Planejamento Terapêutico
Atenção: O tratamento do câncer de colo do útero deve ser realizado em Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
A Unidade Especializada na Atenção Secundária deve atender mulheres encaminhadas da Atenção Primária para realização de exame colposcópico e planejamento terapêutico frente ao seu diagnóstico. Também podem realizar o acompanhamento após tratamento em Unidades de Assistência de Alta Complexidade.
Avaliação clínica
Sinais e/ou sintomas específicos:
- Secreção e sangramento vaginal
- Dor em baixo ventre
- Edema de membros inferiores
- Dor em região interna dos membros inferiores
- Alterações do trato urogenital e gastrointestinal
- Perda de peso, anorexia
Sempre que a paciente apresentar algum destes sintomas, a paciente deve ser avaliada independente da última coleta do citopatológico.
O exame clínico deve incluir:
- Avaliação dos linfonodos supraclaviculares, cadeias ilíacas ou outros
- Palpação abdominal
- Exame especular do fundo de saco vaginal e paredes vaginais
- Toque vaginal: Pode demonstrar colo uterino irregular, endurecido, tumoral e vegetante
- Toque retal: Avaliação de invasão parametrial, massas, nódulos e irregularidades da mucosa
Colposcopia
Não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.
Exame complementar para mulheres com resultados de citologia cervical alterados nos programas de rastreamento.
Deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados. Pode ser solicitado e encaminhado para realização em locais credenciados, pela própria Unidade de Atenção Primária, de acordo com a pactuação do município. Municípios que não possuem essa contratualização, encaminhar para ambulatório especializado para realização do exame.
Indicações:
- Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras ao exame citológico
- Alteração visual com ácido acético e lugol
- Definir a extensão das lesões
- Guiar biópsias de áreas que parecem anormais
- Auxiliar o tratamento com crioterapia ou exérese da zona de transformação – EZT, em inglês: LEEP – Loop electrosurgical excision procedure
- Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino: garantir que as lesões sejam completamente removidas
| Etapas de descrição | Características | |
|---|---|---|
| Avaliação geral |
Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo: sangramento, inflamação, cicatriz etc.) Visibilidade da junção escamocolunar: Completamente visível, parcialmente visível e não visível Zona de transformação Tipo 1, 2 ou 3 |
|
| Achados colposcópicos normais |
Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico) Epitélio colunar (inclusive ectopia) Epitélio escamoso metaplásico: Com cistos de Naboth e/ou orifícios (glandulares) abertos Deciduose na gravidez |
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| Achados colposcópicos anormais | Princípios gerais |
Localização da lesão: Dentro ou fora da zona de transformação e de acordo com a posição do relógio Tamanho da lesão: Número de quadrantes do colo uterino envolvidos pela lesão e tamanho em porcentagem do colo uterino |
| Grau 1 (menor) | Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica, mosaico fino ou pontilhado fino | |
| Grau 2 (maior) | Epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da margem interna, sinal da crista (sobrelevação) | |
| Não específicos | Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da solução de lugol: positiva (corado) ou negativa (não corado) (teste de Schiller negativo ou positivo) | |
| Suspeita de invasão |
Vasos atípicos Sinais adicionais: Vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia tumoral/grosseira |
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| Miscelânea |
Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo (ectocervical / endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós‐tratamento, endometriose |
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Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016.
Tipos de Zona de Transformação
Tipo 1 Completamente ectocervical, totalmente visível
Tipo 2 Tem componente endocercical, mas é totalmente visível
Tipo 3 Componente endocervical não é totalmente visível
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, 2016.
