Manejo inicial/Conduta - Exacerbação da Asma
Pacientes que apresentam exacerbação da asma com sinais de gravidade (risco de vida), devem ser encaminhados para Serviços de emergência/Unidades de cuidados intensivos.
Pacientes com exacerbação moderada ou leve, podem ser atendidos na APS, e devem ter atendimento prioritário (risco moderado).
As exacerbações de asma se caracterizam por episódios de aumento progressivo dos sintomas de falta de ar, tosse, respiração ruidosa ou opressão torácica e diminuição progressiva da função pulmonar, medida pelo pico de fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1). Podem ocorrer em pacientes com diagnóstico prévio de asma ou como a primeira manifestação.
O que desencadeia as exacerbações da asma?
Geralmente ocorrem em resposta à exposição a um agente externo (por exemplo, exposição à alérgenos, infecção respiratória viral, exacerbações sazonais, má adesão aos corticoides inalatórios, poluição, alergia alimentar) e/ou baixa adesão aos medicamentos de controle.
Manejo inicial
Realize uma anamnese focada e um exame clínico relevante em paralelo com o início imediato do tratamento (B2CA, corticoides orais e oxigenoterapia se indicada (para manter saturação > 94%) até a transferência para a Unidade de Emergência.
- Início e causa (se conhecida) da exacerbação
- Gravidade dos sintomas, incluindo qualquer limitação durante as atividades de rotina e durante a prática de atividade física ou alterações durante o sono
- Fatores de risco para morte relacionada à asma
- Medicamentos em uso (doses e dispositivos, padrão de adesão, alterações recentes de dose e resposta ao tratamento atual)
- Sinais vitais e sinais de gravidade da exacerbação (redução do nível de consciência, febre, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, dificuldade para falar, uso de músculos acessórios, sibilos difusos, tórax silencioso)
- Saturação de oxigênio: Deve ser monitorada (preferencialmente com oxímetro de pulso). Avaliar antes do início do oxigênio (níveis de saturação < 90% em crianças ou adultos indicam a necessidade de terapia agressiva)
- Em crianças: Cuidado no ajuste do aparelho - Inserir a polpa do dedo na câmara de leitura completamente para garantir o posicionamento correto
- Fatores complicadores: Anafilaxia, pneumonia, pneumotórax
- Sinais de condições alternativas que podem explicar a falta de ar aguda: Insuficiência cardíaca, obstrução laríngea, corpo estranho inalado, embolia pulmonar
Conduta
O diagnóstico específico de asma em crianças menores de 5 anos é difícil, assim como o manejo terapêutico. Em conformidade com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma, esta linha é direcionada para o cuidado de pacientes acima de 6 anos de idade.
Para o manejo neste grupo etário consulte Condições especiais - Crianças < 5 anos.
- Iniciar o tratamento com administração repetida de B2CA, introdução precoce de corticosteroides sistêmicos (por via oral, se possível) e oxigênio de fluxo controlado, se disponível (para manter a saturação > 94%)
- Em exacerbações moderadas a graves, administrar 4 jatos (400 mcg - aerossol dosimétrico com aerocâmara) de salbutamol (ou equivalente) a cada 10 minutos, ou 8 jatos a cada 20 minutos, por até 4 horas; após, a cada 1-4 horas conforme necessário
- Nebulização (usar soro fisiológico): 2,5 mg a 5 mg de salbutamol (solução inalante) a cada 20 minutos por 3 doses, então 2,5 a 10 mg a cada 1-4 horas, conforme evolução
- Em crianças (> 6 anos), 22,5-30 mcg/kg (até 9 jatos por dose, aerossol com aerocâmara) ou 0,15 mg/Kg (máximo 5 mg) por nebulização, a cada 20 minutos, depois conforme reavaliação clínica
Atenção: Sempre que possível utilizar aerossol dosimetrado em substituição às nebulizações.
- Reavalie a resposta dos sintomas, saturação de oxigênio e função pulmonar após 1 hora
- Administrar brometo de ipratrópio apenas para exacerbações moderadas/graves
- Avaliação da função pulmonar: Se possível, e sem atrasar indevidamente o tratamento, medir o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e registrar antes do início do tratamento. Reavaliar em 1h e em intervalos, até que uma resposta clara ao tratamento ocorra ou o paciente mantenha um platô
Atenção: NÃO solicitar radiografia de tórax ou prescrever antibióticos de forma rotineira nas exacerbações da asma. Esquemas de tratamento de crises moderadas a graves devem ser usados sob supervisão médica.
Manejo da exacerbação da asma na Atenção primária em pacientes > 6 anos, adolescentes e adultos
FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SatO2: saturação de oxigênio; O2: Oxigênio; PFE: Pico de Fluxo Expiratório; B2CA: Broncodilatadores ß2–agonista de curta ação.
Fonte: Adaptada de Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2021. USA: Global Initiative for Asthma, 2021.
- Encaminhar para Unidade Hospitalar (acionar o Serviço de atendimento móvel/SAMU 192) se não houver resposta ao B2CA inalado dentro de 1–2 horas; em criança considere encaminhar se não consegue falar ou beber, tem frequência respiratória > 40/minuto, se está com cianose ou a saturação de oxigênio estiver < 92% em ar ambiente
Plano de alta
Nos serviços da APS, após controle da crise aguda com resposta satisfatória ao tratamento, o paciente poderá retornar ao domicílio. Os profissionais devem seguir as seguintes recomendações para um manejo seguro:
- O paciente deve estar em condição estável (ex. ser capaz de comer e beber sem problemas, dentre outros) e sem necessidade de oxigenoterapia suplementar para manter saturação adequada
- Organizar o plano de cuidado contínuo incluindo as medicações de alívio conforme a necessidade e tratamento de manutenção
- Reforçar a importância na continuidade do tratamento
- Orientar sobre o reconhecimento de fatores de precipitação e se possível evitá-los; sinais de gravidade e quando procurar uma Unidade de Saúde de imediato; quais serviços de emergência estão disponíveis na região
- Revisar a técnica do inalador e a adesão ao tratamento antes da alta. Consulte Técnica inalatória - Reforçar que o inalador para alívio deve ser usado somente quando necessário e orientar sobre dose máxima diária
- Após controle da crise aguda na Unidade de Saúde, reavaliar o paciente em 2-7 dias, de acordo com o contexto clínico e social e, posteriormente, em 3-4 semanas, ou conforme necessidade