Rastreamento e detecção precoce
Pacientes com câncer têm direito de receber o 1º tratamento no SUS em até 60 dias do diagnóstico pelo laudo patológico.
Rastreamento/Diagnóstico precoce
Recomenda-se o rastreamento do Câncer do colo do útero, por meio da coleta do exame citopatológico, em todas as mulheres, homens transexuais e pessoas não binárias designadas mulher ao nascer e que não realizaram a remoção cirúrgica dos seus órgãos reprodutivos e, portanto, continuam sob risco de desenvolver alguns tipos de câncer como o do colo do útero, a partir de 25 anos que iniciaram atividade sexual (parceiro masculino ou feminino).
Inicialmente o exame deve ser coletado anualmente. Após 2 resultados anuais normais, coletar a cada três anos, até os 64 anos de idade.
Mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico: realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos negativos, não são necessários exames adicionais.
As Unidades de Atenção Primária à Saúde (APS) devem cadastrar todos os usuários e identificar todas as mulheres na faixa etária alvo. Os relatórios disponíveis no e-SUS AB auxiliam na identificação dessas mulheres.
O exame citopatológico deve ocorrer na APS, em consultas regulares ou agendadas com este objetivo.
Para mais informações sobre o rastreamento na APS, acesse o vídeo produzido pelo Telessaúde Brasil Redes.
Mulheres sem história de atividade sexual: Independente da idade, não há indicação para rastreamento.
Homens trans: Seguir rotina normal de rastreamento.
Gestantes: Devem seguir o mesmo fluxo de recomendações de mulheres não grávidas, o rastreio e o diagnóstico podem ser feitos durante a gestação, incluindo a coleta da endocérvice.
Mulheres na pós-menopausa: O rastreamento é semelhante ao das demais pacientes. A estrogenização prévia à coleta do exame pode ser realizada para melhorar a qualidade do esfregaço.
Mulheres histerectomizadas: Podem ser excluídas do rastreamento se realizaram histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, e com exames anteriores normais.
Histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero: Realizar acompanhamento conforme a lesão tratada. Consulte pós tratamento.
Histerectomia subtotal (com permanência do colo do útero): Seguir rotina normal de rastreamento.
Atenção: Sempre incluir na requisição do exame a informação para o médico patologista sobre a indicação da histerectomia.
História de lesões pré-neoplásicas: Devem coletar exames semestrais após tratamento das lesões precursoras. Se dois exames de controle semestrais normais, retornar ao rastreio a cada três anos.
Lesão de alto grau: Mulheres que apresentaram lesão de alto grau, devem ser seguidas por pelo menos 10 anos em alguns casos até 20 anos após o tratamento, de acordo com o preconizado para sua idade, mesmo que ultrapassem os 64 anos de idade.
Imunossuprimidas: Mulheres HIV positivas, imunossuprimidas por transplante de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e em uso crônico de corticosteróides.
Realizar o citopatológico após o início da atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano. Se os dois exames forem normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão.
Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, manter o rastreamento citológico a cada seis meses.
O exame citopatológico para o rastreamento do câncer do colo do útero pode ser realizado por médicos e enfermeiros. Para mais informações consulte Técnica para Exame citopatológico do colo do útero.
Em situações em que a amostra for insatisfatória para avaliação, a mulher deve ser orientada a repetir o exame em 6 a 12 semanas. Oriente sobre as situações que podem prejudicar a qualidade da amostra.
A ausência de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar (JEC) não indica nova coleta imediata do exame devendo ser realizada no intervalo de um ano e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo passará a ser de três anos.
| Situação | Definição |
|---|---|
| Amostra satisfatória para a avaliação | Tem células em quantidade representativa, permitindo conclusão diagnóstica. Podem estar presentes: Células escamosas; células glandulares (não inclui o epitélio endometrial) e células metaplásicas |
| Esfregaços normais somente com células escamosas | Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre) |
| Amostra insatisfatória para avaliação | Tem a leitura prejudicada por natureza técnica ou por: material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço), presença de sangue (> 75% da amostra), piócitos (> 75% da amostra), artefatos de dessecamento (> 75% da amostra), contaminantes externos ou intensa superposição celular (> 75% da amostra) |
Fonte: Adaptado de Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016 e Atualização da Nomenclatura Brasileira para laudos citopatológicos do colo uterino e áreas ano-genitais, 2020.
Para informações sobre como proceder caso durante o exame citopatológico do colo do útero sejam observados ressecamento vaginal ou colpite atrófica, ectopia, cisto de Naboth, pólipos cervicais, acesse os Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres.
O Sistema de Informação do Câncer (Siscan) é a versão em plataforma web que integra os Sistemas de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) e do Câncer de mama (Sismama).
As informações estão disponíveis em tempo real, após inseridas no sistema pela internet. Em unidades de saúde sem acesso à internet, as requisições dos exames podem ser feitas pelo formulário impresso e entregues ao prestador de serviço que fará a inclusão no sistema. Cabendo ao gestor municipal/estadual a organização desse fluxo. Como há identificação da mulher, o histórico e a situação de seguimento são atualizados automaticamente.
Todos os exames e tratamentos de uma mulher que tem alguma alteração são registrados em seu histórico. Pode ser visualizado pela coordenação do seu estado, município e pela unidade de saúde que já tenha solicitado algum exame para ela.
Para mais informações acesse o Manual do Sistema de Informação do Câncer (Siscan) - Módulos 1 e 2.
Para o acompanhamento e controle dos exames citopatológicos realizados na unidade de saúde, como complemento, as equipes podem estruturar uma planilha / tabela específica para auxiliar no controle dos prazos, principalmente pelo laboratório e necessidade de agendamento de consulta. A mesma planilha pode ser compartilhada para acompanhamento de solicitações de exames de mamografia.
Atenção: A planilha contém informações confidenciais. Deve ser armazenada de forma segura, com acesso restrito, minimizando os riscos de uso indevido das informações.
Exemplo de planilha
DN: Data de Nascimento
CNS: Cartão Nacional de Saúde
CP: Citopatológico
Fluxo da atenção após rastreamento
Para o rastreamento de mulheres imunossuprimidas e histerectomizadas consulte Coleta do exame citopatológico do colo do útero em situações especiais.
Verde: Atenção Primária à Saúde
Amarelo: Atenção Especializada
Vermelho: Unidade Hospitalar Especializada
Consulte a frequência de acompanhamento na Atenção especializada e periodicidade da coleta de citopatológico e colposcopia de seguimento.
Para informações sobre o exame citopatológico, consulte Adequabilidade da amostra e Exame citopatológico do colo do útero (Papanicolaou)
Vacinação para HPV
A vacina do HPV é eficiente na prevenção do câncer do colo do útero.
Mulheres vacinadas deverão realizar o exame preventivo conforme rotina, pois a vacina não protege contra todos os tipos oncogênicos do HPV.
A infecção persistente por tipos oncogênicos pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) é o fator de risco mais importante para desenvolvimento de câncer invasivo de colo do útero.
O HPV é altamente contagioso, sendo possível infectar-se com uma única exposição. Sua transmissão se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma é pela via sexual, incluindo contato oral-genital, genital-genital ou manual-genital.
Portanto, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal. Também pode haver transmissão durante o parto vaginal, entretanto não está contraindicado. Porém, quando há obstrução do canal de parto, devido à quantidade e tamanho das lesões, ou na possibilidade de sangramento excessivo, o parto por via alta é indicado.
Vacina HPV quadrivalente (HPV4): Confere proteção contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18.
Indicação: Prevenção de lesões genitais pré-cancerosas de colo do útero, de vulva e vagina, em mulheres; de pênis, em homens, e anal em ambos os sexos, relacionadas aos HPV 16 e 18, e verrugas genitais em mulheres e homens, relacionadas aos HPV 6 e 11.
População: Meninas e meninos na faixa etária de 9 a 14 anos.
Esquema: 2 doses (0 e 6 meses).
Atenção: Meninas e meninos que receberam uma dose (D1) e não completaram o esquema vacinal, mesmo após o período de 6 meses, devem receber a segunda dose (D2).
Se iniciaram a D1 aos 14 anos, a D2 deve ser administrada com intervalo mínimo de 6 meses e máximo de até 12 meses.
Administrar D1 até 14 anos, 11 meses e 29 dias. Após os 15 anos, só deverá ser completado o esquema vacinal: administração da D2.
Condições especiais: Pacientes transplantados ou candidatos a transplante, com neoplasia ou em uso de drogas imunossupressoras, doenças reumatológicas ou autoimunes ou com HIV/AIDS - administrar a vacina na faixa etária de 9 a 45 anos de idade, sendo necessária a prescrição médica.
Esquema: 3 doses (0, 2 e 6 meses)
Contraindicações da vacina HPV:
- Pessoas com hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes da vacina
- Pessoas com história de hipersensibilidade imediata grave a levedura
- Pessoas que desenvolveram sintomas indicativos de hipersensibilidade grave após receber uma dose da vacina HPV
- Gestantes, uma vez que não há estudos conclusivos em mulheres grávidas até o momento. Se acontecer a gravidez após o início do esquema vacinal, as doses subsequentes deverão ser adiadas até o período pós-parto. Caso a vacina seja administrada inadvertidamente durante a gravidez, nenhuma intervenção adicional é necessária, somente o acompanhamento pré-natal adequado
Aspectos Gerais
O resultado do exame citopatológico do colo do útero deve ser informado à mulher, preferencialmente durante uma consulta.
Após receber o resultado de um exame alterado, cabe à Atenção Primária (APS) realizar o encaminhamento ao serviço de referência para confirmação diagnóstica e realização do tratamento. Esta mulher deve continuar sendo acompanhada na APS para controles e avaliação do acesso e adesão ao tratamento.
Independente da idade, mulheres que apresentarem sinais ou sintomas ginecológicos, devem ser avaliadas de acordo com sua história pregressa e condição clínica atual, para a necessidade de coleta de exame citopatológico e/ou exames complementares.
Diagnóstico
A doença inicia-se geralmente em torno dos 30 anos de idade, na forma de lesões subclínicas, intraepiteliais cervicais, que se não identificadas, confirmadas e tratadas podem evoluir para carcinoma invasivo. A incidência aumenta rapidamente até os 50 anos.
A histologia é o método padrão ouro de diagnóstico do câncer de colo uterino, a partir de uma biópsia direta da lesão ou, quando lesão endocervical, da conização de colo uterino ou da curetagem do canal endocervical.
O planejamento terapêutico de mulheres com CA de colo do útero deve ser realizado na atenção ambulatorial especializada de média e alta complexidade. As ações de promoção da saúde, prevenção, reabilitação e cuidados paliativos, devem ser realizadas na atenção primária por equipe multiprofissional, com prática interdisciplinar Importante ressaltar que o planejamento do cuidado deve ser compartilhado entre todos os pontos da rede de atenção à saúde.
Fatores de risco
- Presença do vírus HPV (Vírus do Papiloma Humano) com seus tipos oncogênicos - fator de risco mais importante. Existem 13 tipos de HPV reconhecidos como oncogênicos, entretanto, os tipos 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58 causam a maioria dos tumores invasivos
- Início precoce de atividade sexual (< 16 anos)
- Alto número de parceiros sexuais ao longo da vida
- História de verrugas genitais
- Pacientes imunossuprimidas usando drogas imunossupressoras
- Tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do tabaco
- Multiparidade e o uso de contraceptivos orais
Quadro clínico
Na fase inicial é assintomático ou pouco sintomático. A apresentação clínica depende da localização e extensão da doença.
Cresce localmente, atingindo vagina, tecidos paracervicais e paramétrios, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos.
Sinais e sintomas iniciais:
- Secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta
- Sangramento vaginal (espontâneo, após coito ou esforço físico)
- Spotting (sangramento de escape) intermenstrual
- Sangramento pós-coital
- Dor no baixo ventre
Sinais e sintomas em estádios mais avançados:
- Anemia (quando sangramento)
- Dor lombar (quando comprometimento ureteral)
- Hematúria
- Alterações miccionais (quando invasão da bexiga)
- Alterações do hábito intestinal (quando invasão do reto)
- Dores na coluna lombar e bacia pélvica (quando comprometimento da parede pélvica)
Anamnese e exame clínico
O atendimento deve ser de forma integral, contemplando:
- Exame citopatológico prévio (data do último exame e se há exames anormais)
- Antecedentes pessoais obstétricos, patológicos (infecções sexulamente transmissíveis, em especial pelo HPV), cirurgias pélvicas
- Data da última menstruação
- Ocorrência de corrimentos e sangramentos vaginais (pós-coito ou anormais)
- Dispareunia (relações sexuais dolorosas)
- Inspeção dos órgãos genitais externos (integridade do clitóris, meato uretral, grandes e pequenos lábios vaginais, lesões anogenitais)
- Exame clínico das mamas (inspeção, palpação, expressão mamilar (avaliar a saída de secreções)). Consulte a Linha de cuidado do Câncer de mama
- Exame do abdome: Sinais de peritonite, massa abdominal, dor à palpação de hipogástrio
- Exame citopatológico do colo do útero: Avaliar o aspecto do colo, secreção anormal, friabilidade, dor à mobilização, lesões vegetantes ou ulceradas
- Identificação e prescrição de tratamento para as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos
O exame citopatológico é o método para rastreamento do câncer do colo do útero nas mulheres e em homens transexuais (pessoas que tiveram o sexo feminino ao nascer, mas que se identificam com o masculino no espectro de gênero) e que não realizaram a remoção cirúrgica dos seus órgãos reprodutivos e, portanto, continuam sob risco de desenvolver alguns tipos de câncer como o do colo do útero. Consulte a população alvo para rastreamento.
Consulte a Técnica de realização do Exame citopatológico do colo do útero.
Resultados do exame citopatológico e condutas iniciais recomendadas:
| RESULTADO | CONDUTA INICIAL | |||
|---|---|---|---|---|
| Normal ou alterações celulares benignas | Seguir a rotina de rastreamento citológico | |||
| Atipias em células epiteliais | Células escamosas | Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US) |
Repetir citologia em seis meses para mulheres de 30 anos ou mais e em 12 meses para menores de 30 anos | |
| Células escamosas atípicas não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H) | Encaminhar para colposcopia | |||
| Células Glandulares (antigo AGC) | Atípicas sem outras especificações |
Encaminhar para colposcopia Ecografia transvaginal em mulheres com mais de 35 anos ou sangramento vaginal anormal |
||
| Atípicas favorecendo neoplasia | ||||
| Atipias em células escamosas | Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) | Repetir a citologia em 6 meses para mulheres de 25 anos ou mais e em 3 anos para menores de 25 anos | ||
| Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) | Encaminhar para colposcopia | |||
| Lesão intraepitelial de alto grau com características suspeitas de invasão | ||||
| Carcinoma de células escamosas | ||||
| Atipias em células glandulares | Células endocervicais atípicas sem outras especificações | Encaminhar para colposcopia* em centro especializado | ||
| Células endocervicais atípica favorecendo neoplasia | ||||
| Células endometriais atípicas sem outras especificações | ||||
| Adenocarcinoma in situ (AIS) | ||||
| Adenocarcinoma endocervical | ||||
| Adenocarcinoma endometrial |
Solicitar ecografia transvaginal para avaliação de endométrio e demais órgãos pélvicos Encaminhar para centro especializado* |
|||
| Adenocarcinoma extrauterino | ||||
| Adenocarcinoma, sem outras especificações (SOE) | ||||
*Preferencialmente encaminhar para unidade oncológica de referência conforme pactuação local.
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016; Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2019; Atualização da nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos do colo uterino e áreas ano-genitais, 2020.
Mulheres na pós-menopausa, gestantes e imunodeprimidas, com alterações celulares benignas, não necessitam recomendações especiais.
Para mais informações, acesse as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero.
Informações complementares no laudo do exame citopatológico e conduta
| RESULTADO | CONDUTA |
|---|---|
|
Variações celulares não neoplásicas Metaplasia escamosa Alterações ceratóticas Metaplasia tubária Atrofia Alterações relacionadas à gravidez |
Seguir a rotina de rastreamento citológico |
|
Atrofia com inflamação* Células endometriais (em mulheres com idade igual ou superior a 45 anos) |
|
Alterações celulares reativas associadas a: Inflamação (inclui reparo típico) Cervicite linfocítica/folicular Radiação Dispositivo intrauterino (DIU) Células glandulares pós histerectomia |
Seguir a rotina de rastreamento citológico Reavaliar e proceder com conduta de acordo com o resultado do citopatológico, queixas e exame clínico |
|
Organismos: Trichomonas vaginalis Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp. Desvio da flora sugestivo de vaginose bacteriana Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp. Alterações celulares consistentes com vírus herpes simples Alterações celulares consistentes com citomegalovírus |
* Achado normal no período climatérico. Quando não houver presença de atipias, não altera a rotina de rastreamento. A atrofia com inflamação só deverá ser tratada quando o laudo do exame citopatológico mencionar dificuldade diagnóstica em função da atrofia. Nesses casos, deve ser prescrito creme vaginal de estrogênios conjugados ou creme vaginal de estriol, por 21 dias e realizar nova citologia após cinco a sete dias do início do uso.
Fonte: Adaptado de TelessaúdeRS-UFRGS, 2017 e Atualização da Nomenclatura Brasileira para laudos citopatológicos do colo uterino e áreas ano-genitais, 2020.
Atenção: Particularidades do procedimento e/ou dúvidas com a interpretação do resultado do exame citopatológico? Discuta o caso através da teleconsultoria Telessaúde Brasil Redes no 0800 644 6543.
Calendário de coleta e encaminhamento:
- Mulheres com mais de 30 anos possuem indicação de realização de exame citológico (Papanicolau) e de detecção de HPV, para prevenção de câncer de colo de útero
- Mulheres tratadas por NIC 2 ou NIC 3: coletar teste para HPV em 6 a 18 meses
Colposcopia
Não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.
Exame complementar para mulheres com resultados de citologia cervical alterados nos programas de rastreamento.
Deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados. Pode ser solicitado e encaminhado para realização em locais credenciados, pela própria Unidade de Atenção Primária, de acordo com a pactuação do município. Municípios que não possuem essa contratualização, encaminhar para ambulatório especializado para realização do exame.
Indicações:
- Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras ao exame citológico
- Alteração visual com ácido acético e lugol
- Definir a extensão das lesões
- Guiar biópsias de áreas que parecem anormais
- Auxiliar o tratamento com crioterapia ou exérese da zona de transformação – EZT, em inglês: LEEP – Loop electrosurgical excision procedure
- Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino: garantir que as lesões sejam completamente removidas
| Etapas de descrição | Características | |
|---|---|---|
| Avaliação geral |
Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo: sangramento, inflamação, cicatriz etc.) Visibilidade da junção escamocolunar: Completamente visível, parcialmente visível e não visível Zona de transformação Tipo 1, 2 ou 3 |
|
| Achados colposcópicos normais |
Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico) Epitélio colunar (inclusive ectopia) Epitélio escamoso metaplásico: Com cistos de Naboth e/ou orifícios (glandulares) abertos Deciduose na gravidez |
|
| Achados colposcópicos anormais | Princípios gerais |
Localização da lesão: Dentro ou fora da zona de transformação e de acordo com a posição do relógio Tamanho da lesão: Número de quadrantes do colo uterino envolvidos pela lesão e tamanho em porcentagem do colo uterino |
| Grau 1 (menor) | Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica, mosaico fino ou pontilhado fino | |
| Grau 2 (maior) | Epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da margem interna, sinal da crista (sobrelevação) | |
| Não específicos | Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da solução de lugol: positiva (corado) ou negativa (não corado) (teste de Schiller negativo ou positivo) | |
| Suspeita de invasão |
Vasos atípicos Sinais adicionais: Vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia tumoral/grosseira |
|
| Miscelânea |
Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo (ectocervical / endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós‐tratamento, endometriose |
|
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016.
Tipos de Zona de Transformação
Tipo 1 Completamente ectocervical, totalmente visível
Tipo 2 Tem componente endocercical, mas é totalmente visível
Tipo 3 Componente endocervical não é totalmente visível
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016.
Diagnóstico e seguimento das lesões subclínicas
Revise o resultado do exame citopatológico para definição de conduta conforme abaixo:
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| ASC-US | Grau 1 (menor) - achados sugestivos de NIC I | < 30 anos | Sem indicação de biópsia se: história de rastreamento prévio negativo para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de seguimento (exames citopatológicos semestrais, até dois exames consecutivos negativos, para retornar ao rastreamento trienal) |
| > 30 anos | Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia | ||
| Grau 2 (maior) - Achados sugestivos de NIC II/III ou suspeitos de invasão | Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia | ||
| Grau 2 (maior) - Presença de NIC II/III ou câncer | Encaminhar para consulta especializada para tratamento específico para Lesão intraepitelial escamosa de alto grau e Carcinoma epidermoide invasor | ||
| Quando a JEC não for completamente visível e sem achados anormais: recomenda-se a avaliação do canal endocervical | |||
JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| ASC-H com JEC visível | Achados normais ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I | ≥ 25 anos | Repetir a citologia e colposcopia em seis meses |
| Achados normais ou NIC I | < 25 anos | Repetir a citologia com intervalo de 12 meses | |
| Achados anormais maiores | ≥ 25 anos | Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia (a excisão tipo 1 ou 2 são aceitáveis) | |
| Achados anormais maiores | < 25 anos | Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia | |
| ASC-H sem JEC visível | Achados anormais maiores | Realizar avaliação do canal endocervical Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia | |
| Achados normais | Realizar avaliação do canal endocervical | ||
| Avaliação do canal endocervical: Normal: repetir citopatológico e colposcopia em 6 meses ASC-H, HSIL ou carcinoma de células escamosas: encaminhar para consulta especializada para avaliação e excisão tipo 3 | |||
JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| Células glandulares atípicas sem outras especificações ou Células glandulares atípicas favorecendo neoplasia | Qualquer alteração | ≥ 35 anos |
Solicitar avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia* |
| Qualquer alteração | < 35 anos |
Se sangramento uterino anormal, solicitar avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal Encaminhar para consulta especializada para avaliação e biópsia* |
|
| Normal |
Encaminhar para consulta especializada para avaliação e novo citopatológico do canal endocervical Deve manter acompanhamento em ambulatório especializado por no mínimo 24 meses |
*Preferencialmente encaminhar para unidade oncológica de referência conforme pactuação local.
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| Células endocervicais atípicas ou Células endometriais atípicas sem outras especificações | Independente dos achados da colposcopia | Independente da idade |
Encaminhar para a unidade especializada* para investigação e biópsia endometrial Solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem Solicitar avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal |
*Preferencialmente encaminhar para unidade oncológica de referência conforme pactuação local.
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| LSIL | Independente dos achados da colposcopia | ≥ 25 anos |
Repetir o exame citopatológico em seis meses na APS: Citologia de repetição negativa em dois exames consecutivos: retornar à rotina de rastreamento citológico trienal Uma das citologias subsequentes positiva no período de um ano: encaminhar à unidade especializada |
| < 25 anos |
Repetir o exame citopatológico em 3 anos na APS Métodos excisionais não estão indicados antes dos 25 anos |
APS: Atenção primária à saúde
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| HSIL | Independente dos achados da colposcopia | ≥ 25 anos |
Encaminhadas para a unidade especializada em atenção secundária para avaliação e planejamento terapêutico Manter seguimento mínimo de 12 meses em unidade especializada quando histologia com NIC I Demais achados histológicos: seguimento mínimo de 24 meses em unidade especializada |
| Achado colposcópico menor | < 25 anos | Encaminhar para unidade especializada na atenção secundária para acompanhamento citopatológico, por no mínimo 12 meses | |
| Achado colposcópico maior | < 25 anos | Encaminhar para a unidade especializada na atenção secundária para biópsia |
NIC: neoplasia intraepitelial cervical
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | Conduta |
|---|---|---|
| Adenocarcinoma in situ (AIS) | Independente do achado da colposcopia | Encaminhar para a unidade especializada* para planejamento terapêutico |
*Preferencialmente encaminhar para unidade oncológica de referência conforme pactuação local.
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | Conduta |
|---|---|---|
|
Adenocarcinoma endocervical Adenocarcinoma endometrial |
Independente do achado da colposcopia |
Encaminhar para a unidade especializada* para investigação Na presença de adenocarcinoma endometrial, priorizar a investigação da doença endometrial através da ultrassonografia transvaginal |
*Preferencialmente encaminhar para unidade oncológica de referência conforme pactuação local.
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | Conduta |
|---|---|---|
|
Adenocarcinoma extrauterino Adenocarcinoma sem outras especificações (SOE) |
Independente do achado da colposcopia |
Encaminhar para a unidade especializada* para investigação Solicitar ultrassonografia transvaginal e biópsia Solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem |
*Preferencialmente encaminhar para unidade oncológica de referência conforme pactuação local.
Consulta de enfermagem
A abordagem deve ser centrada na mulher, de forma integral, relacionando os aspectos biológicos, sociais e psicológicos, respeitando sua autonomia. A assistência deve ter caráter interdisciplinar.
Pacientes que apresentarem queixa de sangramento ou dor na relação sexual devem ser encaminhadas para um profissional médico ou realizar interconsulta em caso de dúvida no manejo clínico.
Planejamento da assistência:
Realizar o processo de enfermagem: Investigação (anamnese e exame clínico), diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação.
- Fazer uma escuta qualificada das necessidades da mulher, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo. Valorize os diversos saberes e práticas
- Investigar quanto às condições físicas e orgânicas, condição de trabalho e renda, apoio familiar e suporte social, percepções sobre a doença, desejos e expectativas, cultura e crenças
- Examinar e avaliar se há sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e de mama (inspeção, palpação e expressão mamilar (avaliar a saída de secreções)). Consulte a Linha de cuidado do Câncer de mama
- Realizar o exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico. Consulte a Técnica para realização do exame citopatológico, Controle de exames citopatológicos e Sistema de Informação do câncer
- Acompanhar a liberação dos resultados dos exames e agendamentos de retorno na Unidade de saúde
- Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas. Encaminhar para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos cânceres de mama e do colo do útero
- Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local
- Revisar os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais)
- Na oportunidade do atendimento, identificar e prescrever o tratamento para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos
- Identificar a presença de comorbidades/ complicações, promovendo medidas de prevenção secundária
- Encaminhar / acompanhar a avaliação com cirurgião dentista e imunizações
- Em pacientes com indicação de cuidados paliativos, realizar os cuidados na unidade de saúde ou no domicílio, de acordo com as necessidades da mulher
- Implemente metas de cuidado com a paciente e família
- Observe e acompanhe a cada retorno
- Avalie o grau de satisfação e engajamento da paciente ao tratamento
- Avalie e solicite o apoio de outros profissionais de saúde, de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponíveis (como psicólogo, nutricionista, assistente social, educador físico, fisioterapeuta), apoio do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) e Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
Em cuidados paliativos, avaliar periodicamente e sempre que ocorrer alguma intercorrência. Se necessário, acionar a equipe multiprofissional de atenção domiciliar ou encaminhar para um Serviço de emergência.
Avaliação odontológica
É essencial que uma abordagem multidisciplinar seja usada para o manejo oral do paciente com câncer, antes, durante e após o tratamento.
A intervenção odontológica tem como base três pilares:
- Investigação e diagnóstico de lesões bucais, de qualquer natureza
- Remoção e/ou estabilização de focos infecciosos e na educação da paciente sobre possíveis efeitos adversos
- Prevenção e manejo de possíveis sequelas do tratamento oncológico
A avaliação da saúde bucal com cirurgião-dentista deve ser no mínimo anual ou conforme indicação de reavaliações e/ou procedimentos.
Atenção especial em pacientes realizando tratamento com antineoplásicos e radioterapia, bem como com câncer avançado ou em cuidados paliativos devido ao elevado risco de complicações bucais.
Nesses pacientes a frequência de acompanhamento deve ser menor, 3 a 6 meses ou conforme orientação do cirurgião-dentista.
Realizar cuidados paliativos, na Atenção primária ou no domicílio, conforme as condições clínicas e necessidades apresentadas pela mulher.
Se a unidade de APS não contar com cirurgião-dentista, a mulher pode ser referenciada para uma outra unidade de APS do município que tenha o profissional na equipe.
Não requer encaminhamento para avaliação em nível secundário.
Encaminhamento para atenção especializada
Está previsto pelo SUS o tratamento do câncer de colo de útero para todas as mulheres em até 60 dias do diagnóstico pelo laudo histopatológico (Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012).
Para qualificação do encaminhamento, discutir com o canal de consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543.
Oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando e os exames complementares realizados recentemente.
As equipes da atenção primária devem acompanhar e verificar o início do tratamento (o mais precoce possível), a adesão da mulher ao planejamento terapêutico proposto, e manter a continuidade do cuidado à saúde da mulher de maneira longitudinal.
O encaminhamento para o especialista deve conter:
- Dados da mulher com história médica pregressa
- Quadro clínico: Sinais e sintomas
- Fatores de risco
- Exame físico ginecológico: Especular, toque vaginal e retal
- Resultado do exame citopatológico (dois últimos, com datas) e colposcópico (quando já disponível)
- Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde - 0800 644 6543
- Em locais onde o exame colposcópico é realizado em laboratório credenciado fora da Atenção Especializada, a equipe da Atenção Primária deve avaliar o resultado e encaminhar a mulher conforme indicação. Consulte Diagnóstico e seguimento das lesões subclínicas
- Todas as mulheres que apresentem exame citopatológico de rastreamento alterado, conforme fluxo da atenção após rastreamento
- Quando lesão suspeita ao exame especular
- Mulheres com lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) ao citopatológico e um segundo exame em 6 meses mantendo atipias
Para mais informações consulte o acompanhamento na Atenção Especializada (ambulatorial).
Promoção da Saúde
Os cânceres fazem parte do grupo de doenças crônicas de maior impacto mundial (doenças do aparelho circulatório, diabetes, cânceres e doenças respiratórias) e que possuem quatro fatores de risco em comum: tabagismo, comportamento sedentário, alimentação não saudável e consumo excessivo de álcool.
Para a prevenção do câncer do colo do útero em especial, oriente a vacinação para o vírus do papiloma humano (HPV) e reforce o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual com penetração, o uso reduz expressivamente o risco de contaminação.
Para mais informações sobre Promoção da alimentação saudável, Prática de atividade física/exercício físico, Práticas Integrativas e Complementares em Saúde e Tabagismo, consulte Promoção da Saúde - Profissionais.
O tabagismo é fortemente associado ao desenvolvimento do câncer do colo do útero e ao retorno de lesão pré-maligna em mulheres tratadas.
- Vacina influenza: Indicada anualmente
- Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13): Adultos e idosos não vacinados com VPC13, uma dose
- Haemophilus influenzae tipo b: Se imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses entre elas
- Meningocócicas conjugadas (MenC): Para adultos nunca vacinados: uma dose. Se imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses. Em vigência e enquanto perdurar imunossupressão: uma dose de reforço a cada cinco anos
- Hepatite A: Recomendar de acordo com calendários SBIm para cada faixa etária. Duas doses
- Hepatite B: Quatro doses: 0 - 1 - 2 - 6 meses, com o dobro do volume recomendado para a faixa etária. Necessário solicitar a sorologia para hepatite B de 30 a 60 dias após a última dose do esquema. Considera-se imunizado se Anti HBs ≥ 10 UI/mL. Se sorologia negativa repetir o esquema vacinal de quatro doses com volume dobrado, uma única vez
- Vacinação HPV: Consulte vacinas disponíveis e recomendações de uso
As vacinas contra gripe e pneumonia podem ser realizadas em qualquer momento, inclusive durante a quimioterapia.
Para mais informações, consulte o Calendário de vacinação para pacientes especiais - SBIM.