Confirmação diagnóstica
Atenção: Baseada na tríade: citologia + colposcopia + histologia
Indicação de biópsia - diagnóstico histológico: Casos alterados na citologia, após a avaliação colposcópica (geralmente realizada sob visão colposcópica)
Lesões visivelmente de caráter invasor (ao olho nu): Realizar biópsia
Em casos em que não foi possível confirmar ou descartar lesões precursoras: Indicado a exérese da zona de transformação (EZT) - conização - para diagnóstico e já com caráter terapêutico
Tipos histológicos de câncer de colo uterino:
- Epidermoide: A maioria dos casos (70 a 90%) de melhor prognóstico
- Adenocarcinomas: Pior prognóstico, estando associados à maior recorrência, a maior número de linfonodos comprometidos e menor sobrevida
- Adenoescamoso: Diferenciação tanto glandular quanto escamosa
- Outros: Carcinoma de células claras, neuroendócrino, sarcomas, melanomas - tipos raros
Tratamento
Estratégia “ver e tratar”: Instituição de tratamento com base em um teste de rastreamento positivo, sem outros testes diagnósticos.
Condições para adotar a estratégia:
- Presença de achados anormais maiores na citologia
- Junção escamocolunar visível: zona de transformação tipos 1 ou 2
- Lesão restrita ao colo
- Ausênciade suspeita de invasão ou doença glandular
A estratégia “ver e tratar” não é recomendada:
- Citologia de ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) e LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau)
- Mulheres até 24 anos com achados colposcópicos maiores
Tipos de exérese da zona de transformação (EZT) - conização:
- Tipo 1: Para tratar doença ectocervical ou que não se estende mais de 1 cm no canal endocervical
- Tipo 2: Excisão de profundidade entre 1,5 e 2,0 cm
- Tipo 3: Excisão de profundidade entre 2,0 e 2,5 cm
Revise o resultado do exame citopatológico para definição de conduta conforme abaixo:
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| ASC-US | Grau 1 (menor) - Achados sugestivos de NIC I | < 30 anos | Sem indicação de biópsia se: história de rastreamento prévio negativo para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de seguimento (exames citopatológicos semestrais, até dois exames consecutivos negativos, para retornar ao rastreamento trienal) |
| > 30 anos | Realizar biópsia | ||
| Grau 2 (maior) - Achados sugestivos de NIC II/III ou suspeitos de invasão | Realizar biópsia | ||
| Grau 2 (maior) - Presença de NIC II/III ou câncer | Encaminhar para consulta especializada em Unidade Terciária para tratamento específico para Lesão intraepitelial escamosa de alto grau e Carcinoma epidermoide invasor) | ||
|
Quando a JEC não for completamente visível e sem achados anormais: recomenda-se a avaliação do canal endocervical Se citologia com lesão de baixo grau em 2 exames consecutivos, mesmo com colposcopia normal: EZT (manter seguimento citológico + colposcopia semestrais) |
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JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; EZT: exérese da zona de transformação
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| ASC-H com JEC visível | Achados normais ou NIC I | ≥ 25 anos | Contra-referência à Atenção Primária para repetir a citologia e colposcopia em seis meses |
| Achados normais ou NIC I | < 25 anos | Contra-referência à Atenção Primária para repetir a citologia com intervalo de 12 meses | |
| Achados anormais maiores | ≥ 25 anos | Realizar biópsia (a excisão tipo 1 ou 2 são aceitáveis) | |
| Achados anormais maiores | < 25 anos | Realizar biópsia | |
| ASC-H sem JEC visível | Achados anormais maiores |
Realizar avaliação do canal endocervical Realizar biópsia |
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| Achados normais | Realizar avaliação do canal endocervical | ||
|
Se 2 exames citológicos com ASC-H, mesmo sem lesão na colposcopia: excisão tipo 3 (conização) Se achados anormais maiores: HSIL: excisão tipo 3 (conização) AIS encaminhar para consulta na Atenção Terciária Avaliação do canal endocervical: Normal: repetir citopatológico e colposcopia em 6 meses. Se após 6 meses os exames forem negativos: retornar à unidade de atenção primária e repetir a citologia em seis meses |
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JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau; AIS: adenocarcinoma in situ
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL | Planejamento Terapêutico |
|---|---|---|---|---|
| Células glandulares atípicas sem outras especificações ou Células glandulares atípicas favorecendo neoplasia | Sem sinais de invasão | ≥ 35 anos |
Solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial |
Exérese tipo 3 (conização a frio) + biópsia endometrial |
| Sem sinais de invasão | < 35 anos |
Se sangramento uterino anormal ou a citologia sugerir origem endometrial: solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial Realizar biópsia |
Diagnóstico histológico com invasão: encaminhar para unidade terciária Diagnóstico histológico negativo: Exérese tipo 3 (conização a frio) + biópsia endometrial |
|
| Com sinais de invasão | Realizar Biópsia |
Diagnóstico histológico com invasão: encaminhar para unidade terciária Diagnóstico histológico negativo: Exérese tipo 3 (conização a frio) + biópsia endometrial |
||
| Normal | Realizar novo citopatológico do canal endocervical |
Manter acompanhamento em ambulatório especializado por no mínimo 24 meses Se 2 exames citopatológicos com AGC, mesmo com colposcopia normal: Exérese tipo 3 (conização a frio) |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | FAIXA ETÁRIA | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|---|
| Células endocervicais atípicas ou Células endometriais atípicas | Independente dos achados da colposcopia | ≥ 35 anos |
Solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem Solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial |
| Independente dos achados da colposcopia | < 35 anos |
Solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem Se sangramento uterino anormal ou a citologia sugerir origem endometrial: solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|
| LSIL | Não confirmado LSIL | Seguir por 2 anos com CP de 6/6 meses: se persistência de LSIL, realizar EZT |
| Confirmado LSIL | Realizar EZT |
CP: citopatológico; EZT: exérese da zona de transformação
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL |
|---|---|---|
| HSIL | Independente dos achados da colposcopia, realizar biópsia |
Histologia com LSIL: Manter seguimento mínimo de 12 meses em unidade especializada com CP + colposcopia de 6/6 meses Histologia com HSIL: EZT (seguimento mínimo de 24 meses em unidade especializada) Histologia com AIS: encaminhar para atenção terciária |
|
Se citologia sugestiva de câncer sem lesões visíveis na colposcopia ou sem lesões confirmatórias de câncer na biópsia simples: exérese tipo 3 (conização) |
||
LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau; EZT: exérese da zona de transformação; AIS: adenocarcinoma in situ
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | CONDUTA INICIAL | Diagnóstico histológico |
|---|---|---|---|
| AIS | Independente dos achados da colposcopia | Realizar colposcopia e biópsia |
Invasão: encaminhar para unidade oncológica de referência (atenção terciária) Negativo: exérese tipo 3 da zona de transformação |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | Conduta |
|---|---|---|
|
Adenocarcinoma endocervical |
Independente dos achados da colposcopia |
Encaminhar para a unidade oncológica de referência (atenção terciária) Investigação através da ultrassonografia transvaginal e biópsia |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | Conduta |
|---|---|---|
|
Adenocarcinoma endometrial |
Independente dos achados da colposcopia |
Encaminhar para a unidade oncológica de referência (atenção terciária) Priorizar a investigação da doença endometrial através da ultrassonografia transvaginal e biópsia endometrial |
| DIAGNÓSTICO DA CITOLOGIA | CARACTERÍSTICAS DA COLPOSCOPIA/RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO | Conduta |
|---|---|---|
|
Adenocarcinoma extrauterino Adenocarcinoma sem outras especificações (SOE) |
Independente dos achados da colposcopia |
Encaminhar para a unidade oncológica de referência (atenção terciária) Na presença de adenocarcinoma extrauterino ou sem outras especificações, solicitar avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem e colposcopia |
Encaminhamento
O encaminhamento para Atenção Terciária e contra referência para Atenção Primária deve conter:
- Resumo detalhado do quadro clínico
- Conduta inicial realizada
- Diagnóstico da colposcopia
- Diagnóstico histológico se realizado
- Estratégia terapêutica adotada
Acompanhamento
Objetivo: Detectar o mais precocemente possível a recorrência para que se possa oferecer resgate. A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos após o tratamento primário.
Nas avaliações de seguimento, esteja atento principalmente a sinais e/ou sintomas específicos:
- Secreções e sangramento vaginal
- Dor em baixo ventre
- Alterações do trato urogenital e gastrointestinal
- Edema de membros inferiores
- Dor em região interna dos membros inferiores
- Perda de peso, anorexia
- Linfonodos palpáveis em cadeias ilíacas, supraclaviculares ou outros
Exame Clínico:
- Palpação abdominal
- Exame ginecológico completo: Genitais externos, vagina, colo ou fundo de saco vaginal
- Toque vaginal e retal: Avaliação de massas, nódulos, irregularidades da mucosa e paramétrios
- Colete o citopatológico do colo do útero, conforme indicação
Não há necessidade de exames complementares de rotina, solicitar conforme as queixas e alterações no exame clínico.
Considerar as rotinas de seguimento implementadas no serviço e adequar conforme realidade local, contemplando critérios de contrarreferência para a APS.
Lesões precursoras
| Diagnóstico histológico | Período | Local | Frequência de consultas | Exames |
|---|---|---|---|---|
| Peça cirúrgica com margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1 | Primeiro ano | Atenção especializada | Semestral |
Citopatológico Citopatológico e colposcopia (Mulheres que realizaram EZT por NIC 2/3) |
| A partir do segundo ano: inexistência de lesão residual | Atenção primária | Trienal | Citopatológico | |
| Peça cirúrgica com margens comprometidas por NIC 2 ou 3 | Primeiro e segundo ano | Atenção especializada | Semestral | Citopatológico e colposcopia |
| A partir do terceiro ano: inexistência de lesão residual | Atenção primária | Trienal | Citopatológico |
NIC: neoplasia intraepitelial cervical; EZT: exérese da zona de transformação;
Carcinoma com (carcinoma microinvasor IA1 e IA2)
| Estádio | Descrição | ||
|---|---|---|---|
| I | Câncer de colo uterino confinado ao colo (extensão para o corpo uterino deve ser desconsiderado) | ||
| IA | Câncer uterino invasivo diagnosticado pela microscopia, com profundidade máxima < 5 mm | ||
| IA1 | Invasão do estroma < 3.0 mm de profundidade | ||
| IA2 | Invasão do estroma ≥ 3.0 mm e < 5.0 mm de profundidade | ||
Fonte: Adaptado de revisão do estadiamento FIGO 2019.
| Período | Local | Frequência de consultas | Exames |
|---|---|---|---|
| Primeiro ano | Atenção especializada | A cada 3-4 meses | Citopatológico anual TC de pelve e abdome de 3 a 6 meses após tratamento primário |
| Segundo ano | Atenção especializada | A cada 4-6 meses | Citopatológico anual |
| Do terceiro ao quinto ano | Atenção especializada | A cada 6 meses | Citopatológico anual |
| A partir do quinto ano | Atenção primária | A cada 3 anos | Citopatológico trienal |
Após primeiro ano, exames complementares deverão ser solicitados conforme sintomatologia
Atenção: Toda mulher com alteração pré neoplásica ou neoplásica deve seguir o rastreamento por 20 anos após o tratamento, mesmo que ultrapasse os 64 anos.
- Vacina influenza: Indicada anualmente
- Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13): Adultos e idosos não vacinados com VPC13, uma dose
- Haemophilus influenzae tipo b: Se imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses entre elas
- Meningocócicas conjugadas (MenC): Para adultos nunca vacinados: uma dose. Se imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses. Em vigência e enquanto perdurar imunossupressão: uma dose de reforço a cada cinco anos
- Hepatite A: Recomendar de acordo com calendários SBIm para cada faixa etária. Duas doses
- Hepatite B: Quatro doses: 0 - 1 - 2 - 6 meses, com o dobro do volume recomendado para a faixa etária. Necessário solicitar a sorologia para hepatite B de 30 a 60 dias após a última dose do esquema. Considera-se imunizado se Anti HBs ≥ 10 UI/mL. Se sorologia negativa repetir o esquema vacinal de quatro doses com volume dobrado, uma única vez
- Vacinação HPV: Consulte vacinas disponíveis e recomendações de uso
Para mais informações, consulte o Calendário de vacinação para pacientes especiais-SBIM