• Avalie sintomas recorrentes de obstrução das vias aéreas:
• Sibilos, tosse, dificuldade para respirar, aperto no peito 
• Questione se estes sintomas:
• Ocorrerem/pioram à noite ou pela manhã ao despertar OU 
• Ocorrem/pioram durante as atividades de rotina ou com a prática de atividade física, à infecção respiratória, exposição a alérgenos/irritantes inalatórios (avaliar perfil ocupacional), mudanças climáticas, riso ou choro intensos, estresse, ciclo menstrual 
• Pergunte sobre tabagismo ativo ou passivo

10 Perguntas Importantes na Anamnese

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica (n° 25): Doenças respiratórias crônicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2010; Linhas de Cuidado: Asma/DPOC. Santo André: Secretaria da Saúde, 2016.

Pacientes adultos:

Se na espirometria houver padrão obstrutivo sem resposta ao broncodilatador, especialmente em pacientes tabagistas, considere o diagnóstico diferencial com DPOC, se padrão restritivo, considere doença pulmonar intersticial.

Os sintomas mais frequentes são os sinais de obstrução das vias aéreas (sibilos expiratórios, hiperexpansão pulmonar e tiragem intercostal).

Podem ocorrer sinais de atopia como, rinite alérgica, sinais de dermatite atópica, entre outros.

Atenção: No período intercrises, o exame clínico pode ser normal, o que não exclui o diagnóstico de asma.

Critérios clínicos para o diagnóstico de asma

Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Asma. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.

A espirometria é o exame mais utilizado e está indicada para:

Deve ser realizada no diagnóstico/ início do tratamento e  no mínimo anualmente, a partir dos 5 anos de idade, ou com maior frequência de acordo com o risco de exacerbação ou declínio da função pulmonar (idealmente a cada 6 meses em pacientes que fazem uso contínuo de medicamentos para avaliar controle do tratamento).

Atenção: A espirometria para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com asma deve estar disponível na atenção primária à saúde, visando a maior resolubilidade desse nível de atenção à saúde e pelo fato de ser uma condição sensível à APS.

A espirometria deve ser solicitada para pacientes a partir dos 5 anos de idade, é possível fazê-la em crianças de até 3 anos em centros de referência, entretanto é um exame limitado para diagnóstico na infância.

Atenção: Na asma grave ou em exacerbações pode não ocorrer reversibilidade. Em todas as intensidades da asma (leve, moderada ou grave) a espirometria pode ser normal, principalmente na infância e adolescência.

Se a espirometria identificar distúrbio ventilatório grave, hipoxemia crônica ou manifestações clínicas desproporcionais ao grau de obstrução pela espirometria, considere uma avaliação funcional pulmonar completa (pletismografia), se disponível.

Realização do exame: Idealmente os pacientes não devem estar sob efeito de medicamentos broncodilatadores. Orientar aos pacientes que toleram ficar sem essas medicações, que não utilizem o broncodilatador de curta ação quatro horas antes do exame e broncodilatador de longa ação 15 horas antes do exame. Pacientes com suspeita de tuberculose não devem fazer a espirometria.

Teste de broncoprovocação positivo (acima de 5 anos): Pode ser usado no processo diagnóstico, quando houver sintomas compatíveis e espirometria normal; deve ser realizado em serviços especializados.

O PFE permite avaliar a variabilidade da obstrução; auxilia a monitorização clínica e detecção precoce de crises. O monitoramento de PFE de longo prazo é geralmente recomendado para pacientes com asma grave ou aqueles com percepção prejudicada de limitação do fluxo de ar, sua utilização também é condicionada conforme disponibilidade e pactuações locais.

O uso da medida de Pico de Fluxo deve ser realizado por equipe treinada periodicamente para a assistência do paciente com asma e seu objetivo de uso bem determinado. Na medida do Pico de Fluxo é necessária a cooperação do paciente, profissional de saúde treinado. A avaliação com o PFE não é fundamental para o tratamento e acompanhamento do paciente.

Como usar o medidor de pico de fluxo expiratório

Na falta de espirometria, uma mudança de pelo menos 20% no PFE é indicativa de asma, sendo especialmente útil no diagnóstico de asma ocupacional. Assim como na espirometria, valores normais de PFE não excluem o diagnóstico de asma. Na síndrome de sobreposição asma-DPOC, uma variabilidade excessiva no PFE também pode ser observada.

* Esses testes podem ser repetidos durante a presença dos sintomas ou no início da manhã.
** Adaptado de Global Initiative for Asthma, 2021.
VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE: Pico de fluxo expiratório; CVF: capacidade vital forçada.
Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Asma. Brasília: Ministério da Saúde, 2021; Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2021. USA: Global Initiative for Asthma, 2021.

Hemograma: É útil para excluir a anemia como causa ou fator agravante de dispneia, identificar eventuais anormalidades da série branca e eosinofilia.

Investigação da sensibilização IgE específica: Realizar nos pacientes com asma grave na etapa V de tratamento, quando disponível, para identificar sensibilização atópica específica, auxiliar no manejo da doença com redução de exposição e escolha do tratamento (anticorpo monoclonal).

Radiografia simples de tórax: Deve ser solicitada na avaliação inicial, quando dúvida do diagnóstico diferencial, principalmente em fumantes.

Para mais informações acesse o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma.

Não é necessário realizar uma investigação completa de todos os fatores associados à dificuldade do controle da asma em todos os asmáticos.

Em pacientes com asma de difícil controle, deve-se iniciar uma investigação sistematizada para identificar e minimizar ou eliminar comorbidades que possam piorar o controle da doença:

Baixa adesão ao plano de cuidados

A baixa adesão medicamentosa e a técnica inalatória inadequada são importantes fatores desencadeantes/agravantes da asma.

O plano de ação e a técnica inalatória devem ser revisados em todas as consultas, a contagem de comprimidos, e a verificação dos registros de farmácias são estratégias para acompanhamento da adesão.

Tabagismo

O tabagismo aumenta a gravidade da asma, piora o seu controle além de provocar perda acelerada de função pulmonar e redução na resposta ao corticóide inalatório. Todos os asmáticos devem ser aconselhados a cessação do tabagismo. O tabagismo passivo também aumenta o risco de exacerbações e dificulta o controle da asma em adultos e crianças.

Consulte a Linha de cuidado do Tabagismo.

Exposição ambiental e ocupacional

A exposição ambiental e ocupacional são importantes fatores associados à dificuldade de controle da asma.

• Exposição ambiental (ex. poeiras, poluição, queima de biomassa, ácaros, alérgenos de barata e pelo de animais)
• Exposição ocupacional (ex. alergias a látex, agentes de baixo peso molecular e material de limpeza)

Atenção: Se possível, as causas devem ser eliminadas ou minimizadas, especialmente na asma ocupacional.

Medicamentos que podem dificultar o controle da asma

• Ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais: Podem causar exacerbação grave da asma em pacientes sensibilizados
• β-bloqueadores por via oral e formulações oftálmicas tópicas: Podem causar broncoespasmo

Atenção: Sempre avalie as interações medicamentosas e considere individualmente os riscos e benefícios para a tomada de decisão sobre a utilização.

A avaliação periódica do controle da asma é um importante marcador do nível da doença e o principal parâmetro para ajuste no plano de tratamento do paciente. A asma é classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada.

A avaliação abrange dois domínios: controle das limitações clínicas atuais e a redução de riscos futuros. É feita, em geral, em relação às últimas 4 semanas e expressa a intensidade com que as manifestações da asma são suprimidas pelo tratamento.

Definição do controle da asma por diferentes instrumentos

A avaliação de risco de desfechos desfavoráveis deve ser feita no diagnóstico e nas consultas de revisão e incluem risco para limitação persistente do fluxo aéreo, exacerbações e efeitos colaterais das medicações.

A gravidade da asma é avaliada retrospectivamente a partir da quantidade de medicamentos exigidos para controlar os sintomas e exacerbações e pode ser avaliada quando o paciente está em tratamento de controle há vários meses.

Gravidade da Asma

As etapas do tratamento da asma podem ser consultadas em Tratamento.

Pacientes que apresentam um ou mais dos fatores de risco descritos abaixo, têm maior risco de morte relacionada à asma.

Indicadores de risco de vida

• Avaliar se a exacerbação foi resolvida e se o corticoide oral pode ser interrompido
• Avaliar o nível de controle dos sintomas e fatores de risco do paciente e investigar a causa potencial da exacerbação
• Revisar/fornecer o plano de ação escrito para a asma

O tratamento de manutenção geralmente pode ser reduzido aos níveis de pré-exacerbação 2–4 semanas após a exacerbação, a menos que a exacerbação tenha sido precedida por sintomas sugestivos de asma cronicamente mal controlada. Nesta situação, desde que a técnica inalatória e a aderência tenham sido verificadas, pode ser indicada uma intensificação do tratamento.

O objetivo é manter o paciente com a menor dose para manter o controle da asma. Após atingir o controle e a manutenção da doença por um tempo prolongado (não inferior a 3 meses), o CI pode ser reduzido.

Efeitos adversos:

Em pacientes com idade > 12 anos, a associação de CI + B2LA é mais eficaz do que a monoterapia com CI para controlar os sintomas da asma, reduzir as exacerbações e a perda acelerada da função pulmonar após exacerbações. O efeito sinérgico que as medicações apresentam resulta também em maior eficácia anti-inflamatória com uma menor dose de CI e assim, menos efeitos adversos.

Na estratégia de manutenção e resgate, o ajuste da dose é feito pelo paciente/família na presença de sintomas.

Atenção: O uso de B2LA como monoterapia é contraindicado por aumentar o risco de hospitalização e morte por asma.

Omalizumabe:

Restrito a pacientes com asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um B2LA. (Portaria nº 956/SAES/MS, de 22 de setembro de 2021).

Mepolizumabe:

Restrito a pacientes adultos com asma eosinofílica grave refratária ao tratamento com CI + B2LA. (Portaria nº 22/SCTIE/MS, de 28 de maio de 2021).

O B2CA por demanda (sempre associado a CI) é eficaz para alívio imediato de sintomas, bem como na prevenção em curto prazo dos sintomas induzidos durante a prática de atividade física.

A redução do uso do B2CA deve ser uma das metas do tratamento da asma. Seu uso excessivo (> 3 frascos no ano) está associado a um maior risco de exacerbações ou a um maior risco de morte por asma (> 1 frasco /mês).

• Beclometasona: Cápsula inalante ou pó inalante de 200 mcg e 400 mcg e aerossol ou spray de 50 mcg e 250 mcg
• Budesonida: Cápsula inalante de 200 mcg e 400 mcg e pó inalante ou aerossol bucal de 200 mcg

Equivalência das doses de corticoides inalatórios disponíveis para uso no PCDT de asma* (adultos e adolescentes ≥ 12 anos)

* Dose etiquetada na caixa do medicamento.
¹ Dose padrão para iniciar e manter o tratamento da maioria dos pacientes.
² Aumentam a frequência e intensidade dos efeitos colaterais sistêmicos.
DPI: Dispositivo de pó inalatório; HFA: hidrofluoralcano, dispositivo pressurizado.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Asma. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.

• Formoterol: Cápsula ou pó inalante de 12 mcg
• Formoterol mais budesonida: Cápsula ou pó inalante de 12 mcg/400 mcg e de 6 mcg/200 mcg

• Fenoterol: Aerossol de 100 mcg
• Salbutamol: Aerossol de 100 mcg e solução inalante de 5 mg/mL

• Prednisona: Comprimidos de 5 mg e de 20 mg
• Prednisolona: Solução oral de 1 mg/mL e 3 mg/mL

• Omalizumabe: É um anticorpo monoclonal IgG anti IgE. Está disponível para uso na apresentação pó (150 mg) para solução injetável e ampola diluente com 2 mL. Aprovado para pacientes com seis anos ou mais com diagnóstico de asma alérgica grave, confirmação de alergia mediada por IgE (teste cutâneo de hipersensibilidade imediata ou IgE sérica específica a pelo menos, um aeroalérgeno) e nível sérico total de IgE entre 30 e 1.500 UI/mL
• Mepolizumabe: É um anticorpo monoclonal IgG anti-IL5. Está disponível para uso na apresentação pó para solução injetável de 100 mg ou caneta aplicadora (100 mg em 1 mL). Aprovado para pacientes com seis ou mais velhos com diagnóstico de asma eosinofílica grave. Está indicado no PCDT para pacientes com 18 anos ou mais velhos com eosinofilia periférica (Eos > 300 células/mm³)

Os benefícios do CI no controle da asma superam os potenciais efeitos adversos no crescimento.

A asma grave e não controlada pode prejudicar o crescimento da criança, entretanto, até o presente momento os estudos demonstram que o uso regular de CI na infância causa uma redução transitória da velocidade de crescimento (menor nos primeiros 1-2 anos de tratamento) e parece resultar em uma pequena redução na estatura final. A osteopenia e o risco de fraturas estão associados ao uso mais frequente de corticoides sistêmicos (orais ou injetáveis).

Se for necessário o uso de corticoide sistêmico prolongado é fundamental no seguimento tentar rastrear precocemente as potenciais complicações deste tratamento. Verifique a pressão arterial, peso e altura do paciente em todas as consultas de acompanhamento. Avalie a solicitação de hemograma, ionograma, glicemia de jejum, perfil lipídico, PPD em intervalos de três a seis meses e radiografia de tórax e avaliação oftalmológica semestralmente ou anualmente. Se o PPD for maior ou igual a cinco milímetros, ou se houver cicatriz à radiografia de tórax, iniciar profilaxia com isoniazida por seis meses.