Manejo inicial / Conduta - Exacerbação da Asma
Pacientes que apresentam exacerbação da asma com sinais de gravidade (risco de vida), devem ser atendidos em Serviços de emergência/Unidades de cuidados intensivos.
As exacerbações de asma se caracterizam por episódios de aumento progressivo dos sintomas de falta de ar, tosse, respiração ruidosa ou opressão torácica e diminuição progressiva da função pulmonar, medida pelo pico de fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1). Podem ocorrer em pacientes com diagnóstico prévio de asma ou como a primeira manifestação.
O que desencadeia as exacerbações da asma?
Geralmente ocorrem em resposta à exposição a um agente externo (por exemplo, infecção viral do trato respiratório superior, poluição) e/ou baixa adesão ao medicamento de controle.
Manejo inicial
Realize uma anamnese focada e um exame clínico relevante em paralelo com o início imediato do tratamento (B2CA, corticoides orais e oxigênio de fluxo controlado).
- Início e causa (se conhecida) da exacerbação
- Gravidade dos sintomas, incluindo qualquer limitação durante as atividades de rotina e durante a prática de atividade física ou alterações durante o sono
- Fatores de risco para morte relacionada à asma
- Medicamentos em uso (doses e dispositivos, padrão de adesão, alterações recentes de dose e resposta ao tratamento atual)
- Sinais vitais e sinais de gravidade da exacerbação (redução do nível de consciência, febre, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, dificuldade para falar, uso de músculos acessórios, sibilos difusos, tórax silencioso)
- Saturação de oxigênio: Deve ser monitorada (preferencialmente com oxímetro de pulso). Avaliar antes do início do oxigênio (níveis de saturação < 90% em crianças ou adultos indicam a necessidade de terapia agressiva)
- Em crianças: Cuidado no ajuste do aparelho - Inserir a polpa do dedo na câmara de leitura completamente para garantir o posicionamento correto
- Fatores complicadores: Anafilaxia, pneumonia, pneumotórax
- Sinais de condições alternativas que podem explicar a falta de ar aguda: Insuficiência cardíaca, obstrução laríngea, corpo estranho inalado, embolia pulmonar
Conduta
- Iniciar o tratamento com administração repetida de B2CA, introdução precoce de corticoides orais e oxigênio de fluxo controlado (para manter a saturação > 94%)
- Em exacerbações moderadas a graves, administrar 4 jatos (400 mcg - aerossol dosimétrico com aerocâmara) de salbutamol (ou equivalente) a cada 10 minutos, ou 8 jatos a cada 20 minutos, por até 4 horas; após, a cada 1-4 horas conforme necessário
- Nebulização (usar soro fisiológico - 5 mL): 2,5 mg a 5 mg de salbutamol (10-20 gotas-solução inalante) a cada 20 minutos por 3 doses, então 2,5 a 10 mg (10-40 gotas) a cada 1- 4 horas, conforme evolução
- Em crianças (> 6 anos), 22,5-30 mcg/kg (até 9 jatos por dose -100 mcg por jato-, aerossol com aerocâmara) a cada 20 minutos, depois conforme reavaliação clínica
- Reavalie a resposta dos sintomas, saturação de oxigênio e função pulmonar após 1 hora - encaminhe para Unidade de cuidados intensivos, se necessário
- Administrar brometo de ipratrópio, nebulização (usar soro fisiológico - 5 mL): 40 gotas, apenas para exacerbações moderadas/graves
- Administrar corticoide sistêmico
- Na exacerbação moderada ou grave administrar via oral preferencialmente
- Prednisolona 50 mg/dia em adultos e 1-2 mg/kg/dia em crianças (dose máxima de 40 mg/dia). Manter por 5-7 dias em adultos e 3-5 dias em crianças
- A via endovenosa deve ser utilizada apenas em pacientes sem condições de via oral (Hidrocortisona EV 100 mg 2 vezes ao dia, em adultos e metil-prednisolona (1 a 2 mg/kg/dia e máximo 60 mg em crianças)
- Considerar sulfato de magnésio intravenoso (2 g diluída em 50 mL de soro fisiológico, sob infusão em 20 minutos) para pacientes com exacerbações graves que não respondem ao tratamento inicial. Em crianças > 6 anos administrar 25 a 75 mg/kg/dose
- Gasometria arterial: NÃO é recomendada de rotina. Considerar para pacientes com PFE ou VEF1 < 50% do previsto, que não responderam ao tratamento inicial ou estão agravando o quadro clínico
- Fadiga e sonolência sugerem que a pCO2 pode estar aumentando e uma intervenção nas vias aéreas pode ser necessária. PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 normal ou aumentada (especialmente> 45 mmHg) indicam insuficiência respiratória
- Radiografia de tórax (RXT): NÃO é recomendada de rotina. Em adultos, considerar se houver suspeita de doença cardiopulmonar (especialmente em pacientes mais velhos), ou que não estão respondendo ao tratamento (ex. suspeita de pneumotórax). Em crianças, considerar se apresentar sinais físicos sugestivos de pneumotórax, doença parenquimatosa ou obstrução de vias aéreas por corpo estranho
- A necessidade de hospitalização deve ser baseada no estado clínico do paciente, função pulmonar, resposta ao tratamento, história recente e passada de exacerbações e capacidade de tratamento em casa
Atenção: NÃO prescrever antibióticos de forma rotineira para as exacerbações da asma.
Manejo da exacerbação da asma em Unidade de emergência
UTI: Unidade de Terapia Intensiva; B2CA: Broncodilatadores ß2–agonista de curta ação; O2 Oxigênio: FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SatO2 saturação de oxigênio; PFE: pico de fluxo expiratório; EV: endovenosa; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Fonte: Adaptada de Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2021. USA: Global Initiative for Asthma, 2021.
Plano de alta
O paciente deve estar em condição estável (ex. ser capaz de comer e beber sem problemas, sair do leito).
A nota de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
- Diagnóstico e informação médica relevante
- Disponibilizar os resultados dos exames realizados
- Organizar o plano de tratamento contínuo incluindo as medicações de alívio conforme a necessidade e tratamento de manutenção
- Identificar os fatores que podem ter contribuído para a exacerbação e implementar estratégias para reduzir os fatores de risco modificáveis
- Revisar a técnica do inalador e a adesão ao tratamento antes da alta. Consulte Técnica inalatória
- Reforçar que o inalador para alívio deve ser usado somente quando necessário
- O paciente deve ser reavaliado na Atenção Primária em 2-7 dias (1–2 dias para crianças) de acordo com a gravidade do caso
- Orientar o paciente/responsável a procurar a Unidade de Saúde imediatamente se apresentar sinais de gravidade