada, considerar encaminhamento para médico especialista
- Indicação de quais tratamentos de equipe multidisciplinar o paciente irá necessitar
- Encaminhamento à Unidade de Atenção Especializada
- Para pacientes em que se definiu tratamento paliativo, realizar plano de diretivas antecipadas sobre cuidados e tratamentos que devem ou não ser realizados: Deixar registrado no documento de alta da paciente. Realizar contato com a Unidade de Atenção Primária para planejar necessidades de apoio à paciente e familiares, atenção domiciliar - Incluir o Programa Melhor em Casa, se disponível na região
Acompanhamento
Seguimento
Objetivo: Detectar o mais precocemente possível a recorrência para que se possa oferecer resgate. A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos após o tratamento primário.
Nas avaliações esteja atento principalmente a sinais e/ou sintomas específicos:
- Secreção e sangramento vaginal
- Dor em baixo ventre
- Edema de membros inferiores
- Dor em região interna dos membros inferiores
- Alterações do trato urogenital e gastrointestinal
- Perda de peso, anorexia
Sempre que a paciente apresentar algum destes sintomas, a paciente deve ser avaliada independente da última coleta do citopatológico.
O exame clínico deve incluir:
- Avaliação dos linfonodos supraclaviculares, cadeias ilíacas ou outros
- Palpação abdominal
- Exame especular do fundo de saco vaginal e paredes vaginais
- Toque vaginal: Pode demonstrar colo uterino irregular, endurecido, tumoral e vegetante
- Toque retal: Avaliação de invasão parametrial, massas, nódulos e irregularidades da mucosa
Não há necessidade de exames complementares de rotina, solicitar conforme as queixas e alterações no exame clínico, ou suspeita de recidiva.
Considerar as rotinas de seguimento implementadas no serviço e adequar conforme realidade local, contemplando critérios de contrarreferência para a Atenção primária.
| Diagnóstico histológico | Período | Local | Frequência de consultas | Exames |
|---|---|---|---|---|
| Peça cirúrgica com margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1 | Primeiro ano | Atenção especializada | Semestral |
Citopatológico Citopatológico e colposcopia (Mulheres que realizaram EZT por NIC 2/3) |
| A partir do segundo ano: inexistência de lesão residual | Atenção primária | Trienal | Citopatológico | |
| Peça cirúrgica com margens comprometidas por NIC 2 ou 3 | Primeiro e segundo ano | Atenção especializada | Semestral | Citopatológico e colposcopia |
| A partir do terceiro ano: inexistência de lesão residual | Atenção primária | Trienal | Citopatológico |
NIC: neoplasia intraepitelial cervical; EZT: exérese da zona de transformação;
| Período | Local | Frequência de consultas | Exames |
|---|---|---|---|
| Primeiro e segundo ano | Atenção especializada | A cada 6 meses | Citopatológico anual |
| Do terceiro ao quinto ano* | Atenção primária | A cada 6 meses | Citopatológico anual |
| A partir do quinto ano | Atenção primária | A cada 3 anos | Citopatológico trienal |
*O seguimento na APS, não exclui o vínculo com a Unidade de Referência na Atenção Especializada. Nos casos em que houver suspeita de progressão da neoplasia, toxicidade medicamentosa ou outra intercorrência clínica, não facilmente manejável em nível primário, o retorno à Unidade especializada deve ser prioritário (até 7 dias).
| Estádio | Descrição | ||
|---|---|---|---|
| I | Câncer de colo uterino confinado ao colo (extensão para o corpo uterino deve ser desconsiderado) | ||
| IA | Câncer uterino invasivo diagnosticado pela microscopia, com profundidade máxima < 5 mm | ||
| IA1 | Invasão do estroma < 3.0 mm de profundidade | ||
| IA2 | Invasão do estroma ≥ 3.0 mm e < 5.0 mm de profundidade | ||
Fonte: Adaptado de revisão do estadiamento FIGO 2019.
| Diagnóstico histológico | Período | Local | Frequência de consultas | Exames |
|---|---|---|---|---|
| Peça cirúrgica com margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1 | Primeiro ano | Atenção especializada | Semestral |
Citopatológico Citopatológico e colposcopia (Mulheres que realizaram EZT por NIC 2/3) |
| A partir do segundo ano: inexistência de lesão residual | Atenção primária | Trienal | Citopatológico | |
| Peça cirúrgica com margens comprometidas por NIC 2 ou 3 | Primeiro e segundo ano | Atenção especializada | Semestral | Citopatológico e colposcopia |
| A partir do terceiro ano: inexistência de lesão residual | Atenção primária | Trienal | Citopatológico |
NIC: neoplasia intraepitelial cervical; EZT: exérese da zona de transformação;
Após primeiro ano, exames de imagem complementares deverão ser solicitados conforme sintomatologia
Atenção: Toda mulher com alteração pré neoplásica ou neoplásica deve seguir o rastreamento por 20 anos após o tratamento, mesmo que ultrapasse os 64 anos de idade.
Acompanhamento
Imunização de pessoas com neoplasia ou em uso de drogas imunossupressoras
- Vacina influenza: Indicada anualmente
- Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13): Adultos e idosos não vacinados com VPC13, uma dose
- Haemophilus influenzae tipo b: Se imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses entre elas
- Meningocócicas conjugadas (MenC): Para adultos nunca vacinados: uma dose. Se imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses. Em vigência e enquanto perdurar imunossupressão: uma dose de reforço a cada cinco anos
- Hepatite A: Recomendar de acordo com calendários SBIm para cada faixa etária. Duas doses
- Hepatite B: Quatro doses: 0 - 1 - 2 - 6 meses, com o dobro do volume recomendado para a faixa etária. Necessário solicitar a sorologia para hepatite B de 30 a 60 dias após a última dose do esquema. Considera-se imunizado se Anti HBs ≥ 10 UI/mL. Se sorologia negativa repetir o esquema vacinal de quatro doses com volume dobrado, uma única vez
- Vacinação HPV: Consulte vacinas disponíveis e recomendações de uso
As vacinas contra gripe e pneumonia podem ser realizadas em qualquer momento, inclusive durante a quimioterapia.
Para mais informações, consulte o Calendário de vacinação para pacientes especiais - SBIM.
Acompanhamento
Recidiva
Atenção: A recorrência do câncer de colo uterino é quase sempre incurável: sobrevida em 5 anos menor do que 50%.
Dependendo do estádio e da qualidade do tratamento, as pacientes tratadas podem apresentar progressão ou recidiva locorregional e à distância, sendo os primeiros dois anos os de maior risco.
Na presença de recidiva, solicitar Tomografia de tórax, abdome e pelve para avaliar doença metastática. Considerar ressonância magnética com contraste para avaliar a extensão local da doença.
Outros exames de imagens só devem ser solicitados considerando a sintomatologia.
Pacientes com recorrência pélvica após histerectomia radical: Indicado radioterapia, se não tiverem recebido anteriormente ou radioterapia associada à quimioterapia radiossensibilizante adjuvante.
Pacientes com recorrência pélvica central após radioterapia com ou sem quimioterapia associada: Cirurgia curativa de exenteração pélvica (na ausência de metástases a distância ou doença fixa em paredes pélvicas.
A quimioterapia isolada está recomendada para pacientes com metástases extrapélvicas ou doença recorrente que não são candidatas para cirurgia ou radioterapia, para alívio da dor e outros sintomas